Τρίτη, 13 Οκτωβρίου 2015 10:00

Θεραπεία δευτεροπαθούς υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Η νόσος παρατηρείται, κυρίως, στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD,PhD

Η δευτεροπαθής υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια είναι παρανεοπλασματικό σύνδρομο.

Ενοχοποιούνται υποξαιμικοί, ενδοκρινείς και νευρογενείς μηχανισμοί.

Στην παιδική ηλικία, σχετίζεται συνήθως με χρόνια πνευμονοπάθεια, συγγενείς καρδιοπάθειες και ενίοτε με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ατρησία χοληφόρων πόρων και τμηματική εντερίτιδα. Σημαντικό αίτιο στην παιδική ηλικία είναι τα κακοήθη πνευμονικά νοσήματα, προκαλούμενα συχνότερα από μεταστάσεις από οστεογενετικό σάρκωμα.

Στους ενήλικες,  συνδέεται με το σύνδρομο POEMS (οργανομεγαλία, πολυνευροπάθεια, δερματικές αλλοιώσεις, ενδοκρινοπάθεια, πρωτεΐνη Μ), με τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, με τη φυματίωση, με πνευμονικές μεταστάσεις από συμπαγείς όγκους και με αλλες καταστάσεις χρόνιας υποξίας.

Η διάγνωση είναι σχετικά απλή, ενώ η θεραπεία είναι εξαιρετικά δύσκολη.

Η διαχείριση και η πρόγνωση της υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια εξαρτώνται από την υποκείμενη νόσο και, παλαιότερες μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια βελτιώνεται συνηθέστερα με τη θεραπεία του πρωτογενούς όγκου. 

Οι θεραπείες για την υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια ταξινομούνται σε 2 κατηγορίες:

(1) με την αντιμετώπιση της κύριας αιτίας (π.χ., εκτομή του όγκου, χειρουργική επέμβαση για καρδιακές ανωμαλίες, θεραπεία της μόλυνσης και

(2) συμπτωματικές θεραπείες (π.χ., διφωσφονικά, οκτρεοτίδη, ΜΣΑΦ, βαγοτομή).

Η απομάκρυνση του πρωτογενούς όγκου επιλύει, συνήθως αυτό το σύνδρομο. Η θεραπεία της πνευμονίας από Pneumocysti πνευμονία, του πνευμονικού ψευδοόγκου, και της πνευμονικής φυματίωσης έχει ως αποτέλεσμα την επίλυση της  υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας, όπως έχει και η θεραπεία με κορτικοστερεοειδή της φλεγμονώδους διάμεσης πνευμονοπάθειας με συνδεδεμένα υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια. 

-Τα ΜΣΑΦ μπορεί να είναι χρήσιμα για την επώδυνη οστεοαρθροπάθεια στον έλεγχο των συμπτωμάτων. Η κυκλοοξυγενάση-2 (COX-2) έχει ρόλο στην παθογένεση της δευτεροπαθούς υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας. Το COX-2 είναι ένα ένζυμο που εμπλέκεται στο σχηματισμό των προσταγλανδινών, οι οποίες είναι οι κύριοι κρίσιμοι μεσολαβητές σε πολλές φυσιολογικές και παθολογικές διαδικασίες. Σε υποτροπιάζοντα μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα με μετάσταση των επινεφριδίων παρατηρείται κλινική βελτίωση με ροφεκοξίμπη (αναστολέας της COX-2). Τα μετρούμενα επίπεδα ουρικής προσταγλανδίνης Ε (PGE) σε αυτούς τους ασθενείς συσχετίζονται με το επίπεδο του πόνου τους. Εκτός από τη ροφεκοξίμπη, άλλα ΜΣΑΦ, όπως η ινδομεθακίνη  είναι αποτελεσματικά στην ανακούφιση του πόνου από υπερτροφική  οστεοαρθροπάθεια. Σε ανθρώπους, η PGE έχει βρεθεί ότι επάγει την περιοστίτιδα και προκαλεί συμπτώματα της υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας. 

-Ο VEGF έχει, επίσης, ρόλο στην υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια και η χρήση αναστολέων VEGF μπορεί να μεσολαβήσει εν μέρει στην πληκτροδακτυλία, αναστέλλοντας την αγγειογένεση με αποτέλεσμα μείωση της πυκνότητας μικροαγγείων, του σχηματισμού νέου οστού, και του οιδήματος. Και ο VEGF και ο παράγοντας της έκφρασης των ιστών έχουν αναφερθεί σχεδόν σε όλες τις ιατρικές ασθένειες που συνδέονται με την υπερτροφικη οστεοαρθροπάθεια και συσχετίζονται με την δραστικότητα της ασθένειας. Αυτή η ανακάλυψη υποστηρίζει τη χρήση των αναστολέων VEGF στη θεραπεία της νόσου. Άλλωστε η bevacizumab, έχει δραστικότητα αντικαρκινική σε μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Έτσι, η bevacizumab μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην ανακούφιση των συμπτωμάτων του πόνου σε ασθενείς με μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και με  υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια. 

