Τετάρτη, 11 Δεκεμβρίου 2013 08:40

Η θεραπεία στον καρκίνο στομάχου

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Καρκίνος στομάχου και συμπληρωματική θεραπεία

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Η θεραπεία του καρκίνου του στομάχου χρειάζεται κάτι παραπάνω από τη χημειοθεραπεία και αυτό αποδεικνύεται και από τις μελέτες

Ο καρκίνος στομάχου, ICD-10 C16, παγκοσμίως είναι η 4η πιο συχνή κακοήθεια και η 2η αιτία θανάτου από καρκίνο.

Παρόλο που την περασμένη δεκαετία έγινε σημαντική πρόοδος στην θεραπεία του καρκίνου  του στομάχου, πολλές αβεβαιότητες παραμένουν όσον αφορά το ρόλο της συμπληρωματικής θεραπείας  (χημειοθεραπεία ή ακτινοχημειοθεραπεία ή κάτι άλλο;)

Θα μπορούσαμε να πούμε ότι το χειρουργείο δεν είναι αρκετό σε κάποιες περιπτώσεις γαστρικού καρκίνου

ΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Stage

TNM

% patients

5-years survival

10-years survival

Ia

T1N0M0

9

78 %

65%

Ib

T1N1M0

14

58%

42%

II

T1N2M0

T2N1M0

T3N0M0

20

34%

26%

IIIa

T2N2M0

T3N1M0

T4N1M0

23

20%

14%

IIIb

Any T> 3, any N>1, M0

8

8%

3%

IV

Any T, any N, M+

24

7%

5%

ΑΒΕΒΑΙΟΤΗΤΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

n  Προεγχειρητική ή μετεγχειρητική χημειοθεραπεία;

n  Ποιο είναι το καλύτερο σχήμα χημειοθεραπείας;

n  Ποιος είναι ο ρόλος της ακτινοθεραπείας;

n  Υπάρχουν προγνωστικοί ή προβλεπτικοί δείκτες;

Μπορούμε να κάνουμε κάτι καλύτερο;


ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Λαμβάνοντας υπόψη τα υψηλά ποσοστά τοπικοπεριοχικής υποτροπής μετά το χειρουργείο (40-65%) φαίνεται δελεαστική η πρόταση της περιοχικής ακτινοθεραπείας
  • Περιορισμοί υπάρχουν:

ü   οι κοιλιακές επιπλοκές μετά από ακτινοβολία

ü   ο προσδιορισμός των  κατάλληλων πεδίων ακτινοβόλησης

ü   και η εκτίμηση των υποψήφιων μέσω της PS και της διατροφικής κατάστασης

-National Cancer Institute:

ü  τυχαιοποίηση 60 ασθενών μετά από χειρουργική θεραπευτική εξαίρεση να λάβουν ή όχι

ü  περιεγχειρητική ακτινοθεραπεία

ü  Απέτυχε στο να δείξει οποιοδήποτε όφελος σε σχέση με την συμβατική θεραπεία στην συνολική επιβίωση

-British Stomach Group:

ü  μελέτη που απέτυχε να δείξει όφελος από τη

ü   μετεγχειρητική ακτινοβολία

ü   ως τη μόνη θεραπεία αν και τοπικοπεριοχική υποτροπή μειώθηκε από το 27 στο 10.6%

-Άρα μπορεί να έχει θέση για τη βελτίωση των ποσοστών τοπικοπεριοχικής υποτροπής σε ασθενείς με όγκους Τ3, με λεμφαδένες θετικούς ή θετικά χειρουργικά όρια;

Budach, Ann Oncol 1994; 5:  37S


ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

-Σχεδόν όλες οι μελέτες που χρησιμοποίησαν 5-FU σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες (doxorubicin, epirubicin, mitomycin, or cytarabine) π.χ. FAM σαν adjuvant θεραπεία απέτυχαν να δείξουν κάποιο όφελος

-Μια μετα-ανάλυση από 11 μελέτες από το 1980 που σύγκρινε την adjuvant χημειοθεραπεία μετά την εγχείρηση σε σχέση με την εγχείρηση μόνο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία μόνη δεν μπορεί να θεωρηθεί σαν standard

Hermans J, et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: metaanalysis of randomized trials. J Clin Oncol 1993;11:1441

-Μετα-ανάλυση «Sacamoto et al» 1503 ασθενείς

  • JCOG 8401
  • JCOG 8801
  • JCOG 9206-2
  • NS AS-GC

UFT (Tegafur & Uracil oral)

#  OS σε D2 εκτομές

Τι γίνεται σε στάδια Ι & ΙΙ;

-MacDonald, NEJM 2001; 345:  725

(ΣΤΑΔΙΟ ΙΒ-IV M0)

Το 85% των ασθενών αυτών είχαν μετάσταση στους εντερικούς λεμφαδένες

Παρέτεινε την μέση επιβίωση κατά 9 μήνες σε ασθενείς με εγχειρήσιμο όγκο στομάχου

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (ΜΕΣΗ) ΣΤΑ 5 ΕΤΗ:

