Χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως

Η χολοκυστίτιδα, ICD-10 Κ81, προκαλείται από απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο που, συνήθως, ενσφηνώνεται στο θύλακο του Hartman. Σπάνια μπορεί να διαπιστωθεί οξεία χολοκυστίτιδα χωρίς λιθίαση (αλιθιασική), που συνήθως συσχετίζεται με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατο τραυματισμό ή σηψαιμία.

Οι παράγοντες κινδύνου για χολολιθίαση και χολοκυστίτιδα είναι παρόμοιοι και περιλαμβάνουν την μεγάλη ηλικία, το γυναικείο φύλο, την εγκυμοσύνη, ορισμένα φάρμακα, την παχυσαρκία και την ταχεία απώλεια βάρους. Οι γυναίκες έχουν διπλάσιες πιθανότητες να αναπτύξουν χολοκυστίτιδα.

Η απλή χολοκυστίτιδα έχει άριστη πρόγνωση, ωστόσο, περισσότερο από το 25 % των ασθενών απαιτούν χειρουργική επέμβαση ή αναπτύσσουν επιπλοκές. Η καθυστερημένη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Χολολιθίαση και χολοκυστίτιδα μπορεί να παρουσιαστούν ως ένα μεμονωμένο επεισόδιο ή μπορεί να επαναληφθούν πολλές φορές.

Αιτίες χολοκυστίτιδας

Η πλειονότητα των περιπτώσεων χολοκυστίτιδας προκαλούνται από χολόλιθους που επηρεάζουν την ροή της χολής στα χοληφόρα. Η ενσφήνωση χολόλιθων, που ονομάζεται χολολιθίαση, εμφανίζεται πιο συχνά στο λαιμό της χοληδόχου κύστεως ή στον κυστικό αγωγό. Αυτό οδηγεί σε συμπύκνωση δια εξατμίσεως (πάχυνση) της χολής, στάση χολής, και μόλυνση από μικροοργανισμούς του εντέρου, κυρίως E. coli και Bacteroides. Σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση και ρήξη. Η φλεγμονή συχνά εξαπλώνεται στο εξωτερικό περίβλημα της χοληδόχου, επηρεάζοντας έτσι και τις γύρω δομές, όπως το διάφραγμα και το έντερο.

Λιγότερο συχνά, η χοληδόχος κύστη μπορεί να φλεγμαίνει απουσία χολολίθων και είναι γνωστή ως αλιθισιακή χολοκυστίτιδα. Αυτό είναι πιο συχνό σε εξασθενημένους ασθενείς, όπως σε μονάδες εντατικής θεραπείας, καθώς, επίσης και σε ασθενείς με αιμολυτική αναιμία, δρεπανοκυτταρική νόσο και σακχαρώδη διαβήτη.

Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη και οξεία φλεγμονή. Ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει μια χρόνια, χαμηλού επιπέδου φλεγμονή η οποία οδηγεί σε χρόνια χολοκυστίτιδα, όπου η χοληδόχος κύστη έχει ίνωση και είναι ασβεστοποιημένη.

Διάγνωση χολοκυστίτιδας

Τα συμπτώματα της οξείας χολοκυστίτιδας είναι η ναυτία, ο έμετος, που τις περισσότερες φορές προκαλείται από τον ασθενή, αλλά δεν τον ανακουφίζει, ο πυρετός (38-39⁰ C) και ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο.

Αντικειμενικά διαπιστώνεται σημείο του Murphy με ευαισθησία, σύσπαση και παλίνδρομο ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο (ο ασθενής παίρνει βαθιά ανάσα και του κόβεται η αναπνοή κατά την ψηλάφηση), ενώ στο 30% των περιπτώσεων ψηλαφάται η διατεταμένη χοληδόχος κύστη.

