Σύνδρομο κροταφογναθικής άρθρωσης

Μήπως σας πονάει το σαγόνι σας ή γνάθος σας;

Το σύνδρομο κροταφογναθικής άρθρωσης ή σύνδρομο μυοπροσωπικού πόνου και δυσλειτουργίας, ICD-10 K07.6, χαρακτηρίζεται από πόνο και ευαισθησία στους μυς του σαγονιού, ήχο και/ή πόνο πάνω από την κροταφογναθική άρθρωση (ΚΓΑ), με περιορισμό της κίνησης της γνάθου.

Επηρεαζόμενα συστήματα: Μυοσκελετικό. Είναι κρανιακή διαταραχή και διαταραχή της κάτω γνάθου

Επικρατέστερο φύλο: Γυναίκες > Άνδρες (3:1)

Η δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης ή η διαταραχή της κροταφογναθικής είναι ένας γενικός όρος που καλύπτει τον πόνο και δυσλειτουργία των μυών της μάσησης (οι μύες που κινούν το σαγόνι) και των κροταφογναθικών αρθρώσεων (οι αρθρώσεις που συνδέουν την κάτω γνάθο με το κρανίο).

Τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά είναι ο πόνος, η περιορισμένη κίνηση της κάτω γνάθου και ο θόρυβος από την κροταφογναθική άρθρωση κατά την κίνηση της γνάθου. Δεν είναι νόσος απειλητική για τη ζωή, αλλά είναι επιζήμια για την ποιότητα ζωής, επειδή τα συμπτώματα μπορεί να γίνει χρόνια και είναι δύσκολο να αντιμετωπισθούν. Περίπου 20% έως 30% του ενήλικου πληθυσμού επηρεάζονται σε κάποιο βαθμό. Συνήθως, οι άνθρωποι που επηρεάζονται από τη νόσο είναι μεταξύ 20 και 40 ετών και είναι πιο συχνή η νόσος στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία στοματοπροσωπικού πόνου μετά από τον οδοντικό πόνο (δηλαδή τον πονόδοντο).

Το σύνδρομο είναι ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων και πιστεύεται ότι προκαλείται από πολλούς παράγοντες. Υπάρχουν πολλές διαθέσιμες θεραπείες, όπως νάρθηκες σύγκλισης, ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, όπως η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία και φάρμακα όπως αναλγητικά (παυσίπονα) και πολλές άλλες.

Ταξινόμηση του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης

-Μυϊκός:

Υπερκινητικότητα, σπασμός και τριγμός (βρουξισμός)
Φλεγμονή (μυοσίτιδα)
Τραύμα (χασμουρητό, γέλιο, τροχαία ατυχήματα , αθλητικές κακώσεις, διαπροσωπική βία, ή κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας (όπως εξαγωγή δοντιού)
Μυοπροσωπικός πόνος και ινομυαλγία
Ατροφία ή υπερτροφία

-Αρθρικός:

Μετατόπιση δίσκου (εσωτερική διαταραχή)
Υποκινητικότητα του δίσκου (συμφύσεις ή ουλές)
Εξάρθρωση και υπεξάρθρημα
Αρθρίτιδα, εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων, οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα και αρθροπάθεια
Λοιμώξεις
Μεταβολική νόσος (ποδάγρα, χονδροασβέστωση)
Θυλακίτιδα, υμενίτιδα
Αγκυλώσεις (ινώδης ή οστεώδης)
Κάταγμα
Απών, ή μεγάλος ή μικρός κόνδυλος
Νεοπλασία

-Ψυχοκοινωνικός:

