Τετάρτη, 23 Ιουλίου 2014 21:27

Μηνιγγίτιδα

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Η μηνιγγίτιδα  είναι κατάσταση έκτακτης ιατρικής ανάγκης

Η μηνιγγίτιδα, ICD-10 G00-G03, είναι η οξεία φλεγμονή των προστατευτικών μεμβρανών που καλύπτουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.

Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα εμφανίζεται σε περίπου 3 άτομα ανά 100.000 ετησίως στις δυτικές χώρες.

Η  ιογενής μηνιγγίτιδα είναι πιο συχνή, σε 10,9 άτομα ανά 100.000, και εμφανίζεται συχνότερα το καλοκαίρι.

Η μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος εμφανίζεται σε επιδημίες στις περιοχές όπου πολλοί άνθρωποι ζουν μαζί για πρώτη φορά, όπως στρατώνες, πανεπιστημιουπόλεις κ.ά.

Αρκετοί παράγοντες έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη επιδημιών μηνιγγίτιδας: παθολογικές καταστάσεις (ανοσολογική ευαισθησία του πληθυσμού), δημογραφικές συνθήκες (ταξίδια και  μεγάλες μετακινήσεις πληθυσμών), κοινωνικοοικονομικές συνθήκες (υπερπληθυσμός και  άσχημες συνθήκες διαβίωσης), οι κλιματικές συνθήκες (ξηρασία και αμμοθύελλες), και ταυτόχρονες λοιμώξεις (οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις).

Η φλεγμονή μπορεί να προκαλείται από μόλυνση με ιούς, βακτήρια ή άλλους μικροοργανισμούς, και λιγότερο συχνά από ορισμένα φάρμακα.

Η μηνιγγίτιδα μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή λόγω της εγγύτητας της φλεγμονής προς τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.

Ως εκ τούτου, η κατάσταση έχει ταξινομηθεί ως έκτακτης ανάγκης.

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της μηνιγγίτιδας είναι ο πονοκέφαλος και η δυσκαμψία του αυχένα που σχετίζονται με πυρετό, σύγχυση ή αλλαγές του επιπέδου συνείδησης, έμετο, και μια ανικανότητα να ανεχθεί ο ασθενής το φως (φωτοφοβία) ή τους δυνατούς θορύβους.

Τα παιδιά συχνά εμφανίζουν μόνο μη ειδικά συμπτώματα, όπως ευερεθιστότητα και υπνηλία. Εάν ένα εξάνθημα είναι παρόν, μπορεί να υποδηλώνει μια συγκεκριμένη αιτία της μηνιγγίτιδας. Για παράδειγμα, η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από βακτήρια του μηνιγγιτιδόκοκκου μπορεί να συνοδεύεται από ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα.

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Μία βελόνα εισάγεται στο σπονδυλικό σωλήνα για να ληφθεί ένα δείγμα από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (CSF), που καλύπτει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.

Η πρώτη θεραπεία στην οξεία μηνιγγίτιδα αποτελείται από άμεσα χορηγούμενα αντιβιοτικά και μερικές φορές αντιικά φάρμακα. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για την πρόληψη των επιπλοκών. Η μηνιγγίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές μακροπρόθεσμες επιπλοκές, όπως κώφωση, επιληψία, υδροκέφαλο και γνωστικά ελλείμματα, ειδικά εάν δεν αντιμετωπιστεί γρήγορα. Ορισμένες μορφές της μηνιγγίτιδας (όπως αυτές που σχετίζονται με τον μηνιγγιτιδόκοκκο, τον Haemophilus influenzae τύπου Β, τον πνευμονιόκοκκο ή λοιμώξεις από τον ιό της παρωτίτιδας) μπορεί να προληφθούν με την ανοσοποίηση.


Σημεία και συμπτώματα  της μηνιγγίτιδας

Στους ενήλικες, το πιο κοινό σύμπτωμα της μηνιγγίτιδας είναι μια σοβαρή κεφαλαλγία, που εμφανίζεται σε περίπου 90% των περιπτώσεων βακτηριακής μηνιγγίτιδας, που ακολουθείται από αυχενική δυσκαμψία (αδυναμία του ασθενούς να λυγίσει το λαιμό προς τα εμπρός παθητικά λόγω της αύξησης του μυϊκού τόνου.

Η κλασική τριάδα των διαγνωστικών σημείων αποτελείται από αυχενική δυσκαμψία, ξαφνικό υψηλό πυρετό, και αλλαγή της νοητικής κατάστασης. Ωστόσο, και τα τρία χαρακτηριστικά είναι παρόντα μόνο σε 44-46% των περιπτώσεων της βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Αν κανένα από τα τρία σημεία δεν είναι παρόντα, η οξεία μηνιγγίτιδα είναι εξαιρετικά απίθανη. Άλλα συμπτώματα που, συνήθως, συνδέονται με τη μηνιγγίτιδα περιλαμβάνουν τη φωτοφοβία (δυσανεξία στο έντονο φως) και τη δυσανεξία σε δυνατούς θορύβους.

Τα μικρά παιδιά συχνά δεν εμφανίζουν τα παραπάνω συμπτώματα. Το μαλακό σημείο στην κορυφή του κεφαλιού του μωρού μπορεί να διογκωθεί σε βρέφη ηλικίας έως 6 μηνών. Άλλα χαρακτηριστικά που διακρίνουν τη μηνιγγίτιδα από λιγότερο σοβαρές ασθένειες στα μικρά παιδιά είναι ο πόνος στα κάτω άκρα, τα κρύα άκρα, και ένα μη φυσιολογικό χρώμα του δέρματος.