Ο πόνος είναι αρχικά διαλείπων, αλλά αργότερα, συνήθως, παρουσιάζεται ως σταθερός και σοβαρός. Ο πόνος μπορεί να αναφέρεται ως πόνος που γίνεται αισθητός στη δεξιά ωμοπλάτη και όχι στο δεξιό άνω τεταρτημόριο ή στην επιγαστρική περιοχή (σημείο Boas’), από ερεθισμό φρενικού νεύρου. Μπορεί, επίσης, να συσχετίζεται με την κατανάλωση λιπαρών ή τηγανητών φαγητών. Διάρροια, έμετος και ναυτία είναι συχνά. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και τα άτομα με διαβήτη μπορεί να έχουν ασαφή συμπτώματα, χωρίς πυρετό ή τοπική ευαισθησία.

Ortner’s σημείο– ευαισθησία στο δεξί πλευρικό τόξο με την ψηλάφηση
Myussi’s σημείο– πόνος, μεταξύ των άκρων του στερνοκλειδομαστοειδούς σε πίεση, από ερεθισμό φρενικού νεύρου

Πιο σοβαρά συμπτώματα, όπως υψηλός πυρετός, σοκ και ίκτερος υποδεικνύουν την ανάπτυξη επιπλοκών, όπως ο σχηματισμός αποστήματος ή διάτρησης. Μια άλλη επιπλοκή των χολολίθων είναι ο ειλεός που συμβαίνει όταν η χοληδόχος κύστη παθαίνει διάτρηση και σχηματίζει ένα συρίγγιο με το εγγύς σημείο του λεπτού εντέρου, οδηγώντας σε συμπτώματα εντερικής απόφραξης.

Η χρόνια χολοκυστίτιδα εκδηλώνεται με μη ειδικά συμπτώματα, όπως ναυτία, κοιλιακό άλγος ασαφές, ρεψίματα, και διάρροια.

Η χρόνια λιθισιακή χολοκυστίτιδα είναι η συχνότερη κλινική εκδήλωση της χολολιθίασης. Παρουσιάζεται ως δυσπεψία, μετεωρισμός και άτυπα κοιλιακά άλγη. Η θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Εργαστηριακά διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή και αύξηση της χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης (στο 30-50% των περιπτώσεων λόγω οιδήματος στην περιοχή του χοληδόχου πόρου). Συχνά αυξάνεται και η αμυλάση του αίματος και των ούρων, χωρίς όμως να συνοδεύεται από την κλινική εικόνα της οξείας παγκρεατίτιδας. Η CRP (C-αντιδρώσα πρωτεΐνη) είναι συχνά αυξημένη.

Η διάγνωση γίνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση λιδοφενίνης σεσημασμένης με τεχνήτιο (σπινθηρογράφημα HIDA). Σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας το ραδιοσεσημασμένο υλικό δεν σκιαγραφεί τη χοληδόχο κύστη.

Οι υπέρηχοι παρουσιάζουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ανεύρεση των χολολίθων. Είναι όμως ασυνήθη τα ειδικά ευρήματα της οξείας χολοκυστίτιδας, όπως το υγρό γύρω από τη χοληδόχο κύστη ή η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως.

Εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της χολοκυστίτιδας και να αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες

Ο υπέρηχος είναι υψίστης σημασίας για τη διαφορική διάγνωση. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα που υποδηλώνουν οξεία χολοκυστίτιδα περιλαμβάνουν υγρό γύρω από τη χοληδόχο κύστη, > 4 χιλιοστά πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, και θετικό Murphy κατά την εξέταση. Η παρουσία των χολόλιθων στο υπερηχογράφημα βοηθά να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της χολοκυστίτιδας. Η ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας με υπερήχους είναι 88 % και 80 %, αντίστοιχα.
Η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI), και το σπινθηρογράφημα είναι επίσης χρήσιμα στην ανίχνευση της χολοκυστίτιδας.
H ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) μπορεί να είναι χρήσιμη για να απεικονιστεί η ανατομία της περιοχής.

