Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Είναι ο συχνότερος  γυναικολογικός καρκίνος με συχνότητα 30-35 ανά 100.000 περιστατικά.

Έχει 6η θέση σε συχνότητα στις γυναίκες  και μικρή θνησιμότητα.

Η 5ετής επιβίωση είναι 90% σε αρχικό στάδιο και 25-30% σε προχωρημένο στάδιο.

Η πρώιμη διάγνωση με την μητρορραγία είναι εφικτή γιατί είναι ένα ανησυχητικό σύμπτωμα.

Τα ενδογενή και εξωγενή οιστρογόνα χωρίς προγεστερόνη και η ταμοξιφένη αυξάνουν τον κίνδυνο για καρκίνο του ενδομητρίου. Τα αντισυλληπτικά νέας γενιάς με προγεστερόνη βοηθούν.

Η παχυσαρκία, η υπογονιμότητα, η πρώιμη εμμηναρχή, η καθυστερημένη εμμηνόπαυση αυξάνουν τον κίνδυνο.

Ο καρκίνος ενδομητρίου μπορεί να είναι και εξωμήτριος.

---

Ιστολογικοί τύποι

• Ενδομητροειδή 80%
• Ορώδη 5-10%
• Διαυγοκυτταρικά 1-5%
• Βλεννώδη μεικτού τύπου
• Πλακώδη
• Μεταβατικού τύπου
• Αδιαφοροποίητο
• Ενδομητροειδές καρκινοσάρκωμα που είναι ένας τύπος με πολύ κακή πρόγνωση

---

Χειρουργική σταδιοποίηση

TH/BSO: Ολική υστερεκτομή και αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωθηκεκτομή

RH: Ριζική υστερεκτομή

• Πλύσεις περιτοναϊκού υγρού και έλεγχος πυελικών και παραορτικών  λεμφαδένων
• Ολική υστερεκτομή με αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωθηκεκτομή
• Επιπλεκτομή σε ορώδες, γιατί έχει κακή πρόγνωση
• Σε αφαίρεση οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων δεν ξέρουμε το όφελος επιβίωσης
• 80% των ασθενών είναι στο στάδιο Ι
• Αν δεν υπάρχουν ορμονικοί υποδοχείς στην ιστολογική κατά 95% είναι αδενοκαρκίνωμα

---

Σταδιοποίηση κατά FIGO

I: Σώμα μήτρας

Ιa: Στο ενδομήτριο

Ιb: Λιγότερο από το 1/2 του μυομητρίου

Ιc: Περισσότερο από το μισό μυομήτριο

ΙΙ: Επέκταση στον τράχηλο της μήτρας

ΙΙα: Ενδοτραχηλική εμπλοκή αδενοCa

IIb: Διήθηση τραχηλικού στρώματος

ΙΙΙ: Επέκταση πέρα από τη μήτρα

ΙΙΙα: Ορογόνος και εξαρτήματα και θετική κυτταρολογική περιτοναϊκού υγρού

ΙΙΙΒ: Κόλπος

ΙΙΙC: Πυελικοί ή παραορτικοί λεμφαδένες

IV: Επέκταση σε γειτονικά ή απομακρυσμένα όργανα

IVa: Ουροδόχος κύστη και /ή έντερο

IVb: Ενδοκοιλιακοί ή βουβωνικοί αδένες ή απομακρυσμένα όργανα

 

