Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για το λέμφωμα μανδύα

15 Νοεμβρίου 2014

Νέες κατευθυντήριες γραμμές για το λέμφωμα μανδύα

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ογκολογίας (ESMO) δίνει νέες κατευθυντήριες γραμμές για το λέμφωμα

Νέες κατευθυντήριες γραμμές για το λέμφωμα μανδύα (MCL-Mantle Cell Lymphoma)

-Τώρα μπορούμε να προσδιορίσουμε ουσιαστικά όλες τις περιπτώσεις του MCL βάση της υπερέκφρασης της κυκλίνης D1 ή την αναγνώριση της χρωμοσωμικής μετάθεσης t(11;14) (q13;q32).

-Υπάρχουν νωχελικά λεμφώματα δηλαδή λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας και πολύ καλής πρόγνωσης, λεμφώματα με υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης στη θεραπεία αλλά με γρήγορες υποτροπές, και η βλαστοειδής παραλλαγή, η οποία έχει πολύ κακή πρόγνωση.

Οι μοριακές αλλαγές στις παραλλαγές αυτές έχουν προσδιοριστεί.

Για παράδειγμα, οι νωχελικές περιπτώσεις έχουν την μοριακή παραλλαγή t(11;14), ενώ οι μεταλλάξεις του p53 και οι διαγραφές p16 σχετίζονται με πιο επιθετικές μορφές του MCL, και αυτές οι περιπτώσεις έχουν πολύ κακή πρόγνωση, ανεξάρτητα από το είδος της θεραπείας που εφαρμόζεται.

–Διαστρωμάτωση του κινδύνου

Όταν αποφασιστεί να ξεκινήσει η θεραπεία σε έναν ασθενή, θα πρέπει ο γιατρός να γνωρίζει τον Διεθνή Προγνωστικό Δείκτη του λεμφώματος (MIPI) MCL

Πατήστε εδώ για τον Διεθνή Προγνωστικό Δείκτη του λεμφώματος (MIPI) MCL

Δεύτερον, πρέπει να εξεταστεί ο Ki-67 δείκτης πολλαπλασιασμού ως κρίσιμος προγνωστικός δείκτης πρόγνωσης.

-Η αναγνώριση των λεμφωμάτων μανδύα βραδείας εξέλιξης είναι δύσκολη αλλά αν ένας γιατρός υποψιάζεται νωχελική συμπεριφορά, μια αρχική περίοδος αναμονής και παρακολούθησης είναι κατάλληλη. Τα βραδείας εξέλιξης MCL έχουν εικόνα παρόμοια με αυτή της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας (CLL), με υψηλή φυσιολογική γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) και μέτρια λεμφοκυττάρωση.

–Έμφαση στις Στοχευμένες Θεραπείες

Σε νεότερους ασθενείς (έως 65 ετών), η θεραπεία με υψηλές δόσεις κυταραβίνης είναι η θεραπεία επιλογής. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, είναι η rituximab σε συνδυασμό με υπερκλασματοποιημένες δόσεις κυκλοφωσφαμίδης, βινκριστίνης, δοξορουβικίνης και δεξαμεθαζόνης (R-HyperCVAD), ενώ στην Ευρώπη χρησιμοποιείται εντατικοποιημένο σχήμα rituximab, κυκλοφωσφαμίδης, δοξορουβικίνης, βινκριστίνης, πρεδνιζόνης (R- CHOP), στη συνέχεια ακολουθεί το σχήμα με rituximab, δεξαμεθαζόνη, κυταραβίνη, σισπλατίνη (R-DHAP) και μετά γίνεται αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων.

Για τους ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι αποτελούν την πλειοψηφία των ασθενών MCL, γίνεται R-CHOP και βενδαμουστίνη-ριτουξιμάμπη (BR) και συντήρηση με ριτουξιμάμπη, μετά το R -CHOP.

Σε υποτροπή της νόσου, η κατάσταση είναι λίγο πιο δύσκολη και προτείνεται BR ή R-DHAP με ή χωρίς στοχευμένη θεραπεία επειδή οι περισσότεροι ασθενείς αρχικά λαμβάνουν R-CHOP. Οι νεότεροι ασθενείς που δεν έχουν κάνει αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων, ίσως χρειαστεί να επανεξετάσουν την προσέγγιση αυτή. Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει αλλογενής μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων. Ωστόσο, για την πλειονότητα των ασθενών, οι οποίοι είναι άνω των 65 ετών, αυτό δεν είναι δυνατόν.

