Δευτέρα, 28 Οκτωβρίου 2013 11:40

Καλοήθης υπερπλασία προστάτη

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(7 ψήφοι)

Η καλοήθης υπερπλασία προστάτη είναι πολύ συχνή νόσος στους ηλικιωμένους άντρες

Από τη μέση ηλικία το μέγεθος του προστάτη αυξάνεται προοδευτικά σε όλους τους άνδρες. Αν ο προστάτης μεγαλώσει αρκετά, ελαττώνει τη διάμετρο της ουρήθρας, διότι την πιέζει και η ροή των ούρων γίνεται πιο αδύναμη και πιο αργή. Αυτό μπορεί να συμβεί και σε μετρίου μεγέθους προστάτες. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη.

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, ICD-10 N40, δεν είναι καρκίνος, ούτε οδηγεί σε καρκίνο, παρόλο που κάποιος μπορεί να έχει ταυτόχρονα και τα δυο. Μία αύξηση του μεγέθους του προστάτη και αλλαγή στη ροή της ούρησης λοιπόν δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχετε καρκίνο του προστάτη. Γι αυτό κάθε άνδρας μετά την ηλικία των 50 ετών πρέπει να επισκέπτεται τον ουρολόγο του μια φορά το χρόνο για πρόληψη καρκίνου κάνοντας ένα PSA, αλλά και για συμβουλές και πιθανή βοήθεια για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη απασχολεί 1 στους 2 άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών. Τα συμπτώματα της νόσου χειροτερεύουν με την αύξηση της ηλικίας καταλήγοντας να απασχολούν περίπου 80% των ανδρών ηλικίας άνω των 60-80 ετών.


Αιτιολογία και Παθογένεια

Όσον αφορά την αιτιολογία της ΚΥΠ, έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις (θεωρίες σχηματισμού) από τις οποίες επικρατέστερες φαίνονται η επανεμφάνιση της ενδογενούς ικανότητας των μεσεγχυματικών κυττάρων του ουρογεννητικού σωλήνα να πολλαπλασιάζονται και να σχηματίζουν προστατικό ιστό και, οι αλλαγές στη σχέση των ορμονών που ρυθμίζουν τη λειτουργία και ανάπτυξη του προστάτη, στους ενήλικες. Αυτές οι αλλαγές σχετίζονται τόσο με την ελάττωση των επιπέδων παραγωγής της τεστοστερόνης, όσο και με την αύξηση της μετατροπής της τεστοστερόνης του ορού σε οιστρογόνα, στον λιπώδη ιστό των οργάνων. Σημεία  ενδεικτικά των ορμονικών επιδράσεων στην ΚΥΠ, αποτελούν τόσο η απουσία  εμφάνισης της σε άνδρες που έχουν ευνουχιστεί πριν την εφηβεία, όσο και η υποστροφή που παρατηρείται σ΄ αυτήν (την ΚΥΠ), όταν γίνει ορχεκτομή σε ενήλικα άτομα. Είναι επιβεβαιωμένο ακόμη, ότι η ΚΥΠ σχετίζεται άμεσα με τη δράση των ανδρογόνων και ιδιαίτερα της διυδροτεστοστερόνης, που είναι το κύριο ενδοκυτταρικό ανδρογόνο μέσα στον προστάτη.

Η DHT μπορεί να δράσει με αυτοκρινή τρόπο στα στρωματικά κύτταρα και με  παρακρινή τρόπο σε κοντινά επιθηλιακά κύτταρα. Η DHT δεσμεύεται σε πυρηνικούς υποδοχείς ανδρογόνων  στα κύτταρα αυτά και δίνονται μιτωτικά σήματα μεταγραφής των παραγόντων ανάπτυξης στα επιθηλιακά και στρωματικά κύτταρα. Η DHT είναι 10 φορές πιο ισχυρή από την τεστοστερόνη, στους υποδοχείς ανδρογόνων. Η σημασία της DHT στην πρόκληση οζώδης υπερπλασίας υποστηρίζεται από τις κλινικές παρατηρήσεις ότι ένας αναστολέας της 5α-αναγωγάσης, όπως η finasteride προκαλεί στους άνδρες αυτή την κατάσταση. Η θεραπεία με αναστολέα της 5α-ρεδουκτάσης μειώνει σημαντικά την DHT και, με τη σειρά της, μειώνει τον όγκο του προστάτη και, σε πολλές περιπτώσεις, και τα συμπτώματα της ΚΥΠ.

