Τετάρτη, 18 Δεκεμβρίου 2013 10:14

Κολπική μαρμαρυγή

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(4 ψήφοι)

Η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί αίσθημα παλμών και ταχυκαρδία

Η κολπική μαρμαρυγή, ICD-10 I48 γίνεται αισθητή από τους ασθενείς με αίσθημα παλμών και ταχυκαρδία. Άλλοτε μπορεί να συνυπάρχει δύσπνοια και ζάλη.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια χρόνια η παροξυσμική αρρυθμία που χαρακτηρίζεται από χαοτική ηλεκτρική δραστηριότητα. Ο πιθανός ηλεκτρφυσιολογικός μηχανισμός είναι η παραγωγή ερεθισμάτων στον κόλπο με μηχανισμό επανεισόδου. Επειδή ο φλεβόκομβος βομβαρδίζεται με σχεδόν συνεχή ερεθίσματα (ώσεις) από τον κόλπο, η κοιλιακή απάντηση είναι ακανόνιστη και συνήθως ταχεία (μερικές φορές υπερβαίνει τους 180 παλμούς ανά λεπτό). Τα συμπτώματα ποικίλουν από ήπια (αίσθημα παλμών, ζάλη, κόπωση, φτωχή ικανότητα άσκησης) ως σοβαρά (στηθάγχη, δύσπνοια, συγκοπή) και είναι συχνά σοβαρότερα σε ασθενείς με σημαντική υποκείμενη καρδιοπάθεια. Σε κάποιους ασθενείς με σύνδρομο Wolff-Parkinson-White η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι υπερβολικά ταχεία και να καταλήξει σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Σε άλλους ασθενείς, ωστόσο, μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Η κολπική μαρμαρυγη μπορεί να είναι είτε χρόνια είτε παροξυσμική. Η αντιμετώπισή της έχει τρία τμήματα: αντιπηκτική αγωγή για να μειωθεί ο κίνδυνος εμβολικών επιπλοκών, παράγοντες που δεσμεύουν τον φλεβόκομβο για να μειωθεί η κοιλιακή ανταπόκριση και αντιαρρυθμική θεραπεία για να αποκατασταθεί και να διατηρηθεί ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός.

1 στους 100 ενήλικες το χρόνο παθαίνουν κολπική μαρμαρυγή και ο επιπολασμός αυξάνει με την ηλικία.


Παθοφυσιολογία του φυσιολογικού καρδιακού παλμού

Ο καρδιακός παλμός ξεκινά από τον φυσιολογικό βηματοδότη της καρδιάς τον φλεβόκομβο, πού εντοπίζεται στον δεξιό κόλπο, δηλαδή την δεξιά άνω κοιλότητα της καρδιάς από τις τέσσερις συνολικά που υπάρχουν, τους δύο κόλπους και τις δύο κοιλίες.

O φλεβόκομβος αποτελείται από μια ομάδα κυττάρων τα οποία δημιουργούν αυτομάτως ηλεκτρική δραστηριότητα,  η οποία διασπείρεται κατά μήκος του δεξιού και αριστερού κόλπου, και προκαλεί την συστολή τους. 

Τα ερεθίσματα ταξιδεύουν προς τον κολποκοιλιακό κόμβο, ο οποίος είναι η γέφυρα πού επιτρέπει να πηγαίνουν τα ερεθίσματα από τους κόλπους στις κοιλίες. Το ερέθισμα τότε οδεύει διαμέσου των τοιχωμάτων των κοιλιών, προκαλώντας επίσης την συστολή τους. Οι συστολές των κοιλιών έχουν ως αποτέλεσμα την δημιουργία του καρδιακού παλμού, δηλαδή την ρυθμική κυκλοφορία του αίματος στο σώμα.


Παθοφυσιολογία της κολπικής μαρμαρυγής

Κολπική μαρμαρυγή είναι η αρρυθμία κατά την οποία πολλαπλά ηλεκτρικά ερεθίσματα δημιουργούνται, κυρίως, στον αριστερό κόλπο, έτσι ώστε να μην επιτρέπουν στο φλεβοκόμβο την ρυθμική διέγερση της καρδιάς. Όταν αναπτύσσεται κολπική μαρμαρυγή, οι κόλποι και οι κοιλίες συστέλλονται ακανόνιστα με αποτέλεσμα ο ρυθμός πού προκύπτει είναι αποδιοργανωμένος, ταχύς και ανώμαλος.

