Πέμπτη, 31 Μαρτίου 2016 19:46

Χρήσιμες πληροφορίες για το μελάνωμα

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(3 ψήφοι)

Η θεραπεία του μελανώματος πρέπει να είναι εξατομικευμένη

Γράφει η 

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά 

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Το μελάνωμα, ICD-10 C43, είναι ένας τύπος καρκίνου που αναπτύσσεται από τα κύτταρα χρωστικής που είναι γνωστά ως μελανοκύτταρα. Τα μελανώματα, συνήθως, συμβαίνουν στο δέρμα, αλλά σπανίως μπορεί να συμβούν στο στόμα, το έντερο κ.α. Στις γυναίκες, συνήθως, αναπτύσσονται στα πόδια, ενώ στους άνδρες πιο συχνά στην πλάτη. Μερικές φορές αναπτύσσονται από μια ελιά στην οποία παρατηρήθηκε αύξηση του μεγέθους, ακανόνιστα άκρα, αλλαγή στο χρώμα, φαγούρα ή από κάποια βλάβη του δέρματος. 

Η πρωταρχική αιτία του μελανώματος είναι η έκθεση στο υπεριώδες φως (UV) σε άτομα με χαμηλά επίπεδα της χρωστικής του δέρματος. Το υπεριώδες φως μπορεί να προέρχεται είτε από τον ήλιο ή από τις συσκευές μαυρίσματος (sollarium). Περίπου το 25% αναπτύσσονται από κρεατοελιές. Οι ασθενείς με πολλές κρεατοελιές, με οικογενειακό ιστορικό δυσπλαστικών σπίλων και οι οποίοι έχουν κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο. Οι ασθενείς με  σπάνιες γενετικές ανωμαλίες,  όπως μελαγχρωματική ξηροδερμία έχουν, επίσης, αυξημένο κίνδυνο.

Η διάγνωση γίνεται με βιοψία της βλάβης του δέρματος. 

Η αποφυγή του υπεριώδους φωτός και η χρήση αντηλιακών μπορεί να κάνουν πρόληψη για το μελάνωμα.

Η θεραπεία γίνεται με χειρουργική επέμβαση.

Σε εκείνους τους ασθενείς με μεγαλύτερους καρκίνους και διογκωμένους γειτονικούς λεμφαδένες μπορεί να συμβεί μετάσταση. Οι περισσότεροι ασθενείς θεραπεύονται αν δεν έχει συμβεί εξάπλωση. Σε εκείνους στους οποίους το μελάνωμα έχει εξαπλωθεί γίνεται ανοσοθεραπεία, θεραπεία με στοχευμένα φάρμακα, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία και ογκοϋπερθερμία κ.ά.

Τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης  είναι 98% σε εντοπισμένη νόσο και 17% σε μετάσταση. Η πιθανότητα υποτροπής ή εξάπλωσης εξαρτάται από το πόσο παχύ το μελάνωμα είναι, πόσο γρήγορα τα κύτταρα διαιρούνται, και κατά πόσον ή όχι το υπερκείμενο δέρμα έχει προσβληθεί.


Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου για μελάνωμα

Ένας στος 75 ανθρώπους θα διαγνωστεί με μελάνωμα. Η αυξημένη συχνότητα οφείλεται στην έκθεση στον ήλιο, ιδίως, όταν αυτή γίνεται σε νεαρή ηλικία. Το μελάνωμα είναι η κύρια αιτία θανάτου από δερματικές κακοήθειες και αποτελεί περίπου το 1-2% των θανάτων από καρκίνο. Το μελάνωμα προσβάλλει ασθενείς όλων των ηλικιών και η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 50 έτη. Το μελάνωμα είναι πιο συχνή νόσος στους άνδρες παρά στις γυναίκες.

Η έκθεση στον ήλιο (υπεριώδης ακτινοβολία) είναι ένας σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας στην ανάπτυξη μελανώματος. Η επίπτωση του μελανώματος στη λευκή φυλή σχετίζεται αντίστροφα με το γεωγραφικό πλάτος. Η συχνότητα είναι, γενικά, περισσότερο υψηλή σε ασθενείς με τάση εγκαυμάτων παρά σε ασθενείς που μαυρίζουν εύκολα, όπως σε ξανθούς ή αυτούς με κόκκινα μαλλιά, μπλε μάτια και φακίδες. Ο τρόπος έκθεσης στον ήλιο είναι, επίσης, σημαντικός και η διακοπτόμενη έντονη έκθεση παρά η χρόνια έκθεση έχει μεγαλύτερο κίνδυνο για μελάνωμα.   Τα εγκαύματα με φουσκάλες, ειδικά στην παιδική ηλικία, συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για μελάνωμα. Το υπεριώδες φως UVB (μήκος κύματος μεταξύ 315 - 280 nm) από τον ήλιο απορροφάται από το DNA και προκαλείται ένα είδος άμεσης βλάβης του DNA και σχηματίζονται διμερή κυκλοβουτανίου πυριμιδίνης (CPDS). 

Οι υπερμελαγχρωματικές κηλίδες είναι ένας άλλος παράγοντας κινδύνου για μελάνωμα. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται για ασθενείς με διάφορους τυπικούς ή καλοήθεις σπίλους (μελανοκυτταρικοί σπίλοι). Η αναλογία των μελανωμάτων που προκύπτουν από τους μελανοκυτταρικούς σπίλους είναι 18-85%. Οι άτυπες ελιές ή οι δυσπλαστικοί σπίλοι είναι σημαντικοί προαγωγοί του μελανώματος και είναι δείκτες αυξημένου κινδύνου. Ο κίνδυνος είναι υψηλός, μέχρι 80% για άτομα που έχουν δυσπλαστικούς σπίλους και ένα οικογενειακό ιστορικό μελανώματος. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι το ατομικό ιστορικό μελανώματος και άλλοι καρκίνοι του δέρματος.