Συνολική επιβίωση ΟS:

    Χειρουργείο μόνο - 27 months

    Χημειοακτινοθεραπεία - 36 months (p<0.005)

Ελεύθερη νόσου επιβίωση DFS:

    Χειρουργείο μόνο – 19 months

    Χημειοακτινοθεραπεία – 30 months (p<0.001)

Η Mac Donald είναι η μελέτη που καθιέρωσε την μετεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία ως standard θεραπεία στη Νότια Αμερική

  Το όφελος της συμπληρωματικής χημειοακτινοθεραπείας δεν διαφέρει όσον αφορά:

  • Το στάδιο του όγκου
  • Τις λεμφαδενικές μεταστάσεις
  • Την θέση του όγκου εγγύς ή απόμακρη
  • Το βαθμό της λεμφαδενικής επέκτασης D0 vs. D1 vs. D2

Αν και η adjuvant αυτή θεραπεία παρατείνει την συνολική επιβίωση 9 μήνες, η μακρά επιβίωση παραμένει πάλι χαμηλή

-Μελέτη   CALGB 80101

Προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας του ECF σε σχέση με το 5FU στην συμπληρωματική θεραπεία

536 ασθενείς

Δείχνει μικρότερου βαθμού III/IV τοξικότητα στο σκέλος του ECF


ΤΩΝ ΦΡΟΝΙΜΩΝ ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΠΡΙΝ ΠΕΙΝΑΣΟΥΝ ΜΑΓΕΙΡΕΥΟΥΝ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΑ

  •          Ο καρκίνος στομάχου συνήθως ανακαλύπτεται σε προχωρημένο στάδιο
  •          Η θεραπεία είναι καλύτερα ανεκτή πριν το χειρουργείο
  •          Γίνεται πρώιμη αντιμετώπιση τυχόν μικρομεταστάσεων
  •          Διευκολύνει το χειρουργείο με την υποσταδιοποίηση

-MAGIC trial: Cunningham D, Allum W, Stenning S et al. N Engl J Med, 2006, 355, 11-20

Η μελέτη αυτή υποστηρίζει την χημειοθεραπεία και πριν το χειρουργείο όχι μόνο γιατί, όπως ισχυρίζεται, συμβαίνει μια θεαματική υποσταδιοποίηση σε ένα πολύ μεγάλο αριθμό ριζικών εκτομών, αλλά και γιατί υπάρχει ένα απόλυτο πλεονέκτημα επιβίωσης 13% (σε αυτούς τους ασθενείς με ιστοπαθολογική ανταπόκριση) που είναι ένα από τα καλύτερα αποτελέσματα

503 ασθενείς

Συνδυασμός   3 προεγχειρητικοί (ECF) και 3 μετεγχειρητικοί (ECF) κύκλοι

Epirubicin 50mg/m2, Cisplatin 60mg/m2,

5-FU 200mg/m2 σε συνεχή έγχυση

# εξαιρεσιμότητας, επιβίωσης και ελεύθερης νόσου επιβίωση 

Η MAGIC ήταν η πρώτη μελέτη νεοσυμπληρωματικής αγωγής που έδειξε όφελος PFS/OS

n  Η παθολογοανατομική εξέταση έδειξε ότι υπήρξε υποσταδιοποίηση του πρωτοπαθούς όγκου

n  Η χημειοθεραπεία ήταν καλώς ανεκτή

n  Η πραγματική αξία της μεταγχειρητικής χημειοθεραπείας είναι άγνωστη

Η MAGIC είναι η μελέτη που καθιέρωσε την προεγχειρητική χημειοθεραπεία ως standard θεραπεία στη Μεγάλη Βρετανία

J.A Ajani et al: Institutional Trial of Preoperative Chemoradiotherapy in patients with Potentially Resectable Gastric Carcinoma, Journal of Clinical Oncology, vol. 22, No 14, 2004, pp 2771- 2780

Η στρατηγική 3 σταδίων με την προεγχειρητική χημειοθεραπεία επαγωγής με 5-FU, Leucovorin, Cisplatin, ακολουθούμενη από σύγχρονη ακτινοθεραπεία 45 Gy και χημειοθεραπεία με 5-FU οδήγησε σε χειρουργική εξαιρεσιμότητα 70%, pathCR 30% pathPR 24% με μέση επιβίωση τους 33.7 μήνες

Αυτοί που είχαν πλήρη ανταπόκριση είχαν πολύ μεγαλύτερη μέση επιβίωση 63,9 μήνες σε σχέση  με αυτούς που είχαν μερική 12,6 μήνες

Άρα αξίζει να συγκριθεί με την μετεγχειρητική συμπληρωματική θεραπεία;

ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

CRITICS STUDY

Ακόλουθη μελέτη της Magic:

Η Magic B

1100 ασθενείς εξαιρέσιμου γαστρικού καρκίνου ή καρκίνου γαστροοισοφαγικής συμβολής σχεδιάστηκε για να συγκρίνει

ECX προεγχειρητικά

με το ECX +bevacizumab προεγχειρητικά

Και άλλες μελέτες...

