Τετάρτη, 14 Ιουνίου 2017 21:02

Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(0 ψήφοι)

Είναι μεταβολική διαταραχή που συνδυάζεται με δυσμορφικά χαρακτηριστικά

 

Η γλουταρική οξεουρία τύπου 1, ICD-10 E72.3 είναι μια κληρονομική διαταραχή που οφείλεται σε ανεπαρκή δραστηριότητα της αφυδρογονάσης της γλουταρυλο-CoA-συνενζύμου γλουταρυλο-α-δευρογενάση.

Το σώμα αδυνατεί να διασπάσει πλήρως τα αμινοξέα λυσίνη, υδροξυλυσίνη και τρυπτοφάνη.

Τα υπερβολικά επίπεδα των ενδιάμεσων προϊόντων διάσπασης (γλουταρικό οξύ, γλουταρυλ-CοΑ, 3-υδροξυγλουταρικό οξύ, γλουτακονικό οξύ) συσσωρεύονται και προκαλούν βλάβη στον εγκέφαλο και άλλα όργανα, αλλά, κυρίως, στα βασικά γάγγλια που παίζουν ρόλο στη ρύθμιση της κίνησης. Η γλουταρική οξεουρία τύπου Ι προκαλεί δευτερογενή ανεπάρκεια της καρνιτίνης, καθώς το γλουταρικό οξύ, όπως και άλλα οργανικά οξέα, αποτοξινώνονται με την καρνιτίνη. Μπορεί, επίσης, να παρουσιαστεί διανοητική καθυστέρηση.

Μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο. Τα μεταλλαγμένα αντίγραφα του γονιδίου GCDH πρέπει να παρέχονται και από τους δύο γονείς για να προκαλέσουν γλουταρική οξέωση τύπου 1. Αδιάγνωστοι ασθενείς μπορούν να αναπτύξουν δυστονία κατά τη βρεφική ηλικία. Η ασθένεια είναι κληρονομική και για να παρουσιαστεί πρέπει και οι δύο γονείς να είναι φορείς (χωρίς την προϋπόθεση να είναι παθών) και τότε το παιδί έχει 25% πιθανότητα να είναι παθόν. Το γονίδιο GCDH κωδικοποιεί το ένζυμο γλουταρυλο-CοΑ αφυδρογονάση. Αυτό το ένζυμο εμπλέκεται στην αποικοδόμηση των αμινοξέων λυσίνη, υδροξυλυσίνη και τρυπτοφάνη. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο GCDH παρεμποδίζουν την παραγωγή του ενζύμου ή οδηγούν στην παραγωγή ενός ελαττωματικού ενζύμου με πολύ χαμηλή υπολειμματική δραστικότητα ή ένα ένζυμο με σχετικά υψηλή παραμένουσα δραστικότητα, αλλά με φαινοτυπικές συνέπειες. Αυτή η έλλειψη ενζύμου επιτρέπει στο γλουταρικό οξύ, το 3-υδροξυγλουταρικό οξύ και (σε ​​μικρότερο βαθμό) στο γλουτακονικό οξύ να αυξάνονται σε ανώμαλα επίπεδα, ειδικά σε περιόδους που το σώμα είναι στρεσαρισμένο. Αυτά τα προϊόντα ενδιάμεσης διάσπασης είναι ιδιαίτερα επιρρεπή και επηρεάζουν τα βασικά γάγγλια, προκαλώντας πολλά από τα σημεία και συμπτώματα της γλουταρικής οξέωσης τύπου 1.

Η γλουταρική οξέωση τύπου 1 εμφανίζεται σε περίπου 1 στις 30.000 έως 40.000 γεννήσεις. Είναι πολύ συνηθέστερη στην κοινότητα Amish και στον πληθυσμό του Καναδά του Ojibway, όπου μπορεί να επηρεάζει μέχρι 1 στα 300 νεογνά. Είναι συχνή και στην Κύπρο. Στην Κύπρο επηρεάζει 1:20.000 γεννήσεις, αριθμός που θεωρείται σχετικά μεγάλος για μια σπάνια πάθηση, λαμβάνοντας υπόψη τον πληθυσμό της Κύπρου.

