Παρασκευή, 21 Μαρτίου 2014 10:30

Παρακέντηση υπεζωκότα

Γράφτηκε από την
Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(2 ψήφοι)

Η τεχνική της παρακέντησης του υπεζωκότα

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Η παρακέντηση υπεζωκότα είναι μια επεμβατική διαδικασία για την αφαίρεση υγρού ή αέρα από τον υπεζωκότα χώρο για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς.

Μία κοίλη βελόνα, εισάγεται προσεκτικά στο θώρακα, γενικά μετά τη χορήγηση τοπικής αναισθησίας. Η διαδικασία αυτή περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1852. Η συνιστώμενη θέση ποικίλλει. Οι περισσότεροι συνιστούν τη μέση μασχαλιαία γραμμή, στο όγδοο, ένατο, ή δέκατο μεσοπλεύριο διάστημα. Σε ασθενείς με μεγάλες συλλογέςτο σημείο της παρακέντησης επιλέγεται με βάση την ακτινογραφία θώρακος και βρίσκεται 1-2 μεσοπλεύρια διαστήματα κάτω από το επίπεδο της αμβλύτητας, μετά από επίκρουση στην φυσική εξέταση. Όποτε είναι δυνατόν, η διαδικασία πρέπει να πραγματοποιείται υπό την καθοδήγηση υπερήχων, η οποία έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τις επιπλοκές.


Ενδείξεις πλευριτικής παρακέντησης
Πλευριτική παρακέντηση γίνεται όταν ανεξήγητα υγρό συσσωρεύεται στη θωρακική κοιλότητα εκτός του πνεύμονα. Σε περισσότερες από το 90 % των περιπτώσεων η ανάλυση πλευριτικού υγρού δίνει χρήσιμες πληροφορίες. Αν υπάρχει μεγάλη ποσότητα του υγρού, τότε η διαδικασία αυτή μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά για να αφαιρέσετε το υγρό και να βελτιωθεί η πνευμονική λειτουργία.
Οι πιο συχνές αιτίες συλλογής πλευριτικού υγρού είναι ο καρκίνος, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η πνευμονία, και η πρόσφατη χειρουργική επέμβαση. Σε χώρες όπου η φυματίωση είναι συχνή, αυτή είναι, επίσης, μια συχνή αιτία υπεζωκοτικής συλλογής.

Όταν η καρδιοαναπνευστική λειτουργία είναι σε κίνδυνο (δηλαδή όταν το υγρό ή ο αέρας έχει αντίκτυπο στη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων), λόγω του αέρα (πνευμοθώρακας), υγρών, όπως πλευριτικό υγρό ή αίματος (αιμοθώρακας) εκτός του πνεύμονα, τότε η διαδικασία αυτή γίνεται, συνήθως, με σωλήνα θωρακοστομίας (billow) που τοποθετείται στην υπεζωκοτική κοιλότητα.


Αντενδείξεις πλευριτικής παρακέντησης

Απόλυτες αντενδείξεις

Μη συνεργάσιμοι ασθενείς ή διαταραχές της πήξης (αιμορροφιλία, αντιπηκτικά), που δεν μπορεί να διορθωθούν.

Σχετικές αντενδείξεις

Περιλαμβάνουν περιπτώσεις με εμφύσημα, χρήση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) και όταν υπάρχει μόνο ένας λειτουργικός πνεύμονας. Η αφαίρεση υγρού δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1L καθώς υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος.


Επιπλοκές πλευριτικής παρακέντησης
Σημαντικές επιπλοκές είναι ο πνευμοθώρακας (3-30 %), ο αιμοπνευμοθώρακας, η αιμορραγία, η υπόταση (χαμηλή πίεση του αίματος από διέγερση πνευμονογαστρικού) και το πνευμονικό οίδημα.
Μικρές επιπλοκές περιλαμβάνουν τη μη επιστροφή υγρού, το υποδόριο αιμάτωμα, το άγχος, τη δύσπνοια και ο βήχας (μετά την αφαίρεση μεγάλου όγκου υγρού).
Η χρήση των υπερήχων για την καθοδήγηση της βελόνας μπορεί να ελαχιστοποιήσει το ποσοστό επιπλοκών.

