Σάββατο, 16 Δεκεμβρίου 2017 09:34

Βαρφαρίνη

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(1 Ψήφος)

Χρήσιμες πληροφορίες για την βαρφαρίνη ή ουαρφαρίνη ή warfarin, που είναι ένα αντιπηκτικό

Η βαρφαρίνη ή Coumadin μεταξύ άλλων, είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται ως αντιπηκτικό και ρευστοποιεί το αίμα.

Συνήθως, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία θρόμβων αίματος, όπως τη φλεβική εν τω βάθει θρόμβωση, την πνευμονική εμβολή και για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε άτομα που έχουν κολπική μαρμαρυγή, βαλβιδική καρδιακή νόσο ή τεχνητές καρδιακές βαλβίδες. Λιγότερο συχνά χρησιμοποιείται μετά από εμφράγματα του μυοκαρδίου και στην ορθοπαιδική χειρουργική.

Λαμβάνεται γενικά από το στόμα, αλλά μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί με ένεση σε φλέβα.

Η κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η αιμορραγία. Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η βλάβη ιστών και το σύνδρομο πορφυρών ποδιών. Η χρήση δεν συνιστάται γενικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συνιστάται οι επιδράσεις της βαρφαρίνης να παρακολουθούνται, συνήθως, ελέγχοντας τον χρόνο προθρομβίνης (INR) κάθε μία έως τέσσερις εβδομάδες.

Πολλά άλλα φάρμακα και διαιτητικοί παράγοντες μπορούν να αλληλεπιδράσουν με τη βαρφαρίνη, είτε αυξάνοντας είτε μειώνοντας την αποτελεσματικότητά της.

Οι επιδράσεις της βαρφαρίνης μπορεί να αντιστραφούν με τη φυτοδανόνη (βιταμίνη Κ1), το νωπό κατεψυγμένο πλάσμα ή το σύμπλοκο προθρομβίνης.

Η βαρφαρίνη μειώνει την πήξη του αίματος παρεμποδίζοντας ένα ένζυμο που ονομάζεται αναγωγάση εποξειδίου της βιταμίνης Κ που ενεργοποιεί τη βιταμίνη Κ1. Χωρίς επαρκή ενεργή βιταμίνη Κ1, οι παράγοντες πήξης II, VII, IX και X έχουν μειωμένη ικανότητα πήξης. Η αντιπηκτική πρωτεΐνη C και η πρωτεΐνη S αναστέλλονται, επίσης, σε μικρότερο βαθμό. Λίγες μέρες απαιτούνται για την πλήρη επίδραση της βαρφαρίνης και αυτές οι επιδράσεις μπορούν να διαρκέσουν έως και πέντε ημέρες. 

Η βαρφαρίνη είναι δηλητήριο για τα ποντίκια.

Η βαρφαρίνη είναι τόσο άοσμη όσο και άγευστη και είναι αποτελεσματική όταν αναμειγνύεται με δόλωμα, επειδή τα τρωκτικά θα επιστρέφουν στο δόλωμα και θα συνεχίσουν να τρέφονται για μια περίοδο ημερών έως ότου συσσωρευθεί μια θανατηφόρος δόση (1 mg/kg/σε περίπου έξι ημέρες). Μπορεί, επίσης, να αναμιχθεί με ταλκ και να χρησιμοποιηθεί ως σκόνη παρακολούθησης, η οποία συσσωρεύεται στο δέρμα και τη γούνα του ζώου και στη συνέχεια καταναλώνεται κατά τη διάρκεια της περιποίησης. Έχει αναπτυχθεί αντίσταση και σήμερα απαιτούνται δηλητήρια μεγαλύτερης ισχύος, όπως coumatetralyl και brodifacoum που είναι πιο ισχυρά, μακράς δράσης και αποτελεσματικά. Σε αντίθεση με την βαρφαρίνη, η οποία εκκρίνεται εύκολα, τα νεότερα αντιπηκτικά δηλητήρια συσσωρεύονται στο ήπαρ και τα νεφρά μετά την κατάποση. Η βαρφαρίνη χρησιμοποιείται για να εξοντώσει και τους πληθυσμούς των νυχτερίδων.  Οι νυχτερίδες συλλαμβάνονται με δίχτυα με νέφος και επικαλύπτονται με ζελέ πετρελαίου και βαρφαρίνης και γίνεται κατάποση της βαρφαρίνης μετά από την περιποίηση που κάνουν μόνες τους και μειώνεται η μετάδοση της λύσσας.

Οι άνθρωποι μπορούν να εκτεθούν στην βαρφαρίνη στο χώρο εργασίας με αναπνοή, κατάποση, απορρόφηση του δέρματος και επαφή με τα μάτια. Η Υπηρεσία για την Ασφάλεια και την Υγεία στην Εργασία (OSHA) έχει θέσει το νόμιμο όριο (Επιτρεπόμενο όριο έκθεσης) για την έκθεση σε βαρφαρίνη στο χώρο εργασίας ως 0,1 mg / m3 για μια εργάσιμη ημέρα 8 ωρών. Σε επίπεδα 100 mg / m3, η βαρφαρίνη είναι άμεσα επικίνδυνη για τη ζωή και την υγεία.