Η καρδιακή συχνότητα στους κόλπους μπορεί να ποικίλει από 300 έως 600 σφυγμούς το λεπτό. Επειδή ο κολποκοιλιακός κόμβος περιορίζει τον αριθμό των ερεθισμάτων που οδεύουν στις κοιλίες, η καρδιακή συχνότητα πού προκύπτει είναι ανώμαλη και κυμαίνεται περίπου από 50 σε 150 σφίξεις το λεπτό.

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι παροξυσμική, εμμένουσα ή χρόνια.


Συχνότερες αιτίες κολπικής μαρμαρυγής

· Υπέρταση και υπερτασική καρδιοπάθεια

· Βαλβιδοπάθειες

· Στεφανιαία νόσος

· Καρδιακή ανεπάρκεια

· Μυοκαρδιοπάθεια

· Συγγενείς καρδιοπάθειες

· Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

· Καρδιοχειρουργική επέμβαση

· Χρόνια νόσος των πνευμόνων

· Πνευμονική εμβολή

· Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ

· Υπερθυρεοειδισμός

· Περικαρδίτιδα

· Ρευματική βαλβιδοπάθεια

· Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

· Διαβητική καρδιοπάθεια

· Τοξίκωση από αιθανόλη

· Σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου

· Σύνδρομο ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας

-Σε τουλάχιστον 10% των περιπτώσεων, καμία υποκείμενη καρδιοπάθεια δεν ανευρίσκεται (ιδιοπαθής). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να σχετίζεται με αλκοόλ, κατάχρηση καφέ, ορισμένα φάρμακα, ηλεκτρολυτικές ή μεταβολικές διαταραχές ή σοβαρές λοιμώξεις ή  και καμία αιτία.

Η κολπική μαρμαρυγή στην κύηση από ρευματική στένωση αορτής αντιμετωπίζεται με διγοξίνη, β-αναστολείς προκαϊναμίδη και κινιδίνη ή και αναστολείς ασβεστίου. Η βαρφαρίνη δεν πρέπει να χορηγείται και γίνεται υποδόρια ηπαρίνη, ενώ η ηλεκτρική ανάταξη δεν έχει παρενέργειες.


Παράγοντες κινδύνου για κολπική μαρμαρυγή

  • Υπέρταση
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Υπερτροφία αριστερής κοιλίας
  • Στεφανιαία νόσος
  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  • Ρευματική καρδιοπάθεια

Τα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής

· Αίσθημα παλμών με ένα ξαφνικό φούσκωμα, φτερούγισμα ή ταχυπαλμία στο στήθος.

· Ακανόνιστος σφυγμός.

· Αίσθημα εξάντλησης.

· Αίσθημα ελαφριάς κεφαλαλγίας ή λιποθυμίας ή ζάλη ή συγκοπή.

· Πόνος στο θώρακα, πίεση στο στήθος, στηθάγχη.

· Δύσπνοια, δηλαδή δυσκολία αναπνοής σε συνήθεις δραστηριότητες ή στην ηρεμία.

· Καρδιακή ανεπάρκεια.

· Υπόταση.

· Φτωχή ικανότητα άσκησης.

· Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

· Αρτηριακή εμβολή.


Κίνδυνοι από την κολπική μαρμαρυγή

-Εν αντιθέσει με την κοιλιακή μαρμαρυγή, η κολπική μαρμαρυγή δεν συνιστά άμεσο κίνδυνο για την ζωή του ασθενούς.

-Πολλοί άνθρωποι ζουν για χρόνια με κολπική μαρμαρυγή χωρίς προβλήματα. Επειδή οι κόλποι συστέλλονται γρήγορα και ανώμαλα, το αίμα δεν ρέει αρκετά γρήγορα σε αυτούς. Αυτό αυξάνει τις πιθανότητες να θρομβωθεί. Αν ο θρόμβος εξωθηθεί από την καρδιά, μπορεί να ταξιδέψει στον εγκέφαλο και να προκαλέσει εγκεφαλικό. Οι άνθρωποι με κολπική μαρμαρυγή έχουν πέντε με επτά φορές αυξημένες πιθανότητες για εγκεφαλικό από το γενικό πληθυσμό.