Πνευμοθώρακας


Τεχνική παρακέντησης πλευριτικού υγρού

Υλικά

  • Σετ παρακέντησης με σύριιγγα 50 ml με εξάρτημα 2 ή 3 οδών και στείρους σωλήνες σύνδεση
  • 2 βελόνες παρακέντησης 16G (γκρίζες) ή 17G (κίτρινες)
  • 10ml λιδοκαϊνης με 2 βελόνες (25G (καφέ) ή 21G (πράσινες)
  • 4-5 δοκιμαστικά σωληνάρια
  • Φιαλίδια καλλιέργειας αίματος (αερόβια και αναερόβια)
  • Μεγάλο δοχείο
  • 2 ζεύγη αποστειρωμένα γάντια
  • Αντισηπτικό διάλυμα
  • Λευκοπλάστης σκληρός
  • Στείρες γάζες

Διαδικασία

♦Διαγνωστική παρακέντηση πλευριτικής συλλογής

-Η υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι μερικές φορές απαραίτητη για τις μικρότερες συλλογές.

-Προηγουμένως χορηγήστε αντιβηχικό στον ασθενή (παρακεταμόλη 1gr+κωδεϊνη 40mg).

-Καθίστε τον ασθενή όσο γίνεται πιο κάθετα. Ένα μαξιλάρι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να υποστηρίξει τα χέρια και το κεφάλι σε ένα ρυθμιζόμενο τραπέζι ή καναπέ. Εάν ο ασθενής γέρνει προς τα εμπρός πάρα πολύ αυξάνει ο κίνδυνος τραυματισμού του ήπατος και σπληνός.

-Χρησιμοποιήστε άσηπτη τεχνική καθ' όλη τη διαδικασία.

-Κάντε επίκρουση και ακρόαση και συγκρίνετε με την ακτινολογική εικόνα.

-Μαρκάρετε τη θέση παρακέντησης, οπισθοπλάγια στην πίσω μασχαλιαία γραμμή ή στη γραμμή της ωμοπλάτης, στο μεσοπλεύριο διάστημα, κάτω από τα όρια άμβλυνσης του ήχου, αλλά όχι χαμηλότερα από το 6ο-7ο μεσοπλεύριο διάστημα (ήπαρ και σπλήνας).

-Σημειώστε το σημείο και καθαρίστε την περιοχή με αντισηπτικό. Αντισηψία με αντισηπτικό και αποστειρωμένη γάζα και εκ νέου επάλειψη με αντισηπτικό μετά 30 δευτερόλεπτα και καθαρισμός δέρματος με αποστειρωμένη γάζα.

-Χρησιμοποιήστε  τοπικό αναισθητικό (5-10 ml από 1 % λιδοκαΐνη) που θα διεισδύσει στο δέρμα και τους υποκείμενους ιστούς. Μια βελόνα 25G μπορεί να χρησιμοποιηθεί για το σκοπό αυτό. Αποφύγετε τα μεσοπλεύρια νεύρα και τα αγγεία με την εισαγωγή της βελόνας ακριβώς πάνω από το άνω όριο της κάτω πλευράς.    Μπορείτε να επιβεβαιώσετe τη σωστή θέση με αναρρόφηση μιας μικρής ποσότητας υγρού.

-Προσαρτήστε μια βελόνα 21G σε μια σύριγγα των 50 ml. Και πάλι, αποφύγετε τα μεσοπλεύρια νεύρα και τα αιμοφόρα. Αναρροφήστε ενώ προωθείτε τη βελόνα. 50-100 ml υγρού είναι συνήθως επαρκή για διαγνωστικούς σκοπούς. Κοιτάξτε το υγρό που λαμβάνετε και σημειώστε οποιαδήποτε οσμή (πυώδες υγρό προτείνει εμπύημα, γαλακτώδες υγρό, ιριδίζον σημαίνει χυλοθώρακα, αιματηρό υγρό σημαίνει αιμοθώρακας, η αναερόβια λοίμωξη έχει μια έντονη οσμή).

