Κυριακή, 01 Δεκεμβρίου 2013 20:46

Ισχαιμικό επεισόδιο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Εγκεφαλικό από ισχαιμία της μέσης εγκρφαλικής αρτηρίας

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν στο δυτικό κόσμο την τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου και την πρώτη αιτία μόνιμης αναπηρίας. Ένα ποσοστό της τάξης του 15-20% των ασθενών καταλήγουν εντός των πρώτων 4 εβδομάδων μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Μόλις το 1/3 των επιζώντων επανέρχεται πλήρως, ενώ σχεδόν άλλο 1/3 παρουσιάζει βαρύ κλινικό υπόλειμμα. Με βάση τα παραπάνω στοιχεία καταλήγει κανείς εύκολα στο συμπέρασμα ότι τα αγγειακά επεισόδια είναι από κοινωνικοοικονομική άποψη μια από τις πλέον δαπανηρές κατηγορίες παθήσεων.

Η συντριπτική πλειοψηφία των αγγειακών επεισοδίων είναι ισχαιμικής αιτιολογίας (80-85%). Οι περισσότερες των περιπτώσεων αυτών οφείλονται σε εμβολικής ή αυτόχθονα θρομβωτικής αιτιολογίας απόφραξη μιας εκ των κυρίων εγκεφαλικών αρτηριών ή ενός εκ των πρωτεύοντων κλάδων τους. Με τον τρόπο αυτό προκύπτουν ισχαιμικές βλάβες οι οποίες ουσιαστικά συμπίπτουν με το πεδίο άρδευσης της εκάστοτε προσβεβλημένης αρτηρίας.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων περιγράφονται τέτοιου είδους ισχαιμίες στο πεδίο της Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας (ΜΕΑ).

Η κύρια αρτηρία που αιματώνει τον εγκέφαλο είναι η έσω καρωτίδα, που είναι κλάδος της κοινής καρωτίδας. 

Η έσω καρωτίδα άρχεται στο άνω χείλος του θυρεοειδούς χόνδρου και αφού διέλθει του καρωτιδικού σωλήνα δίνει δύο κλάδους: την πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία. Επίσης, χορηγεί και την οφθαλμική αρτηρία που αγγειώνει το περιεχόμενο του οφθαλμικού κόγχου. Πορεύεται επί τα εκτός και πίσω της έξω καρωτίδας με την οποία χωρίζεται μέσω του βελονογλωσσικού, βελονοφαρυγγικού μυός. Έπειτα χιάζεται με τη δεύτερη υπό οξεία γωνία και ανέρχεται του καρωτιδικού σωλήνα. Αφ' ότου διελάσει αυτού, πορεύεται οβελιαίως προς τα εμπρός στα πλάγια του σώματος του σφηνοειδούς οστού στην καρωτιδική αύλακα αυτού. Τέλος, ισοϋψώς και επί τα εντός της πρόσθιας κλινοειδούς αποφύσεως διατιτραίνει τη σκληρά μήνιγγα ανακόπτουσα προς τα πάνω και πίσω δίδοντας τους προαναφερθέντες κλάδους αυτής. Συνεπώς εμφανίζει 3 μοίρες: την τραχηλική, τη λιθοειδή και την ενδοκράνια.

Η μέση εγκεφαλική αρτηρία διανέμεται στην πλάγια επιφάνεια του κροταφικού, μετωπιαίου και βρεγματικού λοβού. Αρδεύει περιοχές που σχετίζονται με την ομιλία, την κίνηση, την αισθητικότητα και τη χώρα των Broca & Wernicke. Απόφραξη της αρτηρίας αυτής, που είναι το συνηθέστερο, προκαλεί αφασία, δυσκολία στην αντίληψη, στην ακοή και στην όσφρηση. Οι κεντρικοί κλάδοι αυτής που χορηγούν αίμα στα βασικά γάγγλια και το θάλαμο σύμφωνα με τον Fitzgerald 1996, ονομάζονται «αρτηρίες του εγκεφαλικού» (arteries of stroke) διότι είναι εξαιρετικά λεπτές αρτηρίες με μεγάλη αρτηριακή πίεση, επιρρεπείς σε ρήξη και αιμορραγία.

