Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD
Είναι ο συχνότερος γυναικολογικός καρκίνος με συχνότητα 30-35 ανά 100.000 περιστατικά.
Έχει 6η θέση σε συχνότητα στις γυναίκες και μικρή θνησιμότητα.
Η 5ετής επιβίωση είναι 90% σε αρχικό στάδιο και 25-30% σε προχωρημένο στάδιο.
Η πρώιμη διάγνωση με την μητρορραγία είναι εφικτή γιατί είναι ένα ανησυχητικό σύμπτωμα.
Τα ενδογενή και εξωγενή οιστρογόνα χωρίς προγεστερόνη και η ταμοξιφένη αυξάνουν τον κίνδυνο για καρκίνο του ενδομητρίου. Τα αντισυλληπτικά νέας γενιάς με προγεστερόνη βοηθούν.
Η παχυσαρκία, η υπογονιμότητα, η πρώιμη εμμηναρχή, η καθυστερημένη εμμηνόπαυση αυξάνουν τον κίνδυνο.
Ο καρκίνος ενδομητρίου μπορεί να είναι και εξωμήτριος.
Ιστολογικοί τύποι
- Ενδομητροειδή 80%
- Ορώδη 5-10%
- Διαυγοκυτταρικά 1-5%
- Βλεννώδη μεικτού τύπου
- Πλακώδη
- Μεταβατικού τύπου
- Αδιαφοροποίητο
- Ενδομητροειδές καρκινοσάρκωμα που είναι ένας τύπος με πολύ κακή πρόγνωση
Χειρουργική σταδιοποίηση
TH/BSO: Ολική υστερεκτομή και αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωθηκεκτομή
RH: Ριζική υστερεκτομή
- Πλύσεις περιτοναϊκού υγρού και έλεγχος πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων
- Ολική υστερεκτομή με αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωθηκεκτομή
- Επιπλεκτομή σε ορώδες, γιατί έχει κακή πρόγνωση
- Σε αφαίρεση οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων δεν ξέρουμε το όφελος επιβίωσης
- 80% των ασθενών είναι στο στάδιο Ι
- Αν δεν υπάρχουν ορμονικοί υποδοχείς στην ιστολογική κατά 95% είναι αδενοκαρκίνωμα
Σταδιοποίηση κατά FIGO
I: Σώμα μήτρας
Ιa: Στο ενδομήτριο
Ιb: Λιγότερο από το 1/2 του μυομητρίου
Ιc: Περισσότερο από το μισό μυομήτριο
ΙΙ: Επέκταση στον τράχηλο της μήτρας
ΙΙα: Ενδοτραχηλική εμπλοκή αδενοCa
IIb: Διήθηση τραχηλικού στρώματος
ΙΙΙ: Επέκταση πέρα από τη μήτρα
ΙΙΙα: Ορογόνος και εξαρτήματα και θετική κυτταρολογική περιτοναϊκού υγρού
ΙΙΙΒ: Κόλπος
ΙΙΙC: Πυελικοί ή παραορτικοί λεμφαδένες
IV: Επέκταση σε γειτονικά ή απομακρυσμένα όργανα
IVa: Ουροδόχος κύστη και /ή έντερο
IVb: Ενδοκοιλιακοί ή βουβωνικοί αδένες ή απομακρυσμένα όργανα
Σταδιοποίηση ΤΝΜ
0: Tis N0 M0
I: T1 N0 M0
Ia: T1a N0 M0
Ib: T1b N0 M0
Ic: T1c N0 M0
II: T2 N0 M0
IIa: T2a N0 M0
IIb: T2b N0 M0
III: T3 N0 M0
IIIa: T3a N0 M0
IIIb: T3b N0 M0
IIIc: T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a N1 M0
T3b N1 M0
IVa: T4 N0-1 M0
IVb: T1-4 N0-1 M1
Χαμηλού κινδύνου
1. Ιa, Ιb Grade 1 & 2 ενδομητροειδές
Ενδιάμεσου κινδύνου
1. Ic Grade 1 & 2 ενδομητροειδές
2. Ια, Ιβ Grade 3 ενδομητροειδές
3. IIa Grade 1 & 2
Υψηλού κινδύνου
1. Ic Grade 3 ενδομητροειδές
2. Ιa, Ιb & Ic ορώδες, διαυγές, μικροκυτταρικό και αδιαφοροποίητο
3. ΙΙ & ΙΙΙa
Στάδιο Ι
Χαμηλού κινδύνου: γίνεται μόνο χειρουργείο
Ενδιαμέσου κινδύνου: βοηθητική πυελική ακτινοθεραπεία που ελαττώνει τον κίνδυνο για πυελικές και κολπικές υποτροπές, αλλά δεν αυξάνει την επιβίωση. Ασθενείς με 2 από τους 3 μείζονες παράγοντες (ηλικία άνω των 60 ετών, βαθύς, G3) έχουν τοπικοπεριοχική υποτροπή σε ποσοστό άνω του 15% και η adjuvant πυελική ή ενδοκοιλιακή ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι επιτακτική.
