Τρίτη, 20 Ιανουαρίου 2015 08:30

Μυελοσκλήρυνση

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(7 ψήφοι)

Είναι μια μορφή καρκίνου του μυελού των οστών

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Η μυελοΐνωση, ICD-10 C94.4, D47.4 ή μυελοσκλήρυνση ή οστεομυελοϊνωση είναι μια σπάνια μορφή καρκίνου του μυελού των οστών. Εμφανίζεται, κυρίως, σε ενήλικες και είναι αποτέλεσμα οξέος ή χρόνιου μυελοϋπερπλαστικού συνδρόμου, όπως σε χρόνια μυελογενή λευχαιμία και πρωτοπαθή πολυκυταραιμία. Ο πολλαπλασιασμός των μη φυσιολογικών κλώνων των αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων στο μυελό των οστών και αλλού έχει σαν αποτέλεσμα την ίνωση, ή την αντικατάσταση του μυελού με κολλαγόνες ίνες του συνδετικού ιστού. Ο όρος μυελοΐνωση αναφέρεται στην πρωτοπαθή μυελοΐνωση (χρόνια ιδιοπαθής μυελοΐνωση), την ιδιοπαθή μορφή της νόσου, ενώ η μυελοσκλήρυνση είναι η δευτεροπαθής από αληθή πολυκυτταραιμία ή από ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση. Η μυελοσκλήρυνση είναι μια μορφή μυελοειδούς μεταπλασίας. Η μυελοειδής μεταπλασία αγνώστου αιτιολογίας και η μυελοΐνωση με μυελοειδή μεταπλασία χρησιμοποιούνται, επίσης.

Η διαταραχή, συνήθως, αναπτύσσεται αργά και παρατηρείται κυρίως σε άτομα ηλικίας άνω των 50. Μπορεί, επίσης, να αναπτυχθεί ως παρενέργεια της θεραπείας με ορισμένα φάρμακα που στοχεύουν αιματολογικές διαταραχές.


Τα σημεία και συμπτώματα της μυελοσκλήρυνσης

  • Κοιλιακή πληρότητα που σχετίζεται με μια διευρυμένη σπλήνα (σπληνομεγαλία)
  • Πόνος στα οστά
  • Μώλωπες και εύκολη αιμορραγία λόγω του ανεπαρκούς αριθμού των αιμοπεταλίων
  • Κούραση
  • Αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις, όπως πνευμονία ή διάρροια
  • Ωχρότητα και δύσπνοια, λόγω αναιμίας
  • Υπερουριχαιμία και ουρική αρθρίτιδα από την αυξημένη κυτταρική δραστηριότητα
  • Η δερματική μυελοΐνωση είναι μία σπάνια πάθηση του δέρματος που χαρακτηρίζεται από τη δερματικά και υποδόρια οζίδια 

Παθοφυσιολογία μυελοσκλήρυνσης

Μυελοσκλήρυνση είναι μια κλωνική νεοπλασματική διαταραχή της αιμοποίησης, και είναι μία από τις μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές.

Η παραγωγή κυτοκινών, όπως ο αυξητικός παράγοντας των ινοβλαστών από τους ανώμαλους κλώνους αιμοποιητικών κυττάρων (ιδιαίτερα από μεγακαρυοκύτταρα), οδηγεί στην αντικατάσταση του αιμοποιητικού ιστού του μυελού των οστών από το κολλαγόνο και προκαλείται ίνωση, αλλοιώνοντας την ικανότητα του ασθενούς να παράγει νέα κύτταρα του αίματος και αυτό οδηγεί σε μια προοδευτική πανκυτταροπενία. Εντούτοις, ο πολλαπλασιασμός των ινοβλαστών και η εναπόθεση του κολλαγόνου είναι δευτερεύον φαινόμενο και οι ινοβλάστες δεν είναι  μέρος των ανώμαλων κυτταρικών κλώνων. Η διόγκωση του σπλήνα οδηγεί συνήθως σε υπερσπληνισμό, που συμβάλλει επίσης στην πρόκληση πανκυτταροπενίας, ιδιαίτερα σε θρομβοπενία και αναιμία. Η μυελοσκλήρυνση μπορεί να εμφανιστεί ως καθυστερημένη επιπλοκή άλλων μυελοϋπερπλαστικών διαταραχών, όπως η αληθής πολυκυτταραιμία ή η θρομβοκυττάρωση. Εξωμυελική αιμοποίηση εμφανίζεται όταν τα αιμοποιητικά κύτταρα μεταναστεύουν μακριά από τον μυελό των οστών, στο ήπαρ και τον σπλήνα, και οι ασθενείς συχνά έχουν ηπατομεγαλία, μαζική σπληνομεγαλία και ποικιλοκυττάρωση.

Στην πρωτοπαθή μυελοΐνωση, η προοδευτική ουλοποίηση (ίνωση) του μυελού των οστών συμβαίνει, για τους λόγους που συζητήθηκαν ανωτέρω. Σαν αποτέλεσμα, σχηματισμός κυττάρων του αίματος συμβαίνει σε άλλες θέσεις εκτός από το μυελό των οστών και ακολουθεί εξωμυελική αιματοποίηση, ιδιαίτερα στο ήπαρ και τον σπλήνα. Αυτό προκαλεί διόγκωση αυτών των οργάνων. Οι αιτίες και οι παράγοντες κινδύνου για την πρωτοπαθή μυελοΐνωση είναι άγνωστες. Μυελοσκλήρυνση, επίσης, εμφανίζεται, συνήθως, ως όψιμη επιπλοκή της αληθούς πολυκυτταραιμίας, και λιγότερο συχνά ως όψιμη επιπλοκή της ιδιοπαθούς θρομβοκυττάρωσης, από τους ανώμαλους κυτταρικούς κλώνους των αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων και ενδεχομένως επιταχύνεται από την από του στόματος χημειοθεραπεία με υδροξυουρία σε ορισμένες περιπτώσεις. 

Η κύρια θέση εξωμυελικής αιματοποίησης σε μυελοειδή μεταπλασία με πρωτοπαθή μυελοσκλήρυνση είναι η σπλήνα η οποία είναι συνήθως σημαντικά διευρυμένη, μερικές φορές ζυγίζει μέχρι και 4.000 Kg. Πολλαπλά έμφρακτα υποκάψια είναι συχνά παρόντα. Ιστολογικά, η σπλήνα περιέχει τις πρόδρομες ουσίες των ερυθρών αιμοσφαιρίων, των προδρόμων κοκκιοκυττάρων και μεγακαρυοκύτταρα, που είναι, συνήθως, και πιο παθολογικά μορφολογικά.  Τα μεγακαρυοκύτταρα πιστεύεται ότι εμπλέκονται στην πρόκληση της δευτερογενούς ίνωσης.

Το ήπαρ είναι, συνήθως, μέτρια διογκωμένο, με εστίες εξωμυελικής αιμοποίησης. Μικροσκοπικά, οι λεμφαδένες περιέχουν, επίσης, εστίες  αιμοποίησης, αλλά είναι μικρές για να προκαλέσουν διόγκωση.

Υπάρχουν, επίσης, αναφορές εξωμυελικής αιμοποίησης που λαμβάνουν χώρα στους πνεύμονες. Οι περιπτώσεις αυτές σχετίζονται με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. 

Ο μυελός των οστών σε μια τυπική περίπτωση είναι υπερκυτταρικός με διάχυτο ινώδη ιστό. Τα μεγακαρυοκύτταρα είναι συχνά εμφανή και είναι συνήθως


Διάγνωση μυελοσκλήρυνσης

Η πρωτοπαθής μυελοΐνωση μπορεί να ξεκινήσει με αληθή πολυκυτταραιμία ή Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία

-Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μέτρια έως σοβαρή αναιμία

-Τελικά, ο ασθενής αναπτύσσει θρομβοπενία

-Το επίχρισμα περιφερικού είναι μη φυσιολογικό

-Εξέταση αίματος:

  • Αναιμία, λευκοκυττάρωση και σπανιότερα λευκοπενία, με πρόδρομα κύτταρα της ερυθράς και της λευκής σειράς (μυελοβλάστες, ορθοβλάστες) εξαιτίας της μυελικής αιμοποίησης.
  • Η λευκοκυτταρική αλκαλική φωσφατάση είναι φυσιολογική ή αυξημένη, ενώ στη ΧΜΛ είναι μειωμένη!

παρακέντηση του μυελού των οστών δείχνει κυτταροπενία και στεγνό μυελό.

-Η βιοψία της λαγόνιας ακρολοφίας δείχνει ίνωση ή σκλήρυνση και είναι σημαντική εξέταση.


Θεραπεία της μυελοσκλήρυνσης

Η πιο γνωστή θεραπευτική αγωγή είναι η μεταμόσχευση αλλογενών βλαστικών κυττάρων, αλλά αυτή η προσέγγιση συνεπάγεται σημαντικούς κινδύνους. Άλλες θεραπευτικές επιλογές είναι η υποστηρικτική, με φυλλικό οξύ, αλλοπουρινόλη ή μεταγγίσεις αίματος, δεξαμεθαζόνη, α-ιντερφερόνη, μικρές δόσεις busulfan, και υδροξυουρία. Η λεναλιδομίδη και η θαλιδομίδη μπορεί να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία, αν και η περιφερική νευροπάθεια είναι μια συχνή ενοχλητική παρενέργεια.

Εάν ο ασθενής είναι διαβητικός και λαμβάνει σουλφονυλουρία και το φάρμακο αυτό πρέπει να σταματήσει περιοδικά, γιατί προκαλεί θρομβοπενία.

Η σπληνεκτομή θεωρείται, μερικές φορές, ως θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς με μυελοσκλήρυνση στους οποίους συμβάλλει στην αναιμία λόγω υπερσπληνισμού, ιδίως εάν έχουν μεγάλες απαιτήσεις για μεταγγίσεις αίματος. Ακτινοβολία σπλήνας γίνεται σε κάποιες περιπτώσεις.

Τον Νοέμβριο του 2011, το FDA ενέκρινε το  ruxolitinib (Jakafi) ως θεραπεία για τη μυελοΐνωση. Το Ruxolitinib είναι ένα φάρμακο που λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα, και είναι αναστολέας του JAK 1 και 2. 

Πρόγνωση της μυελοσκλήρυνσης

O μέσος χρόνος επιβίωσης είναι 8 έτη και ο θάνατος οφείλεται σε πανκυτταροπενία ή σε μυελοβλαστική κρίση.

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τη μυελοσκλήρυνση

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τη μυελοσκλήρυνση


 

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

Διαβάστε, επίσης,

Θρομβοποιητίνη

G-CSF

Σύνδρομο Sweet

Σωμάτια Howell-Jolly

Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία

Θρομβοπενία

Στροφή αριστερά ή δεξιά

Λευχαιμοειδής αντίδραση

Χρόνια μυελογενής λευχαιμία

Πνευμονική Υπέρταση

Ουρική αρθρίτιδα

www.emedi.gr

 

 

 

 

Διαβάστηκε 5785 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Κυριακή, 26 Αυγούστου 2018 00:50
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

Σχετικά Άρθρα

  • Τα βασικά σημεία στη θεραπεία του πολλαπλούν μυελώματος Τα βασικά σημεία στη θεραπεία του πολλαπλούν μυελώματος

    Το πολλαπλό μυέλωμα είναι ένας καρκίνος του μυελού των οστών

    Γράφει η

    Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

    Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD,PhD

    Μόνο 1 στους 149 ανθρώπους θα διαγνωσθεί κατά τη διάρκεια της ζωής του με πολλαπλούν μυέλωμα (ΠΜ). Το 96 τοις εκατό των διαγνωσμένων περιπτώσεων με πολλαπλούν μυέλωμα είναι άτομα που είναι άνω των 45 ετών, και το 60 τοις εκατό είναι άνω των 65 ετών.

    Οι άνδρες έχουν σε υψηλότερη συχνότητα ΠΜ από ό, τι οι γυναίκες.

    Αν και το πολλαπλό μυέλωμα είναι ένας ασυνήθιστος καρκίνος, μετά τη διάγνωση, η θεραπεία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως οι εξής:

    • Εργαστηριακές εξετάσεις και κλινική εξέταση
    • Στάδιο νόσου
    • Συμπτώματα
    • Γενική κατάσταση και ηλικία
    • Προηγούμενες θεραπείες
    • Τρόπος ζωής και ποιότητα της ζωής
    • Τρέχουσες επιπλοκές της νόσου

    Οι βασικές επιλογές θεραπείας για το πολλαπλό μυέλωμα

    1 . Χημειοθεραπεία και μεταμόσχευση προγονικών κυττάρων

    Για τα νεότερα άτομα που είναι κατά τα άλλα υγιείς, η χημειοθεραπεία ακολουθούμενη από μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων έχει γίνει μια τυπική θεραπεία. Περαιτέρω, η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία αναφέρει ότι τώρα, οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς που λαμβάνουν αυτή τη θεραπεία, έχουν αύξηση στην επιβίωση σε σύγκριση με την κλασική χημειοθεραπεία μόνο. Οι ασθενείς, συνήθως, λαμβάνουν υψηλές δόσεις ενός χημειοθεραπευτικού παράγοντα, που ακολουθείται από μια μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων. Υπάρχουν δύο τύποι μοσχευμάτων βλαστικών κυττάρων. Το πρώτο, και πιο επιθυμητό, είναι γνωστό ως αυτόλογο, όπου ο ασθενής λαμβάνει τα δικά του  βλαστικά κύτταρα. Ο άλλος τύπος θεραπείας βλαστικών κυττάρων είναι γνωστός ως αλλογενής μεταμόσχευση, στην οποία ο ασθενής λαμβάνει βλαστικά κύτταρα από ένα μέλος της οικογένειας ή άλλο άσχετο, δότη. Αυτή η τεχνική είναι πιο επικίνδυνη, αλλά έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος.

    2 . Συμβατική χημειοθεραπεία

    Ασθενείς λαμβάνουν μια τυπική δόση χημειοθεραπευτικών παραγόντων, είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό. Θεραπεία χαμηλής δόσης με μελφαλάνη είναι μια συχνή επιλογή.

    3 . Ακτινοθεραπεία

    Μια επιλογή θεραπείας  για ασθενείς των οποίων το μυέλωμα δεν αποκρίνεται σε χημειοθεραπεία και οι οποίοι έχουν περιοχές οστού που έχουν καταστραφεί από το μυέλωμα και έχουν σοβαρό πόνο.

    4 . Αναστολείς πρωτεασώματος

    Αυτή η κατηγορία φαρμάκων σταματά τα σύμπλοκα κυτταρικά ένζυμα (πρωτεασώματα) από τη διάσπαση των πρωτεϊνών που απαιτούνται για να ελέγχουν την κυτταρική διαίρεση. Οι μελέτες δείχνουν ότι επηρεάζουν τα καρκινικά κύτταρα περισσότερο από τα φυσιολογικά κύτταρα. Το Velcade ® είναι εγκεκριμένος ενέσιμος αναστολέας πρωτεασώματος.

    5 . Από του στόματος θεραπεία με Revlamid ®

    Αυτή η μορφή της θεραπείας έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική για όλο το φάσμα των ασθενών με μυέλωμα. Χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ένα στεροειδές τη δεξαμεθαζόνη, σε ασθενείς που έλαβαν προηγουμένως άλλη αγωγή.

    6 . Από του στόματος θεραπεία με Thalomid ®

    Ένα από τα παλαιότερα φάρμακα θεραπείας, χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με με ένα στεροειδές τη δεξαμεθαζόνη, ως θεραπεία πρώτης γραμμής.

    7 . Doxil ® και Velcade

    Το Doxil είναι ένα άλλο φάρμακο που εγκρίθηκε σε συνδυασμό με το Velcade για όσους έχουν ήδη λάβει θεραπεία άλλη εκτός από Velcade.