Οι συγγενείς των παιδιών με γλουταρική οξέωση τύπου 1 έχουν πολύ χαμηλή δραστικότητα του γονιδίου GCDH.


Σημεία και συμπτώματα γλουταρικής οξεουρίας τύπου Ι

Η σοβαρότητα της γλουταρικής οξέουρίας τύπου 1 ποικίλλει, ευρέως. Ορισμένα άτομα επηρεάζονται μόνο ήπια, ενώ άλλα έχουν σοβαρά προβλήματα.

Η Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι μπορεί να χωριστεί σε δύο κλινικές οντότητες: Στην Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι πριν από την εγκεφαλοπαθητική κρίση και στην Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι μετά την εγκεφαλοπαθητική κρίση.

GA1 πριν από την εγκεφαλοπαθητική κρίση 

Μακροκεφαλία

Τα μωρά με γλουταρική οξεουρία τύπου 1, συχνά, γεννιούνται με ασυνήθιστα μεγάλο κεφάλι (μακροκεφαλία). Η μακροκεφαλία είναι μεταξύ των πρώτων σημείων της Γλουταρικής οξεουρίας τύπου Ι και η οποία μπορεί να υπάρχει από τη γέννηση. Είναι επομένως σημαντικό να διερευνηθούν όλες οι περιπτώσεις μακροκεφαλίας άγνωστης προέλευσης για ανεπάρκεια της αφυδρογονάσης της γλουταρυλο-CoA, δεδομένης της σημασίας της πρώιμης διάγνωσης της Γλουταρικής οξεουρίας τύπου Ι. Η μακροκεφαλία είναι ένα "βασικό κλινικό σημείο" πολλών νευρολογικών ασθενειών. 

Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι μετά την εγκεφαλοπαθητική κρίση 

Νευροκινητικές διαταραχές

Τα επηρεασθέντα άτομα έχουν δυσκολία στη μετακίνηση και εμφανίζουν σπασμούς, ακαμψία, μειωμένο μυϊκό τόνο και μυϊκή αδυναμία (που μπορεί να οφείλεται σε δευτερογενή ανεπάρκεια καρνιτίνης), αλλά και δυστονία μετά τον 6ο μήνα. Η γλουταρική οξεουρία τύπου 1, σε πολλές περιπτώσεις είναι εγκεφαλική παράλυση γενετικής προέλευσης.

Επίσης, παρατηρούνται υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας, μεταβολικής οξέωσης, υπογλυκαιμίας και υπεραμμωνιαιμίας (υποτρπιάζον σύνδρομο Reye).

Η διανοητική εξέλιξη επηρεάζεται πολύ λιγότερο από την κινητική λειτουργία.

Μερικά άτομα με γλουταρική οξέωση αναπτύσσουν αιμορραγία στον εγκέφαλο ή στα μάτια.


Διάγνωση γλουταρικής οξεουρίας τύπου Ι

Η ασθένεια, συνήθως, παρουσιάζεται μετά τη γέννηση κατά τον τρίτο μέχρι τον τριακοστό-έκτο μήνα ζωής, χωρίς να υπάρχει οποιοδήποτε σημείο αναγνώρισης της ασθένειας (ένα κύριο χαρακτηριστικό που πιθανόν, αλλά όχι απαραίτητο να παρουσιάζεται σε αυτά τα βρέφη είναι η μακροκεφαλία). Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί με επεισόδια όπως σπασμούς, υπνηλία (λήθαργο), οξέωση, υπογλυκαιμία, συνήθως, μετά από εμβολιασμούς και χειρουργικές επεμβάσεις ή και περιόδους που το βρέφος είναι νηστικό για αρκετές ώρες. Η Γλουταρική Οξυουρία τύπου Ι προκαλείται από κληρονομική ανεπάρκεια του συνενζύμου γλουταρυλο-α-δευροδρογενάση που συμμετέχει στα καταβολικά μονοπάτια των αμινοξέων λυσίνη, υδροξυλυσίνη και τρυπτοφάνη. H φυσική πρωτεΐνη αποτελείται από 2-9% σε λυσίνη και 0,6 με 2% τρυπτοφάνη. Αυτό το νόσημα μπορεί να διαγνωσθεί με ανίχνευση των ενδιάμεσων μεταβολιτών με αέρια χρωματογραφία / φασματομετρία μάζας (οργανικά οξέα) ή φασματομετρίας μαζών (acylcarnitines).