Συναισθηματικό στρες (άγχος, κατάθλιψη, θυμός): μπορεί να αυξήσει τον πόνο προκαλώντας αυτόνομη, σπλαχνική και σκελετική δραστηριότητα με μειωμένη αναστολή μέσω των φθίνουσων οδών του μεταιχμιακού συστήματος. Το στρες και το άγχος προκαλούν τρόχισμα των δοντιών και παρατεταμένη μυϊκή συστολή στο πρόσωπο. Αυτό παράγει πόνο που προκαλεί περαιτέρω ανησυχία η οποία με τη σειρά της προκαλεί τον παρατεταμένη μυϊκό σπασμό στα σημεία ενεργοποίησης, αγγειοσυστολή, ισχαιμία και απελευθέρωση μεσολαβητών πόνου. Ο πόνος αποθαρρύνει τη χρήση των μασητήριων μυών που οδηγεί σε μειωμένη μυϊκή ελαστικότητα, τόνο, δύναμη και αντοχή. Αυτό εκδηλώνεται ως περιορισμένο άνοιγμα στόμα και δίνεται μια αίσθηση ότι τα δόντια δεν έχουν σωστή τοποθέτηση.
Τα άτομα με σύνδρομο κροταφογναθικής άρθρωσης έχουν υψηλότερο επιπολασμό ψυχικών διαταραχών. Έχουν υψηλότερα επίπεδα άγχους, κατάθλιψης, σωματοποίησης και στέρησης ύπνου, και αυτά θα μπορούσαν να θεωρηθούν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου.

-Ορμονικός:

Δεδομένου ότι οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες, τα οιστρογόνα φαίνεται να εμπλέκονται. Οι ταχείες αλλαγές των οιστρογόνων, τα χαμηλά οιστρογόνα και η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά της νόσου μέσω επηρεασμού των μ-οπιοειδών υποδοχέων.

Το σύνδρομο θεωρείται έως ένα είδος μυοσκελετικής, νευρομυϊκής ή ρευματολογικής διαταραχής. Υπάρχει μεγάλη ομοιότητα μεταξύ του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης και άλλων συνδρόμων πόνου όπως την ινομυαλγία, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, τη διάμεση κυστίτιδα, τον πονοκέφαλο, τη χρόνια οσφυαλγία και τον χρόνιο πόνο στον αυχένα (Κεντρικός Νευροπαθητικός Πόνος).

Ο τριγμός των οδόντων ή βρουξισμός, όπου υπάρχει υπερβολικό σφίξιμο και λείανση των δοντιών. Αυτό μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια του ύπνου ή ενώ είμαστε ξύπνιοι. Εμπλέκονται ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και η ντοπαμινεργική δυσλειτουργία. Άλλες συνήθειες όπως το μάσημα στυλό, των χειλιών και το δάγκωμα των παρειών, των νυχιών και τα σκληρά τρόφιμα μπορεί να είναι οι αιτίες.

Η κροταφογναθική άρθρωση είναι η διπλή άρθρωση της κάτω γνάθου με το κρανίο. Οι μύες της μάσησης είναι σε ζεύγη σε κάθε πλευρά και εργάζονται μαζί για τις κινήσεις της κάτω γνάθου. Οι κύριοι μύες που συμμετέχουν είναι οι μασητήρες, ο κροταφικός μυς και οι έσω και έξω πτερυγοειδείς.

Σημεία και συμπτώματα του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης

•Προσωπικό άλγος και/ή άλγος της κροταφογναθικής άρθρωσης

•Ακινητοποίηση ή δυσκινησία της γνάθου

•Θόρυβοι της κροταφογναθικής άρθρωσης – ήχοι τριβής, κρότοι

•Κεφαλαλγία, πόνος στην ινιακή περιοχή (το πίσω μέρος του κεφαλιού), ή το μέτωπο ή ημικρανίας ή πονοκέφαλος τάσεως ή μυοπεριτονιακός πόνος

•Ωταλγία

•Πόνος του τραχήλου, πόνος στα δόντια, στο λαιμό ή στον ώμο

•Μειωμένη ακουστική οξύτητα (απώλεια ακοής)

•Εμβοές

•Ζάλη.