Η αναφερόμενη ευαισθησία και η ειδικότητα της CT (αξονικής τομογραφίας) είναι από 90-95 %. Η CT είναι πιο ευαίσθητη από την υπερηχογραφία στην απεικόνιση της φλεγμονώδους εντόπισης γύρω από τη χοληδόχο κύστη, των αποστημάτων, του αέρα και των λίθων, εκτός του αυλού της χοληδόχου κύστης. Η αξονική δεν μπορεί να εντοπίσει την αλιθισιακή χοληδόχο κύστη.

Το σπινθηρογράφημα ήπατος μπορεί, επίσης, να εκτιμήσει την ικανότητα της χοληδόχου κύστης να αποβάλλει τη χολή (κλάσμα εξώθησης της χοληδόχου κύστης), και το χαμηλό κλάσμα εξώθησης έχει συνδεθεί με χρόνια χολοκυστίτιδα.

Διαφορική διάγνωση χολοκυστίτιδας

Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται η οξεία παγκρεατίτιδα, η διάτρηση πεπτικού έλκους, η οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα, ο κολικός του νεφρού, η οξεία πυελονεφρίτιδα, το έμφραγμα μυοκαρδίου, η επιδημική πλευροδυνία (νόσος του Bornholm), η πνευμονική εμβολή με έμφρακτο, η πλευρίτιδα, η πνευμονία δεξιάς πνευμονικής βάσεως, η αλκοολική ηπατίτιδα, η διαφραγματοκήλη, η κολίτιδα, το λειτουργικό σύνδρομο του εντέρου και η οξεία ιογενής ηπατίτιδα.

Κολικός της χοληδόχου κύστης – Προκαλείται από την απόφραξη του κυστικού πόρου. Σχετίζεται με απότομο και σταθερό επιγαστρικό άλγος, απουσία πυρετού, και συνήθως αρνητικό Murphy αν και μπορεί να είναι θετικό σε ορισμένες περιπτώσεις. Οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, δεδομένου ότι η απόφραξη δεν προκαλεί κατ ‘ανάγκη απόφραξη στον κοινό ηπατικό αγωγό, επιτρέποντας έτσι τη φυσιολογική έκκριση χολής από το ήπαρ. Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται για να απεικονίσει την χοληδόχο κύστη και τους αγωγούς, και επίσης για να καθοριστεί το μέγεθος και η ακριβής θέση της απόφραξης.
Χοληδοχολιθίαση – Απόφραξη του χοληδόχου πόρου. Συνήθως, συνδέεται με πόνο, και επειδή δεν υπάρχει άμεση απόφραξη των χοληφόρων, αποφρακτικός ίκτερος. Ως εκ τούτου, οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας θα παρουσιάζουν αυξημένη χολερυθρίνη του ορού, με υψηλή συζευγμένη χολερυθρίνη. Τα ηπατικά ένζυμα θα πρέπει, επίσης, να αυξηθούν, κυρίως η γ-GT και η ALP, οι οποίες σχετίζονται με το χολικό επιθήλιο. Η διάγνωση γίνεται με τη χρήση ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) , ή με τη χρήση μαγνητικής παλίνδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (MRCP). Μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της χοληδοχολιθίασης είναι η οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μόνιμη βλάβη του παγκρέατος και διαβήτη.
Χολαγγειίτιδα – Η μόλυνση ολόκληρης της χοληφόρου οδού, η οποία οφείλεται στην παρουσία των παθογόνων που κατοικούν συνήθως, στις πιο απομακρυσμένες περιοχές του εντέρου. Η χολαγγειίτιδα είναι μια επείγουσα ιατρική κατάσταση που μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή και οι ασθενείς μπορούν γρήγορα να πάθουν οξεία ηπατική ανεπάρκεια ή βακτηριακή σηψαιμία. Το κλασσικό σημείο της χολαγγειίτιδας είναι η τριάδα του Charcot, η οποία είναι πόνος άνω δεξιού τεταρτημορίου, πυρετός και ίκτερος. Οι δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας θα δείξουν αυξήσεις σε όλα τα ένζυμα (AST, ALT, ALP, γ-GT) με αυξημένη χολερυθρίνη. Όπως και με τη χοληδοχολιθίαση η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη χρήση της χολαγγειοπαγκρεατογραφίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι η χολή είναι ένα εξαιρετικά ευνοϊκό μέσο ανάπτυξης για τα βακτήρια, και οι λοιμώξεις σε αυτό το χώρο αναπτύσσονται ταχέως και μπορεί να γίνει αρκετά σοβαρή.
Ξανθοκοκκιωματώδης χολοκυστίτιδα: Η ξανθοκοκκιωματώδης χολοκυστίτιδα είναι μια σπάνια μορφή της ασθένειας της χοληδόχου κύστης η οποία μιμείται τον καρκίνο της χοληδόχου κύστης, αν και δεν είναι καρκίνος.