    8 . Κορτικοστεροειδή

    Ένα σημαντικό φάρμακο για τη θεραπεία μυελώματος, τα στεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα. Θα βοηθήσουν στη μείωση της ναυτίας και του εμέτου που προκαλούνται από άλλα φάρμακα χημειοθεραπείας. Η πρεδνιζόνη και η δεξαμεθαζόνη είναι οι πιο συχνές επιλογές.

    9 . Υποστηρικτική θεραπεία

    Αυτό το είδος της θεραπείας έχει ως στόχο να βοηθήσει στη μείωση των επιπλοκών στο πολλαπλούν μυέλωμα. Για παράδειγμα, τα διφωσφονικά συνταγογραφούνται για τη διατήρηση της αντοχής των οστών.

    10 . Συμπληρώματα κουρκουμίνης

    Πιο πρόσφατα, η δυτική ιατρική έρευνα έχει επικεντρωθεί στην προοπτική της κουρκουμίνης  ως έναν αντιφλεγμονώδη και αντικαρκινικό παράγοντα για την πρόληψη και τη θεραπεία της νόσου.

    Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το πολλαπλό μυέλωμα

    Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το πολλαπλό μυέλωμα

    Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

    Διαβάστε, επίσης,

    Η άσκηση στο πολλαπλούν μυέλωμα

    Πολλαπλούν μυέλωμα

    Πώς η κουρκουμίνη θεραπεύει το μυέλωμα

    Γονιδιακή θεραπεία και εμβόλια για τις αιματολογικές κακοήθειες

    Ανοσοδιέγερση με Plerixafor

    Προσοχή το Revlimid έχει πολλές παρενέργειες

    Νέα θεραπεία για το πολλαπλούν μυέλωμα

    Εργαστηριακός έλεγχος για πολλαπλούν μυέλωμα

    Ποιοι πρέπει να κάνουν το εμβόλιο πνευμονιόκοκκου

    Οι ηλεκτροφορήσεις στην Ιατρική

    Γιατί πρέπει να ξεκινήσετε από αύριο το περπάτημα

    www.emedi.gr

    Γράφει η
    Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
    Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

     

     

     

     

     

  • Πολλαπλούν μυέλωμα Πολλαπλούν μυέλωμα

    Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι νεοπλασματική νόσος του λεμφοειδούς συστήματος

    Γράφει η

    Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

    Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD,PhD

    Το πολλαπλούν μυέλωμα, ICD-10 C90.0, είναι νεοπλασματική νόσος του λεμφοειδούς συστήματος.


    Το Πολλαπλό μυέλωμα είναι μια κακοήθεια που είναι μέρος ενός φάσματος ασθενειών που κυμαίνονται από την μονοκλωνική γαμμαπάθεια αγνώστου σημασίας (MGUS) μέχρι την  λευχαιμία των κυττάρων του πλάσματος.

    Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1848 και χαρακτηρίζεται από τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό  κακόηθων πλασματοκυττάρων και την επακόλουθη υπεραφθονία των μονοκλωνικών παραπρωτεϊνών (M πρωτεΐνη). Ένα  χαρακτηριστικό του ΠΜ είναι ότι τα αντισώματα που σχηματίζονται  είναι κακοήθη και  ως εκ τούτου, μπορεί να προκαλέσουν ασυνήθιστες εκδηλώσεις.

    Ο πολλαπλασιασμός των πλασματοκυττάρων στο ΠΜ μπορεί να επηρεάσει την κανονική παραγωγή των κυττάρων του αίματος, με αποτέλεσμα την λευκοπενία, την αναιμία  και την θρομβοκυτοπενία.

    Τα κύτταρα μπορεί να προκαλέσουν μάζες  μαλακών ιστών, τα πλασματοκυττώματα (plasmacytomas) ή λυτικές βλάβες του σκελετού.

    Επίφοβες επιπλοκές του ΠΜ είναι ο πόνος στα οστά, η υπερασβεστιαιμία, η νεφρική ανεπάρκεια και η συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

    Τα ανώμαλα αντισώματα που παράγονται οδηγούν σε εξασθενημένη  ανοσία και οι ασθενείς έχουν ένα υψηλό επιπολασμό  μολύνσεων, ειδικά από  τον Pneumococcus. Η υπερπαραγωγή των αντισωμάτων αυτών μπορεί να οδηγήσει σε υπεριξώδες,   αμυλοείδωση και νεφρική ανεπάρκεια.


    Επίπτωση του πολλαπλού μυελώματος

    Υπολογίζεται ότι παγκοσμίως υπάρχουν 750.000 άτομα με Πολλαπλό Μυέλωμα.

    Περισσότερο από 85.000 άνδρες και γυναίκες στην Ευρώπη, υποβάλλονται επί του παρόντος, σε θεραπεία για Πολλαπλό Μυέλωμα.

    Διαγιγνώσκονται περίπου 4 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ετησίως. Στην Ελλάδα επομένως, κάθε χρόνο, προσβάλλονται περίπου 400 ασθενείς από Πολλαπλό Μυέλωμα.

    Η πενταετής επιβίωση στο ΠΜ είναι γύρω στο 35%. Η επιβίωση είναι υψηλότερη σε νεότερους ανθρώπους και χαμηλότερη στους ηλικιωμένους.

    Η κλινική παρουσίαση του ΠΜ μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική έως σοβαρή και συμπτωματική με επιπλοκές που απαιτούν επείγουσα θεραπεία. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν αιμορραγία, λοίμωξη και νεφρική ανεπάρκεια.  Τοπικές βλάβες οστών  περιλαμβάνουν παθολογικά κατάγματα  και συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

    Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς επωφελούνται από τη θεραπεία (δηλαδή, μεγαλύτερη διάρκεια ζωής, λιγότερο πόνο και λιγότερες επιπλοκές), επί του παρόντος δεν υπάρχει ριζική θεραπεία. Οι πρόσφατες εξελίξεις στη θεραπεία έχουν βοηθήσει να μειωθούν η  εμφάνιση και η σοβαρότητα των δυσμενών επιπτώσεων του ΠΜ.

    Το ΠΜ χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων του πλάσματος με διήθηση σε περισσότερο από το 10% του μυελού των οστών. Το μικροπεριβάλλον του μυελού των οστών διαδραματίζει έναν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια του μυελώματος.

    Η αναρρόφηση μυελού οστών αποδεικνύει την διήθηση από  τα κύτταρα του πολλαπλού μυελώματος.Η βιοψία του  μυελού των οστών αποδεικνύει την ύπαρξη  των  κακοηθών  κυττάρων στο πολλαπλό μυέλωμα. Τα κακοήθη κύτταρα του ΠΜ, τα πλασματοκύτταρα  και τα πλασματοκυτταρικά λεμφοκύτταρα είναι τα πιο ώριμα κύτταρα των  Β-λεμφοκύτταρων. Η Β-κυτταρική ωρίμανση σχετίζεται με  μια προγραμματισμένη αναδιάταξη των αλληλουχιών DNA κατά τη διαδικασία της και κωδικοποιεί την δομή των ώριμων  ανοσοσφαιρινών. Το ΠΜ χαρακτηρίζεται από υπερπαραγωγή μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης G (IgG),  ανοσοσφαιρίνης Α (IgA) και / ή ελαφρών αλυσίδων, οι οποίες μπορούν να ταυτοποιηθούν με ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών ορού (SPEP) ή  ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών των ούρων (UPEP).

    Ο ρόλος των κυτοκινών στην παθογένεια του ΜΜ είναι ένα σημαντικό πεδίο έρευνας. Η Ιντερλευκίνη (IL) -6 είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας προώθησης της  in vitro ανάπτυξη των κυττάρων μυελώματος. Άλλες κυτοκίνες  είναι ο παράγοντας νέκρωσης όγκου και η IL-1β.


    Παθοφυσιολογία του πολλαπλού μυελώματος

    Η παθοφυσιολογική βάση για την κλινικά επακόλουθα του ΠΜ περιλαμβάνει τα οστά, το αιματολογικό, το νεφρικό και το νευρικό σύστημα.

    • Οστά

    Ο πλαματοκυτταρικός  πολλαπλασιασμός προκαλεί εκτεταμένη καταστροφή του σκελετού με οστεολυτικές βλάβες, αναιμία, και υπερασβεστιαιμία. Οι μηχανισμοί για την υπερασβεσταιμία περιλαμβάνουν την εμπλοκή των οστών και ενδεχομένως άλλους μηχανισμούς. Απομονωμένα πλασματοκυττώματα (που επηρεάζουν 2-10% των ασθενών) μπορεί να οδηγήσουν σε υπερασβεστιαιμία μέσω παραγωγής του παράγοντα ενεργοποίησης των οστεοκλαστών.

    Η καταστροφή του οστού και η αντικατάστασή του από όγκο μπορεί να οδηγήσει σε πόνο, σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού και παθολογικικά κατάγματα. Ο μηχανισμός του συμπίεσης του νωτιαίου μυελού μπορεί να είναι η ανάπτυξη μιας επισκληρίδιας μάζας με συμπίεση, ένα κάταγμα συμπίεσης ενός σπονδυλικού σώματος που καταστράφηκε από το πολλαπλό μυέλωμα, ή, σπάνια, μία εξωμυελική μάζα. Οι βλάβες είναι οστεολυτικές.

    • Αιμοποιητικό σύστημα

    Διήθηση του μυελού των οστών από κύτταρα του πλάσματος οδηγεί σε ουδετεροπενία, αναιμία και θρομβοκυτοπενία. Η αιμορραγία, μπορεί να συμβαίνει όταν Μ συστατικά αλληλεπιδρούν ειδικά με παράγοντες πήξης και αυτό  οδηγεί σε ελαττωματική πηκτικότητα.

    • Νεφρικό σύστημα

    Ο  πιο κοινός μηχανισμούς της νεφρικής βλάβης στο ΠΜ  είναι  ο άμεσος τραυματισμός των σωληναρίων, η αμυλοείδωση και η δημιουργία πλασμακυτώματος. Επίσης, μπορεί να συμβεί υπερασβεστιαιμική νεφροπάθεια, υπερουριχαιμία εξαιτίας νεφρικής διήθηση των κυττάρων του πλάσματος που προκύπτει σε ασθενείς με μυέλωμα, νεφροπάθεια από ελαφρές αλύσους, αμυλοείδωση και σπειραματοσκλήρυνση.

    • Νευρολογικό σύστημα

    Το νευρικό σύστημα μπορεί να εμπλέκεται ως αποτέλεσμα ριζοπάθειας και / ή συμπίεσης του νωτιαίου μυελού λόγω της συμπίεσης νεύρων και της σκελετικής καταστροφής ή διήθηση των νεύρων από αμυλοειδές.

    • Το σύνδρομο υπεργλοιότητας.

    Αυτό το σύνδρομο είναι σπάνιο σε ΠΜ και εμφανίζεται με IgG1, IgG3 ή IgA. Το ΠΜ μπορεί να προσβάλλει τα τριχοειδή αγγεία και να δημιουργήσει πορφύρα, αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς, οίδημα της οπτικής θηλής, στεφανιαία ισχαιμία, ή  συμπτώμτα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ)  (π.χ., σύγχυση, ίλιγγοI, σπασμοί). Η κρυοσφαιριναιμία προκαλεί φαινόμενο Raynaud, θρόμβωση και γάγγραινα των άκρων.


    Αιτιολογία του πολλαπλούν μυελώματος

    Η ακριβής αιτιολογία της ΠΜ δεν έχει ακόμη συσταθεί. Αναφέρονται γενετικά αίτια, περιβαλλοντικά αίτια ή επαγγελματικά  η MGUS, η ακτινοβολία, η χρόνια φλεγμονή και η μόλυνση.

    • Γενετικά αίτια

    Το ΠΜ έχει αναφερθεί σε 2 ή περισσότερους συγγενείς πρώτου βαθμού και σε δίδυμους, αν και δεν υπάρχουν πολλά  στοιχεία που να αποδεικνύουν την κληρονομική βάση για την ασθένεια. Μια μελέτη από την κλινική Mayo απέδειξε σε 8 αδέλφια από μια ομάδα 440 ασθενών, με διαφορετικές βλάβες στις βαριές αλυσίδες, αλλά τις ίδιες βλάβες στις ελαφρές αλυσίδες.

    Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ανωμαλίες ορισμένων ογκογονιδίων, όπως το c-myc, συνδέονται με την ανάπτυξη πλασματοκυττωμάτων και ότι ανωμαλίες στα ογκογονίδια Ν-ras και Κ-ras έχουν συσχετιστεί με υποτροπή. Ανωμαλίες στα ογκοκατασταλτικά γονίδια, όπως το p53, έχει αποδειχθεί ότι συνδέονται με εξάπλωση της νόσου σε άλλα όργανα.

    Συνεχίζεται η έρευνα για το ανθρώπινο αντιγόνο λευκοκυττάρων (HLA)-CW5 ή HLA-Cw2 για να βρεθεί αν παίζει ένα ρόλο στην παθογένεση του πολλαπλού μυελώματος.

    Στην FISH βρίσκονται ανωμαλίες στο χρωμόσωμα 14, στο χρωμόσωμα 13, στο χρωμόσωμα 4, στο χρωμόσωμα 11, στο ras, στο  p53, στο  c-myc και στην τελομεράση.

    Προγνωστική αξία των χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο ΠΜ:

    -Απουσία χρωμοσωματικής ανωμαλίας στο χρωμόσωμα 13 (κακός)

    -Χρωμοσωματική ανωμαλία στο χρωμόσωμα 14 ή στο χρωμόσωμα 4 (κακός)

    - Χρωμοσωματική ανωμαλία στο χρωμόσωμα 11 (καλός)

    -Μετάλλαξη στο p53 και στο c-myc (κακός)

    -Κοντύτερη τελομεράση και αυξημένη δραστηριότητα (κακός)

    • Περιβαλλοντικά ή επαγγελματικά αίτια

    Ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει σημαντικό κίνδυνο για την ανάπτυξη ΠΜ σε άτομα με με επαγγέλματα στους τομείς της γεωργίας, των τροφίμων και τις βιομηχανίες πετροχημικών. Ένας αυξημένος κίνδυνος έχει αναφερθεί σε αγρότες, ιδίως σε εκείνους που χρησιμοποιούν ζιζανιοκτόνα και εντομοκτόνα, καθώς και σε ανθρώπους που εκτίθενται σε βενζόλιο και σε άλλους οργανικούς διαλύτες. Η μακροχρόνια (> 20 ετών)  έκθεση σε βαφές μαλλιών έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΜΜ.

    • MGUS (μονοκλωνική γαμμαπάθεια αγνώστου σημασίας)

    Περίπου 19% των ασθενών με MGUS αναπτύσσουν ΠΜ εντός 2-19 ετών.

    Μια μελέτη από τους Wadhera et al εξέτασε το δευτεροπαθές MGUS που αναπτύσσεται σε ασθενείς με ΠΜ. Από 1942 ασθενείς με ΠΜ, 128 (6,6%) ανέπτυξαν δευτεροπαθές MGUS κατά μέσο όρο σε 12 μήνες από τη διάγνωση του ΠΜ. Η συνολική επιβίωση ήταν ανώτερη σε ασθενείς με ΠΜ που ανέπτυξαν  δευτεροπαθή MGUS σε σύγκριση με την υπόλοιπη ομάδα.

