Τρίτη, 15 Απριλίου 2014 15:49

Σάρκωμα Ewing

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(4 ψήφοι)

Το Σάρκωμα Ewing είναι ένας σπάνιος οστικός όγκος ή/και των μαλακών ιστών

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Το Σάρκωμα Ewing, ICD-10 C41.9, είναι ένας σπάνιος οστικός όγκος ή/και των μαλακών ιστών με επίπτωση 1-2/100.000.

Το 70% των ασθενών είναι ηλικίας κάτω των 20 ετών, με αναλογία ανδρών/γυναικών 1.6:1 και το 80-90% παρουσιάζει μεταστάσεις αν δεν γίνει θεραπεία, η οποία διπλασιάζει την πενταετή επιβίωση από 30 σε 60%.

Τα σαρκώματα Ewing είναι εξωκρανιακοί νευροεκτοδερμικοί όγκοι PNET που παρατηρούνται κυρίως  σε λευκούς και είναι σπάνιοι σε αφρικανούς και ασιάτες.

Αυτοί οι όγκοι έχουν διάφορους βαθμούς διαφοροποιήσεως. Σε αυξημένο grade γίνεται η διάφυση του οστού σαν κρεμμύδι που φαίνεται και στην αξονική και στην απλή ακτινογραφία.

Τα σαρκώματα Ewing αντιπροσωπεύουν το 16% των πρωτοπαθών σαρκωμάτων των οστών,

Οι πιο συχνές περιοχές στις οποίες εμφανίζεται είναι η λεκάνη, το μηριαίο οστό, το βραχιόνιο οστό, οι πλευρές και η κλείδα.


Αιτίες σαρκώματος Ewing

Γενετική μετάθεση μεταξύ των χρωμοσωμάτων μπορεί να προκαλέσει τα κύτταρα να μετατραπούν σε καρκινικά. Οι περισσότερες περιπτώσεις (85 %) είναι το αποτέλεσμα μιας μετάθεσης μεταξύ των χρωμοσωμάτων 11 και 22, το οποίο είναι το γονίδιο EWS του χρωμοσώματος 22 στο γονίδιο του χρωμοσώματος FLI1 11. Άλλες μετατοπίσεις είναι οι  t (21, 22), και t (7, 2 ). Τα κύτταρα σαρκώματος Ewing είναι θετικά για CD99 και MIC2 και αρνητικά για CD45.


Συμπτώματα σαρκώματος Ewing

Οι πιο συχνές περιοχές που αναπτύσσεται το σάρκωμα είναι στα μακρά οστά και την πύελο. Οι διαφύσεις του μηριαίου οστού είναι οι πιο συχνές θέσεις, μετά η κνήμη και το βραχιόνιο οστό. 30% είναι μεταστατικό στην διάγνωση. Οι ασθενείς συνήθως βιώνουν ακραίο πόνο στα οστά.

Σημεία και τα συμπτώματα:

  • διαλείπον πυρετός
  • αναιμία
  • λευκοκυττάρωση
  • αυξημένη ταχύτητα καθίζησης
  • άλλα συμπτώματα φλεγμονώδους συστηματικής νόσου
  • ανάλογα με τον τύπο, τη θέση και την έκταση του όγκου, μπορεί να υπάρχει μεγάλος εντοπισμένος πόνος
  • οίδημα
  • Ψηλαφητή μάζα πάνω από το σημείο του όγκου


Διάγνωση σαρκώματος Ewing

Η διάγνωση γίνεται με ακτινογραφία, αξονική και μαγνητική. Πριν την βιοψία γίνεται αξονική ή μαγνητική για τις αρθρώσεις, τους μαλακούς ιστούς, τα νεύρα και τα αγγεία. Επίσης, γίνεται αξονική θώρακος για ανεύρεση πνευμονικών μεταστάσεων και σπινθηρογράφημα οστών ή αξονική οστών με οστικά παράθυρα ή PET scan.