Κλινική εικόνα απόφραξης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

Εκτιμάται πως ένα ποσοστό 5-10% του συνόλου των ασθενών με ισχαιμικό επεισόδιο παρουσιάζουν έμφρακτα, το οποίο οφείλεται κατά κανόνα σε πλήρη, εμβολικής αιτιολογίας, απόφραξη του αρχικού τμήματος της ΜΕΑ(Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας). Σε πολλές περιπτώσεις η αρτηριακή απόφραξη εντοπίζεται στο τελικό τμήμα ή όπως αλλιώς λέγεται στο "Τ" της έσω καρωτίδας.

Η απόφραξη του αρχικού τμήματος της ΜΕΑ χαρακτηρίζεται από συγκριτικά σαφώς χειρότερη κλινική πορεία και πρόγνωση. Η ισχαιμική βλάβη καταλαμβάνει ολόκληρο το πεδίο άρδευσης της ΜΕΑ, ενδεχομένως ακόμη κι ολόκληρο το εγκεφαλικό ημισφαίριο. Στην πορεία αναπτύσσεται κατά κανόνα εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα, το οποίο δρώντας χωροκατακτητικά μετατοπίζει αρχικά τη μέση γραμμή, συμπιέζει τις βασικές δεξαμενές και τέλος οδηγώντας σε εγκολιασμό προκαλεί δυσλειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται λόγος και για "κακοήθη απόφραξη της ΜΕΑ". Βασικό ρόλο στην εγκατάσταση και ταχεία ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος φαίνεται να παίζει η απουσία επαρκούς παράπλευρου αρτηριακού δικτύου. Ο αγγειογραφικός και υπερηχογραφικός αρτηριακός έλεγχος των ασθενών που τελικά επιβιώνουν αναδεικνύει ικανοποιητικό σύστημα παράπλευρης κυκλοφορίας. Αντιθέτως χαρακτηριστική είναι η διαπίστωση ότι στο σύνολο τους οι ασθενείς οι οποίοι καταλήγουν στα πλαίσια γενικευμένου εγκεφαλικού οιδήματος παρουσιάζουν ανεπαρκές ή ακόμη και απόν αναστομωτικό δίκτυο, γεγονός που πιθανόν να σχετίζεται με την ελαττωμένη αιμάτωση της ισχαιμικής Penumbra.

Σε ό,τι αφορά την κλινική εικόνα οι ασθενείς παρουσιάζουν από την αρχή στένωση συνειδησιακού επιπέδου και ημιπληγία, συνήθως συνοδευόμενη από στροφή της κεφαλής και του βλέμματος προς το πάσχον ημισφαίριο.

Όπως παθολογοανατομικά έχει περιγραφεί, το αναπτυσσόμενο εγκεφαλικό οίδημα προσβάλλει εξίσου την φαιά και τη λευκή ουσία οδηγώντας σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης με τελικό αποτέλεσμα τον διασκηνιδιακό εγκολιασμό και τη συμπίεση του στελέχους. Τα φαινόμενα αυτά παρατηρούνται τις πρώτες ημέρες μετά την εγκατάσταση της ισχαιμίας για να φτάσουν στο μέγιστο τους μεταξύ του 2ου και του 5ου 24ώρου. Κλινικά διαπιστώνεται κατά τη διάρκεια του διαστήματος αυτού διαρκής επιδείνωση της συνειδησιακής κατάστασης. Σε περιπτώσεις αρχόμενου εγκολιασμού παρατηρείται σύστοιχη και στη συνέχεια αμφοτερόπλευρη μυδρίαση. Αντιδράσεις έκτασης καθώς και διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας ακολουθούν. Η διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής των ασθενών κρίνεται πλέον απαραίτητη. Η πιθανότητα επιβίωσης στο στάδιο αυτό, ακόμη και εξαντλώντας τα καθιερωμένα συντηρητικά θεραπευτικά σχήματα κάτω από συνθήκες εντατικής νοσηλείας, είναι εξαιρετικά χαμηλή. Η θνητότητα φτάνει το 80%.