Η αυχενική δυσκαμψία συμβαίνει στο 70% της βακτηριακής μηνιγγίτιδας σε ενήλικες.

Άλλες ενδείξεις μηνιγγισμού περιλαμβάνουν την παρουσία θετικού σημείου Kernig ή Brudzinski.

To σημείο Kernig αξιολογείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, με το ισχίο και το γόνατο λυγισμένο στις 90 μοίρες. Σε ένα άτομο με θετικό σημείο, όταν το ισχίο βρίσκεται σε κάμψη προς την κοιλιά υπάρχει αδυναμία έκτασης του γόνατος.

To θετικό σημείο Brudzinski συμβαίνει όταν η κάμψη του αυχένα προκαλεί ακούσια κάμψη του γόνατος και του ισχίου.

Γρήγορη οριζόντια περιστροφή του κεφαλιού (jolt accentuation maneuver): . Ζητείται από τον ασθενή να περιστρέψει γρήγορα το κεφάλι του στο οριζόντιο επίπεδο. Αν αυτός ο χειρισμός δεν επιδεινώνει την κεφαλαλγία, η διάγνωση μηνιγγίτιδας είναι απίθανη.

Η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από το βακτήριο Neisseria meningitidis "μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα''  μπορεί να διαφοροποιηθεί από τη μηνιγγίτιδα από άλλα αίτια από την  ραγδαία εξάπλωση του πετεχειώδους εξανθήματος, το οποίο πρέπει να προηγηθεί των  άλλων συμπτωμάτων. Το εξάνθημα αποτελείται από πολλές μικρές, ακανόνιστες μοβ ή κόκκινες πετέχειες στον κορμό, τα κάτω άκρα, τους βλεννογόνους, τον επιπεφυκότα, και μερικές φορές τις παλάμες των χεριών ή τα πέλματα των ποδιών. Το εξάνθημα δεν εξαφανίζεται όταν πιέζεται με ένα δάχτυλο. Άλλες ενδείξεις σχετικά με την αιτία της μηνιγγίτιδας μπορεί να είναι τα σημεία του δέρματος των χεριών, του αφθώδους πυρετού και του έρπητα των γεννητικών οργάνων, τα οποία συνδέονται με τις διάφορες μορφές  ιογενούς μηνιγγίτιδας.


Πρώιμες επιπλοκές της μηνιγγίτιδας
Η μόλυνση μπορεί να προκαλέσει σήψη, ένα σύνδρομο με πτώση πίεσης του αίματος, ταχυκαρδία, υψηλή ή αφύσικα χαμηλή θερμοκρασία, και ταχεία αναπνοή. Πολύ χαμηλή πίεση του αίματος μπορεί να συμβεί σε πρώιμο στάδιο, ιδίως, αλλά όχι αποκλειστικά, σε μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή παροχή αίματος σε άλλα όργανα. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και η υπερβολική ενεργοποίηση των παραγόντων της πήξης του αίματος, μπορεί να εμποδίσουν τη ροή του αίματος προς τα όργανα και παραδόξως αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Γάγγραινα των άκρων μπορεί να συμβεί σε μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο. Σε σοβαρές μολύνσεις μηνιγγιτιδόκοκκου και πνευμονιόκοκκου  μπορεί να συμβεί αιμορραγία των επινεφριδίων, που οδηγεί σε σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen, που είναι συχνά θανατηφόρο.

Ο ιστός του εγκεφάλου μπορεί να υποστεί οίδημα, η πίεση στο εσωτερικό του κρανίου μπορεί να αυξηθεί και να αυξηθεί η πίεση στη βάση του κρανίου. Αυτό μπορεί να γίνει αντιληπτό από τη μείωση του επιπέδου συνείδησης, από την απώλεια του αντανακλαστικού της κόρης, και την ανώμαλη στάση. Η φλεγμονή των ιστών του εγκεφάλου μπορεί, επίσης, να εμποδίζει τη φυσιολογική ροή του ΕΝΥ γύρω από τον εγκέφαλο (υδροκέφαλος). Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να συμβούν για διάφορους λόγους. Στα παιδιά, οι επιληπτικές κρίσεις είναι τα πρώτα σημεία της μηνιγγίτιδας (σε 30% των περιπτώσεων). Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να προκύψουν από αυξημένη πίεση και από περιοχές της φλεγμονής στον ιστό του εγκεφάλου. Οι εστιακές κρίσεις (σπασμοί σε ένα μέρος του σώματος), οι ανθεκτικές επιληπτικές κρίσεις, οι σπασμοί όψιμης έναρξης και εκείνες που είναι δύσκολο να ελεγχθούν με φαρμακευτική αγωγή έχουν χειρότερη πρόγνωση.

Η φλεγμονή των μηνίγγων μπορεί να οδηγήσει σε ανωμαλίες των κρανιακών νεύρων, τα οποία ελέγχουν τις κινήσεις των οφθαλμών, των μυών του προσώπου, και την ακοή. Τα οπτικά προβλήματα και η απώλεια ακοής μπορεί να παραμείνουν μετά από ένα επεισόδιο της μηνιγγίτιδας. Η φλεγμονή του εγκεφάλου (εγκεφαλίτιδα) ή των αιμοφόρων αγγείων (εγκεφαλική αγγειίτιδα), καθώς και ο σχηματισμός θρόμβων αίματος στις φλέβες (εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση), μπορεί όλα να οδηγήσουν σε αδυναμία, απώλεια της αίσθησης, ή ανώμαλη κίνηση ή λειτουργία του μέρους του σώματος που ελέγχεται από την πληγείσα περιοχή του εγκεφάλου.