-Τοποθετήστε το πλευριτικό υγρό σε διαφορετικά αποστειρωμένα δοχεία για γενική, βιοχημικές, μικροβιολογικές, κυτταρολογικές και ανοσολογικές εξετάσεις. Για μοριακή ανάλυση του υγρού και έλεγχο για καρκινικά κύτταρα καλό είναι να χρησιμοποιηθούν 150 ml.

Θεραπευτική παρακέντηση πλευριτικής συλλογής

Εάν η διαδικασία διεξάγεται για να ανακουφίσει τη δύσπνοια, ένας μεγαλύτερος όγκος υγρού απαιτείται να αφαιρεθεί:

-Χρησιμοποιήστε ένα ενδοφλέβιο καθετήρα 14G, αντί τη βελόνα 21G.

-Χορηγήστε οξυγόνο και κάντε οξυμετρία καθ' όλη τη διαδικασία.

-Ακολουθήστε τα ίδια βήματα όπως παραπάνω.

-Όταν ο καθετήρας εισάγεται, ζητήστε από τον ασθενή να κάνει χειρισμό Valsava (μετά από βαθιά εισπνοή, έντονη σύσπαση μυών εκπνοής και πίεση κοιλιακών μυών10 δευτερόλεπτα με κλειστή γλωτίδα για αύξηση ενδοθωρακικής πίεσης), αφαιρέστε το στυλεό και συνδέστε το σύστημα 2 σωλήνων.

-Το υγρό θα πρέπει να σταλεί για ανάλυση.

-Είναι καλύτερο να αφαιρέσετε το υγρό αργά.

-Γίνεται παρακολούθηση για πίεση ή πόνο στο θώρακα κατά την αφαίρεση του υγρού. Σπάνια, πάνω από 1,5 λίτρα υγρού αφαιρούνται, γιατί αυτό μπορεί να προκαλέσει αιμοδυναμική αστάθεια ή πνευμονικό οίδημα. Το συνιστώμενο όριο είναι 1-1,5 λίτρο.

-Η βελόνη αφαιρείται με χειρισμό Valsalva πάλι και γίνεται άμεση επίδεση με πολλές γάζες και λευκοπλάστη.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις πλευριτικού υγρού

  • Μικροβιολογία: Καλλιέργεια για βακτηρίδια, μυκοβακτηρίδια και μύκητες και αντιβιόγραμμα (αερόβια και αναερόβια).
  • Βιοχημεία και γενική: Πρωτεΐνη, γαλακτική αφυδρογονάση ( LDH), pH, ειδικό βάρος, γλυκόζη, λακτόζη, χοληστερίνη, αριθμός κυττάρων, είδος κυττάρων, μικροσκοπική εξέταση για παρουσία τροφών, αμυλάση, λιπάση, αιματοκρίτη (>2% αιμορραγία).
  • Κυτταρολογική εξέταση
  • Μοριακή ανάλυση και έλεγχος για καρκινικά κύτταρα: Τα 150 ml αυξάνουν την διαγνωστική επιτυχία.

Η ακτινογραφία θώρακος για πνευμοθώρακα δεν είναι γενικά αναγκαία με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και η διαδικασία ήταν χωρίς επιπλοκές.