Να σημειωθεί στο σημείο αυτό ότι σε νεαρά άτομα παρατηρείται ταχύτερη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης σε σύγκριση με ηλικιωμένους ασθενείς με ίδιας αιτιολογίας ισχαιμική βλάβη. Μια ερμηνεία του φαινομένου αυτού υποστηρίζει ότι η λόγω του γήρατος φλοιώδης ατροφία σε συνδυασμό με τη διεύρυνση του κοιλιακού συστήματος και του υπαραχνοειδούς χώρου επιτρέπει την μέχρι ενός βαθμού ασυμπτωματική διόγκωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος.


Νευροαπεικονιστικά ευρήματα

Παθολογικά ευρήματα, όπως διάχυτες υπόπυκνες βλάβες, ασαφής απεικόνιση των εγκεφαλικών αυλάκων και των ορίων μεταξύ λευκής και φαιάς ουσίας παρατηρούνται εντός του πρώτου 6ώρου από την εγκατάσταση της συμπτωματολογίας στην υπολογιστική τομογραφία (CT). Στοιχεία που υποδηλώνουν την εξέλιξη του χωροκατακτητικού οιδήματος, όπως για παράδειγμα η συμπίεση της πλάγιας κοιλίας ή και η μετατόπιση της μέσης γραμμής στο ύψος του διαφανούς διαφράγματος διαπιστώνονται κατά τη διάρκεια του πρώτου κιόλας 24ώρου. Η παρουσία και η έκταση των πρώιμων αυτών απεικονιστικών ευρημάτων έχουν σημαντική προγνωστική σημασία. Μια υπόπυκνη ημισφαιρική βλάβη η οποία καλύπτει περισσότερο από το 50% του πεδίου άρδευσης της ΜΕΑ και συνοδεύεται από εγκεφαλικό οίδημα χαρακτηρίζεται από μια σαφώς βαρύτερη πορεία, ενώ παρουσιάζει θνητότητα μέχρι και 85%.

Νεότερες εφαρμογές της μαγνητικής τομογραφίας επιτρέπουν την καλύτερη προσέγγιση και μελέτη των παθοφυσιολογικών δεδομένων στην οξεία φάση μετά την εγκατάσταση της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Με τη μελέτη της αιμάτωσης του εγκεφαλικού παρεγχύματος (Perfusion Weighted Images - PWI) μπορεί έγκαιρα να καθοριστεί η έκταση του ισχαιμικού πεδίου και να εκτιμηθεί η βαρύτητα της ισχαιμίας. Η μελέτη των διαταραχών της διάχυσης και της κατανομής του ύδατος (Diffusion Weighted Images DMI) επιτρέπει την ασφαλή εκτίμηση της έκτασης της κυτταροτοξικής βλάβης. Η ευαισθησία της μεθόδου έχει πλέον αποδειχθεί τόσο πειραματικά όσο και κλινικά, επιτρέποντας ακόμη και λίγα λεπτά μετά την αρτηριακή απόφραξη την ασφαλή απεικόνιση της ισχαιμικής βλάβης. Με τα μέχρι στιγμής δεδομένα μπορούμε να θεωρήσουμε πως το πεδίο μειωμένης διάχυσης αντιστοιχεί στο κέντρο της ισχαιμίας, όπου τα εγκεφαλικά κύτταρα έχουν ήδη υποστεί βλάβη, η οποία με τα σημερινά θεραπευτικά δεδομένα θεωρείται μη αναστρέψιμη και οδηγεί στον κυτταρικό θάνατο. Αντιθέτως, η περιοχή με ελαττωμένη αιμάτωση είναι ευρύτερη, περιλαμβάνοντας τόσο το ισχαιμικό κέντρο όσο και την ισχαιμική Penumbra. H διαφορά μεταξύ της έκτασης των δύο αυτών απεικονιστικά διαπιστωμένων παθολογικών περιοχών αντιστοιχεί λοιπόν στην Penumbra και αποτελεί τον ουσιαστικό στόχο κάθε απόπειρας θεραπευτικής προσέγγισης του οξέος ισχαιμικού επεισοδίου. Είναι πλέον θέμα χρόνου το πότε οι μέθοδοι αυτές καθιερωθούν στα πλαίσια του άμεσου διαγνωστικού ελέγχου μετά από εγκεφαλική ισχαιμία επιτρέποντας την ταχεία και ακριβή εκτίμηση της ισχαιμικής βλάβης, διευκολύνοντας έτσι και την λήψη της ορθής απόφασης σε ό,τι αφορά την ενδεικνυόμενη θεραπεία.