Η βαρφαρίνη είναι παράγωγο της δικουμαρόλης, ενός αντιπηκτικού που ανακαλύφθηκε αρχικά στο χαλασμένο γλυκό τριφύλλι. Η Dicoumarol, με τη σειρά της, προέρχεται από την κουμαρίνη, που έχει μια γλυκιά μυρωδιά αλλά χημική ανενεργή πήξη και βρίσκεται σε "γλυκά" τριφύλλια και στα φασόλια Tonka ή cumaru.

Φαρμακοκινητική βαρφαρίνης

Η βαρφαρίνη αποτελείται από ένα ρακεμικό μίγμα δύο δραστικών μορφών εναντιομερών-R- και S- το καθένα από τα οποία εκκαθαρίζεται από διαφορετικές οδούς. Η S-βαρφαρίνη είναι 2-5 φορές πιο ισχυρή από το R-ισομερές στην παραγωγή αντιπηκτικής απόκρισης. Τα εναντιομερή της βαρφαρίνης υποβάλλονται σε μεταβολισμό με μεσολάβηση CYP από πολλά διαφορετικά CYPs για να σχηματίσουν μεταβολίτες 3 ', 4', 6,7,8 και 10-υδροξυ βαρφαρίνης, μείζονος σημασίας είναι η 7-ΟΗ βαρφαρίνη που σχηματίζεται από S-βαρφαρίνη από το CYP2C9 και η 10- ΟΗ βαρφαρίνη από R-βαρφαρίνη από το CYP3A4.

Η βαρφαρίνη έχει βραδύτερη δράση από την κοινή αντιπηκτική ηπαρίνη, αν και έχει πολλά πλεονεκτήματα.

Η ηπαρίνη πρέπει να χορηγείται με ένεση, ενώ η βαρφαρίνη διατίθεται από το στόμα. Η βαρφαρίνη έχει μακρά ημίσεια ζωή και πρέπει να χορηγείται μόνο μία φορά την ημέρα. Η ηπαρίνη μπορεί, επίσης, να προκαλέσει μια προθρομβωτική κατάσταση, την επαγόμενη από ηπαρίνη θρομβοκυτταροπενία (μια μεσολαβούμενη από αντισώματα μείωση των επιπέδων αιμοπεταλίων), γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης. Χρειάζονται αρκετές ημέρες για να επιτευχθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα με τη βαρφαρίνη, καθώς οι παράγοντες της πήξης της κυκλοφορίας δεν επηρεάζονται από το φάρμακο (η θρομβίνη έχει χρόνο ημιζωής ημερών). Ο μακρύς χρόνος ημιζωής της Warfarin σημαίνει ότι παραμένει αποτελεσματική για μερικές ημέρες μετά τη διακοπή της. Επιπλέον, αν χορηγείται αρχικά χωρίς πρόσθετη αντιπηκτική κάλυψη, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θρόμβωσης. Για αυτούς τους κύριους λόγους, στους νοσηλευόμενους ασθενείς χορηγείται αρχικά ηπαρίνη μαζί με βαρφαρίνη, η ηπαρίνη καλύπτει την περίοδο υστέρησης 3-5 ημερών και αποσύρεται μετά από μερικές ημέρες.

H βαρφαρίνη  δεν επηρεάζει το ιξώδες του αίματος. Η βαρφαρίνη αναστέλλει την εξαρτώμενη από τη βιταμίνη Κ σύνθεση των βιολογικά ενεργών μορφών των εξαρτώμενων από το ασβέστιο παραγόντων πήξης ΙΙ, VII, IX και Χ, καθώς και τους ρυθμιστικούς παράγοντες της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S και πρωτεΐνης Z. Άλλες πρωτεΐνες που δεν εμπλέκονται στην πήξη του αίματος, όπως η οστεοκαλσίνη ή η πρωτεΐνη Gla, μπορεί, επίσης, να επηρεαστούν. Οι πρόδρομοι αυτών των παραγόντων απαιτούν γ-καρβοξυλίωση των υπολειμμάτων γλουταμινικού οξέος τους για να επιτρέψουν στους παράγοντες πήξης να δεσμευτούν σε φωσφολιπιδικές επιφάνειες μέσα στα αιμοφόρα αγγεία, στο αγγειακό ενδοθήλιο. Το ένζυμο που διεξάγει την καρβοξυλίωση του γλουταμικού οξέος είναι η γ-γλουταμυλ καρβοξυλάση. Η αντίδραση καρβοξυλίωσης θα προχωρήσει μόνο εάν το ένζυμο καρβοξυλάσης είναι ικανό να μετατρέψει ταυτόχρονα μια μειωμένη μορφή βιταμίνης Κ (υδροκινόνη βιταμίνης Κ) σε εποξείδιο βιταμίνης Κ. Το εποξείδιο της βιταμίνης Κ με τη σειρά του ανακυκλώνεται εκ νέου σε βιταμίνη Κ και υδροκινόνη βιταμίνης Κ από άλλο ένζυμο, την εποξειδική αναγωγάση βιταμίνης Κ (VKOR). Η βαρφαρίνη αναστέλλει την αναγωγάση εποξειδίου, (συγκεκριμένα την υπομονάδα VKORC1, μειώνοντας έτσι τη διαθέσιμη βιταμίνη Κ και υδροκινόνη βιταμίνης Κ στους ιστούς, η οποία αναστέλλει τη δραστικότητα καρβοξυλίωσης της γλουταμυλικής καρβοξυλάσης. Όταν συμβαίνει αυτό, οι παράγοντες πήξης δεν είναι πλέον καρβοξυλιωμένοι σε ορισμένα υπολείμματα γλουταμινικού οξέος και είναι ανίκανοι να δεσμεύονται στην ενδοθηλιακή επιφάνεια των αιμοφόρων αγγείων και είναι έτσι βιολογικώς αδρανείς. Καθώς, τα αποθέματα του σώματος των παραγόμενων προηγουμένως δραστικών παραγόντων υποβαθμίζονται (σε ​​αρκετές ημέρες) και αντικαθίστανται από ανενεργούς παράγοντες, το φαινόμενο της αντιπηκτικότητας καθίσταται εμφανές. Οι παράγοντες πήξης που παράγονται, αλλά έχουν μειωμένη λειτουργικότητα λόγω υποκαρβοξυλίωσης αναφέρονται ως PIVKA (proteins induced [by] vitamin K absence/antagonism-πρωτεΐνες που προκαλούνται από την απουσία / ανταγωνισμό της βιταμίνης Κ). Το τελικό αποτέλεσμα της χρήσης βαρφαρίνης, συνεπώς, είναι να ελαττώνει την πήξη του αίματος στον ασθενή.