Γενετική στο μελάνωμα

Περίπου 10% των ασθενών με μελάνωμα έχουν οικογενειακό ιστορικό της νόσου. Μερικές περιπτώσεις προκύπτουν από σύνδρομα οικογενειακά άτυπων σπίλων και μελανώματος ή από σύνδρομα δυσπλαστικών σπίλων. Τα ευρήματα από πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι διάφοροι τόποι είναι ύποπτοι για μελάνωμα και ο πιο σημαντικός είναι το p16/CDKN2A, ένα γονίδιο που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 9p21. Αυτό το γονίδιο κωδικοποιεί τον αναστολέα του κυτταρικού κύκλου p16, που δρα σαν αρνητικός ρυθμιστής του σηματοδοτικού μονοπατιού της κυκλίνης D/CDK4/P16/pRb. Ο έλεγχος για μεταλλάξεις της περιοχής του p16/CDKN2A θεωρείται απαραίτητος.


Πρόληψη και προσυμπτωματικός έλεγχος για μελάνωμα

Τα πιο σημαντικά προληπτικά μέτρα είναι η μείωση της υπερβολικής έκθεσης στον ήλιο και η αποφυγή ηλιακών εγκαυμάτων. Οι στρατηγικές για τη μείωση της έκθεσης περιλαμβάνουν αποφυγή του ήλιου τις μεσημεριανές ώρες, χρήση αντηλιακών με δείκτη προστασίας πάνω από 15 και προστατευτικά ρούχα. Για τα αντηλιακά υπάρχουν αμφιβολίες για την προστατευτική τους δράση απέναντι στο μελάνωμα και μάλλον η προστασία είναι έναντι των καρκίνων που είναι μη μελανώματα.

Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για καρκίνο του δέρματος είτε με αυτοεξέταση είτε απο γιατρό είναι αμφισβητούμενος. Ασθενείς με άτυπους σπίλους, ειδικά με οικογενειακό ιστορικό με μελάνωμα, απαιτούν τακτικό έλεγχο. Τακτικές εξετάσεις του δέρματος πρέπει να γίνονται κάθε 6 έως 12 μήνες και πρέπει να συνοδεύονται απο φωτογράφηση των άτυπων σπίλων.


Παθοφυσιολογία μελανώματος

Η πρώτη φάση του μελανώματος ξεκινά όταν τα μελανοκύτταρα απορρυθμιστούν. Τα μελανοκύτταρα βρίσκονται μεταξύ του εξωτερικού στρώματος του δέρματος (επιδερμίδα) και του επόμενου στρώματος (χόριο). Αυτό το πρώιμο στάδιο της νόσου ονομάζεται ακτινική φάση ανάπτυξης, όταν ο όγκος έχει πάχος μικρότερο από 1 mm. Επειδή τα καρκινικά κύτταρα δεν έχουν ακόμη φθάσει στα αιμοφόρα αγγεία που είναι βαθύτερα στο δέρμα, είναι πολύ απίθανο σε αυτό το πρώιμο στάδιο του μελανώματος να γίνει εξάπλωση σε άλλα μέρη του σώματος. Εάν το μελάνωμα ανιχνευτεί σε αυτό το στάδιο, τότε μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως με χειρουργική επέμβαση.

Όταν τα κύτταρα του όγκου αρχίζουν να κινούνται σε μια διαφορετική κατεύθυνση - κάθετα επάνω στην επιδερμίδα και στο χόριο η κυτταρική συμπεριφορά αλλάζει δραματικά.

Το επόμενο βήμα στην εξέλιξη είναι η διηθητική ακτινωτή φάση ανάπτυξης, και το μελάνωμα εξαπλώνεται. Η κάθετη φάση ανάπτυξης είναι το διηθητικό μελάνωμα. Ο όγκος αναπτύσσεται στον περιβάλλοντα ιστό και μπορεί να εξαπλωθεί σε όλο το σώμα μέσω του αίματος ή των λεμφαγγείων. Το πάχος του όγκου είναι συνήθως περισσότερο από 1 mm  και ο όγκος προσβάλει τα βαθύτερα τμήματα του χορίου.

Ο ξενιστής προκαλεί ανοσολογική αντίδραση κατά του όγκου, και τα λεμφοκύτταρα διηθούν τον όγκο. Αυτά τα κύτταρα μερικές φορές καταστρέφουν εντελώς την πρωτοπαθή όγκο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πρωτοπαθής όγκος έχει καταστραφεί ολοσχερώς και μόνο ο μεταστατικός όγκος ανακαλύπτεται. Περίπου το 40% των ανθρώπινων μελανωμάτων ενεργοποιούν μεταλλάξεις που επηρεάζουν τη δομή της πρωτεΐνης Β-RAF. Γενικά, οι καρκίνοι αυτοί προκαλούνται από βλάβη στο DNA. Το UVA φως προκαλεί, κυρίως, διμερή θυμίνης-θυμίνης και επίσης, αντιδραστικά είδη οξυγόνου και αυτά προκαλούν άλλες βλάβες του DNA, κυρίως μονής αλυσίδας, οξειδωμένες πυριμιδίνες και οξειδωμένης πουρίνης 8-οξογονανίνης (α μεταλλαξιογόνος αλλαγή του DNA).

Τα φωτοπροϊόντα  μπορεί να οδηγήσουν σε μεταλλάξεις κατά την αντιγραφή ή την επιδιόρθωση του DNA.  Η UV ακτινοβολία προκαλεί βλάβη στο DNA των κυττάρων, τυπικά διμερισμό θυμίνης και δημιουργούνται μεταλλάξεις στα γονίδια του κυττάρου. Όταν το κύτταρα διαιρεθούν, αυτές οι μεταλλάξεις πολλαπλασιάζονται στις νέες γενιές των κυττάρων. Εάν προκύψουν μεταλλάξεις σε πρωτοογκογονίδια ή ογκοκατασταλτικά γονίδια, ο ρυθμός της μίτωσης στα κύτταρα που φέρουν μετάλλαξη μπορεί να γίνει ανεξέλεγκτος, οδηγώντας στο σχηματισμό ενός όγκου. 