•Αίσθηση ανώμαλης σύγκλισης

•Πόνος ή αίσθημα πίεσης πίσω από τα μάτια

Αίτια του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης
•Ορογονίτιδα της κροταφογναθικής άρθρωσης
•Διαταραχή του χόνδρου της ΚΓΑ
•Υπερκινητική ή υποκινητική ΚΓΑ
•Διαταραχή των σφιγκτήρων μυών του στόματος
•Σπασμός του μασητήρα μυός
•Τραύμα
•Οδοντοστοιχίες που δεν ταιριάζουν σωστά

Μπορεί να αναπτυχθεί μετά από τραύμα, ιδιαίτερα τραυματισμό του αυχένα, να είναι άγνωστης αιτίας δηλ. «ιδιοπαθής», μπορεί να είναι μυϊκός πόνος και δυσλειτουργία, μπορεί να προέρχεται από τις αρθρώσεις ή ακόμα να είναι και ψυχογενής.

Επίσης, το σύνδρομο μπορεί να είναι οξύ, όπου τα συμπτώματα διαρκούν λιγότερο από 3 μήνες και χρόνιο, όπου τα συμπτώματα διαρκούν περισσότερο από 3 μήνες.

Παράγοντες κινδύνου του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης
•Χρόνιες στοματικές συνήθειες, όπως σφίξιμο ή τριγμός των δοντιών
•Οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα
•Ατελής σύγκλειση οδόντων
•Ινοσίτιδα
•Ψυχοκοινωνικό άγχος

Διαφορική διάγνωση του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης
•Εξάρθρωση/Κάταγμα του κονδύλου
•Νευραλγία
•Οδοντικές ή περιοδοντικές καταστάσεις
•Νεόπλασμα της ΚΓΑ

Διάγνωση του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης
-Παθολογοανατομικά ευρήματα

•Παρεκτόπιση της κεφαλής του κονδύλου

•Παρεκτόπιση του πρόσθιου δίσκου

•Οπίσθια θυλακίτιδα

•Χαλάρωση του δίσκου και των θυλακιωδών συνδέσμων

-Ειδικές δοκιμασίες

•Έλεγχος εύρους κίνησης της γνάθου (άνοιγμα, κλείσιμο, πρόσθια, οπίσθια) και δύναμης του μασητήρα μυός

-Απεικόνιση

•Τηλεαρθρογραφία απλής αντίθεσης που δείχνει τα δυναμικά της άρθρωσης και την κίνηση του δίσκου

•Πανοραμικές ψηφιακές ακτινογραφίες δοντιών

-Διαγνωστικά κριτήρια

•Πόνος στους μυς της μάσησης, της κροταφογναθικής άρθρωσης, και / ή στην περιοχή (γύρω από το αυτί), η οποία συνήθως επιδεινώνεται από το χειρισμό ή τη λειτουργία

•Ασύμμετρη κάτω γνάθου κίνηση με ή χωρίς κλικ

•Περιορισμός της κίνησης της κάτω γνάθου

•Πόνος για τουλάχιστον 3 μήνες

-Διαγνωστικά κριτήρια της Διεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας

Α επαναλαμβανόμενος πόνος σε μία ή περισσότερες περιοχές της κεφαλής και / ή του προσώπου που πληροί τα κριτήρια Γ και Δ

Β ακτίνες Χ, μαγνητική τομογραφία ή / και σπινθηρογράφημα οστών που αποδεικνύουν διαταραχή της κροταφογναθικής άρθρωσης

Γ Απόδειξη ότι ο πόνος προέρχεται από τις κινήσεις της γνάθου ή / και το μάσημα σκληρών ή δύσκολων τροφίμων, ότι υπάρχει μειωμένο εύρος στο άνοιγμα σιαγόνας, θόρυβος από τη μία ή και τις δύο κροταφογναθικές αρθρώσεις κατά τις μετακινήσεις γνάθου και ευερεθιστότητα και πόνος στη μία ή και στις δύο κροταφογναθικές αρθρώσεις