    • Ακτινοβολία

    Η ακτινοβολία μπορεί να παίζει ένα ρόλο σε ορισμένους ασθενείς. Ο αυξημένος κίνδυνος έχει αναφερθεί σε επιζώντες που είχαν εκτεθεί σε περισσότερα από 50 Gy: Από τους  109.000 επιζώντες της ατομικής βόμβας του Ναγκασάκι κατά τη διάρκεια του Β 'Παγκοσμίου Πολέμου, οι 29 πέθαναν από πολλαπλό μυέλωμα μεταξύ 1950 και 1976. Μια πρόσφατη μελέτη των εργαζομένων στο Ridge στο ανατολικό Τένεσι έδειξαν μια μικρή συσχέτιση του κινδύνου του πολλαπλού μυελώματος με την έκθεση σε ουράνιο.

    • Η χρόνια φλεγμονή

    Μια σχέση μεταξύ ΠΜ και προϋπαρχουσών  χρόνιων φλεγμονώδων νόσων έχει βρεθεί. Ωστόσο, δεν είναι απολύτως γνωστός ο ρόλος της χρόνιας αντιγονικής διέγερσης. Πάντως πολλές Μ πρωτεΐνες είναι αντισώματα έναντι ειδικών αντιγόνων (μικροβίων, ερυθρών, νεύρων, λιποπρωτεϊνών, ρευματοειδών παραγόντων και παραγόντων πηκτικότητας). Η χρόνια οστεομυελίτιδα και η χρόνια χολοκυστίτιδα προδιαθέτουν σε ΠΜ ή  MGUS. Επίσης, όσοι ασθενείς έχουν αυτοάνοσα νοσήματα έχουν αυξημένο κίνδυνο για ΠΜ. Οι γυναίκες με αυξητική μαστών που έχουν τοποθετήσει σιλικόνη έχουν αυξημένο κίνδυνο για ΠΜ.

    • Λοίμωξη

    Ο Ανθρώπινος ερπητοϊός 8 (HPV8) βρέθηκε σε ασθενείς με ΠΜ στα δενδριτικά κύτταρα και σε μερικούς ασθενείς με MGUS.


    Επιδημιολογία του πολλαπλού μυελώματος

    Η μέση ηλικία των ασθενών με ΠΜ είναι τα 68 έτη για τους άνδρες και τα 70 έτη για τις γυναίκες. Μόνο το 18% των ασθενών είναι ηλικίας κάτω των 50 ετών και 3% των ασθενών είναι κάτω των 40 ετών. Η αναλογία του πολλαπλού μυελώματος σε άνδρες και γυναίκες είναι περίπου 3:2.

    Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι  Αφροαμερικανοί έχουν διπλάσιες πιθανότητες με τους λευκούς να έχουν μυέλωμα, με αναλογία 2:1. Το μυέλωμα είναι σπάνιο στους Ασιάτες.

    Σύμφωνα με μια μελέτη σε ασθενείς με ΠΜ, οι Ισπανοί είχαν το μικρότερο μέσο όρο ηλικίας κατά τη διάγνωση (65 ετών) και οι λευκοί είχαν τον μεγαλύτερο (71 έτη). Οι Ασιάτες είχαν τα καλύτερα συνολικά ποσοστά επιβίωσης, ενώ οι Ισπανοί είχαν τα χειρότερα.

    Το ΠΜ είναι μια ετερογενής νόσος, με επιβίωση που κυμαίνεται από 1 έτος έως περισσότερα από 10 χρόνια. Η διάμεση επιβίωση σε ασθενείς με ΠΜ είναι τα 3 έτη. Η 5-ετής επιβίωση είναι περίπου 35%. Η επιβίωση είναι υψηλότερη συους νέους και χαμηλότερη στους ηλικιωμένους.

    Το μέγεθος του όγκου και ο  ρυθμός πολλαπλασιασμού είναι οι 2 βασικοί δείκτες για την πρόγνωση σε ασθενείς με ΠΜ. Πολλά σχήματα έχουν χρησιμοποιηθεί για τον καθορισμό της πρόγνωσης. Ένα σχήμα χρησιμοποιεί την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και την β2 μικροσφαιρίνη (είναι μια έκφραση της επιβάρυνσης του όγκου) για να υπολογιστεί η  επιβίωση.

    Αν τα επίπεδα και των δύο είναι λιγότερο από 6 mg/L, η διάμεση επιβίωση είναι 54 μήνες.

    Εάν το επίπεδο του ενός μόνο είναι μικρότερο από 6 mg/L, η διάμεση επιβίωση είναι 27 μήνες.

    Αν τα επίπεδα των δύο τιμών είναι μεγαλύτερα από 6 mg/L, η διάμεση επιβίωση είναι 6 μήνες.

    Ανεπαρκείς  προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

    • Η μάζα του όγκου
    • Η υπερασβεστιαιμία
    • Η Bence Jones πρωτεϊναιμία
    • Η Νεφρική δυσλειτουργία (δηλαδή, το στάδιο της νόσου ή  όταν το επίπεδο της κρεατινίνης όταν είναι > 2 mg / dL κατά τη διάγνωση)

    Η πρόγνωση με την θεραπεία έχει ως εξής:

    Συμβατική θεραπεία: Η συνολική επιβίωση είναι περίπου 3 έτη καθώς και η ελεύθερη νόσου επιβίωση είναι μικρότερη από 2 χρόνια.

    Υψηλή δόση χημειοθεραπείας με μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων: Το συνολικό ποσοστό επιβίωσης είναι μεγαλύτερο από 50% στα 5 χρόνια.

    Η βακτηριακή μόλυνση είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με μυέλωμα. Μια μελέτη από τους Larsen et al διαπίστωσαν ότι μια σημαντική μείωση του πολλαπλασιασμού των πλασματοκυττάρων σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν ΠΜ  είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την επιβίωση. Η εκπαίδευση των ασθενών είναι πολύ σημαντική για την διαχείριση του ΠΜ.


    Τα συμπτώματα και τα σημεία του πολλαπλού μυελώματος

    Οι πιο συχνές εκδηλώσεις του πολλαπλού μυελώματος είναι ο πόνος στα οστά, τα παθολογικά κατάγματα, η αδυναμία, η αναιμία, η λοίμωξη (συχνά πνευμονοκοκκική),  η υπερασβεστιαιμία, η συμπίεση του νωτιαίου μυελού και η  νεφρική ανεπάρκεια.

    Η διάγνωση είναι τυχαία στο 30% των περιπτώσεων. Το ΠΜ συχνά ανακαλύπτεται τυχαία  μέσω εξέτασης  αίματος ρουτίνας. Τυπικά, ένα μεγάλο χάσμα μεταξύ της ολικής πρωτεΐνης και των επιπέδων λευκωματίνης υποδεικνύει ένα πρόβλημα (δηλ., Ολική πρωτεΐνη-αλβουμίνη =σφαιρίνη).

    Το ένα τρίτο των ασθενών με ΠΜ διαγιγνώσκεται μετά από ένα παθολογικό κάταγμα.  Τα δύο τρίτα των ασθενών παραπονιούνται για πόνο στα οστά, συνήθως για πόνο στην πλάτη. Αυτός ο πόνος στα οστά συχνά είναι μεγαλύτερος στα  μακρά οστά, το κρανίο και  την λεκάνη.

    Οι ασθενείς μπορεί, επίσης, να παραπονούνται για μη ειδικά συμπτώματα που σχετίζονται με την υπεργλοιότητα και την υπερασβεστιαιμία.

    • Ο  πόνος των οστών

    Ο οστικός πόνος είναι το πιο κοινό σύμπτωμα. Οι περισσότεροι, δηλαδή το 70% των ασθενών έχουν πόνο των οστών κατά την διάγνωση. Η οσφυαλγία είναι πολύ συχνή.

    • Παθολογικά κατάγματα οστών

    Τα παθολογικά κατάγματα είναι πολύ συχνά σε ΠΜ. Το  93% των ασθενών έχουν νόσο σε περισσότερα από ένα οστά, όταν υποστούν κάταγμα. Η ευθραστότητα των οστών δεν είναι ασυνήθιστη σε ΠΜ, με αποτέλεσμα κεντρικές λυτικές βλάβες των οστών ή παθολογικά κατάγματα. Τα αυτόματα κατάγματα των οστών είναι χαρακτηριστικά. Παθολογικά κατάγματα μπορεί, επίσης  να παρατηρηθούν.  Σε γενικές γραμμές, επώδυνες βλάβες που περιλαμβάνουν τουλάχιστον 50% της φλοιώδους διαμέτρου ενός μακρού οστού ή βλάβες που εμπλέκουν τον αυχένα μηριαίου είναι σε υψηλό (50%) κίνδυνο για ένα παθολογικό κάταγμα. Ο κίνδυνος κατάγματος είναι μικρότερος στα άνω άκρα σε σχέση με τις βλάβες των κάτω άκρων. Ακόμη και ένα μικρό ελάττωμα του φλοιού μπορεί να είναι επικίνδυνο.

    • Συμπίεση του νωτιαίου μυελού

    Τα συμπτώματα που θα πρέπει να προειδοποιούν τους γιατρούς για την συμπίεση του νωτιαίου μυελού είναι η οσφυαλγία, η αδυναμία, το μούδιασμα και οι δυσαισθησίες στα άκρα. Επειδή οι συμπιέσεις νωτιαίου μυελού σε ΠΜ συμβαίνουν σε πολλαπλά επίπεδα, η συνολική εξέταση  της σπονδυλικής στήλης είναι δικαιολογημένη. Ασθενείς οι οποίοι είναι περιπατητικοί κατά την έναρξη της θεραπείας έχουν  καλύτερη πιθανότητα διατήρησης της λειτουργίας και  αποφυγή  παράλυσης.

    • Αιμορραγία

    Περιστασιακά, ένας ασθενής μπορεί να έχει αιμορραγία από θρομβοπενία. Σπάνια, η μονοκλωνική πρωτεΐνη μπορεί να απορροφά παράγοντες πήξης και να οδηγήσει σε αιμορραγία. Η επίσταξη μπορεί να είναι ένα σύμπτωμα του ΠΜ σε προχωρημένη νόσο. Ωχρότητα από αναιμία μπορεί να υπάρχει. Εκχυμώσεις ή πορφύρα από θρομβοπενία, είναι συχνές  επίσης.

    • Υπερασβεστιαιμία

    Σύγχυση, υπνηλία, πόνος στα οστά, δυσκοιλιότητα, ναυτία και δίψα είναι τα συμπτώματα της υπερασβεστιαιμίας. Παρατηρείται σε 30% των ασθενών με ΠΜ. Στις περισσότερες κακοήθειες συμπαγών οργάνων, η υπερασβεστιαιμία είναι δυσοίωνη, αλλά στο ΠΜ, η εμφάνισή της δεν επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση.

    • Λοίμωξη

    Ανώμαλη χυμική ανοσία και λευκοπενία μπορεί να οδηγήσουν σε μόλυνση. Ο πνευμονιόκοκκος είναι συχνός, αλλά και ο έρπητας ζωστήρας και ο Haemophilus παρατηρούνται επίσης.

    • Υπεργλοιότητα

    Το υπεριξώδες αίματος  μπορεί να σχετίζεται με έναν αριθμό από συμπτώματα, όπως γενικευμένη δυσφορία, λοίμωξη, πυρετό, παραισθησίες και απώλεια αισθήσεων. Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν πονοκεφάλους και υπνηλία, και να εμφανίζουν εύκολα μώλωπες και να έχουν θολή όραση. Ασθενείς με ΠΜ συνήθως βιώνουν αυτά τα συμπτώματα όταν το ιξώδες ορού είναι μεγαλύτερο από 4 φορές από εκείνο του κανονικού.

    Περιστασιακά, οι ασθενείς μπορεί να έχουν υψηλό όγκο μονοκλωνικών πρωτεϊνών και το ιξώδες αυξάνει με αποτέλεσμα επιπλοκές, όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η ισχαιμία του μυοκαρδίου και το έμφραγμα.

    • Νευρολογικά συμπτώματα

    Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι μια συχνή επιπλοκή του μυελώματος. Η μηνιγγίτιδα (ιδιαίτερα από πνευμονιοκοκκική λοίμωξη ή μηνιγγιτιδοκοκκική) είναι πιο συχνή σε ασθενείς με ΠΜ. Ορισμένες περιφερικές νευροπάθειες έχουν παρατηρηθεί σε ΠΜ. Η μακροχρόνια νευρολογική λειτουργία σχετίζεται άμεσα με την ταχύτητα της διάγνωσης και την κατάλληλη θεραπείας του ΠΜ.

    Στην κλινική εξέταση των οφθαλμών μπορεί να αναδειχθεί εξιδρωματική αποκόλληση της ωχράς κηλίδας ή αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς 

    Τα νευρολογικά ευρήματα μπορεί να περιλαμβάνουν μια αλλαγή της αισθητικότητας (δηλαδή, απώλεια της αίσθησης κάτω από ένα δερμοτόμιο που αντιστοιχεί σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού), νευροπάθεια, μυοπάθεια, το σημείο Tinel, ή το σημείο Phalen λόγω συμπίεσης του καρπιαίου σωλήνα  από εναπόθεση αμυλοειδούς.

    Σημείο Phalen: Ο ασθενής τοποθετεί τους καρπούς σε 90ο. Αν παρουσιασθούν παραισθησίες στην πορεία του μέσου νεύρου μέσα σε 60 δευτερόλεπτα από την έναρξη της δοκιμασίας τότε είναι θετικό το σημείο για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

    Σημείο Tinel: Εκλύεται με ήπια κτυπήματα στην πορεία του μέσου νεύρου στον καρπό με κατεύθυνση από το κέντρο προς την περιφέρεια. Το τεστ είναι θετικό όταν ο ασθενής διαμαρτύρεται για μυρμήγκιασμα ή κάτι που μοιάζει με ηλεκτρικό σοκ στην πορεία του μέσου νεύρου.

    • Εξωμυελικά πλασματοκυττώματα

    Τα εξωμυελικά πλασματοκυττώματα αποτελούνται από μάζες πλασματοκυττάρων και δεν είναι ασυνήθιστα. Τα πλασματοκυττώματα έχουν περιγραφεί σε σχεδόν κάθε περιοχή του σώματος. Μολονότι η αναπνευστική οδός είναι η πιο συχνή τοποθεσία, παρατηρούνται και στο δέρμα, στο γαστρεντερικό σύστημα, στον προστάτη και συχνές είναι και οι οπισθοπεριτοναϊκές αλλοιώσεις.

    Στην εξέταση της κοιλιάς, μπορεί να ανακαλυφθεί  ηπατοσπληνομεγαλία. Η εξέταση του Καρδιαγγειακού συστήματος  μπορεί να αποκαλύψει καρδιομεγαλία δευτεροπαθή  από την εναπόθεση ανοσοσφαιρίνης.

    • Αμυλοείδωση

    Αμυλοείδωση μπορεί να αναπτυχθεί σε ορισμένους ασθενείς με ΠΜ.

    Τα χαρακτηριστικά φυσικά  ευρήματα που υποδηλώνουν αμυλοείδωση περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

    -Μακρογλωσσία

    -Τυπικές βλάβες του δέρματος

    -Πορφύρα που εμφανίζεται  ακόμη και μετά από μία παρατεταμένη δοκιμασία Valsalva και αιτία είναι η ευθραυστότητα των τριχοειδών

    -Διόγκωση της άρθρωσης του ώμου από εναπόθεση αμυλοειδούς

    -Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

    -Υποδόρια οζίδια και άλλα οζίδια στον κορμό, τα αυτιά ή τα χείλη.

    • Νεφρικά συμπτώματα

    Νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται  σε 25% των ασθενών με ΠΜ:

    -Μυέλωμα νεφρών

    -Αμυλοείδωση από ελαφριές αλυσίδες

    -Νεφρασβέστωση από υπερασβεστιαιμία

    • Αναιμία, ουδετεροπενία, θρομβοκυτοπενία που οφείλεται σε διήθηση του μυελού. Θρόμβωση και φαινόμενο Raynaud λόγω της κρυοσφαιριναιμίας.