Αιτίες μηνιγγίτιδας

Η μηνιγγίτιδα, συνήθως, προκαλείται από μόλυνση με μικροοργανισμούς. Οι περισσότερες μολύνσεις οφείλονται σε ιούς, βακτήρια, μύκητες και πρωτόζωα, Μπορεί, επίσης, να προκύψουν από διάφορEς μη μολυσματικές αιτίες. Ο όρος άσηπτη μηνιγγίτιδα αναφέρεται σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας στην οποία δεν μπορεί να αποδειχθεί καμία βακτηριακή λοίμωξη. Αυτό το είδος της μηνιγγίτιδας προκαλείται, συνήθως, από ιούς, αλλά μπορεί να οφείλεται και σε βακτηριακή λοίμωξη, όταν τα βακτηρίδια εξαφανίζονται από τις μήνιγγες ή τα παθογόνα μολύνουν έναν χώρο δίπλα στις μήνιγγες (π.χ. ιγμορίτιδα). Ενδοκαρδίτιδα (λοίμωξη των βαλβίδων της καρδιάς, η οποία εξαπλώνεται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος) μπορεί να προκαλέσει άσηπτη μηνιγγίτιδα. Άσηπτη μηνιγγίτιδα μπορεί να προκληθεί από μόλυνση με σπειροχαίτες, ένα είδος βακτηριδίου το Treponema pallidum (η αιτία της σύφιλης) και την Borrelia burgdorferi (πρόκληση της νόσου του Lyme). Μηνιγγίτιδα μπορεί να προκύψει από την ελονοσία ή μπορεί να συμβεί αμοιβαδική μηνιγγίτιδα, μηνιγγίτιδα που οφείλεται σε λοίμωξη με αμοιβάδες, όπως από Naegleria fowleri, από πηγές γλυκού νερού.

-Βακτηριδιακή μηνιγίτιδα

Τα είδη των βακτηρίων που προκαλούν βακτηριακή μηνιγγίτιδα ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία του μολυσμένου ατόμου.

Σε πρόωρα βρέφη και νεογέννητα έως τριών μηνών, συνήθεις αιτίες είναι οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Β (υπότυποι III, η οποία κανονικά κατοικούν στον κόλπο και είναι κυρίως η αιτία της μόλυνσης κατά την πρώτη εβδομάδα της ζωής) και τα βακτήρια που φυσιολογικά ζουν στο πεπτικό σύστημα, όπως η Escherichia coli (που φέρουν το αντιγόνο Κ1). Η Listeria monocytogenes (ορότυπος IVb) μπορεί να επηρεάσει το νεογέννητο και εμφανίζεται σε επιδημίες.

Τα μεγαλύτερα παιδιά  πλήττονται πιο συχνά από Neisseria meningitidis (μηνιγγιτιδόκοκκος) και Streptococcus pneumoniae (ορότυποι 6, 9, 14, 18 και 23) και εκείνα κάτω των πέντε ετών από Haemophilus influenzae τύπου Β (σε χώρες που δεν γίνεται εμβολιασμός).

Στους ενήλικες, η Neisseria meningitidis και ο Streptococcus pneumoniae μαζί προκαλούν το 80% των περιπτώσεων της βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Ο κίνδυνος μόλυνσης με Listeria monocytogenes είναι αυξημένος σε άτομα άνω των 50 ετών.

Η εισαγωγή των πνευμονιοκοκκικού εμβολίου μείωσε την πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα σε παιδιά και ενήλικες.

Το τραύμα στο κρανίο δυνητικά επιτρέπει στα βακτήρια από τη ρινική κοιλότητα να μπουν στο χώρο των μηνίγγων. Ομοίως, οι συσκευές στον εγκέφαλο και τις μήνιγγες, όπως σε εγκεφαλικές αναστομώσειςαποχετεύσεις των κοιλιών (Ommaya). Στις περιπτώσεις αυτές, τα άτομα είναι πιο πιθανό να έχουν μολυνθεί με σταφυλόκοκκους, ψευδομονάδα, και άλλα Gram-αρνητικά βακτήρια.  Αυτά τα παθογόνα συνδέονται, επίσης, με μηνιγγίτιδα σε άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Μια μόλυνση στο κεφάλι και στην περιοχή του λαιμού, όπως μέση ωτίτιδα ή μαστοειδίτιδα, μπορούν να οδηγήσουν σε μηνιγγίτιδα σε ένα μικρό ποσοστόΟι λήπτες κοχλιακών εμφυτευμάτων έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα.

Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα, η οποία είναι η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από το Mycobacterium tuberculosis, είναι πιο συχνή σε άτομα που προέρχονται από χώρες όπου η φυματίωση είναι ενδημική, αλλά συναντάται και σε άτομα με προβλήματα του ανοσοποιητικού, όπως το AIDS.

Επαναλαμβανόμενες βακτηριακές μηνιγγίτιδες μπορεί να προκληθούν από ανατομικές ανωμαλίες, είτε εκ γενετής ή επίκτητες, ή από διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Η πιο συχνή αιτία επαναλαμβανόμενης μηνιγγίτιδας είναι ένα το κάταγμα κρανίου, ιδίως κατάγματα που επηρεάζουν τη βάση του κρανίου ή εκτείνονται προς τα ιγμόρεια. Περίπου 59% των επαναλαμβανόμενων περιπτώσεων μηνιγγίτιδας οφείλονται σε τέτοιες ανατομικές ανωμαλίες, 36% οφείλονται σε ανεπάρκειες του ανοσοποιητικού (όπως ανεπάρκεια του συμπληρώματος, η οποία προδιαθέτει ιδιαίτερα σε επαναλαμβανόμενη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα), και 5% οφείλονται σε λοιμώξεις σε περιοχές που γειτνιάζουν με τις μήνιγγες.