-Θρόμβοι μπορούν, επίσης, να εμβολισθούν και σε αλλά μέλη του σώματος (νεφροί, καρδιά, έντερο) προκαλώντας βλάβη.  Η πάθηση αυτή αποτελεί επομένως έναν σοβαρό προδιαθεσικό παράγοντα για την δημιουργία θρομβοεμβολικών εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η χρόνια χορήγηση αντιπηκτικών μειώνει κατά 60% την πιθανότητα εγκεφαλικών επεισοδίων. Όταν χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά, χρειάζεται συχνός έλεγχος πηκτικότητας, δεδομένου ότι τα φάρμακα αυτά μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας.

-Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί επίσης να μειώσει την αντλητική ικανότητα της καρδιάς μέχρι 20 και 30 τοις εκατό. Η κολπική μαρμαρυγή που συνδυάζεται με γρήγορη καρδιακή συχνότητα για μακρά χρονική περίοδο μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια.

-Τέλος, σε μεγάλες μελέτες έχει αποδειχθεί, ότι γενικά η χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς θεραπεία συνοδεύεται με αύξηση του κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο.


Διαφορική διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής

  • Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία
  • Κοιλιακή ταχυκαρδία με συχνές έκτακτες κολπικές συστολές
  • Κολπικός πτερυγισμός που είναι μια σχετική αρρυθμία στην οποία υπάρχει κανονική ηλεκτρική δραστηριότητα σε ρυθμό 250-300, που εκδηλώνεται ως πριονωτά μαρμαρυγικά κομμάτια στο ΗΚΓ. Υπάρχει, συνήθως, 2:1 ή 4:1 αγωγή μέσα από το φλεβόκομβο στην κοιλία κι έτσι ο παλμός, συχνά, είναι φυσιολογικός. Πολλοί ασθενείς έχουν και κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό. Ο κολπικός πτερυγισμός είναι πιο δύσκολο να ελεγχθεί φαρμακολογικά, αλλά ευκολότερα με την ηλεκτρική ανάταξη

Διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής

  • Ηλεκτροκαρδιογράφημα με χαμηλού εύρους μαρμαρυγικά κύματα, χωρίς ευκρινή κύματα P, ακανόνιστο, μη φυσιολογικό πρότυπο συμπλεγμάτων ORS.
  • Holter ρυθμού και μόνιτορ για διάγνωση παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής
  • Triplex καρδιάς
  • Εξετάσεις θυρεοειδικής λειτουργίας
  • Σπινθηρογράφημα αερισμού και αιμάτωσης ή πνευμονική αγγειογραφία αν υποψιάζεστε πνευμονική εμβολή
  • Διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα για την ανίχνευση θρόμβου στο ωτίο του αριστερού κόλπου και επομένως κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε απόπειρα ανάταξης με ηλεκτρικό shock.
  • Ακτινογραφία θώρακος για έλεγχο καρδιοπνευμονικών ανωμαλιών

Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής

Απαιτείται νοσοκομειακή παρακολούθηση σε έντονα συμπτώματα και υπερβολικά ταχύ ρυθμό κοιλιακό και έναρξη αντιαρρυθμικής θεραπείας ή όταν η κολπική μαρμαρυγή είναι αποτέλεσμα οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, πνευμονικής εμβολής κ.ά

-Μεταβολές του τρόπου ζωής

· Περιορισμός στη λήψη αλκοόλ.

· Διακοπή καπνίσματος.

· Περιορισμός της κατανάλωσης καφέ. Μερικοί άνθρωποι είναι ευαίσθητοι στην καφεΐνη και μπορεί να παρατηρήσουν περισσότερα συμπτώματα όταν χρησιμοποιούν προϊόντα όπως το τσάι, ο καφές, τα αναψυκτικά και ορισμένα φάρμακα

· Προσοχή σε φάρμακα που μπορούν να προάγουν τις αρρυθμίες.

· Χειρισμός της υποκείμενης καρδιοπάθειας.

· Προφύλαξη με αντιβιοτικά αν η κολπική μαρμαρυγή οφείλεται σε βαλβιδική καρδιοπάθεια.

-Φάρμακα

Πολλά φάρμακα είναι διαθέσιμα για την ανάκτηση και διατήρηση ενός φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στο 30-60% των περιπτώσεων, αλλά μπορεί να χάσουν την αποτελεσματικότητα τους με την πάροδο του χρόνου. Επιπλέον, μερικά  αντιαρρυθμικά φάρμακα, έχουν δυνητικά σοβαρές παρενέργειες και μπορεί να δράσουν προαρρυθμικά, δηλαδή να προκαλέσουν άλλες πολύ πιο σοβαρές αρρυθμίες. 

