Πέμπτη, 26 Δεκεμβρίου 2013 10:42

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Όταν μετακινούνται τα ούρα προς τον ουρητήρα και το νεφρό

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ), ICD-10 N13.7, χαρακτηρίζεται η μη φυσιολογική μετακίνηση ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα (και ενίοτε προς τη νεφρική πύελο και το νεφρικό παρέγχυμα). Οφείλεται σε δυσλειτουργία της κυστεοουρητηρικής συμβολής που υπό κανονικές συνθήκες δημιουργεί έναν μηχανισμό βαλβίδας που δεν επιτρέπει την είσοδο των ούρων στον ουρητήρα.

Διακρίνεται σε δύο μορφές.

Στην πρωτοπαθή το κατώτερο ουροποιητικό (δηλαδή η κύστη και η ουρήθρα) δεν παρουσιάζει δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες. Υπάρχει από τη γέννηση και είναι η συχνότερη ανωμαλία του ουροποιητικού που παρατηρείται στα παιδιά.

Στη δευτεροπαθή όπου παρατηρούνται ανωμαλίες που δημιουργούν αποφρακτικά φαινόμενα, όπως οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας ή διαταραγμένη λειτουργία, όπως η νευρογενής κύστη. Η δευτεροπαθής μπορεί να προκύψει και σε οποιαδήποτε ηλικία εφόσον υπάρχει αίτιο που παρεμποδίζει την ομαλή ροή των ούρων από την κύστη. Και στις δύο περιπτώσεις η κυστεοουρητηρική συμβολή αποτυγχάνει να εμποδίσει τη ροή των ούρων από την κύστη προς τον ουρητήρα με αποτέλεσμα τα μικρόβια να βρίσκουν δίοδο για το ανώτερο ουροποιητικό και να προκαλούν επεισόδια πυελονεφρίτιδας. 

Επιδημιoλογία

Έχει εκτιμηθεί ότι η ΚΟΠ είναι παρούσα σε περισσότερο από 10% του πληθυσμού. Σε παιδιά χωρίς λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος 17,2 έως 18,5% έχουν ΚΟΠ, ενώ σε εκείνa με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, η επίπτωση μπορεί να είναι περισσότερο από 70%.

Ηλικία

Τα μικρότερα παιδιά είναι πιο επιρρεπή σε ΚΟΠ λόγω της ανωριμότητας του ουροποιητικού συστήματος. Αυτή η ευαισθησία μειώνεται με την ηλικία, καθώς το μήκος των ουρητήρων αυξάνει, καθώς μεγαλώνουν τα παιδιά. Σε παιδιά κάτω από την ηλικία 1 έτους, με λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, το 70% θα έχει ΚΟΠ. Ο αριθμός αυτός μειώνεται σε 15% στην ηλικία των 12 ετών.

Φύλο

Αν και η ΚΟΠ είναι πιο συχνή στους άνδρες προγεννητικά, αργότερα στη ζωή υπάρχει μία σαφής επικράτηση των γυναικών, με το 85% των περιπτώσεων είναι γυναίκες.


Συμπτώματα

Τις περισσότερες φορές η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα. Σπάνια μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο στα πλευρά, και τσούξιμο στην ούρηση, όταν οφείλεται σε συνεχείς ουρολοιμώξεις. Σε περίπτωση που η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση είναι σε προχωρημένο στάδιο τότε μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά, με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται αυξημένη αρτηριακή πίεση ή να εμφανίζονται συμπτώματα χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.


Αίτια

Τα αίτια που προκαλούν την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση διακρίνονται σε συγγενή και επίκτητα.

Τα συνηθέστερα συγγενή αίτια που την προκαλούν είναι:

1. Εξασθένηση του τριγώνου ή πρωτοπαθής παλινδρόμηση

2. Διπλός ουρητήρας

3. Έκτοπος ουρητήρας

4. Ουρητηροκήλη

Επίκτητα αίτια:

Ορισμένες εγχειρήσεις είναι δυνατόν να προκαλέσουν προσωρινή ή και μόνιμη κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Μεταξύ αυτών είναι οι διάφορες μορφές της προστατεκτομής, και η διάνοιξη του ουρητηρικού στομίου. Οι εγχειρήσεις αυτές μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία ή την ακεραιότητα της σχέσης κύστης ουρητήρων και να προκαλέσουν κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.


Διάγνωση

Σήμερα, με την ευρεία χρήση των υπερήχων κατά την εγκυμοσύνη, η υποψία της ΚΟΠ μπαίνει ήδη από την εμβρυϊκή ζωή. Στα άλλα παιδιά, τίθεται μετά τη διερεύνηση του ουροποιητικού ύστερα από κάποιο τυχαίο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Οι εξετάσεις που θα συστήσει αρχικά ο γιατρός σας έχουν σκοπό να αξιολογήσουν τη συνολική υγεία και ανάπτυξη του παιδιού, την παρουσία ουρολοίμωξης, τη νεφρική του λειτουργία, καθώς τη βαρύτητα της πάθησης.