Ενώ υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι τα οιστρογόνα μπορεί να παίζουν ένα ρόλο στην αιτιολογία της ΒΡΗ, η επίδραση αυτή φαίνεται να έχει το ρόλο της κυρίως μέσω τοπικής μετατροπής των ανδρογόνων σε οιστρογόνα στον ιστό του προστάτη και όχι με ένα άμεσο αποτέλεσμα. Η ΚΥΠ μπορεί να προκαλείται και από την αποτυχία της παροχέτευση του συστήματος φλεβικής σπερματικής παροχέτευσης με αποτέλεσμα την αυξημένη υδροστατική πίεση και τοπικά επίπεδα τεστοστερόνης αυξημένα περισσότερο από 100 φορές πάνω από τα επίπεδα στον ορό. Αυτός ο μηχανισμός εξηγεί γιατί τα επίπεδα ανδρογόνων δεν φαίνεται να συσχετίζονται με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και γιατί η εξωγενής τεστοστερόνη δεν επιδρά.

 


Παθοφυσιολογία

Ανατομικά, η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη είναι πιο έντονη στους αδένες  της οπίσθιας ουρήθρας (PUG) και τη μεταβατική ζώνη (TZ) του προστάτη. Τα πρώτα σημάδια μικροσκοπικής  ΚΥΠ αρχίζουν συνήθως σε ηλικία μεταξύ 30 και 50 ετών στην PUG, που είναι πίσω από την εγγύς ουρήθρα. Ωστόσο, η πλειοψηφία της ανάπτυξης συμβαίνει τελικά στην TZ. Η περιφερειακή ζώνη (ΡΖ) του προστάτη εμπλέκεται, επίσης, σε μικρότερο βαθμό. Δεδομένου ότι ο καρκίνος του προστάτη παρουσιάζεται στην περιφερική ζώνη, η βιοψία οζιδίων στην  ΡΖ συχνά αποκαλύπτει καρκίνο.

Όσον αφορά την απόφραξη της ουρήθρας που προκαλείται από την ΚΥΠ, φαίνεται αυτή να ανταποκρίνεται στην  κλασσική άποψη της αυξημένης ουρηθρικής αντίστασης από την συμπίεση της ουρήθρας, που προκαλεί ο όγκος, η μάζα της ΚΥΠ (μηχανική απόφραξη της ουρήθρας), που συμπληρώνεται όμως από την δυναμική απόφραξη της ουρήθρας, που προκαλεί η τάση των λείων μυϊκών ινών της χειρουργικής κάψας και του στρώματος γύρω από την ουρήθρα και τον αυχένα της κύστης. Η συνεχής σύσπαση, η τάση αυτή των λείων μυϊκών ινών, οφείλεται στη διέγερση των α1 υποδοχέων τους από το Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα.


Τα συμπτώματα που εμφανίζονται πιο συχνά είναι:

  • Συχνουρία, δηλαδή η ανάγκη να ουρείτε αρκετά συχνά
  • Αδύναμη ροή ούρων
  • Νυχτερινή έγερση για ούρηση (νυχτουρία), δηλαδή να ξυπνάτε αρκετές φορές τη νύχτα για να ουρήσετε
  • Δυσκολία στην πρωινή έναρξη της ούρησης
  • Επίσχεση (ο ασθενής δεν μπορεί να ουρήσει)