Δ Η κεφαλαλγία υποχωρεί εντός 3 μηνών, και δεν επανέρχεται μετά από την επιτυχή θεραπεία της διαταραχής της κροταφογναθικής διάρθρωσης

Θεραπεία του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης

-Γενικά μέτρα:

Ανάπαυση της γνάθου
Θεραπεία με θερμότητα τοπικά
Αντιφλεγμονώδη φάρμακα
Μυοχαλαρωτικά φάρμακα
Αναλγητικά φάρμακα
Διόρθωση τυχόν λάθους στη σύγκλιση της οδοντοστοιχίας
Ελάττωση του άγχους
Θεραπεία συμπεριφοράς για να περιορισθούν στοματικές συνήθεις που προέρχονται από το άγχος
Ελαφρά δίαιτα για μείωση της μάσησης
Έλεγχος συνηθειών, όπως σφίξιμο και τριγμός των δοντιών και ανάπαυση της γνάθου με αφαίρεση οδοντοστοιχίας
Να αποφεύγεται το ευρύ άνοιγμα του στόματος, όπως το χασμουρητό

-Ψυχοκοινωνικές και συμπεριφορικές παρεμβάσεις

Η θεραπεία των παραγόντων που διαμορφώνουν την ευαισθησία στον πόνο, όπως διαταραχές της διάθεσης, του άγχους και της κούραση, μπορεί να είναι σημαντική στη θεραπεία της νόσου

Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία
Ύπνωση: μπορεί ακόμη και να είναι πιο ευεργετική και από τη θεραπεία με νάρθηκα, και έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με τις τεχνικές χαλάρωσης
Τεχνικές χαλάρωσης: προοδευτική μυϊκή χαλάρωση, γιόγκα, και διαλογισμός. Η χαλάρωση προκαλεί μειωμένη δραστηριότητα του συμπαθητικού, μειώνοντας την ευαισθησία σε εξωτερικά ερεθίσματα, και μπορεί προκαλέσει μια γενική αίσθηση ευεξίας και να μειώσει το άγχος.

-Συσκευές

Νάρθηκες: Μασητικοί νάρθηκες χρησιμοποιούνται συχνά από τους οδοντιάτρους. Συνήθως, είναι κατασκευασμένοι από ακρυλικό και μπορεί να είναι σκληροί ή μαλακοί. Μπορούν να σχεδιαστούν ώστε να ταιριάζουν στα επάνω δόντια ή στα κάτω δόντια. Μπορούν να καλύπτουν όλα τα δόντια σε ένα τόξο (πλήρης κάλυψης νάρθηκας) ή μόνο σε ορισμένα (μερικής κάλυψης νάρθηκας). Οι νάρθηκες μπορεί να είναι πρόσθιοι νάρθηκες τοποθέτησης ή νάρθηκες σταθεροποίησης, νάρθηκες σύγκλισης κ. ά. Κανονικά οι νάρθηκες φοριούνται, συνήθως, κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ένας νάρθηκας μπορεί επίσης να έχει διαγνωστικό ρόλο, εφόσον αποδείξει την υπερβολική φθορά της σύγκλισης μετά από τον βραδινό ύπνο.
Ένθετα στον ακουστικό πόρο είναι επίσης διαθέσιμα.