Η βαρφαρίνη μπορεί να προωθήσει προσωρινά το σχηματισμό θρόμβων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το επίπεδο της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S εξαρτάται, επίσης, από τη δραστηριότητα της βιταμίνης Κ. Η βαρφαρίνη προκαλεί μείωση των επιπέδων πρωτεΐνης C στις πρώτες 36 ώρες. Επιπλέον, τα μειωμένα επίπεδα πρωτεΐνης S οδηγούν σε μείωση της δραστικότητας της πρωτεΐνης C (για την οποία είναι συμπαράγοντας) και συνεπώς, μειωμένη αποικοδόμηση του παράγοντα Va και του παράγοντα VIIIa. Παρόλο που οι δόσεις φόρτωσης της βαρφαρίνης πάνω από 5 mg, επίσης, προκαλούν σημαντική πτώση στον παράγοντα VII, με αποτέλεσμα την αρχική παράταση του INR, δεν παρατηρείται πλήρης αντιθρομβωτική επίδραση μέχρις ότου σημειωθεί σημαντική μείωση του παράγοντα ΙΙ μετά από μερικές ημέρες. Το σύστημα αιμόστασης οδηγεί προς τον σχηματισμό θρόμβων, οδηγώντας σε μια προθρομβωτική κατάσταση. Έτσι, όταν η βαρφαρίνη φορτίζεται γρήγορα σε δόση μεγαλύτερη των 5 mg ημερησίως, είναι ωφέλιμη η συγχορήγηση ηπαρίνης, ενός αντιπηκτικού που δρα επί της αντιθρομβίνης και συμβάλλει στη μείωση του κινδύνου θρόμβωσης με θεραπεία με βαρφαρίνη για τέσσερις έως πέντε ημέρες, έχουν το πλεονέκτημα της αντιπηκτικής από την ηπαρίνη μέχρι να επιτευχθεί το πλήρες αποτέλεσμα της βαρφαρίνης.

Η κουμαρίνη υπάρχει σε πολλά φυτά και παράγει την ιδιαίτερα γλυκιά μυρωδιά φρεσκοκομμένου χόρτου ή σανού και φυτών όπως το γλυκό γρασίδι. Βρίσκεται, κυρίως, στα ξύλα (Galium odoratum, Rubiaceae) και σε χαμηλότερα επίπεδα στη γλυκόριζα, στη λεβάντα και διάφορα άλλα είδη. Ωστόσο, οι ίδιες οι κουμαρίνες δεν επηρεάζουν τη θρόμβωση ή τη δράση που μοιάζει με της βαρφαρίνης, αλλά πρέπει πρώτα να μεταβολιστούν από διάφορους μύκητες σε ενώσεις, όπως η 4-υδροξυκουμαρίνη και παρουσία φυσικά απαντώμενης φορμαλδεΰδης σε δισκουμαρόλη, προκειμένου να υπάρξει οποιοδήποτε αντιπηκτική ιδιότητα. Η δικουμαρόλη θεωρείται προϊόν ζύμωσης και μυκοτοξίνη.

Φαρμακογενετική βαρφαρίνης

Η δραστηριότητα της βαρφαρίνης καθορίζεται εν μέρει από γενετικούς παράγοντες. Οι πολυμορφισμοί σε δύο γονίδια (VKORC1 και CYP2C9) διαδραματίζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην απάντηση στη βαρφαρίνη.