-Ιογενής μηνιγγίτιδα

Οι ιοί που προκαλούν μηνιγγίτιδα περιλαμβάνουν τους εντεροϊούς, τον ιό του απλού έρπητα τύπου 2 (και λιγότερο τον τύπο 1), τον ιό ανεμοβλογιάς (γνωστό για την πρόκληση ανεμοβλογιάς και έρπητα ζωστήρα), τον ιό της παρωτίτιδας και του HIV.

-Μυκητιασική μηνιγγίτιδα

Υπάρχει ένας αριθμός παραγόντων κινδύνου για μυκητιασική μηνιγγίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ανοσοκατασταλτικών (όπως μετά από μεταμόσχευση οργάνων), του HIV/AIDS, και της απώλεια της ανοσίας που σχετίζεται με τον καρκίνο και τη θεραπεία του και με τη γήρανση. Είναι ασυνήθιστη στα άτομα  με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συνήθως πιο σταδιακή, με πονοκεφάλους και πυρετό τουλάχιστον δύο εβδομάδες πριν από τη διάγνωση. Η πιο συνή μυκητιασική μηνιγγίτιδα είναι η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα λόγω Cryptococcus neoformans. Στην Αφρική, η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι η πιο συχνή αιτία της μηνιγγίτιδας και αντιπροσωπεύει το 20-25% των θανάτων από AIDS στην Αφρική. Οι πιο συχνοί μυκητιασικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τα  Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, και Candida.

-Παρασιτική μηνιγγίτιδα

Όταν η αιτία είναι παρασιτική υπάρχει μια υπεροχή των ηωσινόφιλων (ένας τύπος λευκών αιμοσφαιρίων) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τα πιο συχνά παράσιτα που εμπλέκονται είναι τα Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, καθώς και η κυστικέρκωση, η τοξοκαρίαση, η baylisascariasis, η παραγονιμίαση κ.α.

-Μη λοιμώδης μηνιγγίτιδα

Μηνιγγίτιδα μπορεί να προκύψει από μη μολυσματικές αιτίες: Εξάπλωση του καρκίνου στις μήνιγγες (κακοήθης νεοπλασματική μηνιγγίτιδα, από ορισμένα φάρμακα (κυρίως μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα, αντιβιοτικά και ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες. Μπορεί, επίσης, να προκληθεί από διάφορες φλεγμονώδεις καταστάσεις, όπως η σαρκοείδωση (νευροσαρκοείδωση), διαταραχές του συνδετικού ιστού, όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, και ορισμένες μορφές αγγειίτιδας (φλεγμονώδεις καταστάσεις του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων), όπως η νόσος του Behcet. Οι δερμοειδείς κύστεις μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα απελευθερώνοντας ερεθιστικές ύλες στον υπαραχνοειδή χώρο. Η μηνιγγίτιδα Mollaret είναι ένα σύνδρομο επαναλαμβανόμενων επεισοδίων άσηπτης μηνιγγίτιδας και πιστεύεται ότι προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα τύπου 2. Σπάνια, η  ημικρανία μπορεί να προκαλέσει μηνιγγίτιδα.


Μηχανισμός  μηνιγγίτιδας

Οι μήνιγγες περιλαμβάνουν τρεις μεμβράνες που, μαζί με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, περικλείουν και προστατεύουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό (το κεντρικό νευρικό σύστημα).

Η χοριοειδής μήνιγγα είναι ένα πολύ ευαίσθητη αδιαπέραστη μεμβράνη που προσκολλάται σταθερά στην επιφάνεια του εγκεφάλου.

Η αραχνοειδής μήνιγγα είναι ένας χαλαρά τοποθετημένος σάκος πάνω από τη χοριοειδή  μήνιγγα.

Ο υπαραχνοειδής χώρος χωρίζει την αραχνοειδή και τη χοριοειδή μήνιγγα και είναι γεμάτος με εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Η εξώτερη μεμβράνη, η σκληρά μήνιγγα, είναι μία παχιά ανθεκτική μεμβράνη, η οποία συνδέεται τόσο με την αραχνοειδή μεμβράνη όσο και με το κρανίο.


Σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα, τα βακτήρια φθάνουν στις μήνιγγες με μία από δύο κύριες οδούς: μέσω του αίματος ή μέσω άμεσης επαφής των μηνίγγων με τη ρινική κοιλότητα ή το δέρμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μηνιγγίτιδα ακολουθεί εισβολή στο αίμα από οργανισμούς που ζουν στη ρινική κοιλότητα. Μόλις τα βακτήρια εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος, εισέρχονται στον υπαραχνοειδή χώρο σε μέρη όπου το φράγμα αίματος-εγκεφάλου είναι ευάλωτο-όπως στο χοριοειδές πλέγμα. Η μηνιγγίτιδα εμφανίζεται στο 25% των νεογνών με  μολύνσεις στο αίμα που οφείλονται σε στρεπτόκοκκους της ομάδας Β. Αυτό το φαινόμενο είναι λιγότερο συχνό σε ενήλικες. Η άμεση μόλυνση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί να προκύψει από συσκευές, από κατάγματα του κρανίου, ή λοιμώξεις του ρινοφάρυγγα ή των ρινικών κόλπων που έχουν σχηματίσει συρίγγιο με τον υπαραχνοειδή χώρο.