         FFCD 9703 (Ychou ASCO 2006)

      - 224 patients à χειρουργείο ±  5-FU/platine neoadjuvant

      - # DFS, καλή ανεκτικότητα, ; OS,;FP

         GOIM (De Vita ASCO 2006)

      - 269 patients à χειρουργείο ± ELFE neoadjuvant

      - Προκατακτική ανάλυση: Δεν υπάρχει διαφορά στην OS ή στο DFS

         JCOG 0001 (Tsuburaya at ASCO –GI 2005)

      - 55 patients à χειρουργείο ± irinotecan /cisplatin neoadjuvant

      - Πρώιμο τέλος μελέτης λόγω 3 τοξικών θανάτων

Μελέτη «Chun et al» ASCO Abstract 4030

Neoadjuvant DC

(RR 64%, $ τοξικότητα, παρόμοιο 2ετές OS)

Μελέτη φάσεως II για τοπικά προχωρημένο χειρουργήσιμο καρκίνο του στομάχου

Arm A: Neoadjuvant DC -> surgery

Arm B: adjuvant surgery -> DC

  •  Στη Μεγάλη Βρετανία

 προεγχειρητική χημειοθεραπεία

  • Στη Νότια Αμερική

 μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία


Ενδοπεριτοναϊκή adjuvant θεραπεία

Επειδή το σημείο της χειρουργικής εξαίρεσης είναι το πιο συχνό σημείο υποτροπής μερικά κέντρα τη συστήνουν

Περιεγχειρητικά

με ενδοπεριτοναϊκή έγχυση 50 mg mitomycin

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν καλώς ανεκτές

Επειδή τα σημεία της χειρουργικής εξαίρεσης είναι το πιο συχνό σημείο υποτροπής μερικά κέντρα τη συστήνουν

Μετεγχειρητικά

με ενδοπεριτοναϊκή έγχυση cisplatin & 5-FU ακολουθούμενη από συστηματική χημειοθεραπεία με 5-FU ή 5-FU & mitomycin

Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ουδετεροπενία και αργότερα συμφυτική περιτονίτιδα


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

-Το χειρουργείο μόνο δεν αποτελεί standard της θεραπείας

-Μετεγχειρητική ΑΚΘ/ΧΜΘ βελτιώνει λίγο την επιβίωση και οι επιπλοκές είναι πολλές (standard θεραπείας στην Αμερική)

-Προεγχειρητικά ECF βελτιώνει λίγο την επιβίωση, αλλά και οι επιπλοκές είναι πολλές (standard θεραπείας στην Αγγλία)    

-Μελλοντικές μελέτες

            a) Neoadjuvant ΧΜΘ and adjuvant ΑΚΘ & ΧΜΘ; μάλλον όχι διπλάσιες επιπλοκές

            b) Νέοι παράγοντες: CPT-11, oxaliplatin, taxanes κ.α; μάλλον όχι πολλές επιπλοκές

            c) Στοχευμένη θεραπεία; Ίσως, αλλά θα πρέπει να γίνεται μοριακή ανάλυση του όγκου

            c) Προσδιορισμός της ανταπόκρισης:

       - PET

       - Νέοι δείκτες

       - γονιδιακός έλεγχος κ.α.

Αυτή είναι η λύση

ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΕΙΝΑΙ Η ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΚΑΙ ΑΝ ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΑΥΤΟ ΠΟΥ ΘΕΛΟΥΜΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΕΛΟΥΜΕ ΑΥΤΟ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΜΕ

If we cannot do what we will, we must will what we can

Yiddish Proverb

Ελεύθερη μετάφραση


Σχεδόν διακόσια χρόνια έχουν περάσει από τότε, που έφυγε από τα εγκόσμια ο Μέγας Ναπολέων και ακόμα βρίσκεται στην επικαιρότητα!

Τα νέα στοιχεία, που έρχονται στο φως για το μεγάλο στρατηλάτη, δεν έχουν σχέση με τη ζωή του, αλλά με το θάνατό του... Μετά την «επίσημη» εκδοχή για καρκίνο του στομάχου, αλλά και τα περί έκθεσης σε δηλητήριο, τώρα οι ερευνητές μιλούν για ιατρικό λάθος.

Ο Γάλλος στρατιωτικός ηγέτης πέθανε από τη μεγάλη ποσότητα φαρμάκων που του χορηγούσαν οι γιατροί (τρυγικό άλας αντιμονίου και χλωριούχο υδράργυρο) που έφερε την έλλειψη καλίου, η οποία με τη σειρά της ενδέχεται να προκάλεσε σοβαρή καρδιακή πάθηση.

Και δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο καρκίνος στομάχου είναι από τους καρκίνους, για τον οποίο υπάρχουν χιλιάδες αναφορές ανά τον κόσμο για αυτοϊαση...

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD
 

 

 

 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 2569 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Σάββατο, 25 Ιανουαρίου 2014 09:39
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.