    Συμπερασματικά

    Η οστική νόσος μπορεί να οδηγήσει:

    Σε σοβαρό πόνο στα οστά και παθολογικά κατάγματα λόγω λυτικών βλαβών. Η λυτική νόσος ή το κάταγμα μπορεί να παρατηρηθεί στις απλές ακτινογραφίες. Αυξημένη απορρόφηση οστού οδηγεί σε υπερασβεστιαιμία.

    Συμπίεση του νωτιαίου μυελού: Αυτή είναι μία από τις πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες του ΠΜ. Εκθέσεις δείχνουν ότι το 20% των ασθενών αναπτύσσουν συμπίεση του νωτιαίου μυελού σε κάποιο σημείο κατά τη διάρκεια της νόσου τους. Τα συμπτώματα συνήθως περιλαμβάνουν πόνο στην πλάτη, αδυναμία ή παράλυση των ποδιών, μούδιασμα, ή δυσαισθησίες στα κάτω άκρα. Ωστόσο, ανάλογα με το επίπεδο συμμετοχής, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα και στα άνω άκρα. Ριζοπάθεια και / ή συμπίεση του νωτιαίου μυελού μπορεί να προκύψει εξαιτίας της καταστροφής των οστών και της συμπίεσης των νεύρων.

    Βακτηριακή λοίμωξη. Είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με μυέλωμα. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι στους 2-3 μήνες της χημειοθεραπείας.

    Η Πορφύρα, η αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς, το οίδημα της οπτικής θηλής, η στεφανιαία ισχαιμία, οι επιληπτικές κρίσεις και η σύγχυση μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα του υπεριξώδους.

    Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει πολυουρία και πολυδιψία, μυϊκές κράμπες, δυσκοιλιότητα και μια αλλαγή της νοητικής κατάστασης του ασθενούς.


    Διάγνωση και διαφοροδιάγνωση του πολλαπλού μυελώματος

    Το πιο ευρέως αποδεκτό σχήμα για την διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος  χρησιμοποιεί συγκεκριμένους συνδυασμούς εργαστηριακών, απεικονιστικών και κλινικών ευρημάτων.

    Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής:

    I = πλασμοκυττώματα από βιοψία ιστού

    ΙΙ = μυελός των οστών κατειλημμένος σε ποσοστό μεγαλύτερο  από 30% από πλασματοκύτταρα.

    III = Μονοκλωνική σφαιρίνη στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού,  μια ανοσοσφαιρίνη (Ig) G μεγαλύτερη από 3,5 g / dL ή IgA μεγαλύτερη από 2 g / dL ή στα ούρα ανοσοσφαρίνη μεγαλύτερη από 1 g/24

    a = μυελός των οστών με 10-30% πλασματοκύτταρα

    b = μονοκλωνική σφαιρίνη παρούσα, αλλά λιγότερη από ό, τι στην κατηγορία ΙΙΙ

    c = Λυτικές βλάβες των οστών

    d = IgM μικρότερη από 50 mg / dL, IgA < από 100 mg / dL, ή IgG μικρότερη από 600 mg / dL

    Οι ακόλουθοι συνδυασμοί των ευρημάτων χρησιμοποιούνται για την διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος:

    Ι συν b, c, ή d

    II συν b, c, ή d

    ΙΙΙ συν a, c, ή d

    a και b και c

    a και b και d

    Η Πολυνευροπάθεια, η οργανομεγαλία, η ενδοκρινοπάθεια, η μονοκλωνική γαμμαπάθεια, και οι δερματικές βλάβες  αποτελούν το σύνδρομο POEMS που είναι ένα σπάνιο σύνδρομο, που συνδυάζεται με οστεοσκληρυντικό μυέλωμα.

    Η αμυλοείδωση είναι συχνά δευτερoπαθής σε ΠΜ, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί και χωρίς ΠΜ. Ασθενείς με αμυλοείδωση συνήθως δεν έχουν αυξημένα πλασματοκύτταρα στο μυελό των οστών ή επαρκώς υψηλά επίπεδα της πρωτεΐνης Μ για να πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για το ΠΜ.

    Το ασυμπτωματικό ΠΜ είναι μία μορφή ΠΜ στην οποία οι ασθενείς δεν έχουν καμία (ή πολύ περιορισμένη) νόσο των οστών, σε ποσοστό μεγαλύτερο από 70%, ένα επίπεδο αιμοσφαιρίνης μεγαλύτερη από 10 g / dL, ένα επίπεδο ασβεστίου εντός φυσιολογικών ορίων, ένα επίπεδο κρεατινίνης λιγότερο από 2 mg / dL, χωρίς μολύνσεις και χαμηλά (δηλ, <7 g / dL για την IgG, <5 g / dL για IgA) Μ επίπεδα πρωτεΐνης.

    Το υποβόσκον ΠΜ είναι το ίδιο όπως το ασυμπτωματικό ΠΜ, εκτός από το ότι αυτοί οι ασθενείς έχουν λιγότερο από 30% των κυττάρων πλάσματος στο μυελό των οστών τους, και δεν έχουν καμία ασθένεια των οστών.

    Διαφορική διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος

    • Κακόηθες λέμφωμα
    • Μεταστατικό καρκίνωμα
    • Μονοκλωνικές  γαμμαπάθειες αβέβαιης προέλευσης
    • Υπεργαμμασφαιριναιμία Waldenstrom

    Κατευθυντήριες γραμμές διάγνωσης ΠΜ:

    -Έλεγχος ορού και ούρων για μονοκλωνική πρωτεΐνη  και ανοσοκαθήλωση για επιβεβαίωση

    -Έλεγχος αίματος για ελαφρές αλυσίδες (σε όλους τους ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη δυσκρασία πλασματοκυττάρων)

    -Οστεομυελική βιοψία

    -β2-μικροσφαιρίνη, λευκωματίνη, και γαλακτική αφυδρογονάσης (LDH)

    -Κυτταρογενετικός έλεγχος

    -FISH

    -Έλεγχος σκελετού

    -MRI

    -Αιματολογικός έλεγχος: Η  γενική αίματος (CBC) θα καθορίσει εάν ο ασθενής έχει αναιμία, θρομβοπενία ή λευκοπενία. Μπορεί να ανευρεθεί  πανκυτταροπενία, μη φυσιολογική πήξη και αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ). Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων είναι συνήθως χαμηλός. Τα επιχρίσματα περιφερικού αίματος μπορεί να δείξουν Rouleau σχηματισμούς.

    -Πλήρης βιοχημικός έλεγχος: Εκτίμηση των επιπέδων της ολικής πρωτεΐνης, αλβουμίνης και σφαιρίνης, ουρία αίματος (BUN), κρεατινίνη και ουρικό οξύ (το ουρικό οξύ, θα είναι υψηλό, αν ο ασθενής έχει ενεργή νόσο ή είναι αφυδατωμένος), ασβέστιο, αλκαλική φωσφατάση.

    -24-ωρη συλλογή ούρων για Bence Jones πρωτεΐνη (δηλαδή, λ-ελαφρές αλυσίδες), και κάθαρση κρεατινίνης. Η ποσοτικοποίηση της πρωτεϊνουρίας είναι χρήσιμη για τη διάγνωση του ΠΜ (> 1 g πρωτεΐνης σε ούρα 24 h είναι ένα σημαντικό κριτήριο) και για την παρακολούθηση της απόκρισης στην θεραπεία. Η κάθαρση κρεατινίνης μπορεί να είναι χρήσιμη  για τον καθορισμό της νεφρικής δυσλειτουργίας του ασθενούς.

    -Η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού (SPEP) χρησιμοποιείται για να καθορίσει τον τύπο της  υπάρχουσας πρωτεΐνης. Η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ούρων (UPEP) χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της παρουσίας της πρωτεΐνης Bence Jones στα ούρα. Η ανοσοκαθήλωση χρησιμοποιείται για να εντοπιστεί ο υπότυπος της πρωτεΐνης (δηλ., IgA λάμδα). Η SPEP είναι μια χρήσιμη διαγνωστική εξέταση για την ανίχνευση πρωτεϊνών Μ. Η κ-λ αναλογία έχει προταθεί ως εργαλείο ελέγχου για τον εντοπισμό Μ ανωμαλιών. Μία συγκέντρωση Μ-συστατικού ορού  30 g / L είναι το ελάχιστο διαγνωστικό κριτήριο για ΠM. Σε περίπου 25% των ασθενών, πρωτεΐνη Μ δεν μπορεί να ανιχνευθεί με τη χρήση SPEP.

    -Η απλή ανάλυση ούρων δεν μπορεί να εντοπίσει την παρουσία της πρωτεϊνουρίας Bence Jones. Επομένως, μια 24-ωρη ανάλυση ούρων UPEP ή ανοσοηλεκτροφόρηση απαιτείται. Η UPEP  ανοσοηλεκτροφόρηση μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση του συστατικού Μ και τις κάππα ή λάμδα ελαφριές αλυσίδες. Το πιο σημαντικό μέσο ανίχνευσης ΠM είναι η ηλεκτροφορητική μέτρηση των ανοσοσφαιρινών στον ορό και στα ούρα.

    Η μείωση της ανοσοσφαιρίνης, όπως τεκμηριώνεται από το επίπεδο ανοσοσφαιρίνης, είναι χρήσιμος  δείκτης για να εκτιμηθεί η ανταπόκριση στη θεραπεία.

    -Η Βήτα-2 μικροσφαιρίνη είναι ένας δείκτης για τη συνολική επιβάρυνση του όγκου. Το επίπεδο της β-2 μικροσφαιρίνης είναι αυξημένο σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, χωρίς ΠΜ και είναι σημαντικός προγνωστικός δείκτης. Η πρόγνωση των ασθενών με ΠΜ και εξασθενημένη νεφρική λειτουργία μειώνεται.

    -Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) είναι ένας δείκτης της δραστικότητας της ιντερλευκίνης (IL)-6. Η IL-6 συχνά αναφέρεται ως αυξητικός παράγοντας των πλασματοκυττάρων. Όπως και η  βήτα-2 μικροσφαιρίνη, η CRP είναι χρήσιμος δείκτης για την πρόγνωση.

    -Ελέγξτε το ιξώδους ορού σε ασθενείς με συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα, αιμορραγίες της μύτης ή πολύ υψηλά επίπεδα πρωτεΐνης Μ.

    -Οι απλές ακτινογραφίες ενδείκνυται για την αξιολόγηση των βλαβών σκελετού και  παραμένουν  το χρυσό πρότυπο για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα. Γίνονται ακτινογραφίες όλου του σκελετού κατά τη διάγνωση του ΠM, συμπεριλαμβανομένου και του κρανίου, των μακρών οστών,  καθώς και της σπονδυλικής στήλης.

    -Η ακτινογραφία του κρανίου μπορεί να δείξει μια τυπική λυτική βλάβη στο πολλαπλό μυέλωμα ως πολλαπλές, στρογγυλεμένες, διάτρητες περιοχές στο κρανίο, στη σπονδυλική στήλη, στις πλευρές και την λεκάνης και λιγότερο συχνά στα μακρά οστά.

    -Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να συμπληρωθούν με αξονική τομογραφία (CT) για να αξιολογήσει τη συμμετοχή του φλοιού και τον κίνδυνο κατάγματος. Η διάχυτη οστεοπενία μπορεί να σημαίνει συμμετοχή του μυελού  πριν οι λυτικές βλάβες να γίνουν εμφανείς.

    -Η Μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι χρήσιμη στην ανίχνευση βλαβών του θώρακα και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, παρασπονδυλικών περιοχών και για έλεγχο για συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Η Μαγνητική τομογραφία μπορεί να απεικονίσει το 40% των ανωμαλιών συμπίεσης του μυελού σε ασθενείς με ασυμπτωματική γαμμαπάθεια στους οποίους η ακτινογραφική μελέτη είναι φυσιολογική. Για το λόγο αυτό, η MRI χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί η ακεραιότητα του νωτιαίου μυελού.

    -Συγκριτικές μελέτες έχουν υποδείξει την πιθανή χρησιμότητα του PET-CT SCAN στην αξιολόγηση του ΠΜ. Για παράδειγμα, μια μελέτη σύγκρισης της ΡΕΤ σάρωσης και σε ολόκληρο το σώμα με τις MRI σε ασθενείς με βιοψία μυελού των οστών αποδεδειγμένη για πολλαπλό μυέλωμα διαπίστωσε ότι ο συνδυασμός τους  έχει ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία 100%. Οι ερευνητές προτείνουν ότι ο συνδυασμός τους μπορεί να είναι πολύτιμος για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, όταν χρησιμοποιούνται επιθετικά και ακριβά σχήματα. Η Διεθνής Ομάδα Εργασίας του Μυελώματος επισημαίνει την πιθανή χρησιμότητα του ΡΕΤ σε επιλεγμένους ασθενείς. Μια μελέτη από τους Zamagni et al διαπίστωσε ότι το  PET / CT scan με 18-F φθοριοδεοξυγλυκόζη (FDG) χρησιμεύει για την πρόγνωση σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία επαγωγής με θαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη και διπλή αυτόλογη μεταμόσχευση.

    -Μην χρησιμοποιείτε σπινθηρογραφήματα οστών για την αξιολόγηση ΠM. Οι κυτοκίνες που εκκρίνονται από τα κύτταρα ΠM καταστέλλουν την δραστηριότητα των οστεοβλαστών. Επομένως, τυπικά, δεν παρατηρείται αυξημένη πρόσληψη. Στο σπινθηρογράφημα οστών με τεχνήτιο, περισσότερο από το 50% των βλαβών μπορεί να μην φαίνονται.

    -Το ΠΜ χαρακτηρίζεται από μια αύξηση του αριθμού των πλασματοκυττάρων του μυελού των οστών. Οι υψηλές τιμές στο μυελό συσχετίζεται έντονα με την πρόοδο της νόσου. Η οστεμυελική βιοψία επιτρέπει μια ακριβή αξιολόγηση της κακοήθειας του μυελού των οστών. Τα πλασματοκύτταρα είναι 2-3 φορές μεγαλύτερα από ό, τι τυπικά λεμφοκύτταρα. Έχουν έκκεντρο πυρήνα που είναι στρογγυλός ή οβάλ και  περίγραμμα χρωματίνης και έχουν περιπυρηνική χλωμή ζώνη. Το κυτταρόπλασμα είναι βασεόφιλο. Τα κακοήθη πλασματοκύτταρα είναι χαρακτηριστικά, αλλά δεν είναι διαγνωστικά. Έχουν κυτταροπλασματικά έγκλειστα, που περιέχουν συνήθως ανοσοσφαιρίνη. Εξέταση μυελού των οστών αποκαλύπτει πλασματοκυτταρική διήθηση. Η βιοψία μπορεί να αποκαλύψει πλασματοκυτταρική, μικτή κυτταρική, ή πλασματοβλαστική διήθηση με πρόγνωση 39,7 μήνες, 16,1 μήνες, και 9,8 μήνες αντίστοιχα.

    Η Κυτταρογενετική ανάλυση του μυελού των οστών μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στο πολλαπλό μυέλωμα. Η πιο σημαντική κυτταρογενετική ανωμαλία φαίνεται να είναι η διαγραφή 17p13. Αυτή η ανωμαλία συσχετίζεται με βραχύτερη επιβίωση, εξωμυελική νόσο και υπερασβεστιαιμία. Στην περιοχή αυτή βρίσκεται και το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53. Ανωμαλίες στο χρωμόσωμα 1 και c-myc ελαττώματα είναι επίσης σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες στο πολλαπλό μυέλωμα.


     Η σταδιοποίηση του πολλαπλού μυελώματος και η εξέλιξη της νόσου

    Η σταδιοποίηση είναι η αξιολόγηση όλων των διαγνωστικών πληροφοριών και είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για τη διαστρωμάτωση της σοβαρότητας της νόσου των ασθενών.