-Η φαρμακευτική αγωγή

Η φαρμακευτική αγωγή είναι η κύρια μέθοδος για τη διαχείριση του πόνου, κυρίως επειδή είναι αμφίβολη η αποτελεσματικότητα των χειρουργικών ή οδοντικών επεμβάσεων. Πολλά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του πόνου, όπως αναλγητικά (παυσίπονα), βενζοδιαζεπίνες (π.χ. κλοναζεπάμη, πραζεπάμη, διαζεπάμη), σπασμολυτικά (π.χ. γκαμπαπεντίνη), μυοχαλαρωτικά (π.χ. κυκλοβενζαπρίνη), και άλλα.
Τα αναλγητικά περιλαμβάνουν μη-στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα (π.χ. πιροξικάμη, δικλοφενάκη, ναπροξένη) και αναστολείς κυκλο-οξυγενάσης-2 (π.χ. celecoxib). Προσοχή για αλλεργία στην ασπιρίνη, πεπτικό έλκος, νεφρική ανεπάρκεια και διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας και σε αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα (λευκωματινο-δεσμευόμενα, ουαρφαρίνη, λίθιο, φουροσεμίδη, προπρανολόλη).
Τοπικά το σαλικυλικό μεθύλιο και η καψαϊκίνη χρησιμοποιούνται.
Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η υδροχλωρική γλυκοζαμίνη / θειικής χονδροϊτίνη και η προπρανολόλη.
Χαμηλές δόσεις αντιμουσκαρινικών τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, όπως η αμιτριπτυλίνη, ή νορτριπτυλίνη χρησιμοποιούνται, ακόμη.
Η μακροχρόνια χρήση αναλγητικών οπιοειδών, όπως η μορφίνη, η φαιντανύλη, η οξυκωδόνη, η τραμαδόλη, υδροκωδόνη, και η μεθαδόνη αποδίδουν.
Η αλλαντική τοξίνη («Botox») μερικές φορές χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης. Η ένεση του botox στους πλευρικούς πτερυγοειδείς μυς είναι επωφελής, γιατί ο σπασμός των πλάγιων πτερυγοειδών προκαλεί μετατόπιση του δίσκου πρόσθια. Η αλλαντική τοξίνη προκαλεί προσωρινή μυϊκή παράλυση με την αναστολή της απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης στη νευρομυϊκή σύναψη. Τα αποτελέσματα συνήθως διαρκούν για αρκετούς μήνες. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν τη δημιουργία μιας “σταθερής” έκφρασης, η οποία διαρκεί μέχρι να φύγει η δράση του botox.
Ενέσεις με τοπικό αναισθητικό, μερικές φορές σε συνδυασμό με στεροειδή, στους μυς μερικές φορές γίνονται. Τοπικά αναισθητικά μπορούν να παρέχουν προσωρινή ανακούφιση από τον πόνο, και τα στεροειδή αναστέλλουν τις προφλεγμονώδεις κυτοκίνες.
Τα στεροειδή και άλλα φάρμακα μερικές φορές χορηγούνται με ένεση απευθείας στην άρθρωση (ενδοαρθρικές ενέσεις).

–Φυσιοθεραπεία, βιοανάδραση και παρόμοια μη επεμβατικά μέτρα

Γίνονται ασκήσεις με στόχο να αυξηθεί το εύρος της κάτω γνάθου. Μετά την αρχική εκπαίδευση, οι άνθρωποι είναι σε θέση να κάνουν τη θεραπευτική αγωγή στο σπίτι. Η πιο απλή μέθοδος είναι το τακτικό τέντωμα μέχρι να πονάει η γνάθος, χρησιμοποιώντας τον αντίχειρα και το δάχτυλο. Ήπια δύναμη εφαρμόζεται έως ότου ο πόνος της αντίστασης γίνεται αισθητός, και στη συνέχεια διατηρείται σε αυτή τη θέση για μερικά δευτερόλεπτα. Υπάρχουν και συσκευές για αυτή την άσκηση.
Η θεραπεία με μασάζ προκαλεί υπεραιμία στους μυς, για να αδρανοποιηθούν τα σημεία ενεργοποίησης και να λυθούν οι μικρές ινώδεις συμφύσεις με το μυ που έχουν σχηματιστεί μετά από μια χειρουργική επέμβαση ή μυϊκή βράχυνση από την περιορισμένη κίνηση.
Η χρήση διαδερμικής ηλεκτρικής νευρικής διέγερσης (TENS), με διέγερση των επιφανειακών νευρικών ινών θα οδηγήσει σε μείωση του πόνου, από την απελευθέρωση των ενδορφινών.
Άλλοι συνιστούν τη χρήση των υπερήχων, για θέρμανση των ιστών, αλλαγή της ροής του αίματος και της μεταβολικής δραστηριότητας.
Η θεραπεία με λέιζερ χαμηλού επιπέδου μπορεί να βοηθήσει στον πόνο.
Βιοανάδραση τη νύχτα θα μειώσει το σφίξιμο δοντιών.