Θεραπεία Γλουταρικής οξεουρίας τύπου Ι

-Εργοθεραπεία 

Ειδικές αναπηρικές καρέκλες υπάρχουν. Οι γονείς και οι φροντιστές μπορούν να προσφέρουν μια πιο διαδραστική επαγγελματική θεραπεία, επιτρέποντας στο παιδί να χρησιμοποιεί τον δικό του υπερβολικό μυϊκό τόνο προς όφελός του. Ο υπερβολικός τόνος μπορεί, επίσης, να αντιμετωπιστεί με ιατρικά βοηθήματα στην όρθια στάση που δεν περιορίζουν το παιδί, αλλά το βοηθούν να μειώνει σταδιακά την ακαμψία.

-Διόρθωση της δευτερογενούς ελάττωσης καρνιτίνης 

Η Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι προκαλεί εξάντληση της καρνιτίνης. Η καρνιτίνη ολικού αίματος μπορεί να αυξηθεί με χορήγηση από του στόματος. Ωστόσο, αυτό δεν μεταβάλλει σημαντικά τις συγκεντρώσεις της γλουταρυλκαρνιτίνης ή της εστεροποιημένης καρνιτίνης στο αίμα,  υποδηλώνοντας ότι η χορήγηση από το στόμα είναι ανεπαρκής για την αύξηση των επιπέδων της καρνιτίνης στους ιστούς. Η καρνιτίνη από του στόματος αυξάνει τα επίπεδα πλάσματος, αλλά δεν επηρεάζει τη μυϊκή καρνιτίνη, όπου το μεγαλύτερο μέρος αποθηκεύεται και χρησιμοποιείται. Αντίθετα, οι τακτικές ενδοφλέβιες εγχύσεις καρνιτίνης  βοηθούν περισσότερο στην ανάπτυξη και βελτιώνουν την μυϊκή δύναμη.

Η χολίνη αυξάνει την πρόσληψη και διατήρηση της καρνιτίνης. Τα συμπληρώματα χολίνης είναι ασφαλή, ακόμη και στα παιδιά που χρειάζονται αντιχολινεργικά φάρμακα και μπορούν να βελτιώσει τη δράση της καρνιτίνης αυξάνοντας την ανοχή στην άσκηση και τη γενική ευεξία.

Δίαιτα για τη Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι

Απαιτούνται αμινοξέα διαφορετικά από την λυσίνη και την τρυπτοφάνη, προκειμένου να αποφευχθεί ο υποσιτισμός των πρωτεϊνών. Η είσοδος της τρυπτοφάνης στον εγκέφαλο είναι καθοριστική για την σωστή σύνθεση του νευροδιαβιβαστή σεροτονίνης. Ένας τρόπος είναι η χορήγηση αμινοξέων εκτός από την τρυπτοφάνη. Η πρωτεϊνική σύνθεση που προκαλείται από τα αμινοξέα οδηγεί στην κυκλοφορία αμινοξέων που ενσωματώνονται στις πρωτεΐνες. Έτσι, η τρυπτοφάνη μειώνεται στον εγκέφαλο ως αποτέλεσμα της ενίσχυσης της πρωτεϊνικής σύνθεσης και η κυκλοφορία της τρυπτοφάνης μειώνεται περισσότερο από άλλα αμινοξέα και λόγω, επίσης, του ανταγωνισμού για τα μεγάλα ουδέτερα αμινοξέα για μεταφορά μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, μέσω του μεγάλου ουδέτερου μεταφορέα αμινοξέων 1 (LNAA1). Η συνέπεια είναι η οξεία μείωση της τρυπτοφάνης στον εγκέφαλο και η συνεχής μείωση της σύνθεσης της σεροτονίνης. 