Η ΚΥΠ είναι μια προοδευτική ασθένεια, ειδικά εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία. Τα προβλήματα στην ούρηση οδηγούν σε στάση των βακτηρίων στο υπόλειμμα ούρων της κύστης και αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης της ουρογεννητικής  οδού. Πέτρες   στην κύστη σχηματίζονται από την κρυστάλλωση των αλάτων στα απομένονοντα ούρα. Η κατακράτηση ούρων, οξεία ή χρόνια, είναι μια άλλη μορφή της εξέλιξης της ΚΥΠ. Οξεία κατακράτηση ούρων είναι η ανικανότητα να αδειάσει η ουροδόχος κύστη σε κάθε ούρηση, ενώ σε χρόνια κατακράτηση ούρων ο υπολειπόμενος όγκος ούρων αυξάνει σταδιακά, και η κύστη διαστέλλεται. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υποτονία κύστης. Ορισμένοι ασθενείς που πάσχουν από χρόνια κατακράτηση ούρων μπορεί τελικά να πάθουν νεφρική ανεπάρκεια από απόφραξη.


Διάγνωση

Αρχικά γίνεται από τον Ουρολόγο η λήψη ενός καλού ιστορικού από τον ασθενή, την δακτυλική εξέταση (αποκλεισμός ενός καρκίνου του προστάτη σε περίπτωση ψηλάφησης ενός σκληρού όζου), την ουροροομετρία (μέτρηση της δύναμης της ακτίνας των ούρων), το υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας (αξιολόγηση της πιθανής κατακράτησης των ούρων, έλεγχο των νεφρών κτλ.) καθώς και με τον έλεγχο του PSA του αίματος (αποκλεισμός ενός καρκίνου του προστάτη σε περίπτωση αύξηση της τιμής του PSA). Ακτινολογικές εξετάσεις, όπως ενδοφλέβια πυελογραφία και διορθικό υπερηχογράφημα καθώς και επεμβατικές εξετάσεις όπως κυστεοσκόπηση είναι προαιρετικές και εφαρμόζονται σε ειδικές μόνο περιπτώσεις.


Θεραπεία

Η φαρμακευτική θεραπεία στην ΚΥΠ, εφαρμόζεται στις περιπτώσεις με ήπια ενοχλήματα, κυρίως συχνουρίας, επιτακτικής ούρησης και ήπιας δυσουρίας σε φυσιολογικά όρια ή σε περιπτώσεις ασθενών με βαρύτερα ενοχλήματα που δεν θέλουν ή δεν μπορούν, για άλλους λόγους να χειρουργηθούν ή θέλουν να αναβάλλουν για κάποιο χρονικό διάστημα την εγχείρηση.

Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται στους ασθενείς με έντονα υποκειμενικά ενοχλήματα ή με ηπιότερα, αλλά ενοχλητικά που δεν υποχωρούν με τη φαρμακευτική θεραπεία ή άνδρες με αντικειμενικά ευρήματα (συχνές υποτροπές ουρολοιμώξεων, υπολειπόμενο ούρων, λιθίαση της κύστης, επιπτώσεις στη μορφολογία και τη λειτουργία του μέσου και ανώτερου ουροποιητικού). Η χειρουργική θεραπεία τους απαλλάσσει οριστικά από το αποφρακτικό αίτιο της ουρήθρας.

Η εγχείρηση, είναι η προστατεκτομή διουρηθρικά ή ανοικτά ανάλογα με το μέγεθος του προστάτη, αλλά και την κρίση του χειρουργού κατά περίπτωση.

Αλλαγή τρόπου ζωής

Οι ασθενείς θα πρέπει να μειώσoyn την πρόσληψη υγρών πριν τον ύπνο, να περιορίσουν την κατανάλωση αλκοόλ και καφεΐνης και να ακολουθούν χρονοδιαγράμματα ούρησης.

Φάρμακα

Τα δύο κύρια φάρμακα για τη διαχείριση της ΚΥΠ είναι οι άλφα αποκλειστές και οι αναστολείς 5α-αναγωγάσης.

