Τρίτη, 29 Οκτωβρίου 2013 16:58

Λεμφαγγειολειομυομάτωση

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(0 ψήφοι)

Είναι σπάνια νόσος και κατατάσσεται στις διάμεσες πνευμονοπάθειες

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Η λεμφαγγειολειομυομάτωση, ICD-10 J84.81, συχνά καλείται ΛΑΜ για λόγους συντομίας.

Σχεδόν ποτέ δεν προσβάλλει άτομα που να μην είναι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα μη φυσιολογικά κύτταρα προσβάλλουν τους ιστούς των πνευμόνων, καθώς και των αεραγωγών, και μπορούν να σχηματίσουν κύστεις καταστρέφοντας τους υγιείς ιστούς, διανοίγοντας οπές στους πνεύμονες, προκαλώντας πνευμοθώρακα, χυλοθώρακα και χυλοπεριτόναιο

Χαρακτηρίζεται από υπερπλασία άτυπων μυϊκών κυττάρων (LAM cells) στους πνεύμονες και στα λεμφαγγεία και συχνά συνοδεύεται από μεσεγχυματογενείς όγκους, κυρίως αγγειομυολιπώματα.

Η νόσος έχει πρότυπο αποφρακτικής νόσου με περιορισμό της εκπνευστικής ροής.


Παθογένεια

Είναι άγνωστης παθογένειας και συνυπάρχει, συνήθως, με οζώδη σκλήρυνση (Tuberous Sclerosis Complex-TSC), με την οποία εμφανίζουν από κοινού ένα παθολογικό γονίδιο το TSC-2, που υπάρχει στα άτυπα μυϊκά κύτταρα και είναι υπεύθυνο για την υπερανάπτυξή τους. Τα άτυπα κύτταρα έχουν υποδοχείς οιστρογόνων, προγεστερόνης, ενώ εκφράζουν πολλές πρωτεϊνες μελανώματος, αλλά και πρωτεϊνες λείων μυϊκών ινών.

Η νόσος είναι εξελικτική και καταλήγει σε χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο. Δεν υπάρχει θεραπεία, αλλά μόνο υποστήριξη και αντιμετώπιση των επιπλοκών. Στις περιπτώσεις με ταχεία εξέλιξη γίνεται ορμονοθεραπεία με προγεστερόνη και αντοιστρογόνα και απαιτείται μεταμόσχευση πνεύμονος.

Η συχνότητα εμφάνισής της είναι 1:1.000.000, στο γενικό πληθυσμό και το 20% των ασθενών έχει οζώδη σκλήρυνση. Προσβάλλει γυναίκες 20-40 ετών και κατατάσσεται στις ορφανές νόσους.


Τα συμπτώματα της νόσου

Είναι κυρίως πνευμονικά, αλλά και εξωπνευμονικά

Tα συμπτώματα αυτού του ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού είναι, οι νεαρές ασθενείς γυναίκες, να εμφανίζουν:

  • Δύσπνοια, επειδή αναπτύσσονται οι λείες μυϊκές ίνες, στο χώρο που θα έπρεπε να καταλαμβάνεται από κυψελίδες με αέρα.
  • Πόνο και δύσπνοια, εάν συμβεί πνευμοθώρακας, δηλαδή είσοδος αέρα μέσα στην κοιλότητα του υπεζωκότα (που περιβάλλει τον πνεύμονα). Ο πνευμοθώρακας μπορεί να προκύψει λόγω ρήξεως κύστεων προς τον υπεζωκότα και οι κύστεις αποτελούν την παθολογική κατάληξη των φυσιολογικών κυλινδρικών βρόγχων, όταν πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα οι λείες μυϊκές τους ίνες.
  • Αίσθημα διάτασης στην κοιλιά, λόγω κακής παροχέτευσης της λέμφου, επειδή τα λεμφαγγεία του περιτοναίου, δηλαδή του υμένα που καλύπτει τα ενδοκοιλιακά όργανα, δεν λειτουργούν σωστά και δεν παροχετεύουν τη φυσιολογικά παραγόμενη λέμφο (υγρό).
  • Αιμόπτυση, λόγω ρήξεως μικρών αγγείων στον πνεύμονα, που γίνονται παθολογικά, επειδή πολλαπλασιάζονται ανώμαλα οι λείες μυϊκές ίνες που περιέχουν στο τοίχωμά τους.