Οι πολυμορφισμοί VKORC1 εξηγούν το 30% της διακύμανσης της δόσης μεταξύ των ασθενών: συγκεκριμένες μεταλλάξεις καθιστούν το VKORC1 λιγότερο ευαίσθητο στην καταστολή από τη βαρφαρίνη. Υπάρχουν δύο κύριοι απλότυποι που εξηγούν το 25% της διακύμανσης: ομάδα απλότυπου χαμηλής δόσης (Α) και ομάδα απλότυπου υψηλής δόσης (Β). Οι πολυμορφισμοί VKORC1 εξηγούν γιατί οι Αφροαμερικανοί είναι κατά μέσον όρο σχετικά ανθεκτικοί στη βαρφαρίνη (υψηλότερη αναλογία των απλοτύπων ομάδας Β), ενώ οι ασιατικοί Αμερικανοί είναι γενικά πιο ευαίσθητοι (υψηλότερη αναλογία απλότυπων ομάδας Α) Οι πολυμορφισμοί VKORC1 της ομάδας Α οδηγούν σε ταχύτερη επίτευξή του θεραπευτικού INR, αλλά και σε μικρότερο χρόνο για να φτάσει σε INR πάνω από 4, που σχετίζεται με αιμορραγία.

Οι πολυμορφισμοί του CYP2C9 εξηγούν το 10% της διακύμανσης της δόσης μεταξύ των ασθενών, κυρίως μεταξύ των καυκάσιων ασθενών, καθώς αυτές οι παραλλαγές είναι σπάνιες στους πληθυσμούς της Αφρικής και των ασιατικών πληθυσμών. Αυτοί οι πολυμορφισμοί του CYP2C9 δεν επηρεάζουν το χρόνο σε αποτελεσματικό INR σε αντίθεση με το VKORC1, αλλά μεταβάλλουν το χρόνο στο INR> 4. 

Ιατρικές χρήσεις βαρφαρίνης

Η βαρφαρίνη το γνωστό Sintrom  χρησιμοποιείται για τη μείωση της τάσης για θρόμβωση ή ως δευτεροπαθής προφύλαξη (πρόληψη περαιτέρω επεισοδίων) σε εκείνα τα άτομα που έχουν ήδη σχηματίσει θρόμβο αίματος (θρόμβο). Η θεραπεία με βαρφαρίνη μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη του σχηματισμού μελλοντικών θρόμβων αίματος και να συμβάλει στη μείωση του κινδύνου εμβολής (μετανάστευση ενός θρόμβου σε σημείο όπου εμποδίζει την παροχή αίματος σε ένα ζωτικό όργανο). 

Η βαρφαρίνη είναι η πλέον κατάλληλη για αντιπηκτική αγωγή (αναστολή σχηματισμού θρόμβου) σε περιοχές αργής κυκλοφορίας του αίματος (όπως στις φλέβες και στο συγκεντρωμένο αίμα πίσω από τεχνητές και φυσικές βαλβίδες) και στο αίμα που συγκεντρώνεται σε δυσλειτουργικές καρδιακές αρθρίτιδες.

Έτσι, οι κοινές κλινικές ενδείξεις για τη χρήση βαρφαρίνης είναι η κολπική μαρμαρυγή, η παρουσία τεχνητών καρδιακών βαλβίδων, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή (όπου θρόμβοι σχηματίζονται πρώτα στις φλέβες). Η βαρφαρίνη χρησιμοποιείται, επίσης, στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Έχει χρησιμοποιηθεί περιστασιακά μετά από καρδιακές προσβολές (έμφραγμα του μυοκαρδίου), αλλά είναι πολύ λιγότερο αποτελεσματική στην πρόληψη νέων θρομβώσεων στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η πρόληψη της πήξης στις αρτηρίες, συνήθως, γίνεται με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, τα οποία δρουν με διαφορετικό μηχανισμό από την βαρφαρίνη (η οποία κανονικά δεν έχει καμία επίδραση στη λειτουργία των αιμοπεταλίων).

Εναλλακτικά αντιπηκτικά 

Σε ορισμένες χώρες, χρησιμοποιούνται άλλες κουμαρίνες αντί της βαρφαρίνης, όπως η ασενοκουμαρόλη και η φαινπροκουμόνη. Αυτές έχουν βραχύτερο χρόνο ημιζωής (acenocoumarol) ή μεγαλύτερη (φαινπροκουμόνη) και δεν αντικαθιστούν πλήρως την βαρφαρίνη. Αρκετοί τύποι αντιπηκτικών φαρμάκων προσφέρουν την αποτελεσματικότητα της βαρφαρίνης χωρίς την ανάγκη παρακολούθησης, όπως το dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban και idarucizumab).

Δοσολογία ουαρφαρίνης

Η χορήγηση της βαρφαρίνης είναι περίπλοκη επειδή είναι γνωστό ότι αλληλεπιδρά με πολλά φάρμακα που χρησιμοποιούνται, συνήθως, και με ορισμένα τρόφιμα. Αυτές οι αλληλεπιδράσεις μπορεί να αυξήσουν ή να μειώσουν την αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης. Για να βελτιστοποιηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα χωρίς να συμβούν επικίνδυνες παρενέργειες, όπως αιμορραγία, απαιτείται στενή παρακολούθηση του βαθμού αντιπηκτικότητας με μια δοκιμή αίματος που μετρά το INR. Κατά τη διάρκεια του αρχικού σταδίου της θεραπείας, το INR ελέγχεται καθημερινά. Τα διαστήματα μεταξύ των δοκιμών μπορούν να επιμηκυνθούν εάν ο ασθενής έχει σταθερά θεραπευτικά επίπεδα INR σε σταθερή δόση βαρφαρίνης. Υπάρχει και μηχανάκι που μετρά το INR στο σπίτι.