-Το μέλλον στη θεραπεία του λεμφώματος μανδύα είναι οι στοχευμένες θεραπείες

Οι μοριακά στοχευμένες θεραπείες, σύμφωνα με το μοριακό προφίλ του όγκου είναι το μέλλον (βορτεζομίμπη, ibrutinib, λεναλιδομίδη, και temsirolimus).

Οι στοχευμένες θεραπείες σε συνδυασμό με την ανοσοθεραπεία είναι το μέλλον.

Συγκεκριμένα, η βορτεζομίμπη, η λεναλιδομίδη, και το temsirolimus, δείχνουν ποσοστά ανταπόκρισης 30% -50%. Η ibrutinib έχει τα υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης.

Η βορτεζομίμπη σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με MCL σε συνδυασμό με το R-CHOP σε μια μελέτη φάσης ΙΙΙ, σε θεραπεία πρώτης γραμμής του MCL, δείχνει σημαντική 59% παράταση της επιβίωσης χωρίς εξέλιξη νόσου, αλλά με μια έντονη αύξηση του βαθμού ≥ 3 θρομβοπενίας στην ομάδα της bortezomib (57% έναντι 6%), και περίπου το 23% των ασθενών που παίρνουν bortezomib απαιτούν μεταγγίσεις αιμοπεταλίων, και θα μπορούσε να θεωρηθεί σαν θεραπεία για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με MCL όταν δεν θέλουν να κάνουν εντατική θεραπεία και μεταμόσχευση μυελού των οστών.

–Η ακτινοβολία θεωρείται ανεπαρκής ως μονοθεραπεία

Αν και η ακτινοβολία είναι πολύ αποτελεσματική σε πρώιμο στάδιο της νόσου, από την άλλη πλευρά, υπάρχουν κάποια δεδομένα που δείχνουν ότι η ακτινοθεραπεία μόνη της επιτυγχάνει μόνο μικρές υφέσεις, ενός έτους ή λιγότερο.

–Για τις υποτροπές του λεμφώματος μανδύα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα προτείνεται η cytarabine στο σχήμα επαγωγής, τουλάχιστον σε νεότερους ασθενείς, αλλά υποτροπές στο ΚΝΣ δεν συμβαίνει συχνά, οπότε δεν συνιστάται, συνήθως προφύλαξη του ΚΝΣ στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Θα μπορούσε να γίνει μόνο σε επιλεγμένες, περιπτώσεις υψηλού κινδύνου με βλαστοειδή ιστολογία, αυξημένη LDH, και υψηλή βαθμολογία MIPI.

-Η χρήση της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων με αξονική τομογραφία (PET / CT) δεν είναι υποχρεωτική, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της απόκρισης στη θεραπεία, ειδικά σε περιορισμένο στάδιο της νόσου.

–Δοκιμαζόμενα φάρμακα, είναι το idelalisib και το obinutuzumab (GA-101).

– Οι εν εξελίξει φάσης 3 τυχαιοποιημένες μελέτες στην Ευρώπη.

Μια μελέτη αξιολογεί το σχήμα BR, δηλαδή βενδαμουστίνη-ριτουξιμάμπη με ή χωρίς ibrutinib ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ηλικιωμένους ασθενείς με MCL.

Μια άλλη μελέτη σε ηλικιωμένους με λέμφωμα μανδύα μελετά τη συντήρηση με ριτουξιμάμπη μετά τη θεραπεία εφόδου με R-CHOP που ακολουθείται από ριτουξιμάμπη / κυτταραμπίνη / δεξαμεθαζόνη (R-HAD), ή μετά από R-CHOP μόνο.

Άλλη μελέτη που θα ξεκινήσει θα μελετήσει την αρχική θεραπεία των ασθενών ηλικίας κάτω των 65 ετών με ένα εναλλασσόμενο σχήμα με R-DHAP και R-CHOP, με ή χωρίς ibrutinib ως θεραπεία επαγωγής.

Η πρόβλεψη του EMEDI είναι ότι οι μοριακές προσεγγίσεις θα γίνουν το πρότυπο θεραπείας πρώτης γραμμής σε λέμφωμα μανδύα MCL στο πολύ κοντινό μέλλον.