Πέμπτη, 10 Απριλίου 2014 08:37

Ρετινοβλάστωμα

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Το ρετινοβλάστωμα είναι ένας όγκος του αμφιβληστροειδούς

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD,PhD

Η συχνότητα εμφάνισης του ρετινοβλαστώματος, ICD-10 C69.2, στην παιδική ηλικία είναι 1/20.000 γεννήσεις. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι οι 18 μήνες και περισσότερο από 90% των παιδιών είναι ηλικίας κάτω των 5 ετών. Η επίπτωση στους Ασιάτες είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη από ότι στη λευκή φυλή. Οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγάλο κίνδυνο και για άλλα νεοπλάσματα, ειδικά οστεοσαρκώματα που προκαλούνται από την ακτινοβολία, λόγω της θεραπείας.

Περίπου 40% των περιπτώσεων είναι κληρονομικές. Τα παιδιά με κληρονομικό ρετινοβλάστωμα έχουν αμφοτερόπλευρες πολυεστιακές βλάβες, εμφανίζεται η νόσος σε πολύ μικρή ηλικία, υπάρχουν πολλοί δευτεροπαθείς όγκοι και φυσικά θετικό οικογενειακό ιστορικό. Τα δίδυμα έχουν μια 10-20%  πιθανότητα να αναπτύξουν ρετινοβλάστωμα αν το προσβεβλημένο παιδί έχει αμφοτερόπλευρη νόσο και μόνο 1% αν έχει μονόπλευρη νόσο. Οι απόγονοι ενός ασθενούς με αμφοτερόπλευρο ρετινοβλάστωμα έχουν 50% πιθανότητα να αναπτύξουν τη νόσο.

Το γονίδιο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 13, που παρουσιάζει εξάλειψη του μικρού βραχίονα, το οποίο ονομάζεται RB1 γονίδιο.

Η πρόγνωση για την επιβίωση από το ρετινοβλάστωμα είναι συνάρτηση του μεγέθους και της θέσης του στον αμφιβληστροειδή.


Οι μορφές του ρετινοβλαστώματος

-Η κληρονομική μορφή ή οικογενής που είναι αποτέλεσμα βλαστικής μετάλλαξης

-Η μη κληρονομική  που συμβαίνει σποραδικά και είναι αποτέλεσμα σωματικής μετάλλαξης

Εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε βρέφη και παιδιά με μέσο όρο ηλικίας διαγνώσεως τους 18 μήνες. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, εμφανίζεται σε παιδιά κάτω των 6 χρόνων. Συχνά παρουσιάζεται μονόπλευρο (60-70%) αμφοτερόπλευρο (30-40%) και πολυεστιακό - πολλαπλό (30%).

Περίπου 55% των παιδιών με Rb έχουν την μη κληρονομική μορφή. Εάν δεν υπάρχει ιστορικό της νόσου μέσα στην οικογένεια, η ασθένεια ονομάζεται «σποραδική», αλλά αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι αυτή είναι απολύτως μη κληρονομική μορφή.

Από το σύνολο των ρετινοβλαστωμάτων 25-30% είναι αμφοτερόπλευρα και κληρονομικά και 55-60% είναι ετερόπλευρα και όχι κληρονομικά. Αμφοτερόπλευρο  και μη κληρονομικό δεν  έχει παρατηρηθεί.

Σ' όλες, επομένως τις αμφοτερόπλευρες περιπτώσεις, ο όγκος μπορεί να χαρακτηρισθεί κληρονομικός. Σε περίπου δύο τρίτα των περιπτώσεων, μόνο το ένα μάτι επηρεάζεται (μονόπλευρο  ρετινοβλάστωμα).  Στο άλλο τρίτο, οι όγκοι αναπτύσσονται στα δύο μάτια (αμφοτερόπλευρο ρετινοβλάστωμα). Ο αριθμός και το μέγεθος των όγκων σε κάθε οφθαλμό μπορεί να διαφέρει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επίφυση επηρεάζεται επίσης (τριμερές ρετινοβλάστωμα). Η θέση και το μέγεθος των όγκων λαμβάνονται  υπόψη κατά την επιλογή του τύπου της θεραπείας για την ασθένεια.