---

Σταδιοποίηση ΤΝΜ

0: Tis N0 M0

I: T1 N0 M0

Ia: T1a N0 M0

Ib: T1b N0 M0

Ic: T1c N0 M0

II: T2 N0 M0

IIa: T2a N0 M0

IIb: T2b N0 M0

III: T3 N0 M0

IIIa: T3a N0 M0

IIIb: T3b N0 M0

IIIc: T1 N1 M0

        T2 N1 M0

        T3a N1 M0

        T3b N1 M0

IVa: T4 N0-1 M0

IVb: T1-4 N0-1 M1

Χαμηλού κινδύνου

1. Ιa, Ιb Grade 1 & 2 ενδομητροειδές

Ενδιάμεσου κινδύνου

1. Ic Grade 1 & 2 ενδομητροειδές

2. Ια, Ιβ Grade 3 ενδομητροειδές

3. IIa Grade 1 & 2

Υψηλού κινδύνου

1. Ic Grade 3 ενδομητροειδές

2. Ιa, Ιb & Ic ορώδες, διαυγές, μικροκυτταρικό και αδιαφοροποίητο

3. ΙΙ & ΙΙΙa

---

Στάδιο Ι

Χαμηλού κινδύνου: γίνεται μόνο χειρουργείο

Ενδιαμέσου κινδύνου: βοηθητική πυελική ακτινοθεραπεία που ελαττώνει τον κίνδυνο για πυελικές και κολπικές υποτροπές, αλλά δεν αυξάνει την επιβίωση. Ασθενείς με 2 από τους 3 μείζονες παράγοντες (ηλικία άνω των 60 ετών, βαθύς, G3) έχουν τοπικοπεριοχική υποτροπή σε ποσοστό άνω του 15% και η adjuvant πυελική ή ενδοκοιλιακή ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι επιτακτική.

Υψηλού κινδύνου: πυελική ακτινοθεραπεία για έλεγχο τοπικοπεριοχικής νόσου κι επειδή υπάρχει κίνδυνος απομακρυσμένων μεταστάσεων adjuvant χημειοθεραπεία.

---

Στάδιο ΙΙ

Στάδιο ΙΙa: Όπως το Ι.

Στάδιο ΙΙb: Ριζική υστερεκτομή, αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή και αφαίρεση λεμφαδένων και σε υψηλού κινδύνου adjuvant ακτινοθεραπεία με ή χωρίς βραχυθεραπεία.

Σε χαμηλού κινδύνου μπορούν να δοθούν μόνο προγεστερινοειδή.

---

ΙΙΙ & IV

Σε καλή γενική κατάσταση πρέπει να γίνεται μέγιστη χειρουργική μείωση του όγκου.

Σε ΙΙΙ με θετική κυτταρολογική περιτοναϊκού υγρού γίνεται θεραπεία όπως σε Ι & ΙΙ υψηλού κινδύνου.

Στη χειρουργική σταδιοποίηση η πρόγνωση στο στάδιο Ι είναι ίδια με το ΙΙΙ και κλινικά η ΙΙΙ ίδια με την  IV

Παθολογοανατομικά η πρόγνωση σε στάδιο Ι είναι ίδια με ΙΙΙ και κλινικά η ΙΙΙ ίδια με την  IV

---

Grade 1: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε λιγότερο από 5% του όγκου

Grade 2: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε 5-50% του όγκου

Grade 3: Μη πλακώδες, μη μοριοειδές, συμπαγές σε μεγαλύτερο από 50% του όγκου

Η ατυπία η πυρηνική αυξάνει το Grade

Πριν το χειρουργείο γίνεται ακτινογραφία θώρακος, γυναικολογική εξέταση, διακολπικός υπέρηχος, CT  ή MRI κοιλίας

Προγνωστικοί παράγοντες είναι το χεορουργικό στάδιο, το Grade, το βάθος διείσδυσης του μυομητρίου, ο ιστολογικός τύπος, η ηλικία, η διήθηση των αγγείων και λεμφαδένων και η ενδοτραχηλική διήθηση

---

Χειρουργείο μόνο γίνεται σε:

-Στάδιο Ιa & Ιb όταν εντοπίζεται στο ενδομήτριο και στο λιγότερο του 50% του μυομητρίου Grade I & II

-Στάδιο Ιa μόνο στο ενδομήτριο και Grade III

-Δεν πρέπει να υπάρχει λεμφαγγειακή διήθηση

-Δεν πρέπει να υπάρχει αγγειακή διήθηση

Σε στάδιο Ιa στο ενδομήτριο Grade III μπορεί να γίνει χειρουργείο και βραχυθεραπεία

---

Χειρουργείο και ακτινοθεραπεία γίνεται:

 -Σε στάδιο Ic με διήθηση μεγαλύτερη από 50% του ενδομητρίου και διήθηση του τραχήλου