Η φλεγμονή  που παρουσιάζεται στον υπαραχνοειδή χώρο κατά τη διάρκεια της μηνιγγίτιδας δεν είναι άμεσο αποτέλεσμα της βακτηριακής λοίμωξης, μερικές φορές, αλλά μπορεί μάλλον σε μεγάλο βαθμό να αποδοθεί στην απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος στην είσοδο των βακτηρίων μέσα στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Όταν τα συστατικά της κυτταρικής μεμβράνης των βακτηριδίων προσδιορίζονται από τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος του εγκεφάλου (αστροκύτταρα και μικρογλοία), ανταποκρίνονται με την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων κυτοκινών, που είναι μεσολαβητές που στρατολογούν άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος και διεγείρουν άλλους ιστούς για να συμμετάσχουν σε μια άνοση απόκριση.

Το φράγμα αίματος-εγκεφάλου γίνεται πιο διαπερατό, οδηγώντας σε "αγγειογενές" εγκεφαλικό οίδημα (οίδημα του εγκεφάλου λόγω διαρροής υγρού από τα αιμοφόρα αγγεία). Μεγάλοι αριθμοί λευκών αιμοσφαιρίων εισάγονται στο ΕΝΥ, προκαλώντας φλεγμονή των μηνίγγων και οδηγώντας σε "διάμεσο" οίδημα (οίδημα λόγω υγρού μεταξύ των κυττάρων). Επιπλέον, τα τοιχώματα των ίδιων των αιμοφόρων αγγείων αναπτύσσουν φλεγμονή (εγκεφαλική αγγειίτιδα), η οποία οδηγεί σε μειωμένη ροή αίματος και ένα τρίτο είδος οιδήματος, "κυτταροτοξικό" οίδημα. Οι τρεις μορφές εγκεφαλικού οιδήματος οδηγούν σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, μαζί με μείωση της αρτηριακής πίεσης που συχνά απαντάται σε οξεία λοίμωξη, και είναι πιο δύσκολο για το αίμα να εισέλθει στον εγκέφαλο, κατά συνέπεια, και τα κύτταρα του εγκεφάλου στερούνται οξυγόνου και υφίστανται απόπτωση (αυτοματοποιημένος θάνατος κυττάρου).

Αναγνωρίζεται ότι η χορήγηση των αντιβιοτικών μπορεί αρχικά να επιδεινώσουν την διαδικασία που περιγράφηκε παραπάνω, αυξάνοντας την ποσότητα των βακτηριακών προϊόντων κυτταρικής μεμβράνης. Η χρήση κορτικοστεροειδών, στοχεύουν στην απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος σε αυτό το φαινόμενο.


Διάγνωση  μηνιγγίτιδας
Ευρήματα από το ΕΝΥ σε διάφορες μορφές μηνιγγίτιδας

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό
Τύπος μηνιγγίτιδας  Σάκχαρο ΠρωτεϊνηΚύτταρα
Οξεία βακτηριδιακή Χαμηλό Υψηλή Πολυμορφοπύρηνα
  συνήθως > 300/mm³
Όξεία ιογενής Φυσιολογικό

φυσιολογική ή

υψηλή

μονοπονοπύρηνα,
< 300/mm³
Φυματιώδης Χαμηλό Υψηλή μονοπύρηνα και πολυμορφοπύρηνα < 300/mm³
Μυκητησιακή Χαμηλό Υψηλή μονοπύρηνα και πολυμορφοπύρηνα < 300/mm³
Κακοήθης Χαμηλό Υψηλή συνήθως, μονοπύρηνα

τα μονοπύρηνα είναι λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα μαζί...

Σε υποψία για μηνιγγίτιδα, γίνονται εξετάσεις για δείκτες  φλεγμονής (π.χ. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, πλήρη ανάλυση αίματος), καθώς και καλλιέργειες αίματος.


Το πιο σημαντικό τεστ για τον εντοπισμό ή τον αποκλεισμό μηνιγγίτιδας είναι η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης (LP, οσφυονωτιαία παρακέντηση). Ωστόσο, η οσφυϊκή παρακέντηση αντενδείκνυται όταν υπάρχει μια μάζα στον εγκέφαλο (όγκος ή απόστημα) ή η ενδοκράνια πίεση (ICP) είναι αυξημένη, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε κήλη του εγκεφάλου. Αν κάποιος είναι σε κίνδυνο είτε για μια μάζα ή αυξημένη ενδοκράνια πίεση ICP (πρόσφατος τραυματισμός στο κεφάλι, γνωστό πρόβλημα του ανοσοποιητικού συστήματος, έχει νευρολογικά συμπτώματα), μια αξονική ή μαγνητική τομογραφία συνιστάται πριν από την οσφυϊκή παρακέντηση. Αυτό ισχύει στο 45% του συνόλου των περιπτώσεων ενηλίκων. Εάν απαιτείται αξονική ή μαγνητική τομογραφία πριν την ΟΦΠ, ή αν η ΟΦΠ αποδεικνύεται δύσκολη, αντιβιοτικά θα πρέπει να χορηγούνται αρχικά για να αποφευχθεί καθυστέρηση στη θεραπεία.

Σε σοβαρές μορφές μηνιγγίτιδας, η παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών του αίματος μπορεί να είναι σημαντική.  Για παράδειγμα, η υπονατριαιμία είναι συχνή σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα, λόγω αφυδάτωσης και της απρόσφορης έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH), ή από  υπερβολικά επιθετική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών.