Κλινική εικόνα και διάγνωση του μελανώματος

Η έγκαιρη διάγνωση και αναγνώριση του μελανώματος είναι το κλειδί για την βελτίωση της επιβίωσης σε ασθενείς με κακοήθη νόσο. Τα σημεία του πρώιμου μελανώματος βασίζονται στην κλινική εμφάνιση των μελαγχρωματικών βλαβών και στο ιστορικό της αλλαγής σε έναν προϋπάρχοντα σπίλο, όπως αλλαγή στο σχήμα, στο χρώμα ή στην επιφάνεια. Περισσότερα από 70% των μελανωμάτων συνοδεύονται με μια αύξηση στο μέγεθος και αλλαγή στο χρώμα. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν έναν προϋπάρχοντα σπίλο στο σημείο του μελανώματος. Φαγούρα, κάψιμο ή πόνος σε μια μελαγχρωματική βλάβη θα αυξήσει τις υποψίες, αν και τα μελανώματα, συχνά, δεν συνοδεύονται από τοπικά συμπτώματα.

Η αιμορραγία και τα έλκη είναι σημεία προχωρημένου μελανώματος. Τα περισσότερα μελανώματα έχουν αποχρώσεις καφέ, αλλά μπορει να είναι μαύρα, μπλε ή ροζ.

Ο κανόνας A-B-C-D-E για την αναγνώριση του μελανώματος είναι χρήσιμος για δημόσια εκπαίδευση και για να βοηθήσει του ιατρούς να αναγνωρίσουν μελαγχρωματικές βλάβες ύποπτες για κακοήθεια:

  • Asymmetry-Ασυμμετρία
  • Borders (irregular)- Όρια (ακανόνιστα)
  • Color (variegated)- Χρώμα (ποικίλλει)
  • Diameter (greater than 6 mm (0.24 in), about the size of a pencil eraser)- Διάμετρος (μεγαλύτερη από 6 χιλιοστά, περίπου το μέγεθος ενός μολυβιού)
  • Evolving over time- Εξελίσσονται με το χρόνο

Αυτή η ταξινόμηση,  όμως, δεν ισχύει για την πιο επικίνδυνη μορφή μελανώματος, το οζώδες μελάνωμα, το οποίο έχει τη δική του ταξινόμηση:

Elevated above the skin surface- Αυξάνεται πάνω από την επιφάνεια του δέρματος

Firm to the touch- Στην αφή είναι προσκολλημένο και σκληρό

Growing- Αυξάνεται γρήγορα

  • Το μεταστατικό μελάνωμα μπορεί να προκαλέσει μη ειδικά παρανεοπλασματικά συμπτώματα, όπως απώλεια της όρεξης, ναυτία, έμετο και κόπωση.

Η μετάσταση στο πρώιμο μελάνωμα είναι δυνατή, αλλά σχετικά σπάνια: λιγότερο από το ένα πέμπτο των πρώιμων μελανωμάτων γίνεται μεταστατικό. Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις είναι ιδιαίτερα συχνές σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα. Επίσης, μπορεί να εξαπλωθεί στο ήπαρ, τα οστά, στην κοιλιακή χώρα ή σε απομακρυσμένους λεμφαδένες.

Το δερματικό μελάνωμα χωρίζεται σε υπότυπους που βασίζονται σε κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά και ο πιο συχνός υπότυπος είναι το επιφανειακό επεκτεινόμενο κακόηθες μελάνωμα.

Οι  υπότυποι του δερματικού μελανώματος

Τα κακοήθη μελανώματα διακρίνονται στις εξής μορφές :

1)Επιφανειακά επεκτεινόμενο μελάνωμα

Ο τύπος αυτός του μελανώματος αρχίζει σαν μια υπερχρωματική κηλίδα, η οποία εν συνεχεία μετατρέπεται σε ψηλαφητή βλατίδα. Επεκτείνεται πλάγια και οριζόντια και έχει ανώμαλο περίγραμμα. Το χρώμα του ποικίλλει από διάφορες αποχρώσεις του καφέ, μελανό ή έντονα ερυθρό. Η πρόγνωση θεωρείται εξαιρετική στη διάρκεια της οριζόντιας ανάπτυξης, αλλά επιδεινώνεται καθώς η βλάβη αυξάνει. Το επιφανειακώς επεκτεινόμενο μελάνωμα προσβάλλει νεαρά άτομα και άτομα μέσης ηλικίας και είναι συχνότερο στις γυναίκες. Αποτελεί το 70% όλων των μελανωμάτων. Εμφανίζεται και στον κορμό και στα άκρα. Συνήθως, εμφανίζεται με αλλαγή σε μια μεγάλη ελιά (προαγωγέας καρκίνου) με ασυμμετρία, ανώμαλα όρια και ποικίλλα χρώματα (καφέ, μαύρο, ροζ, άσπρο, γκρι, μπλε).

2)Οζώδες κακόηθες μελάνωμα

Το οζώδες κακόηθες μελάνωμα είναι η επιθετικότερη κλινική ποικιλία του μελανώματος. Αποτελεί το 15-30 % του συνολικού αριθμού των μελανωμάτων. Εμφανίζεται στην ηλικία των 50-60 ετών και προσβάλλει σε διπλάσιο αριθμό τους άνδρες απ' ότι τις γυναίκες. Η βλάβη παρουσιάζεται υπό τη μορφή διηθημένου οζιδίου που έχει χρώμα καφέ σκούρο ή έντονα μαύρο. Το επηρμένο ογκίδιο τελικά εξελκώνεται και αιμορραγεί. Οι πιο συνηθισμένες εντοπίσεις είναι το κεφάλι, ο λαιμός και ο θώρακας. Γρήγορη αύξηση, πάνω απο την επιδερμίδα ή σαν πολύποδας σε φυσιολογική επιδερμίδα, συχνά μπλε ή μαύρο. Δεν ισχύει ο κανόνας A-B-C-D-E αλλά ο E-F-G.