    Επί του παρόντος, 2 συστήματα σταδιοποίησης  για το πολλαπλό μυέλωμα είναι σε χρήση: το Salmon-Durie σύστημα από το 1975 και το Διεθνές σύστημα σταδιοποίησης, που αναπτύχθηκε από οη International Myeloma Working και εισήχθη το 2005.

    ♦Salmon-Durie σύστημα σταδιοποίησης

    Το Salmon-Durie σύστημα σταδιοποίησης βασίζεται σε 3 στάδια και πρόσθετες υποκατηγορίες.

    Στο στάδιο Ι, η  κυτταρική μάζα στο ΠΜ είναι μικρότερη από 0,6 × 1012 κύτταρα/m2, και όλα από τα ακόλουθα είναι παρόντα:

    -Τιμή της αιμοσφαιρίνης μεγαλύτερη από 10 g / dL

    -Τιμή ασβεστίου στον ορό μικρότερη από 12 mg / dL (φυσιολογικά)

    -Κανονική δομή των οστών (κλίμακα 0) ή μόνο ένα μονήρες πλασμοκύττωμα των οστών σε ακτινογραφίες

    -Χαμηλός ρυθμός παραγωγής Μ-συστατικού (IgG τιμή μικρότερη από 5 g / dL,  IgA τιμή μικρότερη από 3 g / dL, ούρα με ελαφρές αλυσίδες συστατικού Μ στην ηλεκτροφόρηση λιγότερο από 4 g/24 h)

    Στο στάδιο ΙΙ, η κυτταρική μάζα στο ΠΜ είναι 0,6 - 1,2 × 1012 κύτταρα/m2. Οι άλλες τιμές δεν ταιριάζουν ούτε εκείνες του σταδίου Ι ούτε με εκείνες του τρίτου σταδίου.

    Στο στάδιο III, η κυτταρική μάζα του ΠΜ είναι μεγαλύτερη από 1,2 × 1012 κύτταρα/m2, και όλα τα ακόλουθα είναι παρόντα:

    -Τιμή της αιμοσφαιρίνης ίση με 8,5 g / dL

    -Τιμή ασβεστίου στον ορό μεγαλύτερη από 12 mg / dL

    -Σύνθετες  λυτικές  βλάβες των οστών στις ακτινογραφίες

    -Υψηλός ρυθμός παραγωγής M-συστατικού (IgG μεγαλύτερη από 7 g / dL, IgA  μεγαλύτερη από 5 g / dL, ούρα ελαφριάς αλυσίδας με συστατικό Μ σε ηλεκτροφόρηση μεγαλύτερη από 12 g/24 h)

    Η υποκατάταξη Α περιλαμβάνει σχετικά μια  φυσιολογική νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού τιμή <2 mg / dL), ενώ η επιμέρους Β περιλαμβάνει μη φυσιολογική νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού > 2 mg / dL)

    Η διάμεση επιβίωση είναι ως εξής:

    Στάδιο Ι, > 60 μήνες

    Στάδιο ΙΙ,  41 μήνες

    Φάση ΙΙΙ,  23 μήνες

    Η Νόσος με υποκατάταξη  Β έχει σημαντικά χειρότερη έκβαση.

    Το Διεθνές Σύστημα Σταδιοποίησης

    Το διεθνές σύστημα σταδιοποίησης της Διεθνούς Ομάδας Εργασίας μυελώματος  είναι επίσης βασισμένο σε 3 στάδια.

    Στάδιο Ι:

    • Β2 μικροσφαιρίνη μικρότερη  ή ίση με 3,5 g / dL
    • Λευκωματίνη ≥ 3,5 g / dL
    • CRP ≥ 4,0 mg / dL
    • Δείκτη πλασματοκυττάρων <1%
    • Απουσία διαγραφής του χρωμοσώματος 13
    • Χαμηλή IL-6 ορού
    • Η μακρά διάρκεια της αρχικής φάσης

    Στάδιο II:

    • Β2 μικροσφαιρίνη  ≥ 3,5 έως <5,5 g / dL, ή
    • Β2 μικροσφαιρίνη <3,5 g / dL και λευκωματίνης <3,5 g / dL

    Στάδιο III:

    Β2 μικροσφαιρίνη 5,5 g / dL ή περισσότερη

    Η διάμεση επιβίωση είναι ως εξής:

    Στάδιο Ι, 62 μήνες

    Στάδιο ΙΙ, 44 μήνες

    Στάδιο ΙΙΙ, 29 μήνες


    Θεραπεία πολλαπλού μυελώματος

    Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος.

    Α.  ΝΕΟΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ <65 ΕΤΩΝ

    Κατά τη διάγνωση οι ασθενείς ταξινομούνται ανάλογα με την πρόγνωση  (υψηλού ή συνήθους κινδύνου) και γίνεται σταδιοποίηση της νόσου.

    Υψηλού κινδύνου είναι αυτοί πού παρουσιάζουν υποδιπλοειδία ή έλλειψη στο χρωμόσωμα 13 στο συμβατικό καρυότυπο, ή τις χρωμοσωμικές βλάβες t(4;14), t(14;16), t(14;20), ή del (17p) με τη μέθοδο FISH.  

    Ένδειξη για θεραπεία τίθεται είτε σε ασθενείς με συμπτωματική νόσο  (κριτήρια CRAB: υπερασβεστιαιμία, νεφρική ανεπάρκεια, αναιμία ή οστικές βλάβες).

    Θεραπευτικά σχήματα 

    Η συνήθης αγωγή περιλαμβάνει θεραπεία εφόδου με τη χορήγηση 3-4 κύκλων βορτεζομίβης με δεξαμεθαζόνη και την προσθήκη θαλιδομίδης ή κυκλοφωσφαμίδης.  Οι κύκλοι αυτοί  ακολουθούνται από μεγαθεραπεία με μελφαλάνη (200 mg/m2) και αυτόλογη μεταμόσχευση πολυδυνάμων αιμοποιητικών κυττάρων. 

    Εάν ο ασθενής εισέλθει σε πλήρη ή πολύ καλή μερική ύφεση,  τότε παρακολουθείται χωρίς θεραπεία συντήρησης.  Εάν η ύφεση είναι λιγότερο καλή, τότε ενδείκνυται η διενέργεια δεύτερης αυτόλογης μεταμόσχευσης. 

    Άλλα θεραπευτικά σχήματα εφόδου που χρησιμοποιούνται με πολύ καλά αποτελέσματα,  περιλαμβάνουν τους συνδυασμούς λεναλιδομίδης και δεξαμεθαζόνης (RD)  και βορτεζομίβης,  λεναλιδομίδης, δεξαμεθαζόνης  (VRD).

    Β. ΝΕΟΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ >65 ετών

    Τα ηλικιωμένα άτομα (>65  ετών) με νεοδιαγνωσθέν πολλαπλούν μυέλωμα διακρίνονται σε εκείνα στα οποία αυτόλογη μεταμόσχευση δεν είναι δυνατή και σε εκείνα στα οποία η γενική τους κατάσταση την επιτρέπει. Για τη δεύτερη κατηγορία βλέπε προηγούμενη παράγραφο.

    Για εκείνα στα οποία η αυτόλογη μεταμόσχευση δεν έχει ένδειξη,  οι συνδυασμοί μελφαλάνης,  πρεδνιζόνης και θαλιδομίδης  (ΜΡΤ)  ή μελφαλάνης,  πρεδνιζόνης και βορτεζομίβης (ΜΡV) θεωρούνται  τα πλέον κατάλληλα σχήματα. 

    Μία πρόσφατη μεταανάλυση καταλήγει στο συμπέρασμα ότι το σχήμα ΜΡΤ οδηγεί σε στατιστικώς σημαντική βελτίωση του ποσοστού ανταπόκρισης,  καθώς και της επιβίωσης χωρίς πρόοδο νόσου. Όσον αφορά τη συνολική επιβίωση, αυτή εμφανίζει τάση βελτίωσης.

    Το σχήμα ΜΡV προσφέρει πλεονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με το σχήμα ΜΡ και αποτελεί μια ακόμη ενδεικνυόμενη αγωγή για τους ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για αυτόλογη μεταμόσχευση.  Μάλιστα το πλεονέκτημα επιβίωσης παραμένει και στους ασθενείς με φτωχούς προγνωστικούς δείκτες, νεφρική ανεπάρκεια ή σε ηλικίες άνω των 75 ετών. 

    Γ. ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝ / ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ

    Υποτροπιάζον πολλαπλούν μυέλωμα αναφέρεται σε ασθενείς στους οποίους το νόσημα επανεμφανίζεται μετά από αρχική επιτυχή θεραπεία.

     Έναρξη αγωγής απαιτείται όταν ο ασθενής έχει συμπτωματολογία με βάση τα κριτήρια CRAB (υπερασβεστιαιμία,  νεφρική ανεπάρκεια,  αναιμία,  οστική συμμετοχή),  δεδομένου ότι η  «βιοχημική» υποτροπή δεν αποτελεί επαρκές κριτήριο για την έναρξη συστηματικής θεραπείας.

    Ανθεκτικό είναι το μυέλωμα που εξελίσσεται παρ’ ότι ο ασθενής βρίσκεται υπό θεραπεία ή υποτροπιάζει εντός 60  ημερών από το τέλος της δοθείσης θεραπείας.  Πάντοτε σ’ αυτές τις περιπτώσεις αναφερόμεθα σε ποιόν παράγοντα το πολλαπλούν μυέλωμα είναι ανθεκτικό (στεροειδή και αλκυλιωτικοί παράγοντες;  Βορτεζομίδη;  Λεναλιδομίδη;)  και τούτο διότι συχνά πρόκειται για αντοχή σε μία κατηγορία φαρμάκων με ευαισθησία σε άλλη. 

    Τέλος, ειδική κατηγορία αποτελούν οι ασθενείς που δεν μπήκαν ποτέ σε κάποια μορφή ύφεσης μετά από αρχική θεραπεία εφόδου.

    Η χορηγούμενη σ’ αυτές τις περιπτώσεις θεραπεία εξαρτάται από

    1. τη διάρκεια της πρώτης ύφεσης (<6μήνες; >12μήνες;)

    2. την ταχύτητα ή επιθετικότητα της υποτροπής

    3. τους παράγοντες που χρησιμοποιήθηκαν στην έφοδο ή την υποτροπή

    4. τυχόν δυσμενείς κυτταρογενετικούς παράγοντες, όπως del(17p), t(4;14), t(14;16)

    Θεραπευτικά σχήματα

    →DCEP ή DT-PACE χρησιμοποιούνται ευρέως με ποσοστό επιτυχίας 30 με 60%. 

    →Συχνά χορηγείται δεύτερη μεγαθεραπεία με έγχυση πολυδυνάμων προγονικών κυττάρων. 

    →Οι ακόλουθοι συνδυασμοί Θαλιδομίδης έχουν επίσης θέση σε θεραπεία τέτοιων ασθενών:

    Hyper CDT, PLD-T, CDT, T/PLD/D, MPT. Oι διάφοροι συνδυασμοί με βάση τη θαλιδομίδη συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης, πράγμα το οποίο επιβάλλει τη χορήγηση προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής.

    →Ο αναστολέας του πρωτεασώματος βορτεζομίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία.  Ωστόσο συχνότερα δίδονται οι ακόλουθοι συνδυασμοί με βάση τηβορτεζομίδη : VTD, B+PLD, B+iv Mel, VMPT, B + Cy + P.

    →H  λεναλιδομίδη είναι ο πιό πρόσφατος παράγων που έχει εγκριθεί για το υποτροπιάζον/ανθεκτικό πολλαπλούν μυέλωμα.  Η λεναλιδομίδη έχει λιγότερες και διαφορετικές παρενέργειες από την θαλιδομίδη.  Εν τούτοις συνδέεται με υψηλό κίνδυνο φλεβικών θρομβοεμβολικών επιπλοκών και επομένως συνιστάται προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή.

    →συνδυασμοί με βάση την λεναλιδομίδη έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για υποτροπιάζον/ανθεκτικό πολλαπλούν μυέλωμα : LCD, LDoD, LCP, LPLDVD, RVD.

    →Η πενταμουστίνη σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη έχει λάβει ένδειξη τελευταίως σε ορισμένες Ευρωπαϊκές χώρες.

    Θεραπευτικά σχήματα υπό μελέτη: Ο συνδυασμός προφυλακτική με αναστολείς HDAC (κυρίως vorinostat  ή panobinostat)  καθώς και ο συνδυασμός RVD (λεναλιδομίδη, βορτεζομίδη και δεξαμεθαζόνη)  έχουν προχωρήσει σε φάση ΙΙΙ κλινικών μελετών. Από τα νέα φάρμακα θα πρέπει να αναφερθεί η πομαλιδομίδη,  ένας νέος ανοσοτροποποιητικός παράγοντας που εμφανίζει κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια,  καθώς και ο καινούργιος αναστολέας πρωτεασώματος, η καρφιλζομίδη. 

    ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ

    DCEP : dexamethasone, cyclophosphamide, etoposide, cisplatin 

    DT-PACE : dexamethasone, thalidomide, cisplatin, (doxorubicin), cyclophosphamide,

    etoposide 

    Hyper CDT: cyclophosphamide, dexamethasone, thalidomide

    PLD-T : pegylated liposomal doxorubicin, thalidomide

    CDT: cyclophosphamide, dexamethasone, thalidomide

    T/PLD/D: thalidomide, pegylated liposomal doxorubicin, dexamethasone

    MPT: melphalan, prednisone, thalidomide

    VTD: Velcade, thalidomide, dexamethasone

    B+PLD: bortezomib, pegylated liposomal doxorubicin 

    B+iv Mel: bortezomib, melphalan

    VMPT: Velcade, melphalan, prednisone, thalidomide

    B + Cy + P: bortezomib, cyclophosphamide, prednisone

    LCD: lenalidomide, cyclophosphamide, dexamethasone

    LDoD: lenalidomide, doxorubicin, dexamethasone

    LCP : lenalidomide, cyclophosphamide, prednisone

    LPLDVD : lenalidomide, pegylated liposomal doxorubicin, vincristine, dexamethasone

    RVD: Revlimid, Velcade, dexamethasone 

    HDAC: histone deacetylase


    Οι μελέτες στο πολλαπλούν Μυέλωμα

    Η αναιμία, η οποία μπορεί να είναι αρκετά σοβαρή, είναι η πιο συχνή αιτία της αδυναμίας σε ασθενείς με ΠΜ. Οι ιατροί πρέπει να κατανοήσουν τόσο την φυσική ιστορία του πολλαπλού μυελώματος όσο και τους περιορισμούς της τρέχουσας θεραπείας στην αντιμετώπιση της νόσου.

    Τρέχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις του πολλαπλού μυελώματος.

    Συνολικά, η φροντίδα των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα είναι πολύπλοκη και πρέπει να εστιάζεται στην θεραπεία  της νόσου και στις τυχόν επιπλοκές. Αν και το ΠΜ παραμένει ανίατη ασθένεια, αρκετές φαρμακευτικές θεραπείες είναι πολύτιμες στην θεραπευτική αγωγή των ασθενών, όπως η αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων, η ακτινοβολία και η χειρουργική φροντίδα σε ορισμένες περιπτώσεις.

    Ασθενείς με ΠΜ για οποίους η θεραπεία ενδείκνυται, συνήθως λαμβάνουν χημειοθεραπεία. Η κατανόηση της βιολογίας του κυττάρου του ΠΜ και η ικανότητα να εντοπίζονται προγνωστικοί παράγοντες έχει οδηγήσει στην εξατομίκευση της θεραπείας για προσβεβλημένων ασθενών. Οι γιατροί αντιμετωπίζουν πολλούς ασθενείς με θεραπεία με υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας  και μεταμόσχευση περιφερικού αίματος ή βλαστικών κυττάρων μυελού των οστών. Μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη έδειξε ότι αυτή η προσέγγιση οδηγεί σε υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης και καλύτερη ελεύθερη νόσου επιβίωση.