-Οι άλφα αποκλειστές (των α1-αδρενεργικών υποδοχέων) αποτελούν την πλέον κοινή επιλογή για αρχική θεραπεία. Οι α-αναστολείς που χρησιμοποιούνται για την ΚΥΠ περιλαμβάνουν την δοξαζοσίνη, τεραζοσίνη, αλφουζοσίνη, ταμσουλοσίνη, και σιλοδοσίνη. Και οι πέντε είναι εξίσου αποτελεσματικοί, αλλά έχουν ελαφρώς διαφορετικά προφίλ παρενεργειών. Τα παλαιότερα φάρμακα η φαινοξυβενζαμίνη και η πραζοσίνη δεν συνιστώνται. Οι α-αποκλειστές χαλαρώνουν τους λείους μύες του προστάτη και τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, μειώνοντας έτσι την απόφραξη της ροής των ούρων. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των α-αναστολέων περιλαμβάνουν την ορθοστατική υπόταση, αλλαγές στην εκσπερμάτιση, ρινική συμφόρηση, και αδυναμία.

-Ο αναστολέας 5α-ρεδουκτάσης φιναστερίδη και dutasteride είναι μια άλλη επιλογή θεραπείας. Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν την 5α-αναγωγάση, η οποία με τη σειρά της αναστέλλει την παραγωγή της DHT, μια ορμόνης που είναι υπεύθυνη για τη διεύρυνση του προστάτη. Η δράση του φαρμάκου  μπορεί να εμφανιστεί αργότερα  από ό, τι με τους άλφα αποκλειστές, αλλά παραμείνει για πολλά χρόνια. Όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλφα αποκλειστές, παρατηρείται μείωση της εξέλιξης στην οξεία κατακράτηση ούρων. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν μειωμένη λίμπιντο και διαταραχές εκσπερμάτισης ή στυτική δυσλειτουργία.

-Αντιμουσκαρινικά, όπως η τολτεροδίνη μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με άλφα αποκλειστές. Δρουν μειώνοντας τις επιδράσεις της ακετυλοχολίνης επί των λείων μυών της κύστης, βοηθώντας έτσι έλεγχο των συμπτωμάτων της υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης.

-Το Cialis (ταδαλαφίλη) έχει εγκριθεί για τη θεραπεία των σημείων και συμπτωμάτων της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΒΡΗ), για τη θεραπεία της ΚΥΠ και τη στυτική δυσλειτουργία (ΕΔ), όταν οι καταστάσεις αυτές  συμβαίνουν ταυτόχρονα. Η Sildenafil citrate δείχνει κάποια ανακούφιση από τα συμπτώματα, γεγονός που υποδηλώνει μια πιθανή κοινή αιτιολογία με στυτική δυσλειτουργία. Η Tadalafil δεν έχει εγκριθεί για τη θεραπεία των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.


Ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες

Δύο Ισραηλινοί γιατροί, οι Yigal Gat και Μεναχέμ Goren, έχουν αναπτύξει την Gat-Goren μη χειρουργική μέθοδο για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Χρησιμοποιώντας μια επεμβατική τεχνική που ακτινολογικά μειώνει τον όγκο του προστάτη και αντιστρέφει τα συμπτώματα καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη, η θεραπεία, γνωστή ως υπερεπιλεκτική ενδοπροστατική στέρηση ανδρογόνων (super-selective intra-prostatic androgen deprivation-SPAD), περιλαμβάνει μια διαδερμική φλεβογραφία και σκληροθεραπεία του δικτύου της έσω σπερματικής φλέβας. Η μέθοδος οδηγεί σε σημαντικά μειωμένη νυκτουρία, βελτιωμένη ροή ούρων, και επίσης βελτιώνει την εκκένωση της ουροδόχου κύστεως, χωρίς τις παρενέργειες και επιπλοκές της κλασικής χειρουργικής επέμβασης.