Θεραπεία

Στα πλαίσια της αντιμετώπισης ασθενών μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο πέρα από τον έλεγχο και τη σταθεροποίηση των ζωτικών λειτουργιών, η συστηματική παρακολούθηση και ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, των επιπέδων σακχάρου και της θερμοκρασίας του σώματος αποτελούν τα κυριότερα στοιχεία της λεγόμενης βασικής θεραπείας, τα οποία θα πρέπει να είναι καθιερωμένα ακόμη και σε μη εξειδικευμένες κλινικές και μονάδες.

Στην οξεία φάση μετά από βαρύ ισχαιμικό επεισόδιο δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για φαρμακευτική μείωση της αρτηριακής πίεσης. Συστολικές τιμές μέχρι 190 mmHg και διαστολικές μέχρι 110 mmHg κρίνονται αποδεκτές. Συνιστάται σε κάθε περίπτωση όμως η αποφυγή φαρμακογενούς υπότασης, η οποία μπορεί να επιβαρύνει σημαντικά την αιμάτωση στην περιοχή της ισχαιμικής Penumbra. Έχει άλλωστε διαπιστωθεί ότι μετά τα πρώτα 24ωρα και χωρίς ειδική φαρμακευτική αγωγή οι τιμές της αρτηριακής πίεσης επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα παύοντας να παρουσιάζουν σοβαρές διακυμάνσεις.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα διαφόρων πειραματικών μελετών αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα επιβαρύνουν σημαντικά την πορεία και την πρόγνωση των ασθενών. Η αναερόβια γλυκόλυση και η κατ' επέκταση αυξημένη ενδοκυτταρική παραγωγή γαλακτικού οξέος, η οποία οδηγεί σε ελάττωση του pΗ και σχηματισμό νευροτοξικών ουσιών (π.χ. ελεύθερες ρίζες) προκαλεί αύξηση της έκτασης και έντασης της ισχαιμικής κυτταρικής βλάβης. Κλινικές μελέτες απέδειξαν τα ευεργετικά αποτελέσματα ενός στενού και αυστηρού ελέγχου των επιπέδων σακχάρου, τα οποία δεν θα πρέπει να ξεπερνούν τα 180 mg/ml.

Πειραματικές έρευνες σε ζώα καταδεικνύουν, τέλος, την αρνητική επίδραση της αυξημένης σωματικής θερμοκρασίας τόσο στην έκταση της κυτταρικής βλάβης όσο και στην κλινική πορεία του ασθενούς. Εκτιμάται ότι αυξημένη κατά 1 °C θερμοκρασία σώματος συνοδεύεται από 2,2 φορές υψηλότερο κίνδυνο κακής κλινικής εξέλιξης. Εύκολα συνάγεται από τα προηγούμενα η ανάγκη διαρκούς παρακολούθησης της θερμοκρασίας και φαρμακευτικής αντιμετώπισης της, εφόσον ξεπερνά τους 37,5 °C.

Σε πολλές περιπτώσεις κι ενώ οι ασθενείς είναι αρχικά σε σταθερή κατάσταση, παρατηρείται σε δεύτερο χρόνο σημαντική κλινική επιδείνωση, η οποία οφείλεται στην ανάπτυξη γενικευμένου εγκεφαλικού οιδήματος. Η μηχανική αναπνευστική υποστήριξη, η χρήση οσμοδιουρητικών, ενδεχομένως και βαρβιτουρικών είναι τα βασικότερα μέτρα στα πλαίσια της καθιερωμένης θεραπείας της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (ΕΠ).