Επιπλοκές χολοκυστίτιδας

Θεραπεία χολοκυστίτιδας

Χορηγούνται αναλγητικά και αντιβίωση, τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας και χορηγούνται παρεντερικά υγρά και ηλεκτρολύτες. Η χολοκυστίτιδα μπορεί να υποχωρήσει με συντηρητική αγωγή, αλλά μπορεί να δημιουργήσει και επιπλοκές. Θεραπεία εκλογής είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή που μπορεί να γίνει στις πρώτες 48 ώρες ή μετά την υποχώρηση της φλεγμονής σε 3-4 εβδομάδες.

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την ανωτερότητα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, γιατί οι ασθενείς έχουν λιγότερο πόνο μετεγχειρητικά, καθώς επίσης και λιγότερες μακροχρόνιες επιπλοκές και λιγότερη ταλαιπωρία μετά τη χειρουργική επέμβαση, αφού συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικής λοίμωξης. Επίσης, μελέτες έδειξαν ότι τα αποτελέσματα είναι καλύτερα με την πρόωρη αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, κατά προτίμηση εντός της πρώτης εβδομάδας (καλύτερα τις 2 πρώτες ημέρες). Οι ασθενείς που λαμβάνουν έγκαιρη χειρουργική θεραπεία έχουν μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και συμφύσεων. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να μετατραπεί σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση αν υπάρχει φλεγμονή στο τρίγωνο Calot.

Τα υποστηρικτικά μέτρα πριν από την επέμβαση.

Αυτά τα μέτρα περιλαμβάνουν χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών που στοχεύουν τους εντερικούς μικροργανισμούς, όπως η Ε coli και τα Bacteroides. Χορηγείται ένα αντιβιοτικό ευρέως φάσματος, όπως η πιπερακιλλίνη – ταζομπακτάμη, η αμπικιλλίνη – σουλβακτάμη, η τικαρκιλλίνη – κλαβουλανικ ή μια κεφαλοσπορίνη και ένα αντιβακτηριακό με καλή κάλυψη (φθοριοκινολόνες, όπως η σιπροφλοξασίνη ) και επίσης, γίνεται κάλυψη για αναερόβια βακτήρια, όπως η μετρονιδαζόλη. Σε αλλεργικούς ασθενείς στην πενικιλλίνη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και η αζτρεονάμη ή κλινδαμυκίνη.
Παρεντερικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο του πόνου.
Σε περιπτώσεις σοβαρής φλεγμονής, σοκ, ή εάν ο ασθενής έχει υψηλότερο κίνδυνο για γενική αναισθησία και απαιτείται χολοκυστεκτομή), τοποθετείται διαδερμικός καθετήρας παροχέτευσης εντός της χοληδόχου κύστης και γίνεται θεραπεία του ασθενούς με αντιβιοτικά μέχρι να υποχωρήσει η φλεγμονή.