-Στις απλές ακτινογραφίες, η πιο συχνή οστική βλάβη είναι μια λυτική βλάβη με περιοστική αντίδραση. Η κλασική εικόνα "της φλούδας κρεμμυδιού" που είναι περιοστική αντίδραση συνδέεται συχνά με αυτή τη βλάβη, η προσπάθεια δηλαδή του οργανισμού να ανακτήσει το χαμένο οστό. Ένας άλλος τύπος περιοστικής αντίδρασης είναι η ανάπτυξη νεοπλασματικών δοκίδων καθέτων προς τον επιμήκη άξονα του οστού, οι οποίες δίνουν την εικόνα  «ανατέλλοντος ηλίου». Ο διαχωρισμός στην περίπτωση αυτή από το οστεογενές σάρκωμα είναι δύσκολος αν όχι αδύνατος. Στην απλή ακτινογραφία, επίσης, μπορεί να αναδεικνύεται  η συμμετοχή των μαλακών μορίων. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν τo τρίγωνo του Codman στα όρια της αλλοίωσης, συνεπεία ανάσπασης του περιόστεου και κεντρικής καταστροφής της περιοστικής αντίδρασης από τον όγκο. Στη σπονδυλική στήλη, το EWS οδηγεί σε καταστροφή του σπονδύλου, ακολουθούμενη από κάταγμα και κατάρρευση (vertebra plana).

-Η MRI δείχνει με λεπτομέρεια τον όγκο και την διήθηση των γειτονικών δομών. Το γαδολίνιο δεν είναι απαραίτητο, δεδομένου ότι δεν δίνει πρόσθετες πληροφορίες αν και ορισμένοι υποστηρίζουν ότι η δυναμική, ενισχυμένη με σκιαγραφικό MRI μπορεί να βοηθήσει να προσδιοριστεί το ποσό της νέκρωσης εντός του όγκου, για τον καθορισμό της ανταπόκρισης στη θεραπεία πριν από την επέμβαση.

-Η CT μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να καθορίσει την εξωοστική έκταση του όγκου, ειδικά στο κρανίο, τη σπονδυλική στήλη, τις πλευρές και τη λεκάνη. Τόσο η CT όσο και η MRI μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την απόκριση στην ακτινοβολία και/ ή τη χημειοθεραπεία.

-Το σπινθηρογράφημα οστών μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της αντίδρασης του όγκου στη θεραπεία.

 


Διαφορική διάγνωση σαρκώματος Ewing

Στην ομάδα των κακοηθειών από μικρά στρογγυλά όγκοι των κυττάρων, όπως το λέμφωμα, το φατνιακό ραβδομυοσάρκωμα και το δεσμοπλαστικό σάρκωμα από μικρά στρογγυλά  κύτταρα, και τα οστεοσαρκώματα ο φλοιός ακτινολογικά είναι φυσιολογικός. Αυτοί οι όγκοι μπορούν να συνοδεύονται από μια μεγάλη μαλακή μάζα ιστού, ενώ δεν υπάρχει σχεδόν καμία ορατή καταστροφή των οστών. Οι ακτινογραφίες συχνά δεν δείχνουν σημεία καταστροφής του φλοιού. Το σάρκωμα Ewing ακτινολογικά έχει ακτινοδιαυγάσεις και διάβρωση του φλοιού.

  • Οστεομυελίτιδα

  • Κακόηθες λέμφωμα

  • Οστεοσάρκωμα

  • Οστεοειδές οστέωμα
  • Ηωσινόφιλο κοκκίωμα

  • Νευροβλάστωμα

Παθολογοανατομία σαρκώματος Ewing

Το σάρκωμα Ewing είναι ένας όγκος από μικρά στρογγυλά κύτταρα με  σαφές κυτταρόπλασμα με γλυκογόνο. Η ανοσοϊστοχημεία δείχνει  CD99 στην κυτταρική μεμβράνη. Οι μετατοπίσεις στα γονίδια παρατηρούνται  σε περίπου 90% των περιπτώσεων σαρκώματος Ewing, και είναι t (11, 22).