Κατά την έναρξη της θεραπείας με βαρφαρίνη, ο γιατρός θα αποφασίσει τη δοσολογία της αντιπηκτικής θεραπείας. Τα επίπεδα στόχου INR ποικίλλουν από περίπτωση σε περίπτωση, ανάλογα με τους κλινικούς δείκτες, αλλά τα επίπεδα 2-3 είναι ικανοποιητικά, στις περισσότερες περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, ο στόχος του INR μπορεί να είναι 2,5-3,5 (ή ακόμα και 3,0-4,5) σε ασθενείς με μία ή περισσότερες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες.

Επιπλέον, για τις τρεις πρώτες ημέρες της «βαρφαρίνης», τα επίπεδα της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S (παράγοντες αντιπηκτικής δράσης) πέφτουν ταχύτερα από τις πρωτεΐνες προ-πήξης όπως ο παράγοντας II, VII, IX και X. Συνεπώς, άλλες αντιπηκτικές θεραπείες (συνήθως ηπαρίνη ) χρησιμοποιούνται συχνά για την αναστροφή αυτής της προσωρινής υπερπηκτικής κατάστασης.

Δόση συντήρησης βαρφαρίνης

Όταν τα επίπεδα της βαρφαρίνης είναι υψηλά, οι άνθρωποι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγίας. Αντίθετα, τα χαμηλότερα επίπεδα βαρφαρίνης οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβων αίματος. Υπάρχει μια στενή περιοχή, όπου τα οφέλη της βαρφαρίνης είναι μεγαλύτερα από τους κινδύνους, το θεραπευτικό της παράθυρο. Ορισμένα φάρμακα, φυτικά σκευάσματα και τρόφιμα μπορούν να αλληλεπιδράσουν με τη βαρφαρίνη, αυξάνοντας ή μειώνοντας, τα προηγουμένως σταθερά επίπεδα βαρφαρίνης. 

Η δόση συντήρησης της βαρφαρίνης μπορεί να κυμαίνεται σημαντικά ανάλογα με την ποσότητα της βιταμίνης Κ1 στη διατροφή. Η διατήρηση της πρόσληψης βιταμίνης K1 σε σταθερό επίπεδο μπορεί να αποτρέψει αυτές τις διακυμάνσεις. Τα φυλλώδη πράσινα λαχανικά τείνουν να περιέχουν υψηλότερες ποσότητες βιταμίνης Κ1. Ο μαϊντανός και ο άνηθος, είναι εξαιρετικά πλούσιες πηγές βιταμίνης Κ. Τα σταυρανθή λαχανικά, όπως το λάχανο και το μπρόκολο, καθώς και το μαρούλι έχουν, επίσης πολύ βιταμίνη Κ1. Τα πράσινα λαχανικά όπως τα μπιζέλια και τα πράσινα φασόλια δεν έχουν τόσο μεγάλες ποσότητες βιταμίνης Κ1, όπως τα φυλλώδη πράσινα. Ορισμένα φυτικά έλαια έχουν υψηλές ποσότητες βιταμίνης Κ1. Τα τρόφιμα με χαμηλή περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ1 είναι οι ρίζες, οι βολβοί, οι κόνδυλοι και τα περισσότερα φρούτα και οι χυμοί φρούτων. Τα δημητριακά έχουν, επίσης, χαμηλή περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ1. 

Αυτοέλεγχος και Αυτοπαρακολούθηση του INR

Υπάρχουν διαθέσιμες σήμερα συσκευές αυτοελέγχου / αυτοδιαχείρισης που παρέχουν αποτελέσματα INR συγκρίσιμα με εκείνα που λαμβάνονται σε εργαστηριακές δοκιμές.

Αντενδείξεις λήψης της βαρφαρίνης

Όλα τα αντιπηκτικά γενικά αντενδείκνυνται σε καταστάσεις όπου η μείωση της πήξης που προκαλείται ενδέχεται να οδηγήσει σε σοβαρές και ενδεχομένως απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες. Αυτό περιλαμβάνει άτομα με ενεργές καταστάσεις αιμορραγίας (όπως γαστρεντερικά έλκη) ή καταστάσεις ασθενειών με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας π.χ. χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων, σοβαρή ηπατική νόσος, ανεξέλεγκτη υπέρταση. Για ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, η θεραπεία με αντιπηκτικά γενικά αναστέλλεται, για τουλάχιστον 7 ημέρες. Παρομοίως, η σπονδυλική ή η οσφυϊκή διάτρηση (π.χ. σπονδυλικές εγχύσεις, ακόμη κι ενέσεις) φέρουν αυξημένο κίνδυνο, έτσι ώστε η θεραπεία να διακόπτεται πριν από αυτές τις διαδικασίες.

