Τετάρτη, 15 Οκτωβρίου 2014 18:45

Φαιοχρωμοκύττωμα

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Νευροενδοκρινής όγκος του μυελού των επινεφριδίων

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Το φαιοχρωματοκύττωμα ή παραγαγγλίωμα, ICD-10 D35.0, C74.1 είναι ένας όγκος νευροενδοκρινής του μυελού των επινεφριδίων που εκκρίνει μεγάλες ποσότητες κατεχολαμινών, ως επί το πλείστον νορεπινεφρίνη και επινεφρίνη σε μικρότερο βαθμό.

Τα παραγαγγλιώματα (συχνά περιγράφονται ως εξωεπινεφριδικά φαιοχρωμοκυττώματα) και προέρχονται από τα γάγγλια του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και ονομάζονται με βάση την πρωτογενή ανατομική θέση προέλευσής τους.

Στο 90% των περιπτώσεων οι όγκοι βρίσκονται στο μυελό των επινεφριδίων, αλλά μπορεί να βρεθούν σε άλλους ιστούς προερχόμενους από κύτταρα της νευρικής ακρολοφίας.

Το φαιοχρωμοκύττωμα παρατηρείται μεταξύ σε αναλογία 0,01-0,1% του υπερτασικού πληθυσμού. Εμφανίζεται συνήθως σε νεαρούς ενήλικες ή στη μέση ηλικία, αν και παρουσιάζεται και νωρίτερα σε κληρονομικές καταστάσεις εξίσου και στα 2 φύλλα.


Ο κανόνας των 10 που ισχύει για τα φαιοχρωματοκυττώματα

Περίπου το 10% των όγκων είναι πολλαπλοί ή αμφοτερόπλευροι (που υποδηλώνει κληρονομική ασθένεια)

Περίπου το 10% των όγκων συμβαίνουν σε παιδιά (επίσης, υποδηλώνει κληρονομική ασθένεια)

Περίπου το 15% είναι παραγαγγλιώματα: από αυτούς το 9% είναι στην κοιλιακή χώρα και 1% βρίσκονται αλλού

Περίπου το 11,1% των όγκων είναι κακοήθεις, αλλά το ποσοστό αυτό αυξάνεται σε 30% για τις εξωεπινεφριδικές περιπτώσεις

Περίπου το 15-20% είναι κληρονομικοί

Περίπου 5% προκαλούνται από τη νόσο Von Hippel Lindau

Περίπου 3% υποτροπιάζουν μετά την εκτομή

Περίπου το 14% των προσβεβλημένων ατόμων δεν έχουν αρτηριακή υπέρταση


Σημεία και συμπτώματα φαιοχρωματοκυττώματος

Τα σημεία και τα συμπτώματα ενός φαιοχρωμοκυτώματος είναι εκείνα της υπερδραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος:

-Παροξυσμικές κρίσεις

  • Αιφνίδια αύξηση της αρτηριακής πίεσης
  • Πόνος, κεφαλαλγία, θωρακικό και κοιλιακό άλγος
  • Εφίδρωση
  • Αίσθημα παλμών
  • Ωχρότητα
  • Επιπρόσθετα συμπτώματα
  • Δυσκοιλιότητα
  • Τρόμος
  • Απώλεια βάρους
  • Άγχος

-Σημεία

  • Υπέρταση παροξυσμική
  • Ορθοστατική υπόταση
  • Αμφιβληστροειδοπάθεια βαθμού ΙΙ ως IV
  • Πυρετός
  • Υπεργλυκαιμία
  • Υπερασβεστιαιμία
  • Ερυθροκυττάρωση

Παράγοντες κινδύνου για φαιοχρωματοκύττωμα

  • Οικογενές φαιοχρωματοκύττωμα
  • Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπυ ΙΙα και ΙΙβ (ΜΕΝ ΙΙα και ΙΙβ)

ΜΕΝ ΙΙΑ: μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

ΜΕΝ ΙΙΒ: μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και νευρινώματα βλεννογόνων

  • Νευροϊνωμάτωση
  • Σύνδρομο Von Hippel Lindau (αγγειωμάτωση αμφιβληστροειδούς και αιμαγγειοβλάστωμα παρεγκεφαλίδας
  • Αταξία-τηλαγγειεκτασία
  • Οζώδες σκλήρυνση
  • Σύνδρομο Struge-Weber
  • Χολολιθίαση
  • Στένωση νεφρικής αρτηρίας