Το σάρκωμα  Εwing θεωρείται σήμερα από τους περισσότερους ερευνητές σαν ειδική μορφή άωρου δικτυοσαρκώματος, το οποίο αναπτύσσεται από το δικτυωτό ιστό του μυελού των οστών. Στην κλασική περιγραφή παρατηρείται ανάπτυξη πυκνά μεταξύ τους διατεταγμένων σαρκωματωδών κυττάρων, με μέγεθος σχετικά μικρό, με υποστρόγγυλο πυρήνα, ο οποίος παρουσιάζει λεπτά κοκκία χρωματίνης και πρωτοπλάσματος χωρίς σαφή όρια, ώστε να παρέχεται κατά τόπους η εικόνα συγκυτίου. Η μεσοκυττάρια ουσία λείπει. 


Σταδιοποίηση σαρκώματος Ewing

Γενικά τα σαρκώματα Ewing σταδιοποιούνται ως εντοπισμένα και μεταστατικά

Η σταδιοποίηση είναι εκείνη των οστεοσαρκωμάτων και των σαρκωμάτων των μαλακών ιστών, ανάλογα.

IA: grade 1 & 2, T1N0M0

IB: grade 1 & 2, T2N0M0

IIA: grade 3 & 4, T1N0M0

IIB: grade 3 & 4, T2N0M0

III: grade 1-4,T1-3N0M0

IVA: grade 1-4,T1-3N0M1a

IVB: grade 1-4,T1-3N1M1a ή M1b

        grade 1-4,T1-3N0-1M1b  

Τ1: <6εκ., Τ2: >8εκ.,  Τ3: όγκος διηθητικός, M1a: μετάσταση πνευμόνων, M1b: μετάσταση αλλού.

Στάδια  

ΣΤΑΔΙΟ Ι: . grade 1 & 2, Τ1α, Τ1β, Τ2α, Τ2β, Ν0, Μ0

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: grade 3 & 4, Τ1α, Τ1β, Τ2α, Ν0, Μ0

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: grade 3 & 4, Τ2β, Ν0, Μ0

ΣΤΑΔΙΟ IV: grade 1-4, Ν1M1

 Τ1: <5εκ., Τ2: >5εκ., α: επιφανειακός, β: βαθύς

Κυτταρογενετική:  Είναι μπλε στρογγυλοί όγκοι, PAS, CD99, MIC2 θετικοί,  t11;22 αλλά και 21;22 και 22;12

20% των ασθενών έχουν Σάρκωμα Ewing πυελικών ιστών και 50% Σάρκωμα Ewing άκρων.

20-25% είναι μεταστατικοί (10% πνεύμονες, 10% οστά και5& και στους πνεύμονες και στα οστά).

Η μετάσταση του σαρκώματος Ewing στα οστά έχει φτωχότερη πρόγνωση από τη μετάσταση στους πνεύμονες και στον υπεζωκότα.

Προγνωστικοί παράγοντες είναι το μέγεθος του όγκου, η LDH, η προσβολή κορμού και η ηλικία μεγαλύτερη από 15 ετών, η μη καλή ιστολογική ανταπόκριση σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία,  η μη καλή χειρουργική θεραπεία σε τοπική νόσο.


Σχέδιο θεραπείας σαρκώματος Ewing

Προεγχειρητική θεραπεία ή μεταστατικής νόσου ή θεραπεία υποτροπής

Σε τοπική νόσο

Γίνεται χημειοθεραπεία, ανάλογα με το μοριακό προφίλ του όγκου και μετά χειρουργείο ή/και ακτινοθεραπεία, που αυξάνει την επιβίωση στο 60%. Η ακτινοθεραπεία δεν είναι απαραίτητη αν ο όγκος έχει αφαιρεθεί με μεγαλύτερο από 1 εκ. όριο.

Γίνονται 3-6 κύκλοι χημειοθεραπείας, μετά ακολουθεί βιοψία και χειρουργείο και μετά 6-10 κύκλοι χημειοθεραπείας κάθε 3 εβδομάδες για 8-12 μήνες το VDCA και μετά 4-6 μήνες IE (σύμφωνα με τα τυποποιημένα πρωτόκολλα). Ειδικά η Ifosphamide και Etoposide αυξάνουν την επιβίωση σε μη μεταστατική νόσο.