3)Αμελανωτικό μελάνωμα

Χαρακτηρίζεται από αχρωματικό σκληρό ογκίδιο το οποίο συχνά ελκώνεται.

4)Κακόηθες μελάνωμα αναπτυσσόμενο σε κακοήθη φακή

Εμφανίζεται στο πρόσωπο, συνήθως στις παρειές, στο μέτωπο, στη μύτη, σε άτομα μεγάλης ηλικίας. Εμφανίζεται σαν μια επίπεδη μελαγχρωματική βλάβη, η οποία αυξάνεται βαθμιαία. Τα χρώματα ποικίλλουν μέσα στη βλάβη από φαιό μέχρι μελανόφαιο, ενώ μερικές φορές εμφανίζονται και στίγματα ερυθρού, κυανού, γκρίζου ή λευκού χρώματος. Τα όρια είναι ανώμαλα. Αργότερα όταν συμβεί διείσδυση από τη βασική μεμβράνη στο χόριο ένα τμήμα της βλάβης αυξάνει και αποκτά οζώδη μορφή. Τότε ονομάζεται κακόηθες μελάνωμα τύπου κακοήθους φακής.

5)Κακόηθες μελάνωμα των άκρων

Το μελάνωμα των άκρων είναι μια ειδική μορφή δερματικού μελανώματος που αναπτύσσεται στις παλάμες και τα πέλματα ή στη κοίτη των νυχιών, των χεριών και των ποδιών. Αποτελεί περίπου το 7 % των περιπτώσεων μελανώματος. Είναι συχνότερο στους άνδρες και σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Εμφανίζεται και εξελίσσεται για διάστημα αρκετών ετών. Βαθιά υπερμελάγχρωση, επίπεδη βλάβη, πολύ ανώμαλα όρια.

Στην απάντηση της βιοψίας πρέπει να αναφέρονται η διάγνωση, η ανατομική θέση, το επίπεδο της βλάβης κατά Breslow και αν τα όρια της βλάβης είναι διηθημένα από καρκινικά κύτταρα.

Στην ιστολογική εικόνα τα κύτταρα του μελανώματος φαίνονται πολύμορφα όσον αφορά το μέγεθος, το σχήμα και τους πυρήνες που παρουσιάζουν άφθονες μιτώσεις. Τα νεοπλασματικά κύτταρα πολλές φορές αθροίζονται και σχηματίζουν ενδοεπιδεμιδικές φωλιές και συχνά συνυπάρχει φλεγμονώδης κυτταρική διήθηση.

Προσοχή!!! Γίνεται βιοψία με εκτομή που μπορεί να αφαιρέσει τον όγκο με 2 mm όρια εκτομής με υγιή ιστό, ακολουθούμενη από ιστολογική ανάλυση και βαθμολόγηση Breslow. Οι  βιοψίες χωρίς πλήρη εκτομή αντενδείκνυνται σε υποψία για μελάνωμα, γιατί υπάρχει κίνδυνος διασποράς των κυττάρων του όγκου και την επίσπευση της εξάπλωσης των κακοήθων κυττάρων. 

Ταξινόμηση μελανωμάτων:

Γενικά τα μελανώματα χωρίζονται στις ακόλουθες κατηγορίες: 

  1. Κακόηθες μελάνωμα αναπτυσσόμενο σε κακοήθη φακή
  2. Κακόηθες μελάνωμα εφηλίδας
  3. Επιφανειακό επεκτεινόμενο μελάνωμα 
  4. Κακόηθες μελάνωμα των άκρων
  5. Κακόηθες μελάνωμα των βλεννογόνων
  6. Οζώδες μελάνωμα
  7. Πολυποειδές μελάνωμα
  8. Δεσμοπλαστικό μελάνωμα
  9. Αμελανωτικό μελάνωμα
  10. Μελάνωμα μαλακών ιστών
  11. Μελάνωμα με μικρό σπίλο
  12. Μελάνωμα με τα χαρακτηριστικά ενός σπίλου Spitz
  13. Ραγοειδές μελάνωμα

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) χρησιμοποιείται συχνά για έλεγχο για μεταστάσεις, αν και πολλοί ασθενείς με μεταστάσεις (ακόμα και τελικού σταδίου) έχουν  φυσιολογική LDH. Εξαιρετικά υψηλή LDH δείχνει συχνά μεταστατική εξάπλωση της νόσου στο ήπαρ.

Επίσης, γίνεται ηπατικός έλεγχος.

Γίνεται ακτινογραφία θώρακος και σε ορισμένες περιπτώσεις CT, MRI, ή PET / CT.

Παρόλο που είναι αμφιλεγόμενη, γίνεται βιοψία φρουρού λεμφαδένα.

Η διάγνωση του μελανώματος υποστηρίζεται από την παρουσία του δείκτη-πρωτεΐνη S-100.

Το ΗΜΒ-45 είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που αντιδρά έναντι ενός αντιγόνου που υπάρχει σε μελανοκυτταρικούς όγκους, όπως τα μελανώματα. Χρησιμοποιείται στην παθολογοανατομία ως δείκτης για τέτοιους όγκους.

Κλινική εκτίμηση του ασθενούς

Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς με μελάνωμα περιλαμβάνει τη λήψη ατομικού και οικογενειακού ιστορικού και μια καλή φυσική εξέταση με πλήρη εξέταση του δέρματος και ψηλάφηση των περιοχικών λεμφαδένων. Με την εκτίμηση αυτή αναγνωρίζονται οι παράγοντες κινδύνου, τα σημεία ή συμπτώματα των μεταστάσεων, οι δυσπλαστικοί σπίλοι και τυχόν άλλα μελανώματα. 