Διαφορική διάγνωση φαιοχρωματοκυττώματος

  • παραγαγγλιώματα
  • νόσος Von Hippel-Lindau
  • ιδιοπαθής υπέρταση
  • υπερθυρεοειδισμός και θυρεοτοξίκωση
  • ινσουλίνωμα
  • δηλητηρίαση από υδράργυρο
  • παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία
  • νεφραγγειακή υπέρταση
  • καρκινοειδές
  • προσβολές άγχους και πανικού και σύνδρομο απόσυρσης των βενζοδιαζεπινών
  • εμμηνοπαυσιακό σύνδρομο
  • υπογλυκαιμία
  • μαστοκυττάρωση
  • διακοπή των αδρενοκατασταλτικών φαρμάκων
  • στηθάγχη
  • υπεραερισμός
  • ημικρανία
  • χρήση αμφεταμινών ή κοκαϊνης
  • λήψη συμπαθητικομιμητικών

Αιτία φαιοχρωματοκυττώματος

Έως 25% των περιπτώσεων φαιοχρωμοκυτωμάτων, μπορεί να είναι οικογενείς. Οι μεταλλάξεις των γονιδίων VHL, RET, NF1 (γονίδιο 17 νευροϊνωμάτωση τύπου 1), και SDHB, SDHD όλα είναι γνωστό ότι προκαλούν οικογενή φαιοχρωμοκύττωμα / εξωεπινεφριδικό παραγαγγλίωμα.

Το φαιοχρωμοκύττωμα είναι ένας όγκος του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινής νεοπλασίας, τύπου ΙΙΑ και τύπου ΙΙΒ (επίσης γνωστό ως MEN IIA και IIB MEN, αντίστοιχα).

Τα άλλα νεοπλάσματα του εν λόγω συνδρόμου περιλαμβάνουν αδενώματα του παραθυρεοειδούς αδένα, και μυελώδη καρκίνο του θυρεοειδούς. Το φαιοχρωμοκύτωμα που συνδέεται με ΜΕΝ II μπορεί να προκληθεί από μεταλλάξεις του ογκογονιδίου RET. Και τα δύο σύνδρομα  χαρακτηρίζονται από φαιοχρωμοκύττωμα, καθώς και καρκίνο του θυρεοειδούς (μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς). Το MEN IIA παρουσιάζεται, επίσης, με υπερπαραθυρεοειδισμό, ενώ το MEN IIB παρουσιάζεται, επίσης, με νευρινώματα των βλεννογόνων.

Το φαιοχρωμοκύτωμα συνδέεται, επίσης, με νευροϊνωμάτωση.


Διάγνωση φαιοχρωματοκυττώματος

  • Αυξημένη μετανεφρίνη ούρων 24ώρου
  • Αυξημένες κατεχολαμίνες ούρων ή πλάσματος σε 24ωρο, μετρημένες με υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης Σε αμφίβολα αποτελέσματα επαναλαμβάνεται η συλλογή ούρων 24ώρου.
  • Φάρμακα που μεταββάλλουν τα ευρύματα

Αυξάνονται από:

-Αμφεταμίνες

-Διακοπή κλονιδίνης ή άλλου φαρμάκου

-Λαβεταλόλη

-Αιθανόλη

-Μεθυλντόπα

-Σοταλολόλη

-Λεβεντόπα

Μειώνονται από:

-Κεντρικούς α2 αγωνιστές

-Ρεσερπίνη

Επίσης, το φυσικό  stress από ασθένεια ή χειρουργείο μεταβάλλει τα αποτελέσματα.

Η διάγνωση μπορεί να καθοριστεί με τη μέτρηση των κατεχολαμινών και μετανεφρινών στο πλάσμα (αίματος) ή μέσω μιας συλλογής ούρων 24-ωρών. Θα πρέπει να ληφθεί μέριμνα ώστε να αποκλειστούν άλλες αιτίες, όπως η υπογλυκαιμία, το στρες, η άσκηση, και φάρμακα που επηρεάζουν τις κατεχολαμίνες όπως διεγερτικά, methyldopa, αγωνιστές ντοπαμίνης, ή αντιυπερτασικά. Διάφορα τρόφιμα (π.χ. καφές, τσάι, μπανάνες, σοκολάτα, κακάο, τα εσπεριδοειδή, και η βανίλια) μπορεί επίσης να επηρεάσουν τα επίπεδα της μετανεφρίνης ούρων και το VMA (βανιλλομανδελικού οξύ).