Σε μεταστατική νόσο γίνεται θεραπεία όπως σε τοπική νόσο:  Ακτινοβολία και εντατική χημειοθεραπεία. Η αυτόλογη μεταμόσχευση δεν βοηθά.

Σε ασθενείς με πνευμονικές μεταστάσεις μετά τη χημειοθεραπεία γίνεται ακτινοβολία.

Σε οστικές μεταστάσεις και τοπική υποτροπή υπάρχει φτωχή πρόγνωση με πενταετή επιβίωση < του 20%. Σε αυτήν την περίπτωση ο μόνος προγνωστικός παράγοντας είναι είναι ο χρόνος για την υποτροπή. Όταν έχουν περάσει 2 έτη η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Σε υποτροπή γίνεται χημειοθεραπεία με μεγαλύτερες δόσεις χημειοθεραπευτικών φαρμάκων (συνδυασμός VDCA και IE).

Εκτίμηση της ανταπόκρισης γίνεται μετά από κάθε θεραπεία. Υποτροπές παρατηρούνται και μετά από 3 έτη και μετά από 15 έτη.

Από την ακτινοβολία 2-5 έτη μετά ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει δεύτερο πρωτοπαθή όγκο και Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία.

Σε μη ογκώδη νόσο όταν συνδυάζεται με χημειοθεραπεία δίνονται 4.000-5.000 cGy σε όλο το οστό και 1.000-1.500 cGy στα εμπλεκόμενα σημεία. Για την πύελο δίνονται 4.000 cGy αλλά με πολλές επιπλοκές στο έντερο και στην ουροδόχο κύστη.

Η θεραπεία πρέπει να είναι εξατομικευμένη... με σκοπό την διατήρηση του άκρου...


Τυποποιημένα σχήματα χημειοθεραπείας σαρκώματος Ewing

-VDCA/IE

Vincristine 2mg/m2 d1

Doxorubicin 75mg/m2 d1

Cyclophosphamide 1.200mg/m2  & MESNA d1

Actinomycin D d1 /21d for 17 cycles

Aπό τον 6ο κύκλο και μετά

Ifosphamide 1.800mg/m2 d1-d5

Etoposide 100mg/m2 d1-d5  /21d μόνο αν έχουν λάβει το VDCA και δεν γίνονται ποτέ μαζί VDCA και IE παρά μόνο σε τοπική υποτροπή.

Γίνονται 4-6 κύκλοι εισαγωγικά, μετά ακολουθεί ακτινοθεραπεία ή χειρουργείο και μετά ακολουθούν οι υπόλοιποι κύκλοι χημειοθεραπείας.

Μετά την εγχείρηση γίνεται ακτινοθεραπεία μόνο σε θετικά χειρουργικά όρια.

Δεν βοηθά η μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων.

Διάσωση σε μεταστατικό σάρκωμα Ewing γίνεται με Trabectin 1,5 mg/m2 24hour inf. /3 weeks.

Καλύτερα να γίνεται μοριακή ανάλυση του όγκου για στοχευμένη και εξατομικευμένη θεραπεία.

Το συνθετικό ρετινοειδές παράγωγο φενρετινίδη (4 -υδροξυ-(φαινυλ)-ρετιναμίδιο) έχει αναφερθεί ότι επάγει υψηλά επίπεδα κυτταρικού θανάτου σε σάρκωμα Ewing.


Πρόγνωση σαρκώματος Ewing

Συνηθέστερα, μεταστάσεις συμβαίνουν στους πνεύμονες, στα  οστά και/ή στο μυελό των οστών, στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στους λεμφαδένες. Η πενταετής επιβίωση για εντοπισμένη νόσο είναι 70 % έως 80 %. Η μακροχρόνια επιβίωση για μεταστατική νόσο μπορεί να είναι μικρότερη από 10 %. Ωστόσο, μερικές πηγές δηλώνουν ότι είναι 25-30%.

Διαβάστε, επίσης,

Οστεοσάρκωμα

Μοριακό προφίλ του όγκου

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 7480 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Τρίτη, 15 Απριλίου 2014 21:32
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.