  • Πρόσφατα δοκιμάζονται φάρμακα με αντιφλεγμονώδη δράση, όπως τα στεροειδή για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής.
  • Ό έλεγχος της καρδιακής συχνότητας μπορεί να γίνει με τη χορήγηση διγοξίνης ή δυο άλλων κατηγοριών φαρμάκων που ελέγχουν την καρδιακή συχνότητα, τους βήτα-αναστολείς και τους αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Για τον έλεγχο του κοιλιακού ρυθμού τρεις κατηγορίες φαρμάκων χρησιμοποιούνται: β-αναστολείς (προπρανολόλη, μεταπρολόλη, ατενολόλη, ναδολόλη), μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου (διλτιαζέμη και βεραπαμίλη και καρδιακές γλυκοσίδες, όπως η διγοξίνη). Η διγοξίνη είναι λιγότερο καλή στον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης.
  • Η χημική αντιαρρυθμική θεραπεία για χημική καρδιοανάταξη και διατήρηση του φλεκομβικού ρυθμού μπορεί να είναι αποτελεσματική. Χρησιμοποιούνται τύπου ΙΑ (προκαϊναμίδη, δισοπυραμίδη, κινιδίνη), τύπου IC (φλεκαϊδίνη, προπαφαινόνη-(Rythmonorm) μόνο σε υγιείς ασθενείς με υγιείς καρδιές και τύπου ΙΙΙ (σοταλόλη, αμιοδαρόνη).
  • Σε αιμοδυναμικά επηρεασμένους ασθενείς χορηγείται ηπαρίνη ως αντιπηκτικό, ενδοφλέβια β αναστολέας ή αναστολέας διαύλων ασβεστίου και ενδοφλέβια προκαϊναμιδη ή γίνεται ηλεκτρική ανάταξη.
  • Αντιπηκτικά φάρμακα:

-Η acenocoumarol  (εμπορική ονομασία Sintrom) ή η Warfarin Sodium (Panwarfin) (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ) χορηγούνται για να μειώσουν τον κίνδυνο σχηματισμού θρόμβων η εγκεφαλικού. Η acenocoumarol  μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού 60-80% σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Όταν χρησιμοποιείται acenocoumarol, χρειάζονται αιματολογικές εξετάσεις για να εξασφαλιστεί, ότι η πηκτικότητα του αίματος είναι σε ασφαλές και αποτελεσματικό επίπεδο. Το  INR πρέπει να διατηρείται εντός θεραπευτικών ορίων. Συνήθως το INR πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 2-3.  Επιπροσθέτως, τα αντιπηκτικά αυτά εμφανίζουν πολλές αλληλεπιδράσεις με τροφές και φάρμακα, έχουν μεγάλο χρόνο ημισείας ζωής και καθυστερημένη έναρξη δράσης.

-Μερικοί ασθενείς μπορεί να λάβουν ασπιρίνη. 

-Ένα νέο φάρμακο αντί των κουμαρινικών είναι το dabigatran etexilate (Pradaxa) που είναι ένας από του στόματος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης που δεν απαιτεί την παρακολούθηση του αίματος για πηκτικότητα για προσαρμογές της δόσης και δεν υπόκεινται οι ασθενείς σε διατροφικούς περιορισμούς. Έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με τη κουμαδίνη για την πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου, με λιγότερα αιμορραγικά συμβάματα.

-Το rivaroxaban είναι αναστολέας του παράγοντα Xa, με εντυπωσιακές φαρμακολογικές ιδιότητες, όπως χορήγηση άπαξ ημερησίως, ταχεία έναρξη δράσης και προβλέψιμη φαρμακοκινητική. Είναι ισοδύναμο της κουμαδίνης για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Επιπροσθέτως, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον κίνδυνο εμφάνισης μείζονος αιμορραγικού συμβάματος.

Προσοχή!!!