Η φαρμακευτική αγωγή συχνά ορίζεται ως η πρώτη θεραπευτική επιλογή, υπάρχουν πολλοί ασθενείς που δεν θεραπεύονται με αυτή τη γραμμή της θεραπείας. Οι ασθενείς που δεν μπορούν να επιτύχουν διαρκή βελτίωση των συμπτωμάτων ή μπορεί να σταματήσουν τη λήψη των φαρμάκων, λόγω των παρενεργειών, υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Οι δύο πιο κοινοί τύποι είναι η διουρηθρική θερμοθεραπεία με μικροκύματα  transurethral microwave thermotherapy (TUMT)  και η διουρηθρική εκτομή με βελόνα   transurethral needle ablation (TUNA). Και οι δύο αυτές διαδικασίες βασίζονται στην παροχή αρκετής ενέργειας για να δημιουργήσει επαρκή θερμότητα για να προκαλέσει κυτταρικό θάνατο (νέκρωση) στον προστάτη. Ο στόχος των θεραπειών είναι αρκετή για να προκαλέσει νέκρωση, έτσι ώστε, όταν ο νεκρός ιστός επαναπορροφάται από τον οργανισμό, ο προστάτης συρρικνώνεται, ανακουφίζοντας την απόφραξη της ουρήθρας. Οι διαδικασίες αυτές συνήθως γίνεται με τοπική αναισθησία και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι την ίδια ημέρα.

Η Διουρηθρική θεραπεία μικροκυμάτων (TUMT) εγκρίθηκε αρχικά από τις Ηνωμένες Πολιτείες Τροφίμων και Φαρμάκων και υπάρχουν διάφορες συσκευές. Η γενική αρχή που διέπει όλες τις συσκευές είναι ότι μία κεραία μικροκυμάτων που βρίσκεται σε ένα ουρηθρικό καθετήρα τοποθετείται στην ενδοπροστατική περιοχή της ουρήθρας. Ο καθετήρας συνδέεται με ένα κουτί ελέγχου εξωτερικά και ενεργοποιείται για να εκπέμπει ακτινοβολία μικροκυμάτων εντός του προστάτη για να θερμάνει τον ιστό και προκαλεί νέκρωση. Είναι μια εφάπαξ θεραπεία που διαρκεί περίπου 30 λεπτά έως 1 ώρα, ανάλογα με το χρησιμοποιούμενο σύστημα. Χρειάζονται περίπου 4 έως 6 εβδομάδες για το κατεστραμμένο ιστό να απορροφηθεί εντός του σώματος του ασθενούς. Μερικές από τις συσκευές ενσωματώνουν ψυκτικό για την προστασία της ουρήθρας, ενώ η ενέργεια των μικροκυμάτων θερμαίνει το προστατικό ιστό που περιβάλλει την ουρήθρα.

Η διουρηθρική εκτομή με βελόνα (TUNA) λειτουργεί με ένα διαφορετικό είδος της ενέργειας, με ραδιοσυχνότητες (RF) ενέργεια, αλλά είναι σχεδιασμένη με την ίδια φιλοσοφία όπως και οι TUMT συσκευές, και η θερμότητα που παράγει η συσκευή, θα προκαλέσει νέκρωση του ιστού του προστάτη και θα συρρικνώσει τον προστάτη. Η συσκευή εισάγεται μέσα στην ουρήθρα χρησιμοποιώντας ένα άκαμπτο κυστεοσκόπιο. Η ενέργεια παρέχεται εντός του προστάτη με τη χρήση δύο βελονών που αναδύονται από τις πλευρές της συσκευής, μέσω της ουρήθρας εντός του προστάτη. Η βελόνα είναι πολύ αποτελεσματική στην θέρμανση μιας εντοπισμένης περιοχής σε αρκετά υψηλή θερμοκρασία, ώστε να προκληθεί νέκρωση. Η θεραπεία τυπικά εκτελείται σε μία συνεδρία, αλλά μπορεί να απαιτήσει πολλαπλές βελόνες, ανάλογα με το μέγεθος του προστάτη.