  • Η ιστοπαθολογική εξέταση των επινεφριδίων δείχνει όγκο που παράγει κατεχολαμίνες στο μυελό των επινεφριδίων, την παραορτική συμπαθητική αλυσίδα, το τοίχωμα ουροδόχου κύστης, τη συμπαθητική αλυσίδα στον αυχένα και το μεσοθωράκιο.
  • Μπορεί να απαιτηθούν δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη ή δοκιμασία πρόκλησης ή καταστολής.
  • Η μαγνητική τομογραφία προτιμάται της αξονικής
  • Χρήσιμο είναι και το σπινθηρογράφημα με 131 Ι- μεταϊωδοβενζυλγουανιδίνη-MIBG σπινθηρογράφημα
  • Ακόμα λεπτομερής εντοπισμός μπορεί να ληφθεί με σάρωση ΡΕΤ χρησιμοποιώντας PET / CT με F-18-fluorodopamine.
  • Άλλες δοκιμές:

Η χρωμογρανίνη Α είναι αυξημένη σε περίπτωση φαιοχρωμοκυττώματος


Εντόπιση του φαιοχρωματοκυττώματος

Στους ενήλικες, περίπου το 80% των φαιοχρωμοκυτωμάτων είναι μονοπλευρα, 10% είναι αμφοτερόπλευρα, και 10% είναι εξωεπινεφριδικά. Στα παιδιά, το ένα τέταρτο των όγκων είναι αμφοτερόπλευρα, και ένα επιπλέον 1/3 είναι εξωεπινεφριδικά. Μεμονωμένες βλάβες υπάρχουν, κυρίως  την δεξιά πλευρά. Μολονότι τα φαιοχρωμοκυττώματα μπορεί να αυξηθούν σε μεγάλο μέγεθος (> 3 kg), οι περισσότεροι ζυγίζουν <100 g και είναι <10 cm σε διάμετρο. Τα φαιοχρωμοκυττώματα είναι πολύ αγγειοβριθή.

Οι όγκοι αποτελούνται από μεγάλα, πολυεδρικά, πλειόμορφα κύτταρα χρωμαφίνης. Λιγότεροι από το 10% των όγκων αυτών είναι κακοήθεις. Όπως και με πολλούς άλλους ενδοκρινείς όγκοι, η κακοήθεια δεν μπορεί να προσδιοριστεί από την ιστολογική εμφάνιση. Οι όγκοι που περιέχουν μεγάλο αριθμό από ανευπλοειδικά ή τετραπλοειδή κύτταρα, όπως προσδιορίζεται με την κυτταρομετρία ροής, είναι πιο πιθανό να υποτροπιάσουν. Τοπική εισβολή των γύρω ιστών ή απομακρυσμένες μεταστάσεις υποδεικνύουν κακοήθεια.

Τα εξωεπινεφριδικά φαιοχρωμοκυττώματα ζυγίζουν συνήθως 20 έως 40 g και είναι <5 cm σε διάμετρο. Τα περισσότερα βρίσκονται μέσα στην κοιλιά και συνυπάρχουν με την κοιλιοκάκη. Περίπου 10% είναι στο θώρακα, 1% είναι εντός της ουροδόχου κύστεως, και λιγότερο από το 3% είναι στο λαιμό, συνήθως στα συμπαθητικά γάγγλια ή τον εξωκράνιο κλάδο των ένατου κρανιακού νεύρου.


Θεραπεία φαιοχρωματοκυττώματος

Καλύτερα να χορηγείται συνδυασμένος α και β αδρενεργικού αποκλεισμού. Η χειρουργική διαδικασία είναι υψηλού κινδύνου.

Φάρμακο εκλογής

Συνδυασμένος α και β αδρενεργικός αποκλεισμός.

Ξεκινήστε πρώτα με α αποκλεισμό φαινοξυβενζαμίνη 10mg και αυξήστε 10 mg κάθε 2 ημέρες με μέση δόση 0,5-1 mg/kg/ημερησίως.

Μετά χορηγήστε β αποκλεισμό προπανολόλη 10 mg κάθε 6 ώρες.

Οι οξείες υπερτασικές κρίσεις αντιμετωπίζονται με φεντολαμίνη ενδοφλέβια.

Οι αντενδείξεις β αποκλεισμού είναι το άσθμα, η κολπική βραδυκαρδία και ο πάνω από 1ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός ή η συγγενής καρδιακή ανεπάρκεια. Ο β αποκλεισμός μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρή υπέρταση λόγω α αδρενεργικού ερεθισμού και ορθοστατική υπόταση και κίνδυνο πνευμονικού οιδήματος σε μυοκαρδιοπάθεια από τις κατεχολαμίνες.