Σταδιοποίηση του μελανώματος

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΟΣ

-Ανάλογα με το επίπεδο όπου φθάνει η μελανινοκυτταρική διήθηση τα μελανώματα ταξινομούνται κατά Clark σε 5 στάδια:

Στάδιο Ι: τα κακοήθη μελανινοκύτταρα δεν έχουν διηθήσει τη βασική στιβάδα και ο όγκος είναι ενδοεπιδερμιδικός

Στάδιο ΙΙ: ο όγκος διηθεί το θηλώδες χόριο, αλλά δεν έχει φθάσει στη δικτυωτή στιβάδα

Στάδιο ΙΙΙ: τα κακοήθη μελανινοκύτταρα φθάνουν στο δικτυωτό τμήμα του χορίου

Στάδιο IV: τα κακοήθη κύτταρα διηθούν ολόκληρο το δικτυωτό τμήμα του χορίου

Στάδιο V: ο όγκος διηθεί τον υποδόριο λιπώδη ιστό

-Στάδια μελανώματος κατά Breslow

Το πάχος της βλάβης μετριέται μικροσκοπικά σε mm από την κοκκώδη στιβάδα της επιδερμίδας μέχρι το ακρότατο σημείο διήθησης του όγκου. Διακρίνονται τα εξής εύρη παχών : <0,75 χιλ, 076-1,50 χιλ, 1-51-3,99 χιλ, και πάνω από 4 χιλ. Στα μελανώματα που είναι κάτω από 0,75 χιλ το προσδόκιμο της πενταετούς επιβίωσης αγγίζει το 100 %.

-Τ στάδια του μελανώματος

Στάδιο 0: Μελάνωμα in situ (Clark Ι), 99,9% επιβίωση

  • Στάδιο I / II: Διηθητικό μελάνωμα, 89-95% επιβίωση

T1a: Πάχος του όγκου λιγότερο από 1,0 mm, χωρίς εξέλκωση, και μιτώσεις <1 / mm2
T1b: Πάχος του όγκου λιγότερο από 1,0 mm, με εξέλκωση ή μιτώσεις ≥ 1 / mm2
T2a: Πάχος όγκου 1,01 - 2,0 mm, χωρίς εξέλκωση

  • Στάδιο ΙΙ: Μελάνωμα υψηλού κινδύνου, 45-79% επιβίωση

T2b: Πάχος όγκου 1,01 - 2,0 mm, με εξέλκωση
T3a: Πάχος όγκου 2,01 - 4,0 mm, χωρίς εξέλκωση
T3b: Πάχος όγκου 2,01 - 4,0 mm, με εξέλκωση
T4A: Πάχος  όγκου μεγαλύτερο από 4,0 χιλιοστά, χωρίς εξέλκωση
T4b: Πάχος όγκου μεγαλύτερο από 4,0 mm, με εξέλκωση

Στάδιο ΙΙΙ: Περιφερειακή μετάσταση, 24-70% επιβίωση

Ν1: Ένας θετικός λεμφαδένας
Ν2: Δύο έως τρεις θετικοί λεμφαδένες ή  μετάσταση περιφερική στο δέρμα
N3: Τέσσερις θετικοί λεμφαδένες ή ένας λεμφαδένας και μεταστάσεις περιφερικά στο δέρμα

Στάδιο IV: Μακρινή μετάσταση, 7-19% επιβίωση

M1a: Μακρινή μετάσταση του δέρματος, και φυσιολογική LDH
M1b: Μετάσταση στους πνεύμονες, φυσιολογική LDH
M1c: Άλλη μακρινή μετάσταση ή οποιαδήποτε μακρινή μετάσταση με αυξημένη LDH


Προγνωστικοί παράγοντες σε μελάνωμα

Πολλοί κλινικοί και ιστολογικοί παράγοντες συνδυάζονται με την πρόγνωση της επιβίωσης στο μελάνωμα. 

Ο μόνος προγνωστικός παράγοντας που είναι πολύ σημαντικός είναι το βάθος της διήθησης (Breslow) της πρωτοπαθούς βλάβης, το οποίο μετράται σε mm από την επιφάνεια της επιδερμίδας προς τις κάτω στιβάδες του δέρματος. Το αυξημένο πάχος συνοδεύεται από μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής του μελανώματος και μικρότερη επιβίωση. Επιπρόσθετα, όσο πιο παχύ είναι το μελάνωμα τόσο πιθανότερο είναι να έχει προσβάλλει τους λεμφαδένες. Τα ελκώδη μελανώματα είναι πιο επιθετικά και συνοδεύονται με χειρότερη πρόγνωση. Άλλοι κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι ο βαθμός σταδιοποίησης κατά Clark (μεγάλο), ο υψηλός μιτωτικός δείκτης και η παρουσία μικροσκοπικών δορυφορικών οζιδίων. Η πρόγνωση είναι καλύτερη για τα μελανώματα στα άκρα και για τα μελανώματα στις γυναίκες.

Η εμπλοκή των περιοχικών λεμφαδένων είναι φτωχό προγνωστικό σημείο, ανεξάρτητα με το πάχος και το επίπεδο κατά Clark του πρωτοπαθούς μελανώματος. Ο αριθμός των εμπλεκόμενων λεμφαδένων σχετίζεται με τον κίνδυνο για απομακρυσμένες μεταστάσεις και επηρεάζει την επιβίωση. Ασθενείς με έναν περιοχικό λεμφαδένα έχουν 50% κίνδυνο για συστηματική υποτροπή. Ασθενείς με πολλαπλούς λεμφαδένες έχουν 75% κίνδυνο για συστηματική υποτροπή.