Προσοχή σε αιμορραγία ενεργή. Η βαρφαρίνη μπορεί να προκαλέσει δερματική νέκρωση. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται φλεκαϊδίνη, προπαφαινόνη-(Rythmonorm) σε στεφανιαία νόσο και σε Torsade de pointes δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σοταλόλη και προκαϊναμίδη, δισοπυραμίδη και κινιδίνη γιατί γίνεται παράταση του διαστήματος QT (σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να αποφεύγονται και άλλα φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QT, όπως φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τερφαιναδίνη, αστεμιζόλη, ερυθρομυκίνη κ.λπ.). Επίσης, πρέπει να αποφεύγεται η υποκαλιαιμία και η υπομαγνησιαιμία. Σε Torsade de pointes αν χορηγηθούν φάρμακα που προκαλούν παράταση του OT υπάρχει κίνδυνος εξαρτώμενης ανακοπής, λόγω βραδυκαρδίας και κολπικών παύσεων. Μπορεί να απαιτηθεί βηματοδότης σε σημαντικές βραδυαρρυθμίες. Η κινιδίνη αυξάνει τα επίπεδα της δακτυλίτιδας και η αμιοδαρόνη αυξάνει τα επίπεδα κινιδίνης και επιταχυνει τα αποτελέσματα της βαρφαρίνης.

-Μόνιμος διεστιακός βηματοδότης μπορεί να μειώσει την επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής σε σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου.

-Ηλεκτρική ανάταξη:

Μετατροπή και συντήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Στη μέθοδο αυτή δίνεται ένα ηλεκτροσόκ από την επιφάνεια του θώρακα με το οποίο η αρρυθμία τερματίζεται. Με το ηλεκτρικό shock επιτυγχάνεται εκπόλωση της πλειονότητας των καρδιακών κυττάρων, εκμηδενίζονται προϋπάρχουσες διαφορές στη λειτουργική κατάσταση του μυοκαρδίου και καταστέλλεται η αυξημένη δραστηριότητα του έκτοπου βηματοδότη που ευθύνεται για την αρρυθμία.

Ο καρδιομετατροπέας είναι συγχρονισμένος με το έπαρμα R του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και αυτό σημαίνει ότι το ηλεκτρικό shock γίνεται 0,02-0,04 δευτερόλεπτα μετά την κορυφή του R. Έτσι αποτρέπεται η πιθανότητα να πέσει η ηλεκτρική δόση στην ευάλωτη περίοδο των κοιλιών, που αντιστοιχεί στο ανιόν σκέλος του επάρματος Τ και να προκληθεί κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή. Ο απινιδωτής δεν είναι συγχρονισμένος με το έπαρμα R του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και το ηλεκτρικό shock γίνεται σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή.

Η χορήγηση ηλεκτρικού shock συνήθως έχει ελαφρές ή μηδαμινές παρενέργειες:

-Συνηθέστερη είναι η πρόκληση ελαφρού βαθμού δερματικού εγκαύματος και για λίγα λεπτά η εμφάνιση κοιλιακών συστολών.

-Συχνά παρατηρείται κοιλιακή παύση για αρκετά δευτερόλεπτα με το ηλεκτρικό shock, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου ή μαρμαρυγής των κόλπων και όταν η ηλεκτρική εκκένωση είναι μεγάλης ενέργειας.

-Σπάνιες είναι οι σοβαρές επιπλοκές, όπως η κοιλιακή μαρμαρυγή, η περιφερική εμβολή, η βλάβη της γεννήτριας εμφυτευμένου τεχνητού βηματοδότη και η βλάβη του κοιλιακού μυοκαρδίου.

-Επίσης συνιστάται να γίνεται διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα για τον έλεγχο τυχόν υπάρξεως θρόμβου εντός του αριστερού κόλπου. Εάν υπάρχει θρόμβος, τότε ενδείκνυται αντιπηκτική αγωγή 1-2 εβδομάδες πριν από την προσπάθεια ηλεκτρικής ανάταξης χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής, ιδιαίτερα σε ασθενή με στένωση της μιτροειδούς, με σκοπό την αποφυγή δημιουργίας θρόμβων στους κόλπους και του κινδύνου εμβολής κατά την ανάταξη με την επαναλειτουργία του κολπικού μυοκαρδίου.

-Η κοιλιακή μαρμαρυγή από ηλεκτρικό shock παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με τοξικό δακτυλιδισμό και σοβαρή υποκαλιαιμία, οπότε εμφανίζεται όχι τη στιγμή του shock, αλλά λίγο αργότερα, μετά από λίγα λεπτά ή ώρες. Για την αποφυγή αυτής της επιπλοκής θα πρέπει πρώτα να διορθώνεται η υποκαλιαιμία και να αναβάλλεται η ηλεκτρική ανάταξη μις αρρυθμίας εάν ο ασθενής έχει στάθμη διγοξίνης στο αίμα πάνω από τα επιτρεπτά όρια.