Η οσφυϊκή παρακέντηση γίνεται, συνήθως, με την τοποθέτηση του ατόμου στα πλάγια εφαρμόζοντας τοπικό αναισθητικό, και με την εισαγωγή μιας βελόνας μέσα στο σάκο γύρω από το νωτιαίο μυελό, για τη συλλογή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Καταρχήν μετρείται η πίεση ΕΝΥ με μανόμετρο. Η πίεση είναι κανονικά μεταξύ 6 έως 18 cm ύδατος (cmH2O). Σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα η πίεση είναι συνήθως αυξημένη. Σε κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, η ενδοκρανιακή πίεση είναι σημαντικά αυξημένη. Η αρχική εμφάνιση του υγρού μπορεί να είναι ένδειξη της φύσης της μόλυνσης: το θολό ΕΝΥ υποδεικνύει υψηλότερα επίπεδα πρωτεΐνης, λευκών και ερυθρών αιμοσφαιρίων και/ή  βακτηριδίων, και ως εκ τούτου αυτό μπορεί να σημαίνει βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

Το δείγμα ΕΝΥ εξετάζεται για την παρουσία και τους τύπους των λευκών αιμοσφαιρίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων, την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και τα επίπεδα γλυκόζης. Η Gram χρώση του δείγματος μπορεί να δείξει βακτήρια σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα, αλλά η απουσία των βακτηρίων δεν αποκλείει τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Η Gram χρώση είναι λιγότερο αξιόπιστη, σε λοιμώξεις όπως η λιστερίωση.

Ο τύπος των λευκών κυττάρων αίματος  δείχνει αν μηνιγγίτιδα είναι βακτηριακή (υπερέχουν τα ουδετερόφιλα) ή ιογενής (υπερέχουν τα λεμφοκύτταρα),  αν και στην αρχή της ασθένειας αυτό δεν είναι πάντα ένας αξιόπιστος δείκτης. Λιγότερο συχνά, τα ηωσινόφιλα κυριαρχούν, γεγονός που υποδηλώνει παρασιτική ή μυκητιασική αιτιολογία.

Η συγκέντρωση της γλυκόζης στο ΕΝΥ είναι συνήθως πάνω από 40% αυτής στο αίμα. Στην βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι συνήθως χαμηλότερη. Ως εκ τούτου, το επίπεδο γλυκόζης στο ΕΝΥ διαιρείται με την γλυκόζη του αίματος. Ένας λόγος 0,4 είναι ενδεικτικό  βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Στα νεογέννητα, τα επίπεδα γλυκόζης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι συνήθως υψηλότερα 0,6 (60%). Τα υψηλά επίπεδα γαλακτικού οξέος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό δείχνουν μια μεγαλύτερη πιθανότητα βακτηριακής μηνιγγίτιδας, όπως και ο υψηλότερος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων. Αν τα επίπεδα γαλακτικού είναι μικρότερα από 35 mg/dl και το άτομο δεν έχει λάβει προηγουμένως αντιβιοτικά, τότε αυτό μπορεί να αποκλείσει τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

Διάφορες άλλες εξειδικευμένες δοκιμές μπορούν να χρησιμοποιούνται για τη διάκριση μεταξύ των διαφόρων τύπων της μηνιγγίτιδας. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) είναι μια τεχνική που χρησιμοποιείται για να ενισχύσει τα μικρά ίχνη του βακτηριακών DNA με σκοπό την ανίχνευση της παρουσίας βακτηριακού ή ιογενούς DNA στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Είναι μια ιδιαίτερα ευαίσθητη και ειδική δοκιμασία, δεδομένου ότι μόνο ίχνη από το DNA του μολυσματικού παράγοντα είναι απαραίτητα. Μπορεί να προσδιορίσει τα βακτηρίδια σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα και μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση των διαφόρων αιτίων της ιογενούς μηνιγγίτιδας (εντεροϊός, ιός του απλού έρπητα 2 και παρωτίτιδας)Η ορολογική εξέταση (προσδιορισμός των αντισωμάτων έναντι των ιών) μπορεί να είναι χρήσιμη σε  ιογενή μηνιγγίτιδα. Εάν υπάρχει υποψία για φυματιώδη μηνιγγίτιδα, το δείγμα υφίσταται επεξεργασία για Ziehl-Neelsen, η οποία έχει χαμηλή ευαισθησία. Και εδώ η PCR χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο.


Πρόληψη  μηνιγγίτιδας

Για ορισμένες αιτίες της μηνιγγίτιδας, η προστασία μπορεί να παρέχεται μακροπρόθεσμα μέσω του εμβολιασμού, ή βραχυπρόθεσμα με αντιβιοτικά.

Η βακτηριακή και ιογενής μηνιγγίτιδα είναι μεταδοτικές. Ωστόσο, δεν είναι τόσο μεταδοτικές, όπως το κοινό κρυολόγημα ή η γρίπηΚαι οι δύο μπορούν να μεταδοθούν μέσω σταγονιδίων των αναπνευστικών εκκρίσεων κατά τη διάρκεια της στενής επαφής, όπως τα φιλιά, το φτέρνισμα ή το βήχα, αλλά δεν μπορεί να μεταδοθούν μόνο από την αναπνοή του αέρα. Η ιογενής μηνιγγίτιδα που συνήθως προκαλείται από εντεροϊούς, μπορεί να εξαπλωθεί μέσω των κοπράνων.