Θεραπεία του μελανώματος

Σε κλινική διάγνωση μελανώματος γίνεται χειρουργική αφαίρεση με ευρεία εκτομή του όγκου. Η έκταση του χειρουργείου εξαρτάται από το πάχος του πρωτοπαθούς μελανώματος.

Οι ευρείες χειρουργικές εξαιρέσεις δεν είναι πια αναγκαίες και δεν προσθέτουν στην επιβίωση.

Οι συστάσεις για τα χειρουργικά όρια του μελανώματος είναι:

Για μελάνωμα in situ γίνεται χειρουργική αφαίρεση με 0,5 cm χειρουργικά όρια επί υγιούς ιστού

Για μελάνωμα με πάχος λιγότερο από ένα mm γίνεται χειρουργική αφαίρεση με 1 cm χειρουργικά όρια επί υγιούς ιστού

Για μελάνωμα με 1-4 mm γίνεται χειρουργική αφαίρεση με 2 cm χειρουργικά όρια επί υγιούς ιστού

Για μελάνωμα με πάχος μεγαλύτερο από 4 mm γίνεται χειρουργική αφαίρεση με τουλάχιστον 2 cm χειρουργικά όρια επί υγιούς ιστού

Η εκτεταμένη χειρουργική εξαίρεση πρέπει να περιλαμβάνει τους υποδερματικούς ιστούς κάτω στην περιτονία. Σε περιοχές που απαιτείται να διατηρηθεί η αισθητική, όπως στο πρόσωπο, στα αυτιά και στα χέρια, μπορεί να είναι δύσκολο να επιτευχθούν τα επιθυμητά χειρουργικά όρια. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται τουλάχιστον 1 εκατοστό χειρουργικά όρια επί υγιούς ιστού.

Τι γίνεται με τους περιοχικούς λεμφαδένες στο μελάνωμα;

-Κλινικά φυσιολογικοί περιοχικοί λεμφαδένες 

15-20% των ασθενών με αρνητικά κλινικούς λεμφαδένες θα έχουν στην παθολογοανατομική εξέταση μικρομεταστάσεις. Ο κίνδυνος ύπαρξης καρκινικών κυττάρων αυξάνεται όσο αυξάνεται και το πάχος του όγκου. Δεν υπάρχει, όμως, όφελος επιβίωσης από την επιλεκτική ή προφυλακτική λεμφαδενεκτομή. 

Δεν πρέπει να αφαιρούνται οι λεμφαδένες σε ασθενείς με μελάνωμα αν δεν είναι κλινικά θετικοί.

Η χαρτογράφηση του φρουρού λεμφαδένα έχει αντικαταστήσει την επιλεκτική εκτομή των λεμφαδένων για ασθενείς με πρώιμο μελάνωμα. Η τεχνική μπορεί να αναγνωρίσει τον λεμφαδένα που πρώτος θα έχει υποστεί μικρομετάσταση από το μελάνωμα και μπορεί να γίνει και για μελανώματα παχύτερα από 1 mm, αλλά και για βλάβες λεπτότερες, αλλά που είναι επίπεδο Clark IV ή V ή βλάβες με έλκος. Η ψευδώς αρνητική συχνότητα του φρουρού λεμφαδένα είναι 4%.

Για μελανώματα που είναι λεπτότερα από 1 mm η πιθανότητα να είναι θετικοί οι περιοχικοί λεμφαδένες είναι λιγότερο από 5% και γι΄αυτό δεν απαιτείται φρουρός λεμφαδένας. Υπάρχει διαμάχη γύρω από τη διαδικασία αυτή. Πολλοί θεωρούν ακρωτηριαστική την λεμφαδενεκτομή και επηρεάζεται η ποιότητα ζωής του ασθενούς και δεν υπάρχει όφελος στην επιβίωση και διαταράσσεται σε μεγάλο βαθμό η λεμφική παροχέτευση.

Η βιοψία λεμφαδένα πραγματοποιείται συχνά, ιδιαίτερα για T1b / Τ2 + όγκους, όγκους βλεννογόνων, οφθαλμικό μελάνωμα και όγκους των άκρων. Μπορεί να γίνει και λεμφοσπινθηρογράφημα για τον εντοπισμό του λεμφαδένα (s) φρουρού. Με μια μπλε χρωστική ουσία εκτελείται ανίχνευση του φρουρού λεμφαδένα για να γίνει βιοψία και μετά με χρώση αιματοξυλίνης και ηωσίνης (Η & Ε) και χρώση ανοσοϋπεροξειδάσης ελέγχεται η τυχόν διήθησή του. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) είναι η καλύτερη μέθοδος ειδικά αν υπάρχουν λίγα καρκινικά κύτταρα. Εναλλακτικά, γίνεται βιοψία με αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (αλλά καλύτερα να αποφεύγεται, γιατί υπάρχει κίνδυνος μετάστασης).

-Κλινικά διογκωμένοι περιοχικοί λεμφαδένες

Συνήθως, γίνεται βιοψία με αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (αλλά καλύτερα να αποφεύγεται, γιατί υπάρχει κίνδυνος μετάστασης). Ο στόχος μετά την λεμφαδενεκτομή είναι το ελεύθερο νόσου διάστημα επιβίωσης να παραταθεί και να γίνει καλύτερος τοπικός έλεγχος της νόσου, αλλά δεν υπάρχει όφελος στην επιβίωση και η λεμφαδενεκτομή έχει πολλές επιπλοκές. Αν υπάρχουν δορυφορικές μεταστάσεις ή μεταφερόμενες (in transit) αφαιρούνται και αυτές χειρουργικά με 1-3 εκατοστά χειρουργικά όρια επί υγιούς ιστού.

Δεν χρειάζεται να γίνεται ευρεία εκτομή.