Η μέθοδος αυτή γενικά απαιτεί αναισθησία, επειδή είναι επώδυνη και χρειάζεται καλή προετοιμασία με αντιπηκτικά γιατί υπάρχει κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων

-Κατάλυση με καθετήρα (Ablation)

Η θεραπεία κατάλυσης επιλέγεται για ασθενείς πού δεν ανέχονται τα φάρμακα η όταν τα φάρμακα αποτυγχάνουν να διατηρήσουν φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό. Εκτομή με καθετήρα ραδιοσυχνότητας και εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν μπορούν ή δεν θέλουν να παίρνουν φάρμακα.

Δυο τύποι κατάλυσης μπορούν να εφαρμοστούν. Και οι δυο εφαρμόζονται από ηλεκτροφυσιολόγο:

Απομόνωση πνευμονικών φλεβών:

Ειδικοί καθετήρες διέρχονται μέσω των φλεβών στην καρδιά. Μία βελόνα χρησιμοποιείται για να τοποθετήσει τους καθετήρες στον αριστερό κόλπο. Οι καθετήρες χρησιμοποιούνται και για τη χορήγηση ενέργειας (κατάλυση) και για τη χαρτογράφηση (ψάξιμο για ηλεκτρικά ερεθίσματα που πυροδοτούν την ανωμαλία, που προκαλεί την κολπική μαρμαρυγή). Η ενέργεια πού χορηγείται από τον καθετήρα στην περιοχή πού συνδέει τον κόλπο με την πνευμονική φλέβα προκαλεί μία κυκλική ουλή. Η ουλή σταματά όλα τα ερεθίσματα πού πυροδοτούνται μέσα στην πνευμονική φλέβα και έτσι εμποδίζει την εμφάνιση της κολπικής μαρμαρυγής. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται σε όλες τις πνευμονικές φλέβες. Ο στόχος είναι η απομόνωση μάλλον παρά η κατάλυση της εστίας πού είναι υπεύθυνη για την πυροδότηση της κολπικής μαρ­μαρυγής μέσω κυκλοτερούς αποκλεισμού της αγωγής.

Αυτή θεωρείται η πλέον μοντέρνα μέθοδος για την ριζική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, διότι είναι η μόνη που μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη μακροχρόνιας χρήσης αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων. 

Η μέθοδος αποσκοπεί στην προσπέλαση στον αριστερό κόλπο και καυτηριασμό, με ρεύμα παρόμοιο με αυτό που χρησιμοποιείται στους φούρνους μικροκυμάτων, εστιών οι οποίες είναι αρρυθμιογόνες. Το πρόβλημα με την μέθοδο είναι οι τεχνικές δυσκολίες και η αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών (εως και 0.1% θεωρητική πιθανότητα θανάτου).

Κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου:

Κατά την κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου, μαλακά σύρματα (καθετήρες) εισάγονται δια μέσου των φλεβών από τη βουβωνική χώρα και από εκεί στην καρδιά. Ηλεκτρική ενέργεια υψηλής συχνότητας διοχετεύεται με τον καθετήρα για να καταστρέψει τον κολποκοιλιακό κόμβο. Αυτή η ενέργεια διακόπτει την οδό αγωγής μεταξύ κόλπων και κοιλιών. Επειδή ή κατάλυση προκαλεί μεγάλη επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού, ένας μόνιμος βηματοδότης πρέπει να εμφυτευτεί για να διατηρήσει έναν ικανοποιητικό καρδιακό ρυθμό. Η κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου συνδυαζόμενη με την εμφύτευση βηματοδότη βελτιώνει τα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής. Εν τούτοις, η κολπική μαρμαρυγή συνεχίζεται και τα αντιπηκτικά απαιτούνται για να μειώσουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού.

Η μέθοδος αυτή θεωρείται μάλλον ξεπερασμένη και η μόνη της ένδειξη είναι ασθενείς με ανθεκτική κοπλική μαρμαρυγή και πολύ ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, δηλαδή γρήγορο καρδιακό ρυθμό ο οποίος ευθύνεται για την δημιουργία καρδιακής ανεπάρκειας. Η εφαρμογή της μεθόδου συνεπάγεται την εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη και χορήγηση αντιπηκτικών δια βίου.