-Εμβολιασμός

Από τη δεκαετία του 1980, πολλές χώρες κάνουν ανοσοποίηση έναντι του Haemophilus influenzae τύπου Β. Ομοίως, ο εμβολιασμός κατά της παρωτίτιδας οδήγησε σε απότομη πτώση του αριθμού των κρουσμάτων της μηνιγγίτιδας από τον ιό της παρωτίτιδας.

Υπάρχουν εμβόλια του μηνιγγόκοκκου κατά των ομάδων A, C, W135 και Y. Στις χώρες όπου εισήχθη το εμβόλιο για την ομάδα του μηνιγγιτιδόκοκκου C, η μηνιγγίτιδα έχει μειωθεί σημαντικά.  Ένα τετραδύναμο εμβόλιο υπάρχει σήμερα (εμβόλιο ACW135Y κατά των τεσσάρων στελεχών). Η ανάπτυξη ενός εμβολίου κατά της ομάδας Β του μηνιγγιτιδόκοκκου αποδείχθηκε πολύ πιο δύσκολη, γιατί οι πρωτεΐνες στην επιφάνειά του προκαλούν μόνο μια αδύναμη απάντηση από το ανοσοποιητικό σύστημα.

Ο εμβολιασμός κατά του Streptococcus pneumoniae με το πνευμονιοκοκκικό συζευγμένο εμβόλιο (PCV), είναι δραστικός έναντι επτά κοινών οροτύπων αυτού του παθογόνου και μειώνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Το πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο πολυσακχαρίτη, το οποίο καλύπτει 23 στελέχη, χορηγείται σε ορισμένες ομάδες.

Ο εμβολιασμός παιδιών με το εμβόλιο Bacillus Calmette-Guérin έχει μειώσει σημαντικά το ποσοστό της φυματιώδους μηνιγγίτιδας.

-Αντιβιοτικά

Η βραχυπρόθεσμη αντιβιοτική προφύλαξη είναι μια άλλη μέθοδος πρόληψης, ιδιαίτερα από μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα. Σε περιπτώσεις μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας, προφυλακτική θεραπεία όσων έχουν έρθει σε στενή επαφή με τους πάσχοντες, με αντιβιοτικά (π.χ. ριφαμπικίνη, σιπροφλοξασίνη ή κεφτριαξόνη) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο προσβολής από την πάθηση, αλλά δεν προστατεύει από μελλοντικές λοιμώξεις. Η αντίσταση στη ριφαμπικίνη έχει αυξηθεί.


Αντιμετώπιση μηνιγγίτιδας

Η μηνιγγίτιδα είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή και έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας αν δεν αντιμετωπιστεί. Η καθυστέρηση της θεραπείας έχει συσχετιστεί με χειρότερη έκβαση. Έτσι, η θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος δεν θα πρέπει να καθυστερήσει, ενώ οι επιβεβαιωτικές δοκιμές διάγνωσης διεξάγονται.

-Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα

Εάν η μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος είναι πιθανή βενζυλοπενικιλίνη χορηγείται πριν από τη μεταφορά στο νοσοκομείο. Ενδοφλέβια υγρά θα πρέπει να χορηγούνται εάν υπάρχει υπόταση (χαμηλή αρτηριακή πίεση) ή σοκ Δεδομένου ότι η μηνιγγίτιδα μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, τακτική ιατρική εξέταση συνιστάται για να εντοπιστούν αυτές τις επιπλοκές νωρίς και να τοποθετηθεί ο ασθενής σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Μπορεί να χρειαστεί μηχανικός αερισμός, εάν το επίπεδο της συνείδησης είναι πολύ χαμηλό, ή εάν υπάρχουν ενδείξεις αναπνευστικής ανεπάρκειας. Εάν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, μπορούν να ληφθούν μέτρα για τη βελτιστοποίηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης και δίνονται διάφορες θεραπείες για να μειώσουν την ενδοκρανιακή πίεση (π.χ. μαννιτόλη). Οι επιληπτικές κρίσεις αντιμετωπίζονται με αντιεπιληπτικά φάρμακα. Η υδροκεφαλία μπορεί να απαιτήσει την εισαγωγή παροχέτευσης.

-Στρεπτοκοκκική μηνιγγίτιδα

Η κεφτριαξόνη, μία τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνη συνιστάται για την αρχική θεραπεία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας.

Εμπειρικά αντιβιοτικά (θεραπεία χωρίς ακριβή διάγνωση) θα πρέπει να ξεκινήσουν αμέσως, ακόμη και πριν από τα αποτελέσματα της οσφυονωτιαίας παρακέντησης και ανάλυσης του ΕΝΥ. Η επιλογή της αρχικής θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος των βακτηρίων που προκαλούν μηνιγγίτιδα σε ένα συγκεκριμένο τόπο και πληθυσμό.

Σε περιοχές που οι στρεπτόκοκκοι έχουν αντοχή, προσθήκη βανκομυκίνης στην αρχική θεραπεία συνιστάται. Η χλωραμφενικόλη, είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη, λειτουργεί εξίσου καλά.