Επιπλοκές χολοκυστίτιδας

Οι κυριότερες επιπλοκές είναι το εμπύημα, η γάγγραινα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως, η διάτρηση της χοληδόχου κύστεως με χολοπεριτόναιο, το περιχολοκυστικό απόστημα, το χολοπεπτικό συρίγγιο και ο ειλεός από χολόλιθο και το σύνδρομο Rokitansky – Aschoff. Το Rokitansky-Aschoff είναι παγιδευμένες επιθηλιακές κρύπτες, ψευδοθύλακες στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως. Μπορεί να είναι μικροσκοπικές ή μακροσκοπικές. Ιστολογικά, είναι εναποθέσεις του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστεις στη μυϊκή και υπορογόνια στιβάδα της χοληδόχου κύστεως. Συνήθως, είναι φυσιολογική παραλλαγή, αλλά μπορεί να σχετίζεται και με χολοκυστίτιδα.

Επιπλοκές χολοκυστεκτομής

Εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα
Διαρροή χολής
Τραυματισμός χοληδόχου πόρου
Απόστημα
Λοίμωξη τραύματος
Αιμορραγία (της επιφάνειας του ήπατος και της κυστικής αρτηρίας είναι πιο συχνές περιοχές)
Κήλη
Τραυματισμός οργάνων (το έντερο και το συκώτι είναι σε υψηλότερο κίνδυνο, ιδίως εάν η χοληδόχος κύστη είναι προσκολλημένη ή σε άλλα όργανα από τη φλεγμονή (π.χ. εγκάρσιο κόλον)
Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Πνευμονική εμβολή (αποφεύγεται με τοποθέτηση συσκευών συμπίεσης στα πόδια κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης)
Δυσαπορρόφηση λιπαρών οξέων και λιποδιαλυτών βιταμινών

Η διάτρηση της χοληδόχου κύστης είναι μια σπάνια, αλλά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της οξείας χολοκυστίτιδας . Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι ζωτικής σημασίας για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας των ασθενών. Η διάτρηση μπορεί να συμβεί από νέκρωση και μπορεί να οδηγήσει σε τοπικό απόστημα, ή περιτονίτιδα και απαιτεί χορήγηση αντιβιοτικών και επείγουσα χειρουργική θεραπεία.

Δίαιτα χολοκυστίτιδας

Η παχυσαρκία είναι επιβαρυντικός παράγοντας.

Προτιμήστε: δημητριακά και ψωμί ολικής άλεσης, ρύζι, άπαχα γαλακτοκομικά και άπαχα τυριά, χυμούς και φρούτα, άπαχα κρέατα ψητά ή βραστά.

Αποφύγετε: λιπαρά (βούτυρο, μαργαρίνη, μαγιονέζα, κρέμα γάλακτος), κρουασάν, σφολιάτες, πίτες, κρέπες, λουκουμάδες, τηγανητά, λιπαρά γαλακτοκομικά και παχιά τυριά, λάχανο, κρεμμύδι, αγγούρι, κρόκο αυγού, χοιρινό κρέας, παχιά αλλαντικά, λουκάνικα, ξηρούς καρπούς, καρύδα, σοκολάτα, καραμέλες, γλυκά με πολύ βούτυρο και αυγά, κονσέρβες σε λάδι, εντόσθια, λαδερά φαγητά.

Αν έχετε και συμπτώματα κοιλιακής διάτασης και μετεωρισμού, αποφύγετε τροφές που προκαλούν αέρια, όπως όσπρια (φασόλια, φακές, ρεβίθια), μερικά φρούτα όπως μήλα, δαμάσκηνα και σταφίδες, μειώστε τα γαλακτοκομικά και αποφύγετε λαχανικά, όπως μπρόκολο και κουνουπίδι.

Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για τη χολοκυστίτιδα

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για τη χολοκυστίτιδα