Σημεία και συμπτώματα ρετινοβλαστώματος

-Λευκοκορία (μάτι της γάτας)

-Στραβισμός

-Απώλεια όρασης

-Δευτεροπαθές γλαύκωμα

-Σε ορισμένες  περιπτώσεις παρατηρείται επίμονη φλεγμονή του ματιού

-Στις προχωρημένες καταστάσεις το ρετινοβλάστωμα δίνει μια χαρακτηριστική λευκή ανταύγεια μέσα από την κόρη.

 


Ιστολογική εικόνα ρετινοβλαστώματος

Ο όγκος προέρχεται από το νευροεπιθήλιο του αμφιβληστροειδή. Το ρετινοβλάστωμα είναι ένας κακοήθης νευροεκτοδερμικός όγκος Εμφανίζεται ιστολογικά με αδιαφοροποίητα μικρά κύτταρα που μοιάζουν με ροζέτες με βαθυχρωματικούς πυρήνες και ανεπαρκές κυτταρόπλασμα. Μερικές φορές μεγάλα κύτταρα από ψευδοροζέτες παρατηρούνται στο μυελό των οστών.

Το ρετινοβλάστωμα από το νευροεπιθήλιο προχωράει στον υπόλοιπο αμφιβληστροειδή ή προς τον χοειοειδή και προς το οπτικό νεύρο.

Εκτός από την εξάπλωση του όγκου κατά συνέχεια ιστού συμβαίνουν μεταστάσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στα οστά, στους λεμφαδένες και στο νωτιαίο μυελό.


Διάγνωση ρετινοβλαστώματος

Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για ρετινοβλάστωμα, ιδίως όταν υπάρχει βεβαρημένο κληρονομικό, τους 3 πρώτους μήνες ζωής προσφέρει πολύτιμη βοήθεια.

Η οφθαλμολογική εξέταση με αναισθησία για βρέφη και μικρά παιδιά είναι απαραίτητη.

  • Στα αρχικά στάδια ο όγκος εμφανίζεται με εντοπισμένη προπέτεια του αμφιβληστροειδή με χρώμα κιτρινόλευκο. Τις περισσότερες φορές υπάρχουν παθολογικά τροφοφόρα αγγεία πάνω ή μέσα στον όγκο με  διάμετρο μεγάλη.
  • Στην επιφάνεια του όγκου παρατηρούνται νεκρώσεις και εναποθέσεις ασβεστίου.
  • Σε πιο προχωρημένο στάδιο ο όγκος προβάλλει στην κοιλότητα του υαλοειδούς.
  • Η εξέταση του δεύτερου ματιού σε παιδί που έχει εκδηλώσει ρετινοβλάστωμα πρέπει να γίνεται τακτικά κάθε 3 μήνες, γιατί είναι συχνή η προσβολή και του άλλου ματιού.
  • Ο έλεγχος για την κόκκινη-πορτοκαλί αντανάκλαση του αμφιβληστροειδή χιτώνα του ματιού με ένα οφθαλμοσκόπιο συνήθως γίνεται σε ένα αμυδρά φωτισμένο ή σκοτεινό δωμάτιο.
  • Το αντανακλαστικό του κερατοειδούς (τεστ Hirchberg): έλεγχος για συμμετρική αντανάκλαση της δέσμης του φωτός στο ίδιο σημείο σε κάθε μάτι, όταν ένα φως πέσει σε κάθε μάτι στον κερατοειδή χιτώνα.

Τα δύο παθογνωμικά σημεία είναι:

  • Οι τυπικές χνουδωτές εναποθέσεις ασβεστίου στον αμφιβληστροειδή
  • Η παρουσία διήθησης του υαλοειδούς σώματος από τον όγκο.