Μέχρι πρότινος και αμέσως μετά τη διασωλήνωση του ασθενούς, ο ελεγχόμενος υπεραερισμός με επιθυμητά επίπεδα pCΟ2 μεταξύ 25 και 30 mmHg εθεωρείτο ως η ενδεικνυόμενη μέθοδος για την ταχεία μείωση της ΕΠ. Ο υπεραερισμός προκαλεί αλκάλωση στο αίμα και το ΕΝΥ. Η αύξηση του pΗ οδηγεί σε αγγειοσυστολή και μείωση της εγκεφαλικής παροχής αίματος. Μείωση του pCΟ2 σε επίπεδα της τάξης των 35 mmHg είναι σε θέση να μειώσει την ΕΠ έως και 25%. Το φαινόμενο αυτό έχει όμως περιορισμένη διάρκεια. Μέσα σε λίγες κιόλας ώρες παρατηρείται εξισορρόπιση της αλκάλωσης στο ΕΝΥ. Περαιτέρω υπεραερισμός μπορεί να επιφέρει εκ νέου αύξηση της ΕΠ επιβαρύνοντας έτσι την αιμάτωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος.

Οσμοδιουρητικά, δηλαδή χαμηλού μοριακού βάρους, υπέρτονα σακχαρούχα διαλύματα, όπως η Γλυκερίνη, η Μαννιτόλη και η Σορβιτόλη, χρησιμοποιούνται από πολλά χρόνια στα πλαίσια της αντιμετώπισης του εγκεφαλικού οιδήματος. Δημιουργώντας οσμωτική διαφορά εκατέρωθεν του αιματοεγκεφαλικού φραγμού προκαλούν μετακίνηση ύδατος μειώνοντας έτσι τον όγκο του εγκεφαλικού εξωκυτταρικού χώρου. Σε θεωρητικό επίπεδο η δράση των οσμοδιουρητικών περιορίζεται στις περιοχές όπου o αιματοεγκεφαλικός φραγμός παραμένει άθικτος.

H Μαννιτόλη χορηγείται σε δόσεις μεταξύ 0,5 και 1,0 g ανά kg σωματικού βάρους. Η δράση της είναι άμεση και διαρκεί 2-4 ώρες. Σε αντίθεση με τη Γλυκερίνη, η Μαννιτόλη δεν μεταβολίζεται στο ήπαρ, αλλά αποβάλλεται απευθείας από τους νεφρούς. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές, νεφρική ανεπάρκεια και υπογκαιμία είναι οι σημαντικότερες επιπλοκές μιας τέτοιας αγωγής. Σε μεμονωμένα περιστατικά έχει παρατηρηθεί φαινόμενο Rebound. Η άκριτη χορήγηση Γλυκερίνης και Μανιτόλης, όπως εφαρμοζόταν στο παρελθόν, ίσως και ακριβώς λόγω συσσώρευσης τους στην ισχαιμούσα περιοχή να διευκολύνει την εξάπλωση του εγκεφαλικού οιδήματος. Πέραν των οσμοδιουρητικών μπορούν να χορηγηθούν και διουρητικά της αγκύλης. Η αποφυγή της παροδικής αύξησης της εγκεφαλικής παροχής αίματος (CBF) αποτελεί θεωρητικά τουλάχιστον πλεονέκτημα της θεραπευτικής αυτής επιλογής. Μακράς διαρκείας χορήγηση διουρητικών δεν κρίνεται πάντως σκόπιμη.

Υπάρχει, τέλος, η δυνατότητα χρήσης βαρβιτουρικών. Προτιμούνται εύκολα τιτλοποιήσιμα παράγωγα όπως η Θειοπεντάλη (Thiopental), τα οποία επιφέρουν ταχεία μείωση της αιματικής παροχής και της ΕΠ. Δεν έχει πάντως μέχρι σήμερα αποδειχτεί η δραστικότητα των βαρβιτουρικών σε ασθενείς με βαριά εγκεφαλική ισχαιμική ή τραυματική βλάβη. Λαμβανομένων υπόψιν των σοβαρότατων επιπλοκών (καρδιοκαταστολή, αυξημένα ποσοστά δευτερογενών λοιμώξεων) η χορήγηση βαρβιτουρικών αποτελεί ουσιαστικά την τελευταία θεραπευτική επιλογή.