Συμπληρωματική θεραπεία μετά το χειρουργείο σε μελανώματα

Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν έως ένα έτος θεραπείας με ιντερφερόνη υψηλής δόσης, η οποία έχει σοβαρές παρενέργειες, αλλά μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση του ασθενούς ελαφρώς και αυξάνει την επιβίωση μόνο κατά 3% σε 5 χρόνια. Οι δυσάρεστες παρενέργειες μπορεί να μειώσουν κατά πολύ την ποιότητα ζωής. 

Η ιντερφερόνη θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με πάχος μελανώματος μεγαλύτερο από 4 mm και σε αυτούς που έχουν θετικούς λεμφαδένες ή σε στάδιο IIB και ΙΙΙ.

20x106 U/m2 πέντε ημέρες την εβδομάδα για 1 μήνα ενδοφλέβια και μετά 11 μήνες 10x106 U/m2 τρεις ημέρες την εβδομάδα υποδόρια. Οι παρενέργειες της ιντερφερόνης είναι τα συμτώματα γρίπης (κόπωση, πυρετός, ρίγη, μυαλγίες, ανορεξία, ναυτία, έμετος και πονοκέφαλος), κατάθλιψη και τάσεις αυτοκτονικές, αύξηση των ηπατικών τρανσαμινασών, ουδετεροπενία, αύξηση των τριγλυκεριδίων και αναιμία. 

Άλλοι συστήνουν χαμηλότερες δόσεις για 2 χρόνια. 3-10x106 U/m2  τρεις ημέρες την εβδομάδα υποδόρια. 

Συμπληρωματική θεραπεία με εμβόλια σε μελανώματα

Αυτόλογα ή αλλογενή εμβόλια από ολόκληρα κύτταρα και εμβόλια βασισμένα σε πεπτίδια ή με συγκεκριμένα αντιγόνα. 


Παρακολούθηση ασθενών με μελάνωμα

Πρέπει να γίνεται τακτική παρακολούθηση σε ασθενείς με μελάνωμα για τοπική υποτροπή, μεταστατική νόσο ή δεύτερο πρωτοπαθές μελάνωμα. 

Πρέπει να λαμβάνεται ιστορικό και να γίνεται φυσική εξέταση. Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει σχολαστική εξέταση του δέρματος, γιατί ο κίνδυνος για δεύτερο πρωτοπαθές μελάνωμα είναι αυξημένος σε ατομικό ιστορικό με μελάνωμα. Σε 3 χρόνια από το πρώτο μελάνωμα το 3% των ασθενών αναπτύσσει δεύτερο μελάνωμα και ο κίνδυνος είναι ακόμη μεγαλύτερος σε δυσπλαστικούς σπίλους. Οι περιοχικοί λεμφαδένες θα πρέπει να εξετάζονται, επίσης, ειδικά σε ασθενείς που δεν ήθελαν να κάνουν λεμφαδενεκτομή. Οι μεταστάσεις γίνονται στον εγκέφαλο, στους πνεύμονες και το συκώτι.

Και οι ασθενείς πρέπει να κάνουν  μηνιαία αυτοεξέταση της επιδερμίδας τους για αναγνώριση νέων μελανωμάτων ή για τυχόν υποτροπή.

Απαιτείται γενική αίματος, βιοχημικά, LDH η οποία αν είναι αυξημένη σημαίνει μεταστατική νόσο.

Γίνεται ψηφιακή ακτινογραφία θώρακος ή και spiral CT θώρακος.

Οι ασθενείς με δυσπλαστικούς σπίλους ή οικογενειακό ιστορικό μελανώματος πρέπει να παρακολουθούνται ετησίως.

Άρα:

-Στάδιο 0 (in situ)

Πλήρης δερματολογική εξέταση κάθε χρόνο για όλη τη ζωή

-Στάδιο Ι (<1mm)

Ιστορικό, φυσική εξέταση ετησίως ή και πιο συχνά

Πλήρης δερματολογική εξέταση κάθε χρόνο για όλη τη ζωή

-Στάδιο Ι και ΙΙ

Ιστορικό, φυσική εξέταση και εξέταση των λεμφαδένων κάθε 3-6 μήνες για 3 χρόνια και κάθε 4-12 μήνες για 2 έτη και μετά κάθε χρόνο

Πλήρης δερματολογική εξέταση κάθε χρόνο για όλη τη ζωή 

Ακτινογραφία θώρακος και LDH κάθε 5-12 μήνες

-Στάδιο ΙΙΙ

Ιστορικό, φυσική εξέταση και εξέταση των λεμφαδένων κάθε 3-6 μήνες για 3 χρόνια και κάθε 4-12 μήνες για 2 έτη και μετά κάθε χρόνο

Ακτινογραφία θώρακος και LDH κάθε 3-12 μήνες

Αξονικές ή μαγνητικές ή PET-CT SCAN ανάλογα με τα συμπτώματα

Πλήρης δερματολογική εξέταση κάθε χρόνο για όλη τη ζωή 

Θεραπεία μεταστατικού μελανώματος

Τα μεταστατικά μελανώματα μπορεί να ανιχνευθούν με ακτίνες Χ, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, ΡΕΤ και ΡΕΤ / CTS, υπέρηχους, εξέταση LDH και φωτοακουστική ανίχνευση

Η θεραπεία για ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα εξαρτάται από τη γενική κατάσταση, την ηλικία τη θέση και τον αριθμό των μεταστάσεων, τη φάση της νόσου και την επιθυμία του ασθενούς.

Συνήθως, δεν επιμηκύνεται η επιβίωση, οπότε καλύτερα να προτιμώνται θεραπείες που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Οι μεταστάσεις από μελάνωμα γίνονται στους πνεύμονες, στο δέρμα, στο συκώτι και στον εγκέφαλο. Η επιβίωση κυμαίνεται από 5-11 μήνες. Η πενταετής επιβίωση ειναι 5%, αν και μακροχρόνια επιβίωση έχει παρατηρηθεί σε κάποιους ασθενείς.