-Μια άλλη θεραπεία για την υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια είναι η οκτρεοτίδη. Σε ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα 200 μg υποδόριας οκτρεοτίδης καθημερινά χορηγούνται με αποτέλεσμα την πλήρη ανακούφιση από τον πόνο. Η επιτυχία αυτής της θεραπείας είναι λόγω της ομοιότητας της υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας με την ακρομεγαλία. Η οκτρεοτίδη ως ένα ανάλογο της σωματοστατίνης έχει καθιερωμένη ρόλο στον έλεγχο της ανάπτυξης και της έκκρισης από τα αδενώματα της υπόφυσης, ιδιαίτερα στην ακρομεγαλία και σε νευροενδοκρινείς όγκους. Η οκτρεοτίδη έχει, επίσης, ένα μη οπιοειδές αναλγητικό αποτέλεσμα με ενδορραχιαία έγχυση. Πολλές φορές παρατηρείται πλήρης ανακούφιση από τον πόνο με οκτρεοτίδη σε  ασθενείς με συμπτώματα υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας σε θεραπεία με τετραλογία του Fallot με ατρησία της πνευμονικής αρτηρίας. Η ανακούφιση του πόνου και η αποτελεσματικότητα της οκτρεοτίδης για την υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια μπορεί επίσης να οφείλεται στην ανασταλτική δράση της στην παραγωγή του VEGF και στον πολλαπλασιασμό των ενδοθηλιακών κυττάρων.

-Τα διφωσφονικά,όπως το ζολεδρονικό οξύ και το παμιδρονικό είναι, επίσης, αποτελεσματικό για την ανακούφιση του πόνου σε υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια. Σε γενικές γραμμές, τα διφωσφονικά που περιέχουν άζωτο προωθούν την απόπτωση οστεοκλαστών με αναστολή της δραστικότητας της συνθετάσης του πυροφωσφορικού φαρνεσυλίου. Επίσης, παρατηρείται αναστολή της απόπτωσης οστεοκυττάρων και στόχευση των μονοκύτταρων / μακροφάγων. Επιπλέον, τα διφωσφονικά έχουν αντικαρκινική, αντιφλεγμονώδη και αντιαγγειογενετική δράση σε ασθενείς με μεταστατικούς συμπαγείς όγκους. Σε βρογχογενές καρκίνωμα υπάρχει ανταπόκριση στην χρήση του pamidronate με μείωση του πόνου και μείωση της πρόσληψης του ραδιενεργού μέσου στο σπινθηρογράφημα.  Η ευεργετική επίδραση του pamidronate στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας παρατηρείται και σε μεταστατικό καρκίνωμα μαστού και σε υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια από κυστική ίνωση και κυανωτική συγγενή καρδιοπάθεια, με υποχώρηση του πόνου των άκρων. Το zoledronic acid είναι το πιο ισχυρό από τα διφωσφονικά με αποδεδειγμένη 40 φορές έως 850 φορές μεγαλύτερη ισχύ από την παμιδρονάτη, στη διαχείριση της υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας και η δράση της παρατηρείται μετά από μία εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση ΖΑ (4 mg σε διάστημα 15 λεπτών), όχι μόνο σε υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια από πρωτοπαθές νεόπλασμα, αλλά και σε πνευμονικές μεταστάσεις από άλλους όγκους, όπως από καρκίνο του ρινοφάρυγγα και μεταστατικό μελάνωμα. Οι ανασταλτικές επιδράσεις των διφωσφονικών επί του μεταβολισμού των οστών μπορεί να είναι υπεύθυνη για τα οφέλη της σε υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια, και έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν, επίσης,τα επίπεδα του VEGF στο πλάσμα σε ασθενείς με καρκίνο. 

-Ένας από του στόματος δραστικός επιλεκτικός υποδοχέας του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), αναστολέας της τυροσινικής κινάσης (το gefitinib) με αντικαρκινική δράση μπορεί να προκαλέσει την εξαφάνιση της περιοστίτιδας στην περίπτωση δευτεροπαθούς υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας σε ασθενείς με προχωρημένο αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα. 

-Η μείωση του επιπέδου των οιστρογόνων στον ορό ή της ευαισθησίας των ιστών στα κυκλοφορούντα στεροειδή του φύλου μπορεί να θεραπεύσουν την υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια. Η  Tamoxifen έχει αναφερθεί ότι βελτιώνει την αρθραλγία, την εφίδρωση των χεριών, και τη γυναικομαστία.