Η βαρφαρίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε άτομα με θρομβοκυτταροπενία που προκαλείται από ηπαρίνη μέχρι να βελτιωθεί ή να εξομαλυνθεί ο αριθμός των αιμοπεταλίων. Η βαρφαρίνη, συνήθως, αποφεύγεται σε άτομα με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C ή πρωτεΐνης S, καθώς, αυτές οι θρομβοφιλικές καταστάσεις αυξάνουν τον κίνδυνο δερματικής νέκρωσης, η οποία είναι μια σπάνια αλλά σοβαρή παρενέργεια που σχετίζεται με τη βαρφαρίνη.

Αντιπηκτική αγωγή κατά την εγκυμοσύνη

Η βαρφαρίνη αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη, καθώς, περνάει από τον φραγμό του πλακούντα και μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία στο έμβρυο. Η χρήση βαρφαρίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συσχετίζεται, συνήθως, με αυτόματες αποβολές, θνησιμότητα νεογνού και πρόωρο τοκετό. Οι κουμαρίνες (όπως η βαρφαρίνη) είναι, επίσης, τερατογόνες, δηλαδή προκαλούν γενετικές ανωμαλίες. Η επίπτωση των γενετικών ανωμαλιών στα βρέφη που εκτέθηκαν στη βαρφαρίνη στη μήτρα φαίνεται να κυμαίνονται από 5% μέχρι 30%. Ανάλογα με το πότε χορηγείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μπορεί να προκύψουν διαφορετικές συγγενείς ανωμαλίες.

Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Συνήθως, η βαρφαρίνη αποφεύγεται στο πρώτο τρίμηνο και υποκαθίσταται μια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, όπως η ενοξαπαρίνη. Με την ηπαρίνη, ο κίνδυνος μητρικής αιμορραγίας και άλλων επιπλοκών αυξάνεται, αλλά οι ηπαρίνες δεν διασχίζουν το φραγμό του πλακούντα κι επομένως δεν προκαλούν γενετικές ανωμαλίες. 

Όταν χορηγείται βαρφαρίνη (ή άλλο παράγωγο 4-υδροξυκουμαρίνης) κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου, ιδιαίτερα μεταξύ της έκτης και της ένατης εβδομάδας εγκυμοσύνης, μπορεί να συμβεί το σύνδρομο εμβρυϊκής βαρφαρίνης ή εμβρυοπάθεια από βαρφαρίνη ή εμβρυοπάθεια κουμαρίνης που χαρακτηρίζεται, κυρίως, από σκελετικές ανωμαλίες, οι οποίες περιλαμβάνουν τη ρινική υποπλασία, τη σκολίωση και ασβεστοποιήσεις στη σπονδυλική στήλη, στο μηριαίο οστό και τη φτέρνα. Ανωμαλίες των άκρων, όπως βραχυδακτυλία (ασυνήθιστα κοντά δάχτυλα χεριών και των ποδιών) ή υπανάπτυκτα άκρα, μπορούν επίσης να εμφανιστούν. Επίσης, παρατηρείται χαμηλό βάρος γέννησης και αναπτυξιακές ανωμαλίες.

Στο δεύτερο τρίμηνο και αργότερα της εγκυμοσύνης

Η χορήγηση βαρφαρίνης στο δεύτερο και στο τρίτο τρίμηνο σχετίζεται πολύ λιγότερες γενετικές ανωμαλίες. Οι πιο συνηθισμένες συγγενείς ανωμαλίες που συνδέονται με τη χρήση της βαρφαρίνης στην ύστερη εγκυμοσύνη είναι οι διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της σπαστικότητας και των επιληπτικών κρίσεων και των ελαττωμάτων των ματιών. Όσον αφορά τις θηλάζουσες γυναίκες που επιθυμούν να θηλάσουν τα βρέφη τους  η βαρφαρίνη δεν φαίνεται να περνά στο μητρικό γάλα. Τα επίπεδα της INR θα πρέπει να ελέγχονται για να αποφεύγονται οι δυσμενείς επιπτώσεις.

Ανεπιθύμητες ενέργειες βαρφαρίνης

-Αιμορραγία 

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της βαρφαρίνης είναι η αιμορραγία. Ο κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας είναι μικρός αλλά οριστικός (έχει αναφερθεί τυπικά ετήσιο ποσοστό 1-3%). Κάθε όφελος πρέπει να αντισταθμίζει τον κίνδυνο αυτό όταν κάποιος λαμβάνει βαρφαρίνη. Όλοι οι τύποι αιμορραγίας εμφανίζονται συχνότερα, αλλά οι πιο σοβαρές είναι αυτές που αφορούν τον εγκέφαλο (ενδοεγκεφαλική αιμορραγία / αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο) και το νωτιαίο μυελό. Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται εάν το INR είναι εκτός εμβέλειας (λόγω τυχαίας ή σκόπιμης υπερδοσολογίας ή λόγω αλληλεπιδράσεων). Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά μόλις το INR υπερβεί το 4.5. Υπάρχουν διάφορες βαθμολογίες κινδύνου για την πρόβλεψη αιμορραγίας σε άτομα που χρησιμοποιούν warfarin και παρόμοια αντιπηκτικά. Οι προγνωστικοί δείκτες της αιμορραγίας της σχετιζόμενης με τη βαρφαρίνη: μη ελεγχόμενη υψηλή αρτηριακή πίεση, μη φυσιολογική νεφρική λειτουργία, προηγούμενο εγκεφαλικό, ηλικιωμένοι άνω των 65 ετών και φάρμακα που σχετίζονται με αιμορραγία (π.χ. ασπιρίνη) ή κατάχρηση αλκοόλ. Ο κίνδυνος αιμορραγίας μπορεί να αυξηθεί σε άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται περαιτέρω όταν η βαρφαρίνη συνδυάζεται με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως η κλοπιδογρέλη, η ασπιρίνη ή τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. 