-Όχι λεμφαγγειακή διήθηση

-Όχι μεταστατική νόσος

-Όχι καλή χειρουργική σταδιοποίηση

Σε διήθηση του στρώματος του τραχήλου της μήτρας γίνεται χειρουργείο και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία

---

Χειρουργείο και adjuvant χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία γίνεται

-Σε ασθενείς Ιb Grade III

-Στάδιο ΙΙΙ με κύτταρα στο περιτόναιο, στον κόλπο και διήθηση των πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων

-Σε στάδιο Ιc Grade II

-Σε άλλο ιστολογικό τύπο εκτός από το ενδομητροειδές

-Σε λεμφαγγειακή διήθηση

Σχήματα adjuvant χημειοθεραπείας:

1. Cisplatin 75mg-Epirubicin 75mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6 κύκλους

2. Paclitaxel 175mg & Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6 κύκλους

3. Cisplatin 50mg-Epirubicin 75mg-Cyclophosphamide 500mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες για 4 κύκλους

4. Cisplatin 50mg-Epirubicin 60 mg- Paclitaxel 160mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες για 4-6  κύκλους + GSF

Σε μη ενδομητροειδές προτιμούνται τα σχήματα με paclitaxel

Ακτινοθεραπεία γίνεται στο τέλος της χημειοθεραπείας ή ενδιάμεσα π.χ. Ακτινοθεραπεία και Cisplatin 50mg/m2 εβδομαδιαία, μετά ακτινοθεραπεία και μετά Paclitaxel & Carboplatin adjuvant.

Σε Ιa μπορεί να γίνει διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας με παρακολούθηση και προγεστερινοειδή και η επέμβαση γίνεται μετά την τεκνοποίηση ή σε πρόοδο νόσου.

---

Μεταστατική νόσος

Γενική κατάσταση PS 0-1

1.  Cisplatin 75mg-Epirubicin 75mg ή Doxorubicin 50mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

2.  Paclitaxel 175mg & Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

3.  Cisplatin 50mg-Epirubicin 75mg-Cyclophosphamide 500mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες

4. Cisplatin 50mg-Epirubicin 60 mg ή Doxorubicin 45mg - Paclitaxel 160mg ανά τετραγωνικό ανά 28 ημέρες  + GSF

5. Προγεστερενοειδή σε Grade I & II

Γενική κατάσταση PS 2

1. Epirubicin 75mg ή Doxorubicin 50mg ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

2. Carboplatin AUC 5-6 ανά τετραγωνικό ανά 21 ημέρες

3. Προγεστερενοειδή σε θετικούς ορμονικούς υποδοχείς  megestrol acetate 160-320mg/d

Σε μη ενδομητροειδή τύπο γίνεται Paclitaxel

Σε μειωμένο κίνδυνο δεν απαιτείται adjuvant θεραπεία

Σε ενδιάμεσο κίνδυνο απαιτείται παρακολούθηση ή ακτινοθεραπεία ή τίποτε και σε υποτροπή γίνεται salvage χημειοακτινοθεραπεία

Σε υψηλού κινδύνου γίνεται χημειοακτινοθεραπεία διαδοχικά ή ακτινοθεραπεία με Cisplatin ή ακτινοθεραπεία μόνο

Σε στάδιο ΙΙα ή ΙΙβ γίνεται βραχυθεραπεία

Σε θετικούς λεμφαδένες γίνεται χημειοθεραπεία Cislatin/Cisplatin & paclitaxel

Να τονισθεί ότι η χημειοθεραπεία δεν έχει όφελος στην επιβίωση παρά μόνο στη μείωση των τοπικών υποτροπών

Μεγάλο όφελος δείχνει η ορμονοθεραπεία με προγεστερενοειδή, ταμοξιφένη και αναστολείς αρωματάσης, γοναδοτροπίνες.

Το σάρκωμα μήτρας (στρωματικό, αδιαφοροπο;ihτο Mullerian και λειομυοσάρκωμα) έχει κακή πρόγνωση και χρησιμοποιούνται μόνα ή σε συνδυασμούς (Doxorubicin ή epirubicin),  (paclitaxel ή docetaxel, gemcitabine, epirubicin, ifosphamide, dacarvazine),  (mesna, adriamycin, ifosphamide, dacarvazine).

www.emedi.gr