Υψηλού κινδύνου: πυελική ακτινοθεραπεία για έλεγχο τοπικοπεριοχικής νόσου κι επειδή υπάρχει κίνδυνος απομακρυσμένων μεταστάσεων adjuvant χημειοθεραπεία.
Στάδιο ΙΙ
Στάδιο ΙΙa: Όπως το Ι.
Στάδιο ΙΙb: Ριζική υστερεκτομή, αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή και αφαίρεση λεμφαδένων και σε υψηλού κινδύνου adjuvant ακτινοθεραπεία με ή χωρίς βραχυθεραπεία.
Σε χαμηλού κινδύνου μπορούν να δοθούν μόνο προγεστερινοειδή.
ΙΙΙ & IV
Σε καλή γενική κατάσταση πρέπει να γίνεται μέγιστη χειρουργική μείωση του όγκου.
Σε ΙΙΙ με θετική κυτταρολογική περιτοναϊκού υγρού γίνεται θεραπεία όπως σε Ι & ΙΙ υψηλού κινδύνου.
Στη χειρουργική σταδιοποίηση η πρόγνωση στο στάδιο Ι είναι ίδια με το ΙΙΙ και κλινικά η ΙΙΙ ίδια με την IV
Παθολογοανατομικά η πρόγνωση σε στάδιο Ι είναι ίδια με ΙΙΙ και κλινικά η ΙΙΙ ίδια με την IV
Grade 1: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε λιγότερο από 5% του όγκου
Grade 2: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε 5-50% του όγκου
Grade 3: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε μεγαλύτερο από 50% του όγκου
Η ατυπία η πυρηνική αυξάνει το Grade
Πριν το χειρουργείο γίνεται ακτινογραφία θώρακος, γυναικολογική εξέταση, διακολπικός υπέρηχος, CT ή MRI κοιλίας
Προγνωστικοί παράγοντες είναι το χεορουργικό στάδιο, το Grade, το βάθος διείσδυσης του μυομητρίου, ο ιστολογικός τύπος, η ηλικία, η διήθηση των αγγείων και λεμφαδένων και η ενδοτραχηλική διήθηση
Χειρουργείο μόνο γίνεται σε:
-Στάδιο Ιa & Ιb όταν εντοπίζεται στο ενδομήτριο και στο λιγότερο του 50% του μυομητρίου Grade I & II
-Στάδιο Ιa μόνο στο ενδομήτριο και Grade III
-Δεν πρέπει να υπάρχει λεμφαγγειακή διήθηση
-Δεν πρέπει να υπάρχει αγγειακή διήθηση
Σε στάδιο Ιa στο ενδομήτριο Grade III μπορεί να γίνει χειρουργείο και βραχυθεραπεία
Χειρουργείο και ακτινοθεραπεία γίνεται:
-Σε στάδιο Ic με διήθηση μεγαλύτερη από 50% του ενδομητρίου και διήθηση του τραχήλου
-Όχι λεμφαγγειακή διήθηση
-Όχι μεταστατική νόσος
-Όχι καλή χειρουργική σταδιοποίηση
Σε διήθηση του στρώματος του τραχήλου της μήτρας γίνεται χειρουργείο και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία
Χειρουργείο και adjuvant χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία γίνεται
-Σε ασθενείς Ιb Grade III
-Στάδιο ΙΙΙ με κύτταρα στο περιτόναιο, στον κόλπο και διήθηση των πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων
-Σε στάδιο Ιc Grade II
-Σε άλλο ιστολογικό τύπο εκτός από το ενδομητροειδές
-Σε λεμφαγγειακή διήθηση
Σχήματα adjuvant χημειοθεραπείας:
1. Cisplatin 75mg-Epirubicin 75mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6 κύκλους