Η 5-υδροξυτρυπτοφάνη, ο πρόδρομος της σεροτονίνης που δεν μεταβολίζεται σε γλουταρυλ-ΟοΑ, γλουταρικό οξύ και δευτερογενείς μεταβολίτες, χρησιμοποιείται ως συμπλήρωμα του επιλεκτικού περιορισμού της τρυπτοφάνης.

Λυσίνη 

Ο περιορισμός της λυσίνης, καθώς και τα συμπληρώματα της καρνιτίνης, θεωρούνται οι καλύτεροι παράγοντες για μια καλή πρόγνωση. Αυτό δεν ισχύει, ωστόσο, για τους ασθενείς που έχουν ήδη υποστεί εγκεφαλοπαθητική κρίση, για τους οποίους η πρόγνωση σχετίζεται περισσότερο με τη θεραπεία της επίκτητης διαταραχής τους (νέκρωση ραβδωτού σώματος).

Περιορισμός πρωτεϊνών

Οι χορτοφαγικές δίαιτες και, για τα μικρότερα παιδιά, ο θηλασμός είναι συνηθισμένοι τρόποι περιορισμού της πρόσληψης πρωτεΐνης χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η μεταφορά τρυπτοφάνης στον εγκέφαλο.

Βελτίωση της αναβολικής οδού του προδρόμου

Ανάπτυξη αναβολικής οδού λυσίνης και υδροξυλυσίνης 

Ένας πιθανός τρόπος πρόληψης της δημιουργίας μεταβολιτών είναι ο περιορισμός της αποικοδόμησης της λυσίνης και της υδροξυλυσίνης, καθώς η λυσίνη είναι ένα από τα πιο άφθονα αμινοξέα και η τρυπτοφάνη είναι ένα από τα λιγότερο άφθονα αμινοξέα.

Αλληλεπίδραση ανεπάρκειας GCDH με έλλειψη GLO-glyoxalase I (GLO)

Ενώ η ανεπάρκεια του GCDH είναι σπάνια, η ανεπάρκεια GLO είναι πιο συχχνή μεταβολική ασθένεια που επηρεάζει τα παιδιά, περιορίζοντας τη βιοσύνθεση του ασκορβικού οξέος. Το ασκορβικό οξύ (βιταμίνη C) είναι ένας απαραίτητος συμπαράγοντας για τη χρήση της λυσίνης στη σύνθεση κολλαγόνου. Το κολλαγόνο, η πιο άφθονη πρωτεΐνη στο ανθρώπινο σώμα απαιτεί μεγάλες ποσότητες λυσίνης που είναι από τα πιο άφθονα αμινοξέα στις πρωτεΐνες. Το ασκορβικό οξύ, ο κύριος μειωτής ριζών υδροξυλίου, λειτουργεί ως συμπαράγοντας παρέχοντας την ρίζα υδροξυλίου που απαιτείται για τη σταυρωτή σύνδεση του κολλαγόνου. Η λυσίνη γίνεται έτσι υδροξυλυσίνη. 

Η ριβοβλαβίνη και οι βιταμίνες του συμπλέγματος Β είναι, επίσης, κατάλληλες.

Η Γλουταρική οξεουρία τύπου Ι επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια των πιέσεων και των καταβολικών επεισοδίων, όπως η ταχυκαρδία και οι μολύνσεις. Ο ενδογενής καταβολισμός των πρωτεϊνών θα μπορούσε να αποτελέσει σημαντική οδό για την παραγωγή γλουταρικού οξέος. Συνεπώς, πρέπει να αποτραπεί η διάσπαση του κολλαγόνου (και η διάσπαση της πρωτεΐνης γενικά) με όλα τα δυνατά μέσα.