    Το 2011 στις κατευθυντήριες γραμμές ΠΜ NCCN προστέθηκαν οι εξής θεραπείες: 

    -Ο συνδυασμός βορτεζομίμπης / κυκλοφωσφαμίδης / δεξαμεθαζόνης ως πρωταρχική θεραπεία επαγωγής για τους υποψήφιους για  μεταμόσχευση.

    -Ο συνδυασμός  βορτεζομίμπης / δεξαμεθαζόνης (χωρίς κυκλοφωσφαμίδη) ως πρωταρχική θεραπεία επαγωγής για τους ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση.

    -Ο συνδυασμός  μελφαλάνης / πρεδνιζόνης / λεναλιδομίδης για την πρωτοβάθμια θεραπεία επαγωγής για τους ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση.

    Οι πρόσφατες εξελίξεις στη φαρμακολογική θεραπεία περιλαμβάνει την εγκατάσταση της θαλιδομίδης, της λεναλιδομίδης και της  βορτεζομίμπης στο ΠΜ. Οι ασθενείς με ΠΜ οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με λεναλιδομίδη ή θαλιδομίδη είναι σε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης θρομβωτικών επεισοδίων και πολλοί γιατροί ενσωματώνουν στρατηγικές αντιπηκτικής αγωγής στη διαχείρισή τους.

    -Μια σημαντική μελέτη από τον Δημόπουλο  και συνεργάτες αξιολόγησαν τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΠΜ. Αυτή η μελέτη αξιολόγησε 638 ασθενείς χωρίς θεραπεία με ΠΜ. Από αυτά τα άτομα, 95 ήταν ασυμπτωματικοί και δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία μέχρι που η  τιμή της Μ πρωτεΐνης αυξήθηκε περισσότερο από 5 g / dL.  Τα άτομα στην ομάδα αυτή είχαν ορισθεί είτε ως χαμηλού κινδύνου (δηλ. δεν υπήρχε ασθένεια των οστών, Μ επίπεδο πρωτεΐνης <3 g / dL, ή Bence Jones  πρωτεΐνη <5 g/24 h) ή υψηλού κινδύνου (δηλ., λυτική νόσος των οστών και M επίπεδο πρωτεΐνης ορού > 3 g / dL ή Bence Jones επίπεδο πρωτεΐνης > 5 g/24 h). Τα ενδιάμεσου κινδύνου άτομα δεν είχαν νόσο των οστών ή επίπεδο πρωτεΐνης Μ μεγαλύτερο από 3 g / dL ή ένα Bence Jones επίπεδο πρωτεΐνης μεγαλύτερο από 5 g/24 ώρες.  Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κάθε 2 μήνες. Ο διάμεσος χρόνος για την εξέλιξη της νόσου ήταν 10 μήνες στην ομάδα υψηλού κινδύνου, 25 μηνες στην ενδιάμεσου  κινδύνου ομάδα, και 61 μήνες στην ομάδα χαμηλού κινδύνου. Κατά τη στιγμή της εξέλιξης, οι ασθενείς υποβλήθηκαν στη συνήθη χημειοθεραπεία. Τα ποσοστά ανταπόκρισης  δεν διαφέρουν σημαντικά από εκείνους που δεν πήραν θεραπεία. Έτσι, ασυμπτωματικά άτομα δεν επωφελούνται από την έγκαιρη θεραπεία, και η καθυστερημένη θεραπεία δεν επηρέασε την επιβίωση.

    -Μια συστηματική ανασκόπηση από τον He και τους συνεργάτες κατέδειξε μείωση στην σπονδυλικής συμπιέσης και του χρόνου έως την εξέλιξη με την πρώιμη συστηματική θεραπεία για ασυμπτωματικούς ασθενείς, αλλά αυτή η μελέτη έδειξε επίσης μια αύξηση στην οξεία λευχαιμία στην ομάδα με την πρώιμη αγωγή.

    -Το 2009 το συμπέρασμα από το την ομάδα του International Myeloma Workshop  ήταν ότι η ανίχνευση οποιασδήποτε κυτταρογενετικής ανωμαλίας υποδεικνύει υψηλότερου κινδύνου νόσο.

    -Μια μελέτη από Jakubowiak et al διαπίστωσε ότι ο συνδυασμός της λεναλιδομίδης, βορτεζομίμπης, πεγκυλιωμένης λιποσωματικής δοξορουμπικίνης, και δεξαμεθαζόνης (RVDD) ήταν γενικά καλά ανεκτή από  ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα. 

    -Μια μελέτη από τους Palumbo et al έδειξε ότι η ασπιρίνη και η χαμηλή δόση βαρφαρίνης είχαν παρόμοια αποτελεσματικότητα στη μείωση των σοβαρών θρομβοεμβολικών συμβάντων, των οξείων καρδιαγγειακών  συμβαμάτων  και των αιφνίδιων θανάτων σε ασθενείς με μυέλωμα που λαμβάνουν σχήματα με θαλιδομίδη σε σύγκριση με τη χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, με εξαίρεση σε ηλικιωμένους ασθενείς.

    -Ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό, η ιντερφερόνη άλφα-2b και η πρεδνιζόνη παρατείνουν ελαφρώς το ελεύθερη νόσου διάστημα.

    -Μια μελέτη με σύγκριση της λεναλιδομίδης και δεξαμεθαζόνης με εικονικό φάρμακο και δεξαμεθαζόνη σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με μυέλωμα  διαπίστωσε ότι η λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη είχαν ανώτερο χρόνο επιβίωσης χωρίς εξέλιξη και συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης, για ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν  μυέλωμα.

    -Η συμπληρωματική θεραπεία για ΠΜ  περιλαμβάνει ακτινοθεραπεία στις περιοχές του πόνου, σε επικείμενο παθολογικό κάταγμα ή υφιστάμενο παθολογικό κάταγμα. Η θεραπεία με διφωσφονικά χρησιμεύει ως προφύλαξη αλλά και ως θεραπεία  κατά των σκελετικών συμβαμάτων (υπερασβεστιαιμία, συμπίεση του νωτιαίου μυελού, παθολογικό κάταγμα, η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση, χρειάζεται και για την ακτινοβολία). Πρώιμα στοιχεία υποδηλώνουν ότι μπορεί να είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία του πόνου των οστών και στη μείωση της πιθανότητας επανεμφάνισης της βλάβης.  Η ανακάλυψη του μονοπατιού RANK Ligand και η κατανόηση του ρόλου του στη βιολογία των οστών στους ασθενείς με καρκίνο των οποίων, οδήγησε στην ανακάλυψη του Denosumab που χορηγείται ως υποδόρια ένεση 120mg κάθε τέσσερις εβδομάδες.

    -Η συμπληρωματική θεραπεία μπορεί, επίσης, να περιλαμβάνει ερυθροποιητίνη, κορτικοστεροειδή, χειρουργική επέμβαση ή πλασμαφαίρεση.

    -Σε ασθενείς με συμπτωματικό ΠΜ, η χημειοθεραπεία θεωρείται απαραίτητη. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΠΜ, η θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει μέχρι η νόσος να εξελιχθεί κλινικά ή μέχρι η πρωτεϊνη Μ του ορού ή των ούρων  να αυξηθεί σημαντικά.

    -Η M πρωτεϊνη στον ορό και / ή στα ούρα είναι ένας δείκτης  ανταπόκρισης στη θεραπεία. Μείωσή της  μετά τη χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ως ένδειξη της ανταπόκρισης. Μία 50% μείωση της  M πρωτεϊνης  θεωρείται μια καλή κλινική ανταπόκριση. Το σχήμα ΜΡ (μελφαλάνη/ πρεδνιζόνη) επάγει μία απόκριση σε 50-60% των ασθενών με ΠΜ. Εξαφάνιση του M συστατικού στην  ηλεκτροφόρηση εμφανίζεται μόνο στο 3% των ασθενών και η θεραπεία είναι εξαιρετικά σπάνια.


    Αναλυτικά η θεραπεία στο Πολλαπλούν Μυέλωμα

    Η θεραπεία για ΠΜ καλύτερα κατηγοριοποιείται με βάση την ηλικία του ασθενούς και τους προγνωστικούς παράγοντες.

    Υπάρχουν 3 ξεχωριστές κατηγορίες:

    (1) Οι νέοι, νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς οι οποίοι είναι δυνητικά υποψήφιοι για μεταμόσχευση

    (2) Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου που είναι δυνητικά υποψήφιοι για μεταμόσχευση

    (3) Οι ηλικιωμένοι ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση

    -Νέοι, νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς οι οποίοι είναι δυνητικά υποψήφιοι για  μεταμόσχευση

    Η VAD (βινκριστίνη, δοξορουβικίνη [Αδριαμυκίνη] και δεξαμεθαζόνη) χημειοθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί για να μειώσει τον όγκο σε ΠΜ ως προετοιμασία για μεταμόσχευση. Το VAD χορηγείται σε σχήμα  4 ημερών με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση της βινκριστίνης και δοξορουβικίνης, με 4 ημερήσιες από του στόματος δόσεις δεξαμεθαζόνης. Οι ασθενείς χρειάζονται έναν κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Σε επιλεγμένους ασθενείς, η θεραπεία αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί στη βραχεία νοσηλεία. Πολλοί ερευνητές πιστεύουν ότι η υψηλή δόση στεροειδών είναι υπεύθυνη για την μεγάλη αποτελεσματικότητα αυτού του σχήματος. Σε μερικούς ασθενείς, η υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης από μόνη της μπορεί να έχει σημαντικές κλινικές αποκρίσεις.

    Σημαντικές ανησυχίες με τη χρήση της χημειοθεραπείας  με έγχυση υπάρχουν λόγω του κιδύνου βλάβης των μαλακών ιστών σε εξαγγείωση του χημειοθεραπευτικού παράγοντα, λόγω του κίνδυνου της καρδιακής βλάβης από την δοξορουβικίνη, λόγω του κίνδυνου μόλυνσης ή της υπεργλυκαιμίας από τις υψηλές δόσεις στεροειδών. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν επίσης δυσμενείς παρενέργειες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) από τις υψηλές δόσεις στεροειδών. Λαμβάνοντας υπόψη αυτούς τους κινδύνους, καθώς και τα υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης με τους  νέους  παράγοντες (θαλιδομίδη, λεναλιδομίδη,  βορτεζομίμπη), το σχήμα VAD δεν θεωρείται πλέον κατάλληλο.

    -Η θαλιδομίδη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στο ΠΜ.  Η ανωτερότητα των σχημάτων επαγωγής που περιέχουν θαλιδομίδη αποδείχθηκε σε τυχαιοποιημένες μελέτες VAD σε σύγκριση με θαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη,  θαλιδομίδη και δοξορουβικίνη και δεξαμεθαζόνη και θαλιδομίδης συν VAD. Η θαλιδομίδη έχει έναν καλά εδραιωμένο ρόλο ως πρώτης γραμμής θεραπεία, είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με στεροειδή σε ασθενείς με ΠΜ. Η τοξικότητα του φαρμάκου αυτού είναι κυρίως η αισθητηριακή νευροπάθεια και λόγω της τερατογένεσης του φαρμάκου, απαιτείται στενή παρακολούθηση για την αποφυγή ακούσιας χορήγησης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

    -Ένα ανάλογο της θαλιδομίδης, η λεναλιδομίδη (Revlimid) χρησιμοποιείται στη θεραπεία του ΠΜ. Σε μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, η λεναλιδομίδη μαζί με υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης αποδείχθηκε ανώτερη από την υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης μόνο ως θεραπεία για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΠΜ.Το συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 84% στην ομάδα με λεναλιδομίδη συν υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης έναντι 53% της ομάδας με  υψηλή  δόση δεξαμεθαζόνης, με 22% των ασθενών να πετυχαίνουν πλήρη ύφεση στη λεναλιδομίδη με υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης. Η ελεύθερη νόσου επιβίωση και η συνολική επιβίωση ευνοείται από τη λεναλιδομίδη συν την υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης, αλλά η 12-μηνη επιβίωση για τα δύο σκέλη είναι 90%. Μια πολύ σημαντική παρατήρηση, ωστόσο, ήταν η υψηλή συχνότητα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στο σκέλος λεναλιδομίδης συν υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης.

    Μια άλλη μελέτη αξιολόγησε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού σχήματος κλαριθρομυκίνη (Biaxin), λεναλιδομίδη (Revlimid) και δεξαμεθαζόνη ως θεραπεία πρώτης γραμμής για ΠΜ. Από τις 72 ασθενείς που συμμετείχαν, οι 65 είχαν αντικειμενική ανταπόκριση (90,3 %). Πλήρης απόκρισης 38,9% επιτεύχθηκε και 73.6% των ασθενών επέτυχε τουλάχιστον 90% μείωση στην Μ-πρωτεΐνη.

    Οι ασθενείς ανέχονται καλά τη θεραπεία με λεναλιδομίδη. Οι ασθενείς συνήθως βιώνουν ολική αλωπεκία, αλλά και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ., περιφερική νευροτοξικότητα, δυσκοιλιότητα). Πανκυτταροπενία αναμένεται, αλλά δεν είναι σοβαρή, ώστε να απαιτεί νοσηλεία για λοίμωξη ή μετάγγιση, εκτός εάν ο ασθενής έχει επίσης κάποια άλλη αιτία για καταστολή του μυελού των οστών.

    -Η Βορτεζομίμπη, ένας αναστολέας πρωτεοσώματος, έχει δείξει εντυπωσιακή δραστηριότητα στο ΠΜ. Το (FDA) το ενέκρινε το 2003. Μεταγενέστερες μελέτες ανέφεραν ποσοστά ανταπόκρισης 80% όταν η βορτεζομίμπη συνδυάζεται με μελφαλάνη.

    Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή σύγκρινε βορτεζομίμπη συν δεξαμεθαζόνη με VAD για θεραπεία επαγωγής, που δείχνει ποσοστά απόκρισης 80% για την bortezomib συν δεξαμεθαζόνη βραχίονας έναντι 62,8% για το VAD. Αυτή η θεραπευτική αγωγή έχει αποδειχθεί ότι είναι δραστική όχι μόνο πριν αλλά και μετά τη μεταμόσχευση. Μετά υψηλής δόσης θεραπεία και αυτόλογη μεταμόσχευση, το ποσοστό της πολύ καλής μερικής ανταπόκρισης συνέχισε να ευνοεί το  bortezomib συν δεξαμεθαζόνη.

    Ομοίως, ένα ανώτερο ποσοστό ανταπόκρισης φάνηκε όταν ο συνδυασμός της βορτεζομίμπης, θαλιδομίδης, και δεξαμεθαζόνης συγκρίθηκε με θαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη σε μία μεγάλη μελέτη φάσης III: 93% στο σκέλος βορτεζομίμπης-θαλιδομίδης-δεξαμεθαζόνης έναντι 80% στο σκέλος θαλιδομίδη-δεξαμεθαζόνης, στο οποίο οι ασθενείςέλαβαν παράλληλα αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων. Όπως και σε άλλες μελέτες, η απόκριση ήταν ανεξάρτητη από τους δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου.