 


Ερμηνεία των αποτελεσμάτων πλευριτικού υγρού

Ανάλυση πλευριτικού υγρού
Διίδρωμα ή εξίδρωμα;
Διίδρωμα ορίζεται το πλευριτικό υγρό με συνολική αναλογία πρωτεΐνης μικρότερη από 0,5, αναλογία της LDH ορού < 0,6 και απόλυτη LDH του υγρού < 200 IU ή < 2/3 του φυσιολογικού στον ορό.
Εξίδρωμα είναι οποιοδήποτε υγρό που φιλτράρεται από το κυκλοφορικό σύστημα από βλάβες ή φλεγμονές. Η σύνθεσή του ποικίλλει, αλλά περιλαμβάνει νερό και τις διαλυμένες ουσίες αίματος. Στην περίπτωση του αίματος: θα περιέχει ορισμένες ή όλες πρωτεΐνες του πλάσματος, λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και (στην περίπτωση τοπικής αγγειακής βλάβης) ερυθρά κύτταρα του αίματος.
Εξίδρωμα
• Αιμορραγία
• Λοίμωξη
• Φλεγμονή
• Κακοήθειες
• Ιατρογενής
• Νοσήματα του συνδετικού ιστού
• Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος
• Διαταραχές του λεμφικού vs συμπιεστική περικαρδίτιδα

Διίδρωμα
• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
• Νεφρωσικό σύνδρομο
• Υπολευκωματιναιμία
• Κίρρωση
• Ατελεκτασία
• Παγιδευμένος πνεύμονας
• Περιτοναϊκή κάθαρση
• Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας

  • Αμυλάση

Ένα υψηλό επίπεδο αμυλάσης (δύο φορές το επίπεδο του ορού ή η απόλυτη τιμή είναι μεγαλύτερη από 160 μονάδες Somogy) στο πλευριτικό υγρό είναι ενδεικτική είτε για οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα, παγκρεατική ψευδοκύστη με ρήξη στην υπεζωκοτική κοιλότητα, καρκίνο του οισοφάγου ή ρήξη οισοφάγου.

  • Γλυκόζη

Αυτή θεωρείται χαμηλή, αν η τιμή στο πλευριτικό υγρό είναι μικρότερη από 50 % της κανονικής τιμής ορού.

Η διαφορική διάγνωση είναι:
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα (είναι χαρακτηριστικά χαμηλή (<15 mg / dL)
• Ερυθηματώδης Λύκος
• Βακτηριακό εμπύημα
• Κακοήθεια
• Φυματίωση
• Ρήξη του οισοφάγου (σύνδρομο Boerhaave)

  • pH

Το φυσιολογικό pH στο πλευριτικό υγρό είναι περίπου 7.60. Ένα πλευριτικό υγρό pH κάτω από 7.30, με φυσιολογικό pH αρτηριακού αίματος έχει την ίδια διαφορική διάγνωση με την χαμηλή γλυκόζη πλευριτικού υγρού.

  • Τριγλυκερίδια και χοληστερόλη

Χυλοθώρακας (υγρό από διαρροή λεμφαγγείων στην πλευρική κοιλότητα) μπορεί να ταυτοποιηθεί με τον προσδιορισμό των τριγλυκεριδίων και τα επίπεδα χοληστερόλης, τα οποία είναι σχετικά υψηλά σε λεμφαδένες. Ένα επίπεδο τριγλυκεριδίων πάνω από 110 mg/dl και η παρουσία χυλομικρών δείχνουν χυλώδη συλλογή.  Η εμφάνιση είναι γενικά γαλακτώδης, αλλά μπορεί να είναι και ορώδης. Η κύρια αιτία του χυλοθώρακα είναι η ρήξη του θωρακικού πόρου, συχνότερα, ως αποτέλεσμα τραύματος ή κακοήθειας (όπως λέμφωμα).

  • Αριθμός κυττάρων

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να είναι ένδειξη της μόλυνσης. Οι ειδικοί υπότυποι μπορεί, επίσης, να δώσουν ενδείξεις ως προς τον τύπο της λοίμωξης. Το ποσό των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι μια προφανής ένδειξη αιμορραγίας.