Η εμπειρική θεραπεία μπορεί να επιλεγεί με βάση την ηλικία του ατόμου, αν η μόλυνση προηγήθηκε έναν τραυματισμό στο κεφάλι, αν το άτομο έχει υποστεί πρόσφατη νευροχειρουργική επέμβαση και κατά πόσον μια εγκεφαλική παροχέτευση έχει τοποθετηθεί. Σε μικρά παιδιά και άτομα άνω των 50 ετών, καθώς και εκείνους οι οποίοι είναι ανοσοκατασταλμένοι, η προσθήκη αμπικιλλίνης συνιστάται για να καλύψει τη Listeria monocytogenes

Μόλις τα αποτελέσματα χρώσης κατά Gram είναι διαθέσιμα, και το η αιτία είναι γνωστή, μπορεί να αλλάξουν τα αντιβιοτικά. Ανάλογα με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας ΕΝΥ που είναι έτοιμα σε (24-48 ώρες) η εμπειρική θεραπεία αλλάζει σε ειδική αντιβιοτική θεραπεία. Για ένα αντιβιοτικό για να είναι αποτελεσματικό στη μηνιγγίτιδα πρέπει να είναι δραστικό έναντι του παθογόνου βακτηρίου και να υπάρχει στις μήνιγγες σε επαρκείς ποσότητες.  Ορισμένα αντιβιοτικά έχουν ανεπαρκή διεισδυτικότητα.

Φυματιώδης μηνιγγίτιδα απαιτεί παρατεταμένη θεραπεία με αντιβιοτικά (για ένα χρόνο ή περισσότερο).

Στεροειδή

Η συμπληρωματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή (συνήθως δεξαμεθαζόνη) έχει δείξει κάποια οφέλη, όπως η μείωση της απώλειας ακοής, και η καλύτερη βραχυπρόθεσμη νευρολογική έκβαση. Ως εκ τούτου, συνιστάται η έναρξη δεξαμεθαζόνης  λίγο πριν από την πρώτη δόση των αντιβιοτικών  και συνεχίζεται για τέσσερις ημέρες. Το όφελος της θεραπείας είναι μεγαλύτερο σε πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα. Ο πιθανός μηχανισμός είναι η καταστολή της υπερδραστήριας φλεγμονής. Επίσης, έχουν όφελος έχουν και σε Η. influenzae σε παιδιά.

ογενής μηνιγγίτιδα

Η ιογενής μηνιγγίτιδα, συνήθως, απαιτεί μόνο υποστηρικτική θεραπεία. Ο ιός του έρπητα ζωστήρα ή ο ιός του απλού έρπητα μπορεί να ανταποκριθούν στη θεραπεία με αντιιικά φάρμακα, όπως η ακυκλοβίρη. Ήπιες περιπτώσεις ιογενούς μηνιγγίτιδας μπορεί να αντιμετωπιστούν στο σπίτι με συντηρητικά μέτρα όπως υγρά, ξεκούραση και αναλγητικά.

-Μυκητιασική μηνιγγίτιδα

Η μυκητιασική μηνιγγίτιδα, όπως η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, απαιτεί υψηλές δόσεις αντιμυκητιασικών, όπως αμφοτερικίνη Β και φλουκυτοσίνη. Η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση είναι συχνή σε μυκητιασική μηνιγγίτιδα, και απαιτούνται καθημερινές οσφυϊκές παρακεντήσεις.


Πρόγνωση μηνιγγίτιδας
-Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα αν αφεθεί χωρίς θεραπεία είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρα.

-Η ιογενής μηνιγγίτιδα, αντίθετα, θεραπεύεται αυτόματα και σπάνια είναι θανατηφόρα.

μηνιγγίτιδα που προκαλείται από H. influenzae και μηνιγγιτιδόκοκκο έχουν καλύτερη πρόγνωση από τη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από στρεπτόκοκκους ομάδας Β, και κολοβακτηρίδια. Στους ενήλικες, επίσης, η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα έχει χαμηλότερη θνησιμότητα (3-7%) σε σχέση με την πνευμονιοκοκκική νόσο.

Στα παιδιά, υπάρχουν πιθανότητες να αναπτυχθούν αναπηρίες, όπως η νευροαισθητήρια απώλεια ακοής, η επιληψία, οι μαθησιακές δυσκολίες και συμπεριφοράς, καθώς και μειωμένη νοημοσύνη, σε περίπου 15% των επιζώντων. Μερικές φορές η απώλεια ακοής μπορεί να είναι αναστρέψιμη.

Στους ενήλικες το 66% όλων των περιπτώσεων θεραπεύεται χωρίς αναπηρία. Τα κυριότερα προβλήματα είναι η κώφωση (σε 14%) και η γνωστική δυσλειτουργία (10%). 


Διαβάστε, επίσης,

Πνευμονία από μυκόπλασμα

Μέση ωτίτιδα

Εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου

Νόσος Kawasaki

Ο πνευμονιόκοκκος και η πρόληψη

Υδροκέφαλος

Σάκχαρο αίματος

Κοκκιδιομύκωση

Πολλαπλούν μυέλωμα

Προστατίτιδα από ουρεόπλασμα

Ιός του δυτικού Νείλου

Βρουκέλλωση

Μέτρα σε μεταδοτικά νοσήματα

Εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο στα παιδιά

Ποιοι πρέπει να κάνουν το εμβόλιο πνευμονιόκοκκου

Επιληψία του κροταφικού λοβού

Λιστερίωση

Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Nόσος εξ ονύχων γάλης

Ουρεόπλασμα

Οι χρησιμότερες πληροφορίες για τα λεμόνια

Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet

Αντιφυματικά φάρμακα

Τα απαραίτητα εμβόλια

Aναπνευστική αλκάλωση

Λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο

Αραχνοειδίτιδα

Λεπτομηνιγγική καρκινωμάτωση

www.emedi.gr

 

Διαβάστηκε 4781 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 24 Ιουλίου 2014 09:25
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Ηπατίτιδα Λοίμωξη από σαλμονέλα »