    Η μελέτη  (VISTA) καθιέρωσε το Velcade ως αρχική θεραπεία σε ΠΜ  και διαπίστωσε ότι η συνδυασμένη θεραπεία της βορτεζομίμπης, μελφαλάνης και πρεδνιζόνης (VMP) παρατείνει σημαντικά τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με τη μελφαλάνη και πρεδνιζόνη (MP) μετά από μακρά παρακολούθηση. Μια μελέτη από Harousseau et αϊ επιβεβαιώνει το ρόλο του Velcade στην αρχική επιθετική  διαχείριση του πολλαπλού μυελώματος.

    Μια μελέτη από τους Sher et al, έδειξε ότι ένας συνδυασμός  βορτεζομίμπης, πεγκυλιωμένης  λιποσωμιακής δοξορουβικίνης  και θαλιδομίδης, γνωστό ως το σχήμα VDT, είχε συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης και πλήρους απόκρισης 78% και 35%, αντίστοιχα. Η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το VDT είναι ανεκτή και αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή που μπορεί να επάγει υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης μεταξύ των ασθενών που θεωρούνται κακοί υποψήφιοι για στεροειδείς θεραπείες. Αυτή η  μελέτη, επίσης, έδειξε ότι η χρήση της  βορτεζομίμπης από την αρχή δεν προκαλεί πιο ανθεκτική υποτροπή. Το VMP χρησιμοποιείται πρώιμα και φαίνεται πιο επωφελές.

    Η Βορτεζομίμπη φαίνεται να είναι ιδιαίτερα επωφελής σε ασθενείς με λευχαιμία πλασματοκυττάρων και νεφρική ανεπάρκεια. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η νευροπάθεια, η υπόταση και η θρομβοπενία. Επίσης η επανενεργοποίηση του ιού της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα εμφανίζεται στο 10% -60% των ασθενών με αγωγή με βορτεζομίμπη. Η προφύλαξη (π.χ., ακυκλοβίρη, 400 mg ημερησίως), έχει βρεθεί αποτελεσματική για την πρόληψη αυτών των επανενεργοποιήσεων.

    Το FDA ενέκρινε τη χορήγηση της βορτεζομίμπης μέσω της υποδόριας οδού, τον Ιανουάριο του 2012. Μια μελέτη από τους Moreau et al διαπίστωσε ότι η αποτελεσματικότητα της υποδόριας βορτεζομίμπης δεν είναι κατώτερη από την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας χορήγησης  και ότι το προφίλ ασφάλειας της υποδόριας χορήγησης είναι βελτιωμένο. Επίσης,  η περιφερική νευροπάθεια ήταν 24% για την υποδόρια χορήγηση ήταν σε σύγκριση μετο  41% για την ενδοφλέβια.

    Μια μελέτη από τους Mateos et al διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με κυτταρογενετικές ανωμαλίες είχαν παρόμοια ανταπόκριση στη θεραπεία με βορτεζομίμπη, αλλά μικρότερη επιβίωση.

    -Υψηλού κινδύνου ασθενείς, οι οποίοι είναι δυνητικά υποψήφιοι μεταμόσχευση

    Οι υψηλού κινδύνου ασθενείς με ΠΜ  είναι εκείνοι  με προχωρημένο στάδιο της νόσου (στάδιο ΙΙΙ, σύμφωνα με το διεθνές σύστημα σταδιοποίησης). Τα άτομα με κακή κυτταρογενετική, όπως t (4:14), t (14:16), και t (14:20 ), διαγραφή του χρωμοσώματος 13, αδρανοποίηση του ΤΡ53 και εκείνοι με ένα σύνθετο καρυότυπο. Οι ασθενείς με πολύ υψηλά ποσοστά πολλαπλασιαστικότητας περιλαμβάνονται επίσης σε αυτή την ταξινόμηση.

    Αυτή η ομάδα αντιπροσωπεύει περίπου το 25% των ατόμων με νεοδιαγνωσμένο ΠΜ, με αναμενόμενη μέση επιβίωση  2 έτη ή λιγότερο. Παρόλο που ανταποκρίνονται στις παραδοσιακές θεραπείες επαγωγής, αυτά τα άτομα έχουν την τάση να υποτροπιάζουν γρήγορα. Συνεπώς, τα νέα φάρμακα θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν γι' αυτές τις θεραπείες.

    Η θαλιδομίδη, η λεναλιδομίδη και βορτεζομίμπη έχει βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα σε αυτές τις ομάδες υψηλού κινδύνου. Μόλις παρατηρηθεί  μία ανταπόκριση, τότε αυτοί οι ασθενείς μπορούν να κάνουν αυτόλογη μεταμόσχευση κυττάρων.

    -Νεοδιαγνωσθέντες ηλικιωμένοι ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι μεταμόσχευση

    Όλα τα ανωτέρω σχήματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν και  σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι υποψήφιοι για αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων.

    Οι παρακάτω παράγοντες, ωστόσο, μπορούν μόνο να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που δεν πρόκειται να κάνουν  μεταμόσχευση, δεδομένου ότι εξασθενίζουν τα αποθεματικά των βλαστικών κυττάρων.

    Συνίσταται μελφαλάνη 9 mg/m2 και πρεδνιζόνη 100 mg χορηγούμενα τις ημέρες 1-4, επαναλαμβανόμενες σεδιαστήματα  4   έως 6 εβδομάδες για τουλάχιστον 1 χρόνο. Μια μετα-ανάλυση σε 4930 ασθενείς από 20 τυχαιοποιημένες μελέτες με σύγκριση του σχήματος MP με άλλους συνδυασμούς έδειξε ένα σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ανταπόκρισης (60%) με αυτόν το συνδυασμό, με διάρκεια ανταπόκρισης 18 μήνες και  συνολική επιβίωση  24 έως 36 μήνες.

    Μια μελέτη εξέτασε το σχήμα MP συν θαλιδομίδη,  έναντι MP μόνο, έναντι VAD , ακολουθούμενη από υψηλές δόσεις μελφαλάνης .

    Το σχήμα MP συν θαλιδομίδη συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Το σχήμα MP συν λεναλιδομίδη έχει επίσης δείξει καλή ανταπόκριση.

    Μια ξεχωριστή μελέτη από Fayers et al κατέληξε στο συμπέρασμα ότι όταν η θαλιδομίδη προστίθεται στη MP θεραπεία βελτιώνει τη συνολική επιβίωση και την επιβίωση χωρίς εξέλιξη και αυξάνει το μέσο χρόνο επιβίωσης κατά μέσο όρο 20%.

    Μια μελέτη από τους Gay et al μελέτησε την προσθήκη της θαλιδομίδης και / ή βορτεζομίμπης στην από του στόματος θεραπεία με μελφαλάνη-πρεδνιζόνη σε  1175 ηλικιωμένους ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο μυέλωμα. Η μελέτη διαπίστωσε ότι οι παράγοντες βοήθησαν στην μέγιστη ανταπόκριση σε αυτούς τους ασθενείς.

    Μια μελέτη από τους Morgan et al διαπίστωσε ότι η κυκλοφωσφαμίδη, θαλιδομίδη, και δεξαμεθαζόνη (ΚΤΕ) παρήγαγαν υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης από τη μελφαλάνη και πρεδνιζολόνη Ωστόσο, το σχήμα δεν σχετίστηκε με  βελτίωση των αποτελεσμάτων επιβίωσης.


    Ασθενείς με ανθεκτική νόσο ή υποτροπή

    -Ασθενείς οι οποίοι έχουν μια υποτροπή μετά τον αρχικό έλεγχο της νόσου μπορεί να πάρουν οποιοδήποτε από τους παράγοντες που δεν έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί. Εάν το η υποτροπή εμφανίζεται περισσότερο από 6 μήνες μετά την αρχική θεραπεία, τότε η αρχική αγωγή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ξανά.

    -Η βορτεζομίμπη έχει έναν καλά εδραιωμένο ρόλο ως θεραπεία διάσωσης και η χρήση της βασίζεται σε μια μελέτη φάσης ΙΙΙ τυχαιοποιημένη που δείχνει ένα ποσοστό ανταπόκρισης 38% σε σχέση με 18% σε ασθενείς που έλαβαν δεξαμεθαζόνη μόνο. Η διάμεση επιβίωση χωρίς εξέλιξη ήταν 6,22 μήνες στο σκέλος βορτεζομίμπης σε σχέση με 3,49 μήνες στο σκέλος με  δεξαμεθαζόνη μόνο. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του 2011 NCCN, προσθέτοντας κυκλοφωσφαμίδη και δεξαμεθαζόνη στη βορτεζομίμπη είναι ένας συνδυασμός που συνιστάται για θεραπεία διάσωσης.

    -Στις 20 Ιουλίου 2012, το FDA ενέκρινε το carfilzomib (Kyprolis) για τη θεραπεία ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα που έχουν λάβει τουλάχιστον 2 προηγούμενες θεραπείες συμπεριλαμβανομένων της βορτεζομίμπης και ενός  ανοσορυθμιστικού παράγοντα, και έχει αποδειχτεί η εξέλιξη της νόσου εντός 60 ημερών από την ολοκλήρωση της θεραπείας. Η έγκριση βασίστηκε σε μια πολυκεντρική κλινική μελέτη με 266 ασθενείς με υποτροπιάζον πολλαπλούν μυέλωμα με άλλες θεραπείες. Η μελέτη αξιολόγησε το συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης (ORR), το οποίο ήταν 22,9% πάνω από την μέση διάρκεια των 7,8 μηνών.

    -Η θαλιδομίδη είναι χρήσιμη στην θεραπεία των ασθενών με υποτροπιάζον και ανθεκτικό ΠΜ. Οι αντιαγγειογενετικές ιδιότητές της είναι ένα κρίσιμο βήμα για τον πολλαπλασιασμό και την εξάπλωση των κακοηθών νεοπλασμάτων. Σε μια μελέτη της Mayo Clinic, σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών με προχωρημένο ΠM στους οποίους η μεταμόσχευση  απέτυχε έδειξε να ανταποκρίνονται στη θαλιδομίδη για μια διάμεση διάρκεια περίπου 1 έτους.

    -Μια σημαντική προοπτική ελεγχόμενη μελέτη με εικονικό φάρμακο και προσθήκη της λεναλιδομίδης με δεξαμεθαζόνη σε υποτροπή έδειξε θεαματικά αποτελέσματα. Το μεγαλύτερο ποσοστό ανταπόκρισης με λεναλιδομίδη ήταν 61% σε σύγκριση με 19,9% στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου. Υπήρξε μια σημαντική βελτίωση στο χρόνο έως την εξέλιξη νόσου (11,1 στην λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη έναντι 4,7% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου). Η συνολική επιβίωση ήταν σημαντικά βελτιωμένη.  Το 2011 οι κατευθυντήριες γραμμές του NCCN προτείνουν την προσθήκη της κυκλοφωσφαμίδης και δεξαμεθαζόνης στη λεναλιδομίδη ως έναν αποτελεσματικό συνδυασμό για θεραπεία διάσωσης.

    -Μια μελέτη από τους Lacy et al διαπίστωσε ότι η  pomalidomide ξεπερνάει την αντίσταση σε ΠΜ που είναι ανθεκτικό στη λεναλιδομίδη και βορτεζομίμπη.


    Η αυτόλογη μεταμόσχευση, η χρήση του μυελού του ίδιου του ασθενούς (αυτόλογη)  ή μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων περιφερικού αίματος

    Μετά την συλλογή των βλαστικών κυττάρων από τον ασθενή, οι γιατροί χρησιμοποιούν ολική ακτινοβόληση του σώματος και  χημειοθεραπεία και στη συνέχεια "διασώζουν" τον ασθενή με επανέγχυση των συλλεγέντων κυττάρων.

    Αυτή η θεραπεία επιτρέπει στους γιατρούς να χρησιμοποιούν μελφαλάνη σε περίπου 10-20 φορές υψηλότερη δόση από αυτή που χρησιμοποιείται στην τυπική θεραπεία. Στην αυτόλογη μεταμόσχευση, τα επαναεγχυθέντα βλαστικά κύτταρα υποστηρίζουν τον ασθενή, αλλά δεν προσφέρουν πρόσθετη αντικαρκινική δράση.

    Η διπλή αυτόλογη μεταμόσχευση έχει προταθεί ως ένας τρόπος αντιμετώπισης της ελλιπούς ανταπόκρισης σε μία μεταμόσχευση, αλλά δεν  παρατείνει σημαντικά τη συνολική επιβίωση. Τα οφέλη που προσφέρονται από μία διπλή αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων είναι ιδιαίτερα εμφανή στους ασθενείς στους οποίους απέτυχε να επιτευχθεί τουλάχιστον μια σχεδόν πλήρης ανταπόκριση μετά από μια αυτόλογη μεταμόσχευση.

    Σε πολύ επιλεγμένους ασθενείς με ΠΜ, οι γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν αλλογενή (δηλαδή, από κάποιον άλλο) μεταμόσχευση. Το πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι ο ασθενής δεν είναι σε κίνδυνο να του επανεγχυθούν κύτταρα ΠΜ. Επιπλέον, το ανοσοποιητικό σύστημα του δότη μπορεί να καταπολεμήσει τον καρκίνου του δέκτη. Δυστυχώς, το ανοσοποιητικό σύστημα του δότη μπορεί να επιτεθεί,  επίσης, στο σώμα του δέκτη (δηλ., νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή).

    Οι γιατροί χρησιμοποιούν την αλλογενή μεταμόσχευση λιγότερο συχνά από ό, τι την αυτόλογη μεταμόσχευση σε ασθενείς με ΠM, για διάφορους λόγους.

    • Πρώτον, οι κίνδυνοι επιπλοκών και θανάτου από αλλογενή μεταμόσχευση αυξάνεται με την ηλικία, και οι περισσότεροι ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα είναι μεγαλύτεροι από ό, τι την ιδανική ηλικία για αλλογενή μεταμόσχευση.
    • Δεύτερον, η σχετική θνησιμότητα είναι αρκετά υψηλή σε ασθενείς με ΠΜ που υποβάλλονται σε αλλογενή μεταμόσχευση. Το ποσοστό θανάτου εντός 100 ημερών μετά τη μεταμόσχευση κυμαίνεται από 10% έως 56%

     


    Συμπληρωματικές θεραπείες στο Πολλαπλούν Μυέλωμα

    -Έντονη έρευνα έχει επικεντρωθεί στην χρήση της ιντερφερόνης άλφα για τη θεραπεία του ΠΜ. Αυτό το φάρμακο δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματικό για την πρόκληση ύφεσης, και μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς δεν επωφελούνται από την προσθήκη της ιντερφερόνης σε μελφαλάνη και πρεδνιζόνη. Η ιντερφερόνη άλφα δεν φαίνεται να παρατείνει την ύφεση σε επιλεγμένους ασθενείς με ΠΜ.

    -Το ΠΜ είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στην ακτινοβολία. Οι γιατροί χρησιμοποιούν την ακτινοβολία για τη θεραπεία συμπτωματικών βλαβών και να σταθεροποιήσουν τα οστά που βρίσκονται σε κίνδυνο για κάταγμα. Οι γιατροί επίσης χρησιμοποιούν την ακτινοβολία για τη θεραπεία συμπίεσης του νωτιαίου μυελού.

    -Τα διφωσφονικά είναι ειδικοί αναστολείς της οστεοκλαστικής δραστηριότητας και χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστικής επαναρρόφησης. Έχουν επίσης ένα ρόλο στην δευτερογενή πρόληψη των οστικών επιπλοκών, στην υπερασβεστιαιμία, το παθολογικό κάταγμα, και τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Ενδοφλέβια (IV) παμιδρονικό (Aredia) έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικό στην πρόληψη των σκελετικών επιπλοκών. Το Ζολεδρονικό οξύ (Zometa) μπορεί να είναι σημαντικά πιο ισχυρό από την pamidronate. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι οστεονέκρωση της γνάθου μπορεί να συμβεί σε ορισμένους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με διφωσφονικά.