Η διουρηθρική εκτομή του προστάτη (transurethral resection of prostate-TURP), είναι η χειρουργική επέμβαση που εξακολουθεί να θεωρείται ο χρυσός κανόνας, όμως σήμερα προτιμάται η ρομποτική μέθοδος για την αποφυγή της βλάβης των ιστών. Αυτή περιλαμβάνει την αφαίρεση (μέρος από) τον προστάτη μέσω της ουρήθρας. Υπάρχουν, επίσης νέες μέθοδοι για τη μείωση του μεγέθους του προστάτη. Αυτές περιλαμβάνουν διάφορες μεθόδους για να καταστρέψουν  ή να αφαιρέσουν μέρος του πλεονάζοντος ιστού, ενώ προσπαθείται να αποφευχθεί η πρόκληση βλάβης. Η Διουρηθρική ηλεκτροκαυτηρίαση του προστάτη (Transurethral electrovaporization of the prostate TVP), η TURP  με laser, τα laser με ραδιοσυχνότητες (visual laser ablation VLAP), η έγχυση αιθανόλης, και άλλες μελετώνται ως εναλλακτικές λύσεις.

Νεότερες τεχνικές που περιλαμβάνουν το λέιζερ στην ουρολογία έχουν δοκιμαστεί  τα τελευταία 5-10 χρόνια, όπως το YAG laser. Μια παρόμοια τεχνολογία που ονομάζεται φωτοεπιλεκτική εξάτμιση του προστάτη (hotoselective Vaporization of the Prostate -PVP) με το GreenLight -Πράσινο φως (KTP ή κρύσταλλο LBO) λέιζερ έχει εμφανιστεί πολύ πρόσφατα. Αυτή η διαδικασία περιλαμβάνει ένα υψηλής ισχύος 180-watt λέιζερ μήκους κύματος 532 nm με ένα λέιζερ ίνας 650 μικρομέτρων που εισάγεται εντός του προστάτη. Χρησιμοποιείται για την εξάτμιση του ιστού με την προστατική κάψα. Μία άλλη διαδικασία που ονομάζεται Holmium Laser  Εκτομή του προστάτη (holap) έχει, επίσης, κερδίζει την αποδοχή σε όλο τον κόσμο. H συσκευή  κατευθύνει δέσμη ινών  από ένα υψηλής-ισχύος 100-watt λέιζερ. Το μήκος κύματος είναι όλμιο 2140 nm, το οποίο εμπίπτει στο υπέρυθρο τμήμα του φάσματος και είναι αόρατο στο γυμνό μάτι. Το βάθος διείσδυσης του λέιζερ Holmium είναι <0,4 mm, αποφεύγοντας επιπλοκές που συνδέονται με νέκρωση των ιστών που βρίσκονται  βαθύτερα.

Το HoLEP, Holmium Laser Enucleation του προστάτη, είναι ένα άλλο λέιζερ με λιγότερους κινδύνους σε σύγκριση είτε με TURP ή την ανοιχτή προστατεκτομή. Αντί της κατάλυσης του ιστού, το λέιζερ αποκόπτει ένα τμήμα του προστάτη, το οποίο στη συνέχεια κόβεται σε μικρότερα τεμάχια και ξεπλένεται. Όπως και με τη διαδικασία holap, υπάρχει μικρή αιμορραγία κατά τη διάρκεια ή μετά τη διαδικασίας.

Αμφότερα τα  μήκη κύματος, GreenLight και Holmium, εκτέμνουν περίπου ένα έως δύο γραμμάρια ιστού ανά λεπτό.

Μετά απαιτείται η τοποθέτηση ενός καθετήρα Foley ή ενός στεντ που επιτρέπει την επούλωση και την αποστράγγιση των ούρων από την κύστη.


Εναλλακτική ιατρική

Το Saw Palmetto είναι ένα βότανο για την καλοήθη υπερτροφία προστάτη. Άλλα φυτικά φάρμακα είναι βήτα-σιτοστερόλη και το pygeum (εξάγεται από τον φλοιό του Prunus africana), ο κολοκυθόσπορος (Cucurbita pepo) και η ρίζα τσουκνίδας (Urtica dioica) ρίζα. Η γύρη από χόρτο σίκαλης (Secale cereale) μπορεί επίσης να σχετίζεται με μέτρια ανακούφιση των συμπτωμάτων.


Βιβλιογραφία

  • umm.edu
  • wikipedia.com

 

Διαβάστηκε 8868 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Δευτέρα, 28 Οκτωβρίου 2013 12:30
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Σπερματοκήλη Κιρσοκήλη »