-Νέκρωση από βαρφαρίνη

H νέκρωση από βαρφαρίνη, εμφανίζεται συχνότερα λίγο μετά την έναρξη της θεραπείας σε ασθενείς με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C. Η πρωτεΐνη C είναι ένα φυσικό αντιπηκτικό που αναστέλλει τη βαρφαρίνη με εξαρτώμενη καρβοξυλίωση για τη δραστικότητά της. Δεδομένου ότι η βαρφαρίνη αρχικά μειώνει τα επίπεδα της πρωτεΐνης C ταχύτερα από τους παράγοντες πήξης, μπορεί παρά ταύτα να αυξήσει την τάση του αίματος να πήζει όταν αρχίσει η θεραπεία (σε πολλούς ασθενείς, όταν ξεκινά θεραπεία με βαρφαρίνη, χορηγείται ταυτόχρονα και ηπαρίνη), προκαλώντας μαζική θρόμβωση με νέκρωση του δέρματος και γάγγραινα των άκρων. Πορφύρα εμφανίζεται σε παιδιά που είναι ομόζυγα για ορισμένες μεταλλάξεις της πρωτεΐνης C.

-Οστεοπόρωση

Η βαρφαρίνη μπορεί να μειώσει την οστική πυκνότητα και να προκαλέσει κατάγματα μετά από σπονδυλική κάκωση και κατάγματα των πλευρών. Η μειωμένη πρόσληψη βιταμίνης Κ που είναι απαραίτητη για την υγεία των οστών και η αναστολή από τη βαρφαρίνη της καρβοξυλιώσεως με μεσολάβηση της βιταμίνης Κ σε ορισμένες πρωτεϊνες των οστών, είναι η αιτία.

-Σύνδρομο πορφυρού ποδιού

Μια άλλη σπάνια επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί νωρίς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη (συνήθως εντός 3 έως 8 εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας) είναι το σύνδρομο πορφυρού ποδιού. Αυτή η κατάσταση πιστεύεται ότι προκύπτει από μικρές εναποθέσεις χοληστερόλης που σπάζουν και προκαλούν εμβολή σε αιμοφόρα αγγεία στο δέρμα των ποδιών, η οποία προκαλεί ένα κυανό πορφυρό χρώμα και μπορεί να είναι οδυνηρή. Συνήθως, επηρεάζει το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού, αλλά επηρεάζει και άλλα μέρη, όπως η πελματιαία επιφάνεια και μπορεί να απαιτηθεί διακοπή της βαρφαρίνης.

-Ασβεστοποίηση

Η βαρφαρίνη προκαλεί βαλβιδική και αγγειακή ασβεστοποίηση. 

Υπερδοσολογία ουαρφαρίνης

Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια της χρήσης βαρφαρίνης είναι η αιμορραγία. Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται εάν το INR είναι εκτός εμβέλειας (λόγω τυχαίας ή σκόπιμης υπερδοσολογίας ή λόγω αλληλεπιδράσεων). Πολλές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων μπορούν να αυξήσουν την επίδραση της βαρφαρίνης.

Για τα άτομα που χρειάζονται ταχεία αναστροφή της δράσης της βαρφαρίνης, όπως λόγω σοβαρού αιμορραγικού επεισοδίου ή χρειάζονται χειρουργική επέμβαση επείγουσας ανάγκης, οι επιδράσεις της βαρφαρίνης μπορούν να αντιστραφούν με την βιταμίνη Κ, το σύμπλεγμα προθρομβίνης ή το φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα, εκτός από την ενδοφλέβια βιταμίνη Κ .Τα προϊόντα αίματος δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συστηματικά για την αναστροφή της υπερδοσολογίας της βαρφαρίνης όταν η βιταμίνη Κ είναι θεραπευτική. Το σύμπλεγμα έχει βρεθεί ότι είναι καλύτερο από το φρέσκο κατεψυγμένο όταν απαιτείται ταχεία αναστροφή. Για άτομα με INR-international normalized ratio μεταξύ 4,5 και 10,0, αρκεί μία μικρή δόση (περίπου 1000 mcg = 1 mg) από του στόματος βιταμίνης Κ. Όταν χορηγείται βαρφαρίνη και η INR βρίσκεται σε θεραπευτική κλίμακα, η απλή διακοπή του φαρμάκου για πέντε ημέρες είναι συνήθως αρκετή για να αντιστρέψει το αποτέλεσμα και να προκαλέσει πτώση του INR κάτω από το 1,5.