    Η επανάσταση είναι το Denosumab


    Επιπλοκές του πολλαπλού μυελώματος

    • Σκελετικές επιπλοκές (π.χ., πόνος, υπερασβεστιαιμία, παθολογικό κάταγμα, συμπίεση του νωτιαίου μυελού)
    • Λοίμωξη
    • Αναιμία
    • Νεφρική ανεπάρκεια
    • Αμυλοείδωση

    -Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές 2011 ΜΜ NCCN, νέα φάρμακα όπως Η βορτεζομίμπη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με δεξαμεθαζόνη ως θεραπεία για την αμυλοείδωση. Ο συνδυασμός κυκλοφωσφαμίδης / θαλιδομίδης / δεξαμεθαζόνης συνιστάται επίσης για τη θεραπεία της αμυλοείδωσης.

    -Η θεραπεία για υπερασβεσταιμίας είναι η ίδια με αυτήν της κακοήθους υπερασβεστιαιμίας.

    -Για τη θεραπεία παθολογικών καταγμάτων, οι γιατροί θα πρέπει να ακτινοβολούν τα κατάγματα. Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού είναι μια από τις πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες του ΠΜ. Η δυσλειτουργία μπορεί να είναι αναστρέψιμη, ανάλογα με τη διάρκεια της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, όταν καθοριστεί, η δυσλειτουργία σπανίως μπορεί να ανατραπεί πλήρως. Οι ασθενείς οι οποίοι μπορεί να έχουν συμπίεση του νωτιαίου μυελού χρειάζονται ταχεία αξιολόγηση, η οποία μπορεί να απαιτήσει επείγουσα μεταφορά σε ένα κέντρο εξοπλισμένο με μαγνητική τομογραφία για τη διάγνωση ή ένα κέντρο για επείγουσα ακτινοβολία. Ασθενείς με συμπίεση του νωτιαίου μυελού λόγω ΠΜ πρέπει να αρχίσουν αμέσως θεραπεία με κορτικοστεροειδή για να μειώσουν το οίδημα και  να αποκατασταθεί ή να σταθεροποιηθεί η νευρολογική λειτουργία. Χειρουργική επέμβαση μπορεί να ενδείκνυται.

    -Η ερυθροποιητίνη μπορεί να βελτιώσει την αναιμία.

    -Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται με πλασμαφαίρεση για την ταχεία μείωση των κυκλοφορούντων μη φυσιολογικών πρωτεϊνών. Η ενυδάτωση, η αντιμετώπιση  υπερασβεστιαιμίας, η αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων (π.χ., ενδοφλέβια σκιαγραφικά, αντιβιοτικά) παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο. Η νεφρική δυσλειτουργία που προκύπτει από το ΠΜ συνδέεται με μια πολύ φτωχή πρόγνωση.

    -Η χειρουργική θεραπεία γίνεται για σταθεροποίηση πιθανών καταγμάτων, αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού, όταν ενδείκνυται, και θεραπεία των παθολογικών καταγμάτων.

    -Οι ασθενείς με ΠΜ λαμβάνουν θεραπεία με διφωσφονικά ή ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα (IgG2) (που στοχεύει και συνδέεται με υψηλή συγγένεια και ειδικότητα με το RANKL, προλαμβάνοντας την ενεργοποίηση του υποδοχέα του, του RANK, στην επιφάνεια των πρόδρομων οστεοκλαστών και των οστεοκλαστών. Η παρεμπόδιση της αλληλεπίδρασης RANKL/RANK αναστέλλει τον σχηματισμό, τη λειτουργία και την επιβίωση των οστεοκλαστών, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο την οστική απορρόφηση τόσο στα συμπαγή όσο και στα σπογγώδη οστά). Οι ασθενείς θα πρέπει να περιλαμβάνουν επαρκή ποσότητα ασβεστίου στη διατροφή τους.

    -Το διαιτητικό συμπλήρωμα κουρκουμίνη μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη του πολλαπλού μυελώματος. Οι ασθενείς με MM πρέπει να ενθαρρύνονται να είναι σωματικά δραστήρια, στον κατάλληλο βαθμό για την ατομική κατάσταση των οστών τους. Η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση της αντοχής των οστών.

    -Σε γενικές γραμμές, σε ασθενείς με πόνο, πρέπει να δοθεί ένα περιπατητής ή πατερίτσες μέχρι τον ακτινογραφικό έλεγχο.

    -Ασθενείς με ΠΜ που είναι σε υψηλό κίνδυνο μόλυνσης, πρέπει να εμβολιάζονται για  πνευμονιόκοκκο, γρίπη, Haemophilus influenzae και έρπη ζωστήρα.


    Παρακολούθηση ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα

    Τα ακόλουθα εργαστηριακά είναι χρήσιμα για την παρακολούθηση των ασθενών με ΠΜ:

    Γενική εξέταση αίματος, βιοχημικά και η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού (SPEP).

    Μ-στον ορό και/ή τα ούρα. (Αυτό είναι ένας δείκτης επιβάρυνσης του όγκου).

    β2 μικροσφαιρίνη. Ένα αυξημένο επίπεδο υποδεικνύει ένα μεγάλο φορτίο όγκου, νεφρική ανεπάρκεια, ή και τα δύο.

    Γαλακτική αφυδρογονάση. Υψηλά επίπεδα είναι προγνωστικά της επιθετικής πορείας της νόσου.

    Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το πολλαπλό μυέλωμα

    Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το πολλαπλό μυέλωμα

    Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

    Διαβάστε, επίσης,

    Μάθετε να αξιολογείτε την γενική ούρων

    Οι ηλεκτροφορήσεις στην Ιατρική

    Πώς η κουρκουμίνη θεραπεύει το μυέλωμα

    Γονιδιακή θεραπεία και εμβόλια για τις αιματολογικές κακοήθειες

    Kροταφική αρτηρίτιδα

    Ανοσοδιέγερση με Plerixafor

    Προσοχή το Revlimid έχει πολλές παρενέργειες

    Αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας

    Ουρικό οξύ αίματος

    Κυφοπλαστική

    Λευχαιμοειδής αντίδραση

    Τι είναι τα ξανθελάσματα

    Νέα θεραπεία για το πολλαπλούν μυέλωμα

    Εργαστηριακός έλεγχος για πολλαπλούν μυέλωμα

    Ποιοι πρέπει να κάνουν το εμβόλιο πνευμονιόκοκκου

    Πώς αντιμετωπίζεται ο κνησμός στον καρκίνο

    www.emedi.gr

    Γράφει η
    Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
    Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

     

     

  • Πώς η κουρκουμίνη θεραπεύει το μυέλωμα Πώς η κουρκουμίνη θεραπεύει το μυέλωμα

    Κουρκουμίνη και πολλαπλούν μυέλωμα

    Το Turmeric ή Κουρκούμη είναι ένα φωτεινό κίτρινο μπαχαρικό που προέρχεται από τις ρίζες του φυτού Curcuma longa, της οικογένειας τζίντζερ. Η κουρκούμη είναι  ένα μπαχαρικό που χρησιμοποιείται στην Ινδία, τη Νοτιοανατολική Ασία, και σε μικρότερο βαθμό στη  Μέση Ανατολή.

    Το φωτεινό κίτρινο χρώμα της κουρκούμης προέρχεται από τις λιποδιαλυτές χρωστικές ουσίες που είναι γνωστές ως κουρκουμινοειδή. Η κουρκουμίνη, το κύριο κουρκουμινοειδές θεωρείται το πιο ενεργό συστατικό του. Εκτός από τη χρήση του ως μπαχαρικό και χρωστική, η κουρκούμη έχει χρησιμοποιηθεί στην Ινδία για ιατρικούς σκοπούς εδώ και αιώνες.

    Πιο πρόσφατα, η δυτική ιατρική έρευνα έχει επικεντρωθεί στην προοπτική της κουρκουμίνης  ως έναν αντιφλεγμονώδη και αντικαρκινικό παράγοντα για την πρόληψη και τη θεραπεία της νόσου.

    Η Κουρκουμίνη φαίνεται να έχει δυνατότητες δράσης κατά διαφόρων ασθενειών που κυμαίνονται από την αρθρίτιδα μέχρι τον  καρκίνο του παχέος εντέρου, ακόμη και σε ασθενείς με πρώιμη νόσο του Alzheimer.

    Είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι η κουρκουμίνη δεν είναι κουρκούμη. Στην πραγματικότητα, τα κουρκουμινοειδή, τα βιολογικώς δραστικά συστατικά, περιλαμβάνονται σε ποσοστό περίπου 2-9% στην  κουρκούμη. Η σκόνη Curry περιέχει ακόμη λιγότερο, δεδομένου ότι αποτελείται από κουρκούμη, μαζί με άλλα μπαχαρικά. Έτσι, η ποσότητα της κουρκουμίνης σε σκόνες κάρυ σκόνες είναι μεταβλητές και συνήθως χαμηλές.

    Μολονότι μερικές προκαταρκτικές ιατρικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η κουρκουμίνη μπορεί να έχει αντι-φλεγμονώδη δράση σε ανθρώπους, μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έγιναν και γίνονται για να προσδιοριστεί κατά πόσον τα από του στόματος συμπληρώματα κουρκουμίνης είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της νόσου.


    Μπορεί η κουρκουμίνη να βοηθήσει τους ασθενείς με μυέλωμα;

    Ο πυρηνικός kappa B είναι μια πρωτεΐνη που δεσμεύει το DNA και ενισχύει τη μεταγραφή του γονιδίου COX-2, καθώς, επίσης και άλλων προφλεγμονωδών γονιδίων που εμπλέκονται στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του μυελώματος. Η κουρκουμίνη έχει βρεθεί ότι αναστέλλει την NF-kB γονιδιακή οδό και την επαγωγή της COX-2 που σχετίζεται με φλεγμονή σε καλλιέργεια κυττάρων και μελέτες σε ζώα.

    Άλλος ένας παράγοντας ο παράγοντας νέκρωσης όγκου-άλφα (TNF-α ) είναι μια πρωτεΐνη, που όσο περισσότερο εκφράζεται, τόσο μεγαλύτερη είναι η δυνατότητα για την ανάπτυξη των κυττάρων μυελώματος.

    Μια μελέτη διαπίστωσε ότι η κουρκουμίνη σε συνδυασμό με ασπιρίνη (που χρησιμοποιείται για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς που παίρνουν  Revlimid μείωσαν  συνεργικά τα επίπεδα του TNF-α.

    Η Καθημερινή χορήγηση της κουρκουμίνης και της ασπιρίνης μείωσε τα επίπεδα του ΤΝF άλφα, καταδεικνύοντας την αντιφλεγμονώδη δράση.

    Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ένα αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα από την κουρκουμίνη, μέσω αναστολής του ενζύμου COX  και περαιτέρω αναστολή της παραγωγής φλεγμονωδών μεσολαβητών. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν τη χρησιμότητα της κουρκουμίνης ως φαρμακευτική θεραπεία σε συνδυασμό με τα ανοσοενισχυτικά πρότυπα αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

    Η κουρκουμίνη, επιπλέον, έχει βρεθεί ότι αναστέλλει την αγγειογένεση σε καλλιεργημένα αγγειακά κύτταρα.

    Ενώ οι άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πάσχουν από μυέλωμα, αποδεικνύεται ότι η συχνότητα εμφάνισης του μυελώματος στην Ινδία είναι πολύ χαμηλότερη από ό, τι στις Ηνωμένες Πολιτείες ή την Ευρώπη. Το ποσοστό στις ΗΠΑ, τα ανέρχεται σε 4,7 περιπτώσεις ανά έτος ανά 100.000 άνδρες. Στη Μεγάλη Βρετανία είναι παρόμοιο και ανέρχεται σε 4,5. Ωστόσο, στην Ινδία το ποσοστό σε μυέλωμα είναι 1,8.


    Μήπως όμως η κουρκουμίνη αλληλεπιδρά με την στοχευμένη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος;

    Μια in-vitro μελέτη δείχνει ότι η κουρκουμίνη μπορεί να ξεπεράσει την αντίσταση στην βορτεζομίμπη (Velcade) και στη θαλιδομίδη, αλλά και στο Revlimid.

    Και ακόμα άλλη μελέτη έδειξε ότι η κουρκουμίνη φαίνεται να αυξάνει την αποτελεσματικότητα του Velcade.

    Η κουρκουμίνη με άλλες φυσικές θεραπείες έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα από ότι οι στοχευμένες θεραπείες και δεν έχει παρενέργειες.


    Πώς όμως κάποιος με πολλαπλούν μυέλωμα θα μπορεί κανείς να πάρει αρκετή κουρκουμίνη στη διατροφή του για να κάνει τη διαφορά;

    Επειδή η κουρκουμίνη είναι μόνο το 5% περίπου του κουρκούμης σημαίνει ότι για να πάρει κάποιος επαρκή επίπεδα κουρκουμίνης θα χρειαστεί τα συμπληρώματα κουρκουμίνης.

    Σε μια κλινική δοκιμή οι συγκεντρώσεις ορού της κουρκουμίνη κορυφώνεται 1-2 ώρες μετά από μία δόση από το στόμα. Οι  μέγιστες συγκεντρώσεις στον ορό της κουρκουμίνης ήταν 0.5, 0.6, και 1.8 μικρογραμμομόρια/λίτρο μετά από δόσεις 4, 6, και 8 g κουρκουμίνης, αντιστοίχως. Η κουρκουμίνη δεν μπορούσε να ανιχνευθεί στον ορό σε χαμηλότερες δόσεις από 4 g/ημέρα.

    Έξι γραμμάρια την ημέρα, φαίνεται ότι είναι μια δραστική ποσότητα λαμβάνοντας υπόψη την χαμηλή βιοδιαθεσιμότητά της.

    Ορισμένα συστατικά, όπως, η Meriva και η Theracumin, έχουν σχεδιαστεί για να αυξήσουν την  βιοδιαθεσιμότητά της μέχρι 29 φορές.

    Η κουρκουμίνη είναι κατάλληλη για όσους έχουν MGUS (μονοκλωνική γαμμαπάθεια ακαθόριστης σημασίας)  ή πολλαπλούν μυέλωμα σε ύφεση για διατήρησή της σταθερότητας της ύφεσης.

    Διαβάστε, επίσης,

    Οι αντικαρκινικές ιδιότητες της κουρκουμίνης

    Κουρκουμίνη

    Ανοσοδιέγερση με Plerixafor

    Προσοχή το Revlimid έχει πολλές παρενέργειες

    Νέα θεραπεία για το πολλαπλούν μυέλωμα

    Εργαστηριακός έλεγχος για πολλαπλούν μυέλωμα

    Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το πολλαπλό μυέλωμα

    Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το πολλαπλό μυέλωμα

    Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

    Βιβλιογραφία

    • Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2009 Mar;31(2):89-93.
    • Nandal S, Dhir A, Kuhad A, Sharma S, Chopra K.
    • Curcumin potentiates the anti-inflammatory activity of cyclooxygenase inhibitors in the cotton pellet granuloma pouch model, Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2009 Mar;31(2):89-93.
    • Bokyung Sung, Ajaikumar B. Kunnumakkara, Gautam Sethi, Preetha Anand, Sushovan Guha, Bharat B. Aggarwal, Curcumin circumvents chemoresistance in vitro and potentiates the effect of thalidomide and bortezomib against human multiple myeloma in nude mice model, Mol Cancer Ther April 2009 8; 959
    • Qing-Xian Bai,  and Xiao-Yan Zhang, Curcumin Enhances Cytotoxic Effects of Bortezomib in Human Multiple Myeloma H929 Cells: Potential Roles of NF-κB/JNK, Int. J. Mol. Sci. 2012, 13(4), 4831-4838

    www.emedi.gr