  • Κυτταρολογική ή μοριακή ανάλυση ή έλεγχος για καρκινικά κύτταρα

Ο έλεγχος για καρκινικά κύτταρα είναι ένα σημαντικό εργαλείο για τον εντοπισμό συλλογων λόγω κακοήθειας. Οι πιο συχνές αιτίες είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, η μετάσταση από αλλού και το μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα.

Διίδρωμα vs εξίδρωμα

 

Διίδρωμα

Εξίδρωμα

Κύριες αιτίες

Αυξημένη υδροστατική
πίεση,
μειωμένη κολλοειδοσμωτική

πίεση

Φλεγμονή

Όψη

Καθαρό

Θολό

Ειδικό βάρος

< 1.012

> 1.020

Πρωτεϊνη

< 25 g/L

> 29 g/L

Πρωτεΐνη υγρού
Πρωτεΐνη ορού

< 0.5

> 0.5

Διαφορά
περιεκτικότητας σε λεύκωμα

> 1.2 g/dL

< 1.2 g/dL

LDH υγρού
Ανώτερο όριο ορού

< 0.6 or < 23

> 0.6 or > 23

Περιεκτικότητα χοληστερόλης

< 45 mg/dL

> 45 mg/dL

Κριτήρια του Light

Σύμφωνα με τα κριτήρια Light μια πλευριτική συλλογή είναι πιθανόν εξιδρωματική εάν τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα υπάρχει:

  • Η αναλογία της πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού προς τις πρωτεΐνες ορού είναι μεγαλύτερη από 0,5.
  • Η αναλογία της LDH του υγρού και του ορού LDH είναι μεγαλύτερη από 0,6 ή το LDH του υγρού είναι μεγαλύτερο από 0.6 , ή τα 2/3 του LDH του ορού (ανώτατα φυσιολογικά επίπεδα). Διάφορα εργαστήρια έχουν διαφορετικές τιμές για το άνω όριο της LDH του ορού 200 - 300 IU/l.

Η ευαισθησία και η εξειδίκευση των κριτηρίων είναι περίπου 98 % και 80% αντίστοιχα.Ως εκ τούτου, εάν ένας ασθενής, σύμφωνα με τα κριτήρια έχει εξιδρωματική πλευριτική συλλογή, αλλά κλινικά εμφανίζεται ως νόσος από διίδρωμα, πρόσθετες δοκιμές είναι απαραίτητες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα επίπεδα λευκωματίνης στο αίμα και στο πλευριτικό υγρό μετρούνται. Εάν η διαφορά μεταξύ των επιπέδων της λευκωματίνης στο αίμα και στο πλευριτικό υγρό είναι μεγαλύτερη από 1,2 g/dL (12g/L), αυτό υποδηλώνει ότι ο ασθενής έχει διιδρωματική πλευριτική συλλογή.

Πρόσθετα κριτήρια

  1. Συγκέντρωση LDH πλ. υγρού > 0.45 των ανώτερων φυσιολογικών ορίων
  2. Συγκέντρωση χοληστερόλης πλ. υγρού > 45 mg/ml
  3. Συγκέντρωση πρωτεϊνών στο πλ. υγρό > 2.9 gr/dl

Διαβάστε, επίσης,

Πλευρίτιδα

Χολοκυστίτιδα

Τι είναι ο λύκος

Kροταφική αρτηρίτιδα

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Εχινoκοκκίαση

Γαϊδουράγκαθο

Βρουκέλλωση

Αρχαγγελική

Όγκοι θύμου αδένα

Διαφοροδιάγνωση πλευριτικών συλλογών με PET/CT scan

Λεμφαγγειολειομυομάτωση

Πότε επιβάλλεται αυστηρά δίαιτα στο αλάτι και πότε ελαστική

Παρακέντηση ασκιτικού υγρού

www.emedi.gr

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για τον Γιάννη Κριαρά

 

 

Διαβάστηκε 10360 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Παρασκευή, 21 Μαρτίου 2014 16:34
Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Περισσότερα σε αυτή την κατηγορία: « Πλευρίτιδα Σαρκοείδωση »