Ο έλεγχος περιλαμβάνει:

  • Κλινική εξέταση και λήψη ιστορικού
  • Γενική και καλλιέργεια ούρων
  • Εξετάσεις αίματος για εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας
  • Υπερηχογράφημα ουροποιητικού συστήματος για εκτίμηση της διάτασης, αν υπάρχει, στην πύελο των νεφρών
  • Ουροδυναμικός έλεγχος. Πρόκειται για ειδική εξέταση, κατά την οποία γίνεται εκτίμηση της λειτουργίας της κύστης και της ούρησης. Η εξέταση αυτή θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό τη θεραπευτική προσέγγιση
  • Κυστεοουρηθρογραφία, μια ειδική ακτινολογική εξέταση. Μέχρι και σήμερα, αποτελεί την εξέταση εκλογής, η οποία δίνει τις εγκυρότερες πληροφορίες για την πάθηση και τη βαρύτητά της 
  • Εναλλακτικά, για αποφυγή της ακτινοβολίας, η κυστεοουρηθρογραφία μπορεί να γίνει με ραδιοϊσότοπα σε εργαστήριο πυρηνικής ιατρικής. Συνήθως, όμως, χρησιμοποιείται στην παρακολούθηση του παιδιού, επειδή δίνει λιγότερες πληροφορίες συγκριτικά με την κλασική κυστεοουρηρθογραφία
  • Τα τελευταία χρόνια, χρησιμοποιείται και η μαγνητική τομογραφία. Υπάρχει μία μόνο μελέτη σε πολύ μικρό αριθμό παιδιών.
  • Η εναλλακτική σύγχρονη μέθοδος διάγνωσης ΚΟΠ χωρίς ακτινοβολία είναι με Υπερήχους και ειδικό σκιαγραφικό. Υπάρχουν πάνω από 5000 παιδιά στη διεθνή βιβλιογραφία στα οποία έχει γίνει μελέτη της ΚΟΠ με Υπερηχογραφική Κυστεογραφία με άριστα αποτελέσματα αξιοπιοστίας και ασφάλειας της μεθόδου. Η αναφορά για τη σύγχρονη μέθοδο διάγνωσης προστέθηκε από τη Κα Παπαδοπούλου Φρειδερίκη-Εξειδικευμένη Παιδοακτινολόγο, Επίκ Καθηγήτρια Ιατρικής Ιωαννίνων (Ευχαριστούμε)

Διεθνής Ταξινόμηση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης

Grade I - Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τον ουρητήρα μόνο. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες είναι φυσιολογικά.

Grade II - Παλινδρόμηση ούρων μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Η νεφρική πύελος και οι κάλυκες απεικονίζονται φυσιολογικά.

Grade III - Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και  η νεφρική πύελος είναι ήπια διατεταμένα και οι κάλυκες αποστρογγυλεμένοι.

Grade IV - Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας και η πύελος είναι μέτρια διατεταμένα και οι κάλυκες μέτρια αποστρογγυλεμένοι.

Grade V - Παλινδρόμηση μέχρι τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες. Ο ουρητήρας είναι οφιοειδής και διατεταμένος, η νεφρική πύελος είναι έντονα διατεταμένη και οι κάλυκες έντονα αποστρογγυλεμένοι. 

Οι περισσότερες (περίπου 85%) Grade I & II της ΚΟΠ θα υποχωρήσουν αυτόματα. Περίπου το 50% των περιπτώσεων βαθμού ΙΙΙ και ένα χαμηλότερο ποσοστό των υψηλότερων Grade θα υποχωρήσουν αυτόματα.


Θεραπεία

Στους ενήλικες, η αντιμετώπιση είναι συνήθως χειρουργική και σκοπό έχει την αποκατάσταση της πάθησης που την προκαλεί. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με νευρογενή κύστη, όπου η αντιμετώπιση γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Στα παιδιά, η ΚΟΠ αντιμετωπίζεται χειρουργικά όλο και σπανιότερα. Μελέτες έχουν δείξει ότι, στα περισσότερα παιδιά, το πρόβλημα ξεκινά όχι μόνο από την ανεπάρκεια του μηχανισμού που απαγορεύει στα ούρα να επιστρέψουν στον ουρητήρα από την κύστη, αλλά και  από τη λειτουργία της κύστης. Έτσι, η παρέμβαση γίνεται στο επίπεδο της λειτουργίας της κύστης και ορίζεται μετά τον ουροδυναμικό έλεγχο. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπου το παιδί παρουσιάζει ουρολοιμώξεις παρά την χημειοπροφύλαξη, υπάρχει ένδειξη για χειρουργική λύση του προβλήματος.

