Κιρσοκήλη

28 Οκτωβρίου 2013

Κιρσοκήλη. Η χειρουργική επέμβαση δε μπορεί να βελτιώσει τη γονιμότητα και ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε μια μη επεμβατική θεραπεία.

Η κιρσοκήλη αποτελεί την κυριότερη αιτία υπογονιμότητας και στειρότητας στον άνδρα.

Η κιρσοκήλη, ICD-10 I86.1, είναι μια ανώμαλη διεύρυνση του φλεβικού πλέγματος στο όσχεο.

Τα αιμοφόρα αγγεία των όρχεων προέρχονται από την κοιλιακή χώρα και έχουν πορεία κάτω από το βουβωνικό κανάλι ως μέρος του σπερματικού τόνου στην πορεία τους προς τους όρχεις. Η ανοδική ροή του αίματος στις φλέβες εξασφαλίζεται από μικρές μονόδρομες βαλβίδες που εμποδίζουν την αντίστροφη ροή. Ελαττωματικές βαλβίδες ή συμπίεση της φλέβας από μια κοντινή δομή, μπορεί να προκαλέσει διάταση των φλεβών των όρχεων, οδηγώντας στο σχηματισμό κιρσοκήλης.

Τα συμπτώματα της κιρσοκήλης μπορεί να περιλαμβάνουν:

Πόνο στο όσχεο
Αίσθημα βάρους στους όρχεις
Ατροφία του όρχεως
Χαμηλή τεστοστερόνη
Ορατή ή ψηλαφητή διευρυσμένη φλέβα

Αίτια κιρσοκήλης

Η ιδιοπαθής κιρσοκήλη εμφανίζεται όταν οι βαλβίδες μέσα στις φλέβες κατά μήκος του σπερματικού τόνου δε λειτουργούν σωστά. Ο μηχανισμός είναι ίδιος, όπως η φλεβίτιδα, στα πόδια. Αυτό οδηγεί σε ανάστροφη ροή του αίματος στο πλέγμα και προκαλεί αυξημένη πίεση, που οδηγεί σε μόνιμη βλάβη στον ιστό των όρχεων λόγω διακοπής της κανονικής παροχής του οξυγονωμένου αίματος μέσω της αρτηρίας των όρχεων.

Η βαλβίδα που ανεπαρκεί είναι της έσω σπεραματικής φλέβας αν και άλλες φλέβες και ιδίως, η κρεμαστήρια μπορεί να συμμετέχουν.

Η κιρσοκήλη αναπτύσσεται αργά και μπορεί να μην έχει καθόλου συμπτώματα. Πιο συχνά διαγιγνώσκεται όταν ένας ασθενής είναι 15-30 ετών και σπάνια αναπτύσσεται μετά την ηλικία των 40. Συμβαίνουν σε 15-20% όλων των ανδρών.

98% της ιδιοπαθούς κιρσοκήλης εμφανίζεται στην αριστερή πλευρά, προφανώς, επειδή η αριστερή φλέβα των όρχεων συνδέεται με τη νεφρική φλέβα (με μια γωνία 90 μοιρών), ενώ η δεξιά φλέβα όρχεων συνδέεται με γωνία μικρότερη από 90 μοίρες και απευθείας στη σημαντικά μεγαλύτερη κάτω κοίλη φλέβα. Η δεξιά κιρσοκήλη είναι πολύ σπάνια.

Μια δευτεροπαθής κιρσοκήλη οφείλεται στη συμπίεση της φλεβικής παροχέτευσης του όρχεως. Υποπτευόμαστε μια κοιλιακή ή πυελική κακοήθεια όταν μια δεξιά κιρσοκήλη διαγνωστεί σε έναν ασθενή ηλικίας άνω των 40 ετών.

Μια αιτία της δευτεροπαθούς κιρσοκήλης είναι το λεγόμενο ”σύνδρομο του καρυοθραύστη”, μια κατάσταση στην οποία η μεσεντέριος αρτηρία συμπιέζει την αριστερή νεφρική φλέβα προς την αορτή, προκαλώντας αυξημένη πίεση. Η πιο συχνή αιτία είναι το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (που ακολουθείται από οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες ή συμφύσεις).

Η δημιουργία της κιρσοκήλης οφείλεται, κυρίως, στους ακόλουθους παράγοντες:
– Έλλειψη ή ανεπάρκεια των βαλβίδων των σπερματικών φλεβών, που προδιαθέτει, όπως, είναι φυσικό στην παλινδρόμηση του αίματος κατά μήκος της φλέβας. Το ελάττωμα, μάλιστα, αυτό, φαίνεται ότι είναι αρκετά πιο συχνό στην αριστερή σπερματική φλέβα και αυτό βεβαίως εξηγεί, εν μέρει και τη συχνότερη αριστερή εντόπιση.
– Εκβολή της αριστερής σπερματικής φλέβας υπό ορθή γωνία στην αριστερή νεφρική φλέβα, γεγονός που καθιστά πολύ πιο ευχερή την παλινδρόμηση αίματος από αυτήν, σε σχέση