-Καρδιοχειρουργική επεμβαση σε κολπική μαρμαρυγή

Οι ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή πού δεν ανακουφίζονται με φάρμακα, παρεμβάσεις ή έχουν άλλες καταστάσεις πού απαιτούν καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής.

Η επέμβαση Maze είναι μια επιτυχής εγχείρηση στην οποία γίνονται μία σειρά από ακριβείς τομές στο δεξιό και αριστερό κόλπο νια να περιορίσουν τα ηλεκτρικά ερεθίσματα σε καθορισμένες οδούς για να φτάσουν τον κολποκοιλιακό κόμβο.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν κολπική μαρμαρυγή σε συνδυασμό με άλλα καρδιακά προβλήματα (όπως βαλβιδική ή στεφανιαία νόσο), πού απαιτούν εγχείρηση. Σε αυτή την περίπτωση, ο χειρουργός μπορεί να συνδυάσει την επέμβαση Maze με την άλλη εγχείρηση για να διορθώσει την κολπική μαρμαρυγή και το καρδιολογικό πρόβλημα. Επειδή η επέμβαση αυτή συνοδεύεται από μικρή αλλά υπαρκτή θνητότητα, συνιστάται συνήθως μόνο σε άτομα τα οποία ούτως η άλλως χρειάζονται καρδιοχειρουργική επέμβαση.

Η μερική επέμβαση Maze χρησιμοποιεί παρόμοια τεχνική, με τη διαφορά ότι οι τομές γίνονται μόνο στον αριστερό κόλπο.

Νέες χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιούν εναλλακτικές πηγές ενέργειας (ραδιοσυχνότητα, κρυοθερμία, και μικροκύματα) για να κάνουν ελεγχόμενες τομές (παρόμοιες με εκείνες της επέμβασης Maze), για να διακόψουν τις παθολογικές οδούς αγωγής και να επαναφέρουν φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό.

Παρακολούθηση ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή

Παρακολούθηση ασθενούς γίνεται με Holter, το INR πρέπει να είναι μεταξύ 2 και 3 και ΗΚΓ για το διάστημα QT σε αντιαρρυθμική θεραπεία. Πρόληψη γίνεται με αποφυγή αιθανόλης και σε ασθενεις με μυοκαρδιοπάθεια και καρδιακή ανεπάρκεια δεν πρέπει να γίνεται αιμοδυναμική αποσυμπίεση.

 


Επιπλοκές κολπικής μαρμαρυγης

  • Εμβολή
  • Περιφερικός αρτηριακός εμβολισμός
  • Βραδυαρρυθμίες και Torsade de pointesαπό τα αντιαρρυθμικά
  • Αιμορραγία από την αντιπηκτικη αγωγή
  • Ο κίνδυνος εγκεφαλικού είναι χαμηλός σε μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή

Διαβάστε, επίσης,

Rivaroxaban στην κολπική μαρμαρυγή

Δευτερογενής πρόληψη εγκεφαλικού

Pradaxa σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

Οι β αδρενεργικοί αναστολείς

Εκτομή με καθετήρα σε κολπική μαρμαρυγή

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη καρδιάς

Διαιτολόγιο για τα αντιπηκτικά

Τι πρέπει να προσέχετε με τα αντιπηκτικά;

Βιβλιογραφία

  1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. (2006). "ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society". Circulation 114 (7): e257–354.
  2. Mant J, Fitzmaurice DA, Hobbs FD et al. (2007). "Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial". BMJ335 (7616): 380.
  3. "Atrial Fibrillation (for Professionals)". American Heart Association, Inc. 2008-12-04. 
  4. Conen D, Tedrow UB, Cook NR, Moorthy MV, Buring JE, Albert CM (December 2008). "Alcohol Consumption and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Women". JAMA300 (21): 2489–96.
  5. Klabunde, Richard (2005). Cardiovascular Physiology Concepts. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 25, 28. 
  6. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY (2006). "Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review". Am. J. Med.119 (5): 448.e1–19.
  7. Roy D, Talajic M, Nattel S et al. (June 2008). "Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure". N Engl J Med358 (25): 2667–2677.
  8. "Atrial fibrillation: national clinical guideline for management in primary and secondary care" (PDF). National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians. 2006. 
  9. Northwestern Surgery for Atrial Fibrillation. Atrial Fibrillation Surgery.

 

 

 

Διαβάστηκε 4294 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Κυριακή, 11 Οκτωβρίου 2015 20:50
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.