Η χορήγηση στεροϊδών όπως έχει καθιερωθεί στα πλαίσια της αντιμετώπισης περιεστιακού οιδήματος σε ασθενείς με εγκεφαλικούς όγκους, δεν έχει ένδειξη στην αντιμετώπιση του γενικευμένου εγκεφαλικού οιδήματος σε ασθενείς μετά από κακοήθη απόφραξη της ΜΕΑ.

Η υποθερμία

Η θερμοκρασία του ανθρώπινου σώματος κάτω από φυσιολογικές συνθήκες φτάνει τους 36,5 °C. Ελάττωση της είναι σε θέση μειώσει σημαντικά τον εγκεφαλικό μεταβολισμό και να σταθεροποιήσει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό απελευθερώνοντας διεγερτικά αμινοξέα. Με τον τρόπο αυτό ελαττώνεται η ΕΠ (24/26). Η ήπια (<=34°C) και η (<=29°C) μέτρια υποθερμία μπορεί να περιορίσει την έκταση της ισχαιμικής βλάβης και να επηρεάσει θετικά την κλινική πορεία σύμφωνα με πειραματικά δεδομένα σε ζώα με εστιακή ή γενικευμένη εγκεφαλική ισχαιμία. Ανάλογα φαινόμενα παρατηρήθηκαν κλινικά και σε ασθενείς με βαρύ κρανιεγκεφαλικό τραύμα. Μόλις πρόσφατα εξετάστηκε η επίδραση της μέτριας υποθερμίας στην κλινική πορεία ασθενών με απόφραξη της ΜΕΑ. Ασθενείς που υποβλήθησαν σε μέτρια υποθερμία για χρονικό διάστημα 24 έως 48 ωρών παρουσίασάν θνητότητα της τάξης του 42%. Αντιθέτως, η θνητότητα των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με τις καθιερωμένες συντηρητικές μεθόδους έφτασε το 80%. Με βάση τα δεδομένα της κλίμακας Barthel οι επιζήσαντες ασθενείς παρουσιάσαν μετά από λίγους μήνες μέτρια ή ελαφρά μόνο αναπηρία.

Ουσιαστικό πρόβλημα της θεραπευτικής αυτής μεθόδου αποτελεί η φάση της επαναθέρμανσης. Στη φάση αυτή λόγω του ταχέως αυξανόμενου εγκεφαλικού μεταβολισμού και της ενδεχομένως ανεπαρκούς οξυγόνωσης μπορεί να προκληθεί επιπλέoν εγκεφαλική βλάβη. Υπάρχει τέλος και το ενδεχόμενο αιφνίδιας αγγειοδιαστολής που μπορεί να προκαλέσει shock αυξάνοντας την ΕΠ.

Σοβαρές επιπλοκές δεν έχουν περιγραφεί, παρά μόνο σε περιπτώσεις βαθιάς υποθερμίας (<28 °C) όπου έχουν παρατηρηθεί διαταραχές πηκτικότητας, αρρυθμίες αλλά και λοιμώξεις. Με τα μέχρι στιγμής, έστω και περιορισμένα κλινικά δεδομένα η ήπια υποθερμία δείχνει να έχει τις δυνατότητες να αποτελέσει αξιόπιστη και αποτελεσματική μέθοδο για τη θεραπεία εκτεταμένων επιπεπλεγμένων ισχαιμικών εγκεφαλικών βλαβών.