  • Ανεξάρτητα από τον βαθμό παλινδρόμησης ή την παρουσία νεφρικών ουλών, όλα τα παιδιά που διαγιγνώσκονται εντός του πρώτου έτους ζωής, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χημειοπροφύλαξη, δηλαδή συνεχή λήψη αντιβιοτικού από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα, π.χ. 6 μηνών ή ενός έτους. Στα παιδιά που κάνουν εμπύρετες λοιμώξεις, θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια θεραπεία. Οριστική θεραπεία, πάντως, με ανοικτό χειρουργείο ή ενδοσκοπικά, ίσως, θα χρειαστεί να γίνει σε παιδιά που κάνουν συχνές ουρολοιμώξεις. Οι ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα σε παιδιά με μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση. Στις μικρού βαθμού παλινδρομήσεις, οι ενδοσκοπικές τεχνικές (με τοποθέτηση ειδικών ουσιών ακριβώς κάτω από το ουρητηρικό στόμιο, ώστε να δημιουργηθεί εμπόδιο στην αντίστροφη πορεία των ούρων) έχουν το ίδιο καλά αποτελέσματα με αυτά της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης.
  • Για τα παιδιά ηλικίας 1-5 ετών φαίνεται ότι η χημειοπροφύλαξη είναι η θεραπεία εκλογής, για να προφυλαχτούν τα νεφρά από τον κίνδυνο ουλών. Αν η παλινδρόμηση όμως είναι μεγάλου βαθμού, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι μία εναλλακτική λύση. Για τις μικρού βαθμού παλινδρομήσεις, αν οι γονείς επιθυμούν μία πιο οριστική λύση, χωρίς να χρειάζεται να παρακολουθείται στενά το παιδί και να παίρνει αντιβιοτικά, προτείνεται η ενδοσκοπική αντιμετώπιση.
  • Σε όλα τα παιδιά, θα πρέπει να γίνεται εκπαίδευση, ώστε να ουρούν.

Ο στόχος της θεραπείας είναι η ελαχιστοποίηση των λοιμώξεων, που προκαλούν νεφρικές ουλές

Ενδοσκοπική ένεση

Το deflux είναι ένα πήκτωμα που χρησιμοποιείται ενδοσκοπικά για τη θεραπεία της ουρητηροκυστικής παλινδρομήσεως. Είναι το υλικό που ο χειρουργός εγχύει γύρω από τον άνοιγμα του ουρητήρα για να δημιουργήσει μια λειτουργία  βαλβίδας και να σταματήσουν τα ούρα να ρέουν πίσω μέχρι τον ουρητήρα. Το Deflux αποτελείται από μόρια γλυκόζης που ονομάζονται dextranomer και υαλουρονικό οξύ. Και τα δύο υλικά είναι επίσης βιοσυμβατά, πράγμα που σημαίνει ότι δεν προκαλούν σημαντικές αντιδράσεις μέσα στο σώμα. Στην πραγματικότητα, το υαλουρονικό οξύ παράγεται και βρίσκεται φυσικά και εντός του σώματος.

Η αντιβιοτική προφυλακτική αγωγή μέχρι την επίλυση της ΚΟΠ.

Τα αντιβιοτικά χορηγούνται βράδυ στο ήμισυ της κανονικής θεραπευτικής δόσης.

Τα  αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς:

Αμοξικιλλίνη ή αμπικιλλίνη - βρέφη ηλικίας από 6 εβδομάδες

Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (κοτριμοξαζόλη) - 6 εβδομάδες έως 2 μήνες

Μετά από τους 2 μήνες, τα αντιβιοτικά που είναι κατάλληλα:

  • Νιτροφουραντοΐνη {5-7} mg/kg/24hrs
  • Ναλιδιξικό οξύ
  • Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (κοτριμοξαζόλη)
  • Κεφαλοσπορίνες

Οι καλλιέργειες ούρων εκτελούνται κάθε 3 μήνες για να αποκλειστεί η λοίμωξη.

Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση αντιχολινεργικών.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Αν η ΚΟΠ είναι σοβαρή (Βαθμός IV & V) και υπάρχουν αλλαγές στο νεφρό ή συγγενείς ανωμαλίες ή αποτυχία νεφρικής ανάπτυξης, δημιουργία νέων ουλών, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και της ΚΟΠ σε κορίτσια που πλησιάζουν στην εφηβεία, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση.

Υπάρχουν τρεις τύποι χειρουργικής επέμβασης για την αντιμετώπιση της ΚΟΠ:

  • ενδοσκοπική
  • λαπαροσκοπική
  • ανοικτή μέθοδος (Cohen, Leadbetter-Politano).

Παρακολούθηση

Απαιτείται συνεχής παρακολούθηση των παιδιών με ΚΟΠ με ετήσια αξιολόγηση της πίεσης του αίματος, του ύψους, του βάρους, ανάλυση ούρων και υπερηχογράφημα νεφρών.

Διαβάστε, επίσης,

Χρόνια ουρολοίμωξη

Οξεία πυελονεφρίτιδα

www.emedi.gr

Διαβάστηκε 3870 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Κυριακή, 27 Απριλίου 2014 16:52
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.