Χημειοθεραπεία με έναν παράγοντα

Πολλά χημειοθεραπευτικά έχουν χρησιμοποιηθεί: Dacarbazine, cisplatin & taxanes. Κανένα χημειοθεραπευτικό δεν έχει συνολικές ανταποκρίσεις πάνω από 20%. Μάλιστα οι ανταποκρίσεις δεν διαρκούν πολύ (3-6 μήνες) και οι μακροχρόνιες ανταποκρίσεις παρατηρούνται σε λιγοτερο από 1% των ασθενών.

Dacarbazine 800-1000mg/m2 ενδοφλέβια κάθε 3 εβδομάδες (ναυτίς, έμετος, μυελοκαταστολή στις 21-25 ημέρες)

Temozolomide η οποία περνάει και τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό με τις ίδιες ανταποκρίσεις, όπως η δακαρβαζίνη. 150-200 mg/m2 για 5 ημέρες/1 μήνα (μυελοκαταστολή 26-28 ημέρες, ναυτία), ιδίως σε μεταστατική νόσο στο ΚΝΣ

Temozolomide με thalidomide, ιδίως σε μεταστατική νόσο στο ΚΝΣ

Συνδυασμένη χημειοθεραπεία

Ανταποκρίσεις 30%

Cisplatin

Dacarbazine

Carmustine

Tamoxifen 

Μυελοκαταστολή, θρομβοκυττοπενία, ναυτία, έμετος

Ανοσοθεραπεία

Ανταπόκριση 5-25%

Ιντερφερόνη  σε συνδυασμό με aldesleukin (IL2). H IL-2 είναι Τ διεγέρτης  2 5θήμεροι κύκλοι IL-2  με μεσοδιαστήματα μη θεραπείας 10 ημέρες, (600.000-720.000 IU/Kg) κάθε 8 ώρες για 15 λεπτά για 14-15 δόσεις ανά κύκλο. Επαναλαμβανόμενοι κύκλοι δίνονται κάθε 8-12 εβδομαδες αν υπάρχει ανταπόκριση, 2-5 κύκλοι γίνονται ενδοφλέβια ή υποδόρια (υπόταση, διάρροια, νεφρική δυσλειτουργία, πυρετός, ρίγη και έμετος, σύνδρομο διαφυγής τριχοειδών, μόλυνση απο σταφυλόκοκκο). Απαιτείται στενός έλεγχος της καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας).

Βιοχημειοθεραπεία

10% ανταπόκριση

Ανοσοθεραπεία και χημειοθεραπεία

10% ανταπόκριση

Ακτινοθεραπεία

Για πόνο στα οστά, στην επιδερμίδα ή σε υποδόριες μεταστάσεις, ολοκρανική ή cyberknife σε εγκεγφαλικές μεταστάσεις και για πίεση στο νωτιαίο μυελό

Χειρουργική εξαίρεση

Σε μεταστάσεις σε σπλαχνικά όργανα

Έγχυση στο προσβεβλημένο άκρο

Η έγχυση χημειοθεραπείας στο προσβεβλημένο άκρο σε τοπική υποτροπή ή transit μετάσταση με melphalan και υπερθερμία και TNF

Καλύτερα να γίνεται εξατομικευμένη θεραπεία μετά από μοριακό προφίλ του όγκου.

Θεραπείες για το μεταστατικό μελάνωμα περιλαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες και ανοσοθεραπεία με ipilimumab, pembrolizumab και nivolumab, αναστολείς BRAF, όπως vemurafenib και dabrafenib και το trametinib αναστολέα ΜΕΚ, τροποποιημένα κύτταρα Τ ή δενδριτικά κύτταρα. 

Η Mohs χειρουργική επέμβαση ή το "διπλό νυστέρι" απαιτούν εμπειρία.

Η imiquimod (Aldara) τοπική κρέμα, ένας ανοσοποιητικός παράγοντας μετά τη χειρουργική εκτομή του καρκίνου και στη συνέχεια θεραπεία της περιοχής με την κρέμα Aldara μετεγχειρητικά για τρεις μήνες, έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!

Το μοριακό προφίλ του όγκου είναι απαραίτητο και χρήσιμο εργαλείο για τη θεραπευτική σας απόφαση.

Ζητείστε την εξέταση πριν κάνετε οποιαδήποτε θεραπεία. Η ζωή σας είναι πολύτιμη.

Ζητήστε από την EMEDI πληροφορίες για το μοριακό προφίλ του όγκου.

Μάθετε όλες τις πληροφορίες από τους συνεργάτες μας για την εξατομικευμένη θεραπεία του μελανώματος πατώντας εδώ.

Διαβάστε, επίσης,

Δερματολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα

ΟγκοΥπερθερμία

Αυτοθεραπεία με GcMAF

Στοχευμένες θεραπείες στον καρκίνο

Τα αιθέρια έλαια για τον καρκίνο

Μάθετε τα σημεία του μελανώματος

Η ανοσοθεραπεία το κλειδί της θεραπείας στο μελάνωμα

Pembrolizumab για το μελάνωμα

Έχετε πολλές ελιές;

Ιπιλιμουμάμπη για το μελάνωμα

Το Solarium δεν είναι ασφαλές

Διάγνωση καρκίνου του δέρματος με το κινητό τηλέφωνο

Μελάνωμα

Vemurafenib

Ο MEK αναστολέας για το μελάνωμα

Οι επιπτώσεις της ηλιακής ακτινοβολίας στην υγεία

Πρόληψη καρκίνου του δέρματος

Αν έχετε πολλές ελιές

Γιατί τα αντηλιακά είναι υπεύθυνα για το μελάνωμα

Γνωστοί παράγοντες που προκαλούν καρκίνο

Μελάνωμα στο μάτι

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Διαβάστηκε 5125 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Κυριακή, 03 Απριλίου 2016 09:54
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.