Αποσυμπιεστική χειρουργική αντιμετώπιση

Το σκεπτικό να δοθεί χώρος, ώστε να εκπτυχθεί το οιδηματικό εγκεφαλικό παρέγχυμα είναι απλό. Στην πράξη, η έγκαιρη αποσυμπιεστική ημικρανιεκτομή φαίνεται να μειώνει δραστικά τη θνητότητα ασθενών με εκτεταμένη ημισφαιρική ή παρεγκεφαλιδική ισχαιμία. Στις περιπτώσεις αυτές σε συνδυασμό με μηνιγγοπλαστική διενεργείται εκτεταμένος τρυπανισμός διαμέτρου 14-15 cm, περιλαμβάνοντας τμήματα του μετωπιαίου, βρεγματικού, κροταφικού και ινιακού οστού. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι σπάνιες. Τα πρόσφατα δημοσιευμένα αποτελέσματα προοπτικών κλινικών μελετών ήταν ενθαρρυντικά. H θνητότητα μετά από κρανιεκτομή φάνηκε να μειώνεται από 78% σε μόλις 27%, ενώ θετικά ήταν και τα αποτελέσματα σε ό,τι αφορά την κλινική πορεία των ασθενών. Η πλειονότητα αυτών μετά την πάροδο 3 μηνών παρουσίαζε ελαφρά έως μετρίου βαθμού αναπηρία. Κατέστη ουσιαστικά δυνατόν να αποφευχθούν καταστάσεις βαριάς μόνιμης αναπηρίας. Να σημειωθεί επίσης το γεγονός ότι οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν εντός του πρώτου 24ώρου, εν συγκρίσει με εκείνους που χειρουργήθηκαν παρηγορητικά μετά την πάροδο των πρώτων 24 ωρών, είχαν σαφώς χαμηλότερη θνητότητα (16% έναντι 34,4%). Χαρακτηριστικό είναι ακόμη ότι νοσηλεύτηκαν για συντομότερο χρονικό διάστημα σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και παρουσίασαν τελικά μικρότερο κλινικό υπόλειμμα.

Η εκτεταμένη ημισφαιρική ισχαιμία λόγω απόφραξης του τελικού τμήματος της έσω καρωτίδας ή του αρχικού τμήματος της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, το οποίο παρουσιάζει χαρακτηριστική βαριά κλινική εικόνα καθώς και τυπικά απεικονιστικά (CT, MRT) και υπερηχογραφικά ευρήματα, χαρακτηρίζεται από κακή κλινική πορεία με υψηλή θνητότητα λόγω του αναπτυσσόμενου γενικευμένου εγκεφαλικού οιδήματος και της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.

H έγκαιρη και σωστή εκτίμηση της κατάστασης με βάση τα παραπάνω επιτρέπει την ταχεία έναρξη της κατάλληλης θεραπείας. Με το δεδομένο της συνολικά κακής πρόγνωσης, ιδίως στις περιπτώσεις με διαρκή επιδείνωση της συνειδησιακής κατάστασης και προδιαγραφόμενο εγκολιασμό, η απόφαση για τη διενέργεια - εφόσον υπάρχει η απαραίτητη υποδομή - άμεσης αποσυμπιεστικής κρανιεκτομής κρίνεται θεμιτή και σκόπιμη προκειμένου να αποφευχθούν μόνιμες, συμπιεστικής αιτιολογίας ισχαιμικές βλάβες. Με τον τρόπο αυτόν είναι δυνατόν να αυξηθεί σημαντικά η πιθανότητα επιβίωσης και να βελτιωθεί σε μεγάλο βαθμό το τελικό κλινικό αποτέλεσμα. Εναλλακτικά μπορεί να εφαρμοστεί με επίσης καλά αποτελέσματα η ήπια υποθερμία.

Διαβάστε, επίσης,

Δευτερογενής πρόληψη εγκεφαλικού

Η προϋπέρταση απειλεί με εγκεφαλικό

O καφές και το τσάι προλαμβάνουν τα εγκεφαλικά επεισόδια

Βλαστοκύτταρα για το εγκεφαλικό

Βιβλιογραφία

ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΠΕΓΓΟΣ, Κλινική εικόνα, πορεία και αντιμετώπιση της «Κακοήθους» απόφραξης
της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

 

 

Διαβάστηκε 5440 φορές
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.