Αλληλεπιδράσεις βαρφαρίνης

Η βαρφαρίνη αλληλεπιδρά με πολλά φάρμακα. Ορισμένες τροφές έχουν, επίσης, αναφερθεί ότι αλληλεπιδρούν με τη βαρφαρίνη. Εκτός από τις μεταβολικές αλληλεπιδράσεις, φάρμακα με υψηλά επίπεδα πρωτεϊνών μπορούν να εκτοπίσουν τη βαρφαρίνη από την αλβουμίνη του ορού και να προκαλέσουν αύξηση του INR. Αυτό καθιστά δύσκολη την εύρεση της σωστής δόσης και τονίζει την ανάγκη παρακολούθησης. Κατά την έναρξη ενός φαρμάκου που είναι γνωστό ότι αλληλεπιδρά με τη βαρφαρίνη (π.χ. σιμβαστατίνη), οι έλεγχοι INR αυξάνονται ή ρυθμίζονται οι δόσεις έως ότου βρεθεί η νέα ιδανική δόση.

Όταν λαμβάνεται με ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα), η βαρφαρίνη αυξάνει τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας. Αυτός ο αυξημένος κίνδυνος οφείλεται στην επίδραση των NSAIDS κατά των αιμοπεταλίων, καθώς και στην πιθανή βλάβη του γαστρεντερικού βλεννογόνου.

Πολλά συχνά χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά, όπως η μετρονιδαζόλη ή τα μακρολίδια, θα αυξήσουν σημαντικά την επίδραση της βαρφαρίνης με τη μείωση του μεταβολισμού της βαρφαρίνης στο σώμα. Άλλα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος μπορούν να μειώσουν την ποσότητα της φυσιολογικής βακτηριακής χλωρίδας στο έντερο, η οποία προκαλεί σημαντικές ποσότητες βιταμίνης Κ1, ενισχύοντας έτσι την επίδραση της βαρφαρίνης. Επιπλέον, τα τρόφιμα που περιέχουν μεγάλες ποσότητες βιταμίνης Κ1 θα μειώσουν την επίδραση της βαρφαρίνης. Η δραστηριότητα του θυρεοειδούς φαίνεται, επίσης να επηρεάζει τις απαιτήσεις δοσολογίας της βαρφαρίνης. Ο υποθυρεοειδισμός (μειωμένη λειτουργία του θυρεοειδούς) κάνει τους ανθρώπους να αποκρίνονται λιγότερο στη θεραπεία με βαρφαρίνη, ενώ ο υπερθυρεοειδισμός (υπεραντιδραστικός θυρεοειδής) ενισχύει το αντιπηκτικό αποτέλεσμα. 

Η υπερβολική χρήση οινοπνεύματος είναι, επίσης, γνωστό ότι επηρεάζει τον μεταβολισμό της βαρφαρίνης και μπορεί να αυξήσει το INR και έτσι να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Η βαρφαρίνη αλληλεπιδρά, επίσης, με πολλά βότανα και μπαχαρικά, μερικοί που χρησιμοποιούνται σε τρόφιμα (όπως τζίντζερ και σκόρδο) και άλλοι που χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για ιατρικούς σκοπούς (όπως το Ginseng και το Ginkgo biloba). Όλα μπορεί να αυξήσουν την αιμορραγία και τους μώλωπες σε άτομα που λαμβάνουν βαρφαρίνη. Παρόμοιες επιδράσεις έχουν αναφερθεί με το έλαιο Borage ή τα ιχθυέλαια. Το St. John's Wort, που συνιστάται, μερικές φορές, στην ήπια έως μέτρια κατάθλιψη, μειώνει την αποτελεσματικότητα μιας δεδομένης δόσης βαρφαρίνης, γιατί αυξάνει τα ένζυμα που διασπούν τη βαρφαρίνη στο σώμα, με αποτέλεσμα μειωμένη αντιπηκτική δράση.

Τα καλύτερα συμπληρώματα για τη θρόμβωση

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για τη θρόμβωση

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

Διαβάστε, επίσης,

Τεστ CYP2C19

Οι βιταμίνες που πρέπει να παίρνουν όσοι έχουν στεφανιαία νόσο

Κολπική μαρμαρυγή σε ηλικιωμένους

Πνευμονική εμβολή

Κολπική μαρμαρυγή

Ύφαιμα

Τα οφέλη της σερραπεπτάσης στην υγεία

Εξαγωγή δοντιού

Δίαιτα για όσους παίρνουν Sintrom

Η καλύτερη θεραπεία για την κολπική μαρμαρυγή

Για όσους παίρνουν αντιπηκτικά

Τροφές εναντίον θρόμβων

Μηχανάκι για παρακολούθηση του INR

Διαιτολόγιο για τα αντιπηκτικά

Τι πρέπει να προσέχετε με τα αντιπηκτικά;

Εγκεφαλική αιμορραγία

www.emedi.gr

 
Διαβάστηκε 902 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Σάββατο, 16 Δεκεμβρίου 2017 17:25
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.