Εναλλακτικά φάρμακα για το φαιοχρωματοκύττωμα

Εναλλακτικά φάρμακα είναι ο α αδρενεργικός αποκλεισμός με πρασοζίνη τεραζοσίνη δοξαζοσίνη

Εναλλακτικά φάρμακα είναι ο β αδρενεργικός αποκλεισμός με ναδολόλη, ατενολόλη, μεταπρολόλη

Συνδυασμός β και ααδρενεργικών λεβατολόλη

Αναστολείς σύνθεσης κατεχολαμινών μετυροσίνη

Απαιτείται καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης πριν το χειρουργείο, αιμοδυναμική παρακολούθηση κατά το χειρουργείο και μέτρηση κατεχολαμινών σε ούρα 24ώρου και μετανεφρινών μετά το χειρουργείο και κάθε χρόνο για 5 ετη.

Η χειρουργική εκτομή του όγκου είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής, είτε με ανοικτή λαπαροτομία ή λαπαροσκόπηση. Λόγω της πολυπλοκότητας η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εκτελείται μόνο σε κέντρα με εμπειρία στην διαχείριση αυτής της διαταραχής. Μπορεί επίσης να είναι αναγκαία η επινεφριδεκτομή, με πλήρη χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου επινεφριδίου.

Πριν το χειρουργείο θα απαιτηθεί θεραπεία με μπλόκερ άλφα αδρενεργικών υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη ή έναν άλφα ανταγωνιστή βραχείας δράσης (π.χ. πραζοσίνη, τεραζοσίνη, ή δοξαζοσίνη) για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα σοβαρής διεγχειρητικής υπέρτασης. Ορισμένοι προτείνουν ένα συνδυασμό άλφα βήτα blocker / όπως labetalol που επιβραδύνει και τον καρδιακό ρυθμό. Ένας βήτα αποκλειστής, όπως η ατενολόλη δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιηθεί σε φαιοχρωμοκύτωμα λόγω του κινδύνου άλφα αγωνισμού και, ως εκ τούτου, σοβαρής και δυνητικά ανθεκτικής υπέρτασης.

Η χρονίως αυξημένη αδρενεργική κατάσταση οδηγεί σε σχεδόν πλήρη αναστολή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, με αποτέλεσμα υπερβολική απώλεια υγρού στα ούρα και έτσι μειωμένο όγκο αίματος. Ως εκ τούτου, μόλις το φαιοχρωμοκύττωμα αφαιρεθεί, εξαλείφοντας έτσι την κύρια πηγή των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών, προκύπτει μείωση της δραστηριότητας του συμπαθητικού και του όγκου και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση. Ως εκ τούτου, συνήθως συνιστάται ασθενείς με φαιοχρωμοκύττωμα να λαμβάνουν φορτίο πριν από την επέμβαση. Αυτό μπορεί να αποτελείται από απλές παρεμβάσεις, όπως η κατανάλωση τροφίμων υψηλής περιεκτικότητας άλατος προεγχειρητικά, ή μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης αλατούχου διαλύματος.

 


Επιπλοκές φαιοχρωματοκυττώματος

Η μαζική απελευθέρωση κατεχολαμινών σε φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα καρδιακά κύτταρα (μυοκύτταρα). Η βλάβη μπορεί να οφείλεται σε επίδραση στη στεφανιαία μικροκυκλοφορίας ή με άμεσες τοξικές επιδράσεις στα κύτταρα της καρδιάς.

Ορθοστατική υπόταση με α αδρενεργικό αποκλεισμό

Πνευμονικό οίδημα με β αδρενεργικό αποκλεισμό

Υπερτασική κρίση στην εγχείρηση

Σε περίπτωση εγκυμοσύνης η αφαίρεση γίνεται κατά την καισαρική στην ίδια επέμβαση με τον τοκετό

Διαβάστε, επίσης,

Σάκχαρο αίματος

Καρκίνος θυρεοειδούς

Οι αιτίες απώλειας βάρους

Καρκίνος νεφρού

Καρκινοειδείς όγκοι

Νευροενδοκρινείς όγκοι

Κακοήθης υπερθερμία

Νορεπινεφρίνη

Διερεύνηση αρτηριακής υπέρτασης

Όλες οι βιοχημικές εξετάσεις ούρων

Μυοκαρδίτιδα

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD
 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 4315 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Πέμπτη, 16 Οκτωβρίου 2014 10:14
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.