-Προσαρμογή της σύγκλισης

Η μασητική αποκατάσταση κάνει επιλεκτική άλεση (με οδοντικό τρυπάνι) του σμάλτου των μασητικών επιφανειών των δοντιών, με στόχο να επιτευχθεί το ταίριασμα των ανώτερων δοντιών για να ταιριάζουν με τα κάτω δόντια με πιο αρμονικό τρόπο. Η ρύθμιση της σύγκλισης μπορεί και απαιτεί ορθοδοντική, επανορθωτική οδοντιατρική ή ακόμα και ορθογναθική χειρουργική. Κάποιοι έχουν επικρίνει αυτές τις μασητικές αναδιοργανώσεις, γιατί καταστρέφουν την οδοντοστοιχία.

-Χειρουργική

Μόνο το 20% των ασθενών θα πρέπει να προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση. Χειρουργική θεραπεία διόρθωσης της παρεκτόισης του δίσκου ή αντικατάστασης ενός κατεστραμμένου δίσκου ενδείκνυται μόνο αν ο ασθενής δεν έχει απαντήσει στην συντηρητική αγωγή. Παραδείγματα χειρουργικών επεμβάσεων που χρησιμοποιούνται στη νόσο είναι η αρθροκέντηση, η αρθροσκόπηση, η επανατοποθέτηση του δίσκου, η δισκεκτομή, η κονδυλοτομή και η αντικατάσταση της άρθρωσης. Οι επεμβατικές χειρουργικές διαδικασίες μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα.

-Βελονισμός
Ο βελονισμός είναι καλύτερο να χρησιμοποιείται ως ανοσοενισχυτικός και βοηθητικός σε άλλες θεραπείες.

-Χειροπρακτική
Είναι πολύ καλή σε πονοκεφάλους τάσεως και πόνο στον αυχένα, για χαμηλότερο πόνο στην πλάτη κ.ά

Πρόληψη του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης

Περιορισμός των στοματικών συνηθειών που προέρχονται από το άγχος και ελάττωση του όλου μυϊκού τόνου.

Πρόγνωση του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης
Έχει προταθεί ότι η φυσική ιστορία της νόσου είναι καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη, με αργή βελτίωση με την πάροδο του χρόνου. Η πρόγνωση είναι επομένως καλή. Ωστόσο, τα επίμονα συμπτώματα πόνου, η ψυχολογική δυσφορία, μειώνουν την ποιότητα της ζωής. Σε 3 μήνες τα 3/4 των περιπτώσεων λύονται.

Απαιτείται συνεχής εκτίμηση της κλινικής απάντησης στη συντηρητική θεραπεία (φάρμακα, θεραπεία συμπεριφοράς, οδοντικοί νάρθηκες).

Πιθανές επιπλοκές του συνδρόμου κροταφογναθικής άρθρωσης

Δευτερογενής εκφυλιστική νόσος της άρθρωσης
Χρόνια εξάρθρωση της άρθρωσης
Απώλεια του εύρους κίνησης της άρθρωσης
Κατάθλιψη και χρόνια αλγεινά σύνδρομα
Η σύνθετη προσέγγιση με διόρθωση οδοντικών διαταραχών, αποκατάσταση της φυσιολογικής μυϊκής λειτουργίας, έλεγχος του πόνου, έλεγχος του άγχους και θεραπεία συμπεριφοράς είναι η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση.