ΑΔΑ:Β4ΘΕΟΞ7Μ-Λ54

 

ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ

 

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΗ:

 

ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ:                                          ΑΜΚΑ:

 

ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ:

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ:

 

Βάσει των αποτελεσμάτων

 

της εξέτασης αερίων αρτηριακού αίματος (pCO2=.........mmHg, ph=..........,

 

Διττανθρακικά HCO3^- =...........mmol/L, Περίσσεια βάσης BE=.......... mmol/L

 

της οξυμετρίας σε ηρεμία (O2Sat=..........%)

 

της οξυμετρίας σε βάδιση (O2Sat=..........%)

 

της νυχτερινής οξυμετρίας (O2Sat=..........%)

 

και των συνοδών νοσημάτων/επιβαρυντικών παραγόντων:

 

1..........................................................................................................................

 

2..........................................................................................................................

 

3..........................................................................................................................

 

Ο αναφερόμενος ασθενής έχει ανάγκη κατ' οίκον οξυγονοθεραπείας με ηλεκτρικό συμπυκνωτή ή με φιάλη οξυγόνου.............................................................................................

 

επί........................ώρες/ημέρα, με ροή.................................λίτρα/λεπτό

 

Προτεινόμενος χρόνος οξυγονοθεραπείας: από......./....../20...., έως....../...../20.....

 

και επανεξέταση.

 

Ο Ιατρός                                                      Ο Ελεγκτής

 

Ονοματεπώνυμο-Σφραγίδα                          Ονοματεπώνυμο-Σφραγίδα