Επίσης, γίνονται εξετάσεις αίματος (γενική και βιοχημικά). Oι καρκινικοί δείκτες που αυξάνονται είναι το CEA και η α-φετοπρωτεϊνη. Επίσης, τα επίπεδα κατεχολαμινών στα ούρα είναι αυξημένα.

Οι μελέτες απεικόνισης, που γίνονται είναι η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) και οι δυο με σκιαγραφικό και οι υπέρηχοι. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να βοηθήσουν να καθοριστούν οι ανωμαλίες στη δομή και να αποκαλύψουν τυχόν εναποθέσεις ασβεστίου. Ο υπέρηχος μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό του ύψους και του πάχους του όγκου. Η εξέταση μυελού των οστών  και η οσφυονωτιαία παρακέντηση γίνονται για έλεγχο για  μεταστάσεις στα οστά ή στον εγκέφαλο.


Διαφορική διάγνωση ρετινοβλαστώματος

1. Επίμονη πρωτοπαθής  υπερπλασία υαλοειδούς (PHPV): συγγενής ανωμαλία ανάπτυξης του ματιού που προκύπτει από την εμβρυολογική αποτυχία του υαλοειδούς σώματος και των αγγείων του και το μάτι είναι μικρότερο, αναπτύσσει καταρράκτη, και έχει λεύκανση.

2. Νόσος του Coats: μία τυπικά μονόπλευρη ασθένεια που χαρακτηρίζεται από ανώμαλη ανάπτυξη των αιμοφόρων αγγείων πίσω από τον αμφιβληστροειδή, οδηγώντας σε ανωμαλίες των αιμοφόρων αγγείων στον αμφιβληστροειδή και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και μιμείται το ρετινοβλάστωμα.

3. Toxocara canis: μια λοιμώδης νόσος του οφθαλμού που σχετίζεται με την έκθεση σε μολυσμένα κουτάβια, η οποία προκαλεί μια βλάβη του αμφιβληστροειδούς που οδηγεί σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

4. Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας (ROP): σχετίζεται με βρέφη χαμηλού βάρους γέννησης που λαμβάνουν συμπληρωματικό οξυγόνο κατά την περίοδο αμέσως μετά την γέννηση και συνεπάγεται βλάβη στον ιστό του αμφιβληστροειδούς και μπορεί να οδηγήσει σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.


Σταδιοποίηση ρετινοβλαστώματος

Το σύστημα σταδιοποίησης Reese - Ellsworth χωρίζει το ρετινοβλάστωμα σε 6 ομάδες  Όσο υψηλότερος είναι ο αριθμός ομάδας, από 1 έως το 6, τόσο χαμηλότερη είναι η πιθανότητα ελέγχου του ρετινοβλαστώματος ή της διάσωσης του οφθαλμού και της όρασης.

Ομάδα 1 (πολύ ευνοϊκή πρόγνωση για τη  διάσωση οφθαλμού)

1Α: ένας όγκος, μικρότερος από 4 διαμέτρους δίσκου (DD), στο μάτι ή πίσω από το ισημερινό του ματιού

1Β: πολλαπλοί όγκοι μικρότεροι από 4 DD, όλοι στο μάτι ή πίσω από το ισημερινό

Ομάδα 2 (ευνοϊκή πρόγνωση για τη  διάσωση οφθαλμού)

2Α: έναν όγκος, 4 έως 10 DD, στο μάτι ή πίσω από το ισημερινό του ματιού

2Β: πολλαπλοί όγκοι 4 έως 10 DD, όλοι στο μάτι ή πίσω από το ισημερινό

Ομάδα 3 (επισφαλής πρόγνωση για τη  διάσωση οφθαλμού)

3Α: κάθε όγκος μπροστά από τον ισημερινό

3Β: ένας όγκος, μεγαλύτερος από 10 DD, πίσω από τον ισημερινό

Ομάδα 4 (δυσμενής πρόγνωση για τη  διάσωση οφθαλμού)

4Α: πολλαπλοί όγκοι ορισμένοι μεγαλύτεροι από 10 DD

4Β: κάθε όγκος που εκτείνεται προς το πρόσθιο μέρος του οφθαλμού προς την πριονωτή περιφέρεια (Το όριο μεταξύ οπτικής και τυφλής μοίρας είναι μία κυκλοτερής, οδοντωτή γραμμή, η πριονωτή περιφέρεια).

Ομάδα 5 (πολύ δυσμενής πρόγνωση για τη  διάσωση οφθαλμού)

5Α: όγκοι που περιλαμβάνουν περισσότερο από το ήμισυ του αμφιβληστροειδούς

5Β: επέκταση στο υαλώδες (εξάπλωση των όγκων στο ζελατινώδες υλικό που γεμίζει το μάτι)

Ομάδα 6 (πάρα πολύ δυσμενής πρόγνωση)

Τοπική επέκταση του όγκου, εμπλοκή του οπτικού νεύρου και επέκταση έξω από τον σκληρό χιτώνα

 


Πρόγνωση ρετινοβλαστώματος

Η πρόγνωση σχετίζεται με το στάδιο και το διάστημα μεταξύ της διάγνωσης και της έναρξης θεραπείας. Η επιβίωση είναι 100% για τις ομάδες 1-5 και 83-87% για την ομάδα 5. Στην ομάδα 6 πέφτει στο 80%.


Θεραπεία ρετινοβλαστώματος

Η θεραπεία είναι διαφορετική σε κάθε περίπτωση και εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος του όγκου, την τοπική επέκτασή του, την ηλικία του παιδιού και τη δυνατότητα διατήρησης της όρασης. Για το σχεδιασμό της θεραπείας ενός παιδιού με ρετινοβλάστωμα χρειάζεται η συνεργασία ενός παιδο-ογκολόγου, ενός παιδο-οφθαλμιάτρου και ενός ειδικού ακτινοθεραπευτή.

Η ομάδα αυτή θα συστήσει μια ή περισσότερες από τις ακόλουθες θεραπείες: 

• Εκπυρήνιση του όγκου
• Εντοπισμένη εξωτερική ακτινοθεραπεία. (3.500 cGy) σε 9 συνεδρίες για τρεις εβδομάδες

Θεραπεία με προτώνια (πιό σύγχρονη και ιατρικά πιο αποτελεσματική μεθόδος ακτινοθεραπείας)
Βραχυθεραπεία. Τοποθετείται ειδικό υλικό που εκπέμπει ακτινοβολία μέσα στο όγκο, το οποίο καταστρέφει και αφήνει άθικτους του γύρω ιστούς (εφαρμογή πλακών κοβαλτίου 35-40  και ιωδίου 125Gy)

Κρυοθεραπεία. Χρησιμοποιεί ειδικά αέρια (Αργού ή αζώτου) για να καταστρέψει το όγκο
Θεραπεία με laser
Χημειοθεραπεία (γίνεται μόνο σε μεταστική νόσο με πολύ φτωχά αποτελέσματα και πολλές παρενέργειες (vincristine, actinomycin D, cyclophosphamide, doxorubicin)
Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρο το μάτι

Ενδοαρτηριακή χημειοθεραπεία. Τα κατάλληλα φάρμακα χορηγούνται τοπικά μέσω ενός λεπτού καθετήρα μέσω της βουβωνικής χώρας, μέσω της αορτής και του τραχήλου, απευθείας εντός των οπτικών αγγείων.

Περιοχική εξατομικευμένη θεραπεία. Μετά από μοριακή ανάλυση του όγκου το κατάλληλο φάρμακο χορηγείται τοπικά μέσω ενός λεπτού καθετήρα απευθείας εντός της κοιλότητας ματιού. Η χορήγηση του κατάλληλου φαρμάκου με νανοσωματίδια μειώνει τις αρνητικές επιπτώσεις της συστηματικής θεραπείας.

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

 

 

 

Διαβάστηκε 3206 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 10 Απριλίου 2014 11:05
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.