Οι εξωπνευμονικές εντοπίσεις

  • Αγγειομυολιπώματα νεφρών 53%, λεμφαδενοπάθεια 50%, λεμφαγγειομειομύμωμα και χυλοπεριτόναιο. Σπάνια, μπορεί να προηγηθούν της πνευμονικής νόσου και να προκαλέσουν αιματουρία, αιμορραγία και κοιλιακό πόνο.

Διαφοροδιάγνωση

Διαφοροδιάγνωση θα γίνει από τις αποφρακτικές πνευνονοπάθειτες κυρίως το εμφύσημα και το βρογχικό άσθμα, ενώ ακτινολογικά επειδή μοιάζει με το ηωσινόφιλο κοκκίωμα (Langerhans Cell Histiocytosis), στάδιο IV σαρκοείδωση, οζώδη σκλήρυνση, χρόνια εξωγενή αλλεργική κυψελίτιδα, πανλοβιώδες εμφύσημα από χρήση ενδοφλέβιων ουσιών.


Παθολογοανατομική εικόνα

Χαρακτηρίζεται από υπερπλασία άτυπων μυϊκών κυττάρων (LAM cells) κατά μήκος των τοιχωμάτων των μικρών αεραγωγών, βρογχιολίων, πνευμονικών αρτηριών και φλεβών. Στα αρχική στάδια είναι σπάνια, αλλά προοδευτικά πολλαπλασιάζονται και σχηματίζουν οζίδια που προεξέχουν στους αεραγωγούς και αποφράσσουν λεμφαγγεία και φλέβες προκαλώντας λεμφική στάση και αιμοσιδήρωση. Οι κύστεις αποτελούνται από τα επιπεδωμένα επιθηλιαακά κύτταρα (πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ).

Η νόσος εκτός των πνευμόνων προσβάλλει τομν μείζονα θωρακικό πόρο των λεμφαγγείων του θώρακα, της κοιλίας και της πυέλου και δημιουργούνται σχισμοειδείς χυλοχώροι από απόφραξη του αυλού τους.

Αγγειομυολιπώματα παρατηρούνται στους νεφρούς, στο ήπαρ και το πάγκρεας. Αυτοί είναι καλοήθεις μεσεγχυματογενείς όγκοι που αποτελούνται από λύες μυϊκές ίνες, λίπος και αγγεία. Το μυϊκό στοιχείο είναι ίδιο με τα ΛΑΜ των πνευμόνων και λεμφαγγείων. Διόγκωση των λεμφαδένων του θώρακος (πυλαίοι και μεσοθωρακικοί, αλλά και οπισθοπεριτοναϊκοί) παρτηρούνται.

ΛΑΜ κύτταρα

Ταυτοποιούνται ωε λεία μυικά κύτταρα αφού ανοσοϊστοχημικά χρωματίζονται με ακτίνη, ενώ μυοϊνίδια παρατηρούνται. Έχουν ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα και είναι στρογγυλά, μικρά, ατρακτοειδή με περιβάλλοντα πυρήνια και δίκτυο χρωματίνης
Η ταυτοποίηση γίνεται με το μονοκλωνικό αντίσωμα ΗΜΒ-45 που συνδέεται με το αντιγόνο GP -100 που είναι μια γλυκοπρωτεϊνη που υπάρχει στα μελανοκύτταρα
Αποτελεί πολύ καλό ειδικό διαγνωστικό δείκτη.

Υπάρχει και άλλο αντιγόνο το MART-1 (Melanoma, Antigen Recognized by T-cells).
Ολα τα κύτταρα ΛΑΜ δεν είναι θετικά για αυτά τα αντιγόνα, ενώ ανευρίσκονται και υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης σε κάποιους ασθενείς στον πυρήνα. Οι ορμονικοί υποδοχείς δεν υπάρχουν στα άτομα που λαμβάνουν προγεστερόνη, γιατί  δεν εκφράζουν το PCNA (Proliferated Cell Nuclear Antigen). Επίσης υπάρχει έντονη δραστηριότητα των μεταλοπρωτεϊνασών MMP-2 & MMP-2 και με τα ένζυμα αυτά γίνεται η αύξηση της ανταλλαγής θεμέλιας ουσίας και της μετάστασης των κυττάρων με τοη διάσπαση του φράγματος της θεμέλιας ουσίας. Θεωρείται ως ενζυμική διαταραχή των κατεχολαμινών ή/και στην απώλεια ογκοκατασταλτικών λειτουργιών.
Οι εμφυσηματικές κύστεις σχηματίζονται από την υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών που κάνουν μηχανισμό βαλβίδας και καταστρέφουν τις ελαστικές ίνες με τα ένζυμα.


Διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου γίνεται με βιοψία πνεύμονα, ενώ ο συνδυασμός της αξονικής τομογραφίας με τα κλινικά και λειτουργικά ευρήματα, μπορεί να είναι καθοριστικός στη διάγνωση και δείχνει διάχυτες ομοιγενείς μικρές<1cm λεπτοτιοιχωματικές κύστεις.

Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει δικτυωτή απεικόνιση, δικτυοζώδη ή κεχροειδή εικόνα, δηλαδή διαμέσου τύπου κυρήθρας, εικόνα μελικυρήθρας και υπερδιάτασης στα τελικά στάδια.

Ο λειτουργικός έλεγχος πνευμόνων δείχνει αποφρακτικό ή μεικτό τύπο με αύξηση των όγκων TLC, FRC, RV/TLC), με μείωση της διαχυτικής ικανότητας και διατασιμότητας.

Εμφύσημα σε νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με υποτροπιάζοντα χυλοθώρακα ή πνευμονοθώρακα θέτει υποψία της νόσου.

Η διάγνωση θα επιβεβαιωθεί με διαβρογχική βιοψία επαρκούς υλικού και ανοσοϊστοχημικές χρώσεις (ακτίνη, δεσμίνη ΗΜΒ-45)

Για την αποφυγή επιπλοκών πολλοί προτείνουν την αποφυγή βιοψίας εάν η κλινική και ακτινολογική εικόνα είναι τυπική και συνυπάρχουν μεσεγχυματογενείς όγκοι, χυλοθώρακας, χυλοπεριτόναιο ή λεμφαδενοπάθεια.

Εξελίσσεται σε 8-10 έτη. Η εγκυμοσύνη και τα οιστρογόνα επιδεινώνουν την κατάσταση.

Γίνεται συχνή μελέτη αναπνευστικής λειτουργίας, μέτρηση της διάχυσης αερίων στην κόπωση και συνεχείς αξονικές τομογραφίες για σύγκριση.


Θεραπεία

Η ορμονοθεραπεία είναι μονόδρομος. Χορηγείται προγεστερόνη που είναι αποτελεσματική μόνο στο ένα τρίτο ασθενών. 400-800 mg /μήνα σε κακή ή επιδεινούμενη αναπνευστική λειτουργία. Εάν η πνευμονική λειτουργία είναι καλή δεν χορηγείται τίποτε.

Οι ιατροί θα πρέπει να προσπαθήσουν να περιορίσουν τα συμπτώματα, χορηγώντας, λόγου χάρη, οξυγόνο.

Εάν παρά την προγεστερόνη η αναπνευστική λειτουργία επιδεινώνεται δίνονται αντιοιστρογόνα ή GnRH αγωνιστές.

Αποφεύγονται τα οιστρογόνα και η εγκυμοσύνη.

Διακόπτεται το κάπνισμα, χορηγούνται βρογχοδιασταλτικά και γίνεται αντιγριππικός εμβολιασμός.

Αποφυγή αερποπορικών ταξιδι;vν σε υποπλευρικές κύστεις, ιστορικό πνευμοθώρακα ή επιδείνωση συμπτωμάτων. Δίαiτα πτωχή σε λίπος και χορήγηση προγεστερόνης βοηθά στη μείωση χυλοθώρακα.

Σε μεγάλη συλλογή πλευροδεσία, πλευρεκτομή ή συρραφή θωρακικού πόρου.

Η μεταμόσχευση πνευμόνων 1 ή 2 ή καρδιάς και πνευμόνων είναι η τελευταία ελπίδα. Βέβαι λόγω συμφύσεων από των πνευμοθώρακα ή χυλοθώρακα υπάρχουν επιπλοκές και μπορεί να συμβεί υποτροπή ΛΑΜ σε μόσχευμα.

Βιβλιογραφία

  • Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες
  • Ελληνική Πνευμονολογική εταιρεία

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για τον Γιάννη Κριαρά

 

Διαβάστηκε 2753 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Τρίτη, 29 Οκτωβρίου 2013 17:33
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.