-Ο TNF-άλφα είναι μια φλεγμονώδης κυτοκίνη που βρισκεται σε υψηλά επίπεδα σε υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια και συμμετέχει στην παραγωγή άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών και αυξάνει την οστεοκλαστογένεση (αύξηση της έκφρασης RANKL). Το infliximab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύεται στον TNF και παρεμβαίνει στη βιολογική δράση του.  Η καλή ανταπόκριση προς τον παράγοντα δέσμευσης του TNF σε υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια υποδεικνύει ότι ο ΤΝΡ-άλφα μπορεί να εμπλέκονται στην παθογένεση της αρθρίτιδας και περιοστίτιδας. Η δενοσουμάμπη (denosumab) είναι ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα (IgG2) που στοχεύει και συνδέεται με υψηλή συγγένεια και ειδικότητα με το RANKL, προλαμβάνοντας την ενεργοποίηση του υποδοχέα του, του RANK, στην επιφάνεια των πρόδρομων οστεοκλαστών και των οστεοκλαστών. Η παρεμπόδιση της αλληλεπίδρασης RANKL/RANK αναστέλλει τον σχηματισμό, τη λειτουργία και την επιβίωση των οστεοκλαστών, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο την οστική απορρόφηση τόσο στα συμπαγή όσο και στα σπογγώδη οστά. 

-Σε άλλες περιπτώσεις γίνεται βαγοτομή, αλλά  δεν χρησιμοποιείται συχνά. Απαιτείται συνδυασμός με αποκλεισμό των αδρενεργικών υποδοχέων  με προπρανολόλη και φαινοξυβενζαμίνη.

-Η υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια βελτιώνεται και μετά από χειρουργική εκτομή του όγκου στους πνεύμονες ή μετά από καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες, αντιβιοτική θεραπεία σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις κατά την κυστική ίνωση, και μεταμόσχευση πνεύμονα για την κυστική ίνωση. Στους περισσότερους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, η πληκτροδακτυλία υποχωρεί μετά την αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία του όγκου και αυτό επιβεβαιώνει την παρανεοπλασματική φύση της. Σε ασθενείς με δευτεροπαθή υπερτροφική οστεοαρθροπαθεια η εκτομή του όγκου οδηγεί σε αυτόματη βελτίωση μέσα σε 2-4 εβδομάδες. Στην πραγματικότητα, η υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια μπορεί να εξαφανιστεί τελείως από 3-6 μήνες. 

-Εκτός από τις πρωτοπαθείς πνευμονικές νόσους, η θεραπεία της πρωτογενούς νόσου του ήπατος και των καρδιοπαθειών, και των όγκων του οισοφάγου (πλακώδες καρκίνωμα) μπορεί να ανακουφίσουν τα συμπτώματα της υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας.  Η βαγοτομή που είναι αναπόφευκτη κατά τη διάρκεια της οισοφαγογαστρεκτομής, μπορεί να οδηγήσει στην επίλυση της υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας του ασθενούς. 

-Σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια (παχυδερμοπεριοστίτιδα), η πλαστική χειρουργική μπορεί να είναι απαραίτητη για την απομάκρυνση της περίσσειας του δέρματος του προσώπου. Η θεραπεία της παχυδερμίας, συνήθως, επικεντρώνεται στη βελτίωση της αισθητική εμφάνιση μέσω της πλαστικής χειρουργικής. Οι β-αποκλειστές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της υπεριδρωσίας της πρωτογενούς υπερτροφικής οστεοαρθροπάθειας.

Συμπερασματικά...

Άρα φάρμακα όπως τα ΜΣΑΦ μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. 

Τα ΜΣΑΦ ειναι παράγοντες που έχουν αναλγητική, αντιφλεγμονώδη, και αντιπυρετική δραστηριότητα. Ο κύριος μηχανισμός δράσης είναι η αναστολή της δραστικότητας της COX και της σύνθεση της προσταγλανδίνης. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί, επίσης, να έχουν και άλλους μηχανισμούς δράσης, όπως αναστολή της σύνθεσης λευκοτριενίου, απελευθέρωσης λυσοσωμικών ενζύμων, δραστικότητας λιποξυγενάσης, συσσώρευσης ουδετερόφιλων, και οι διαφόρων λειτουργιών της κυτταρικής μεμβράνης.

Πολλά ΜΣΑΦ, όπως σελεκοξίμπη, ιβουπροφένη, ναπροξένη, ινδομεθακίνη, πιροξικάμη, δικλοφενάκη, χρησιμοποιούνται.

Διαβάστε, επίσης,

Κλινική εικόνα του καρκίνου του πνεύμονα

Οζώδης πολυαρτηρίτιδα

Όγκοι θύμου αδένα

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

 

 

 

 

Διαβάστηκε 949 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Τετάρτη, 14 Οκτωβρίου 2015 10:41
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Καρκίνος οισοφάγου Κολπική αδένωση »