2. Paclitaxel 175mg & Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6 κύκλους
3. Cisplatin 50mg-Epirubicin 75mg-Cyclophosphamide 500mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες για 4 κύκλους
4. Cisplatin 50mg-Epirubicin 60 mg- Paclitaxel 160mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6 κύκλους + GSF
Σε μη ενδομητροειδές προτιμούνται τα σχήματα με paclitaxel
Ακτινοθεραπεία γίνεται στο τέλος της χημειοθεραπείας ή ενδιάμεσα π.χ. Ακτινοθεραπεία και Cisplatin 50mg/m2 εβδομαδιαία, μετά ακτινοθεραπεία και μετά Paclitaxel & Carboplatin adjuvant.
Σε Ιa μπορεί να γίνει διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας με παρακολούθηση και προγεστερινοειδή και η επέμβαση γίνεται μετά την τεκνοποίηση ή σε πρόοδο νόσου.
Μεταστατική νόσος
Γενική κατάσταση PS 0-1
1. Cisplatin 75mg-Epirubicin 75mg ή Doxorubicin 50mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες
2. Paclitaxel 175mg & Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες
3. Cisplatin 50mg-Epirubicin 75mg-Cyclophosphamide 500mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες
4. Cisplatin 50mg-Epirubicin 60 mg ή Doxorubicin 45mg - Paclitaxel 160mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες + GSF
5. Προγεστερενοειδή σε Grade I & II
Γενική κατάσταση PS 2
1. Epirubicin 75mg ή Doxorubicin 50mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες
2. Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες
3. Προγεστερενοειδή σε θετικούς ορμονικούς υποδοχείς megestrol acetate 160-320mg/d
Σε μη ενδομητροειδή τύπο γίνεται Paclitaxel
Σε μειωμένο κίνδυνο δεν απαιτείται adjuvant θεραπεία
Σε ενδιάμεσο κίνδυνο απαιτείται παρακολούθηση ή ακτινοθεραπεία ή τίποτε και σε υποτροπή γίνεται salvage χημειοακτινοθεραπεία
Σε υψηλού κινδύνου γίνεται χημειοακτινοθεραπεία διαδοχικά ή ακτινοθεραπεία με Cisplatin ή ακτινοθεραπεία μόνο
Σε στάδιο ΙΙα ή ΙΙβ γίνεται βραχυθεραπεία
Σε θετικούς λεμφαδένες γίνεται χημειοθεραπεία Cislatin/Cisplatin & paclitaxel
Να τονισθεί ότι η χημειοθεραπεία δεν έχει όφελος στην επιβίωση παρά μόνο στη μείωση των τοπικών υποτροπών
Μεγάλο όφελος δείχνει η ορμονοθεραπεία με προγεστερενοειδή, ταμοξιφένη και αναστολείς αρωματάσης, γοναδοτροπίνες.
Το σάρκωμα μήτρας (στρωματικό, αδιαφοροπο;ihτο Mullerian και λειομυοσάρκωμα) έχει κακή πρόγνωση και χρησιμοποιούνται μόνα ή σε συνδυασμούς (Doxorubicin ή epirubicin), (paclitaxel ή docetaxel, gemcitabine, epirubicin, ifosphamide, dacarvazine), (mesna, adriamycin, ifosphamide, dacarvazine).
www.emedi.gr