Το ασκορβικό οξύ χρησιμοποιείται για την πρόληψη της πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων και για τη μείωση της θνησιμότητας και της νοσηρότητας, άρα πρέπει να χορηγούνται επαρκείς δόσεις ασκορβικού οξέος στη  θεραπεία κατά τη διάρκεια των πιέσεων και άλλων προκλήσεων στην ανάπτυξη προκειμένου να διεγερθεί η σύνθεση κολλαγόνου και έτσι να αποτραπεί η διάσπαση της λυσίνης.

Βελτίωση της αναβολικής οδού της τρυπτοφάνης 

Η μετατροπή της τρυπτοφάνης σε σεροτονίνη και άλλους μεταβολίτες εξαρτάται από τη βιταμίνη Β6. Αν ο καταβολισμός της τρυπτοφάνης έχει οποιαδήποτε επίδραση στο γλουταρικό οξύ του εγκεφάλου και σε άλλα επίπεδα καταβολιτών, τα επίπεδα βιταμίνης Β6 πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματική ανάλυση και να κανονικοποιούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Το άγχος που προκαλείται από λοίμωξη, πυρετό ή άλλες απαιτήσεις στο σώμα μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση των σημείων και συμπτωμάτων, με μερική μόνο ανάκαμψη.

Η Γλουταρική Οξυουρία τύπου Ι περιλαμβάνεται στον πίνακα των ασθενειών που σε ορισμένες χώρες, όπως στη Γερμανία, στην Αυστρία, στο Φλαμανδικό μέρος του Βελγίου, στη Τσεχία, στη Δανία, στην Ουγγαρία, στην Ισλανδία, στην Ολλανδία, στην Πορτογαλία, στην Ισπανία και σε κάποιες πολιτείες της Αμερικής ανιχνεύεται με νεογνικό έλεγχο και με την ορθή θεραπεία αυτά τα παιδιά έχει αποδειχθεί ότι στην πλειοψηφία αναπτύσσονται φυσιολογικά.

Η μεταβολική θεραπεία περιλαμβάνει δίαιτα χαμηλή σε πρωτείνες και πιο συγκεκριμένα σε χαμηλή λυσίνη.

Τροφές που αποφεύγονται είναι κυρίως το ψάρι, το κρέας και τα υποπροϊόντα τους. Πολύ σημαντική είναι η χορήγηση καρνιτίνης και σκευασμάτων αμινοξέων (με χαμηλή τρυπτοφάνη και ελεύθερη λυσίνης) εφ' όρου ζωής. Η L-καρνιτίνη βοηθά μεταξύ άλλων στο να αποβάλλονται μέσω των ούρων οι μεταβολίτες που δημιουργούνται στον οργανισμό, έτσι ώστε να αποφευχθεί η συσσώρευση τους και ενδεχόμενα η εγκεφαλοπάθεια.

Κατά τη διάρκεια των επεισοδίων οξείας φάσεως ο ασθενής σταματά να τρέφεται με πρωτεΐνες και παίρνει υδατάνθρακες (μαλτοδεξτρίνη) για 24-48 ώρες. Σε αρκετές περίπτωσης ο ασθενής πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο και να του χορηγηθεί ενδοφλέβια δεξτρόζη 10% (σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας >150 mg/dL, χορηγείται ινσουλίνη), και γίνεται παρακολούθηση από έμπειρο ιατρό με ειδίκευση σε μεταβολικά νοσήματα σε συνεργασία με ειδικευμένο διαιτολόγο.

Η δευτεροπαθής δυστονία είναι συχνά δύσκολο να αντιμετωπιστεί.

www.emedi.gr


Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τη γλουταρική οξεουρία τύπου 1

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τη γλουταρική οξεουρία τύπου 1

 

Διαβάστηκε 290 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 15 Ιουνίου 2017 23:29
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
DMC Firewall is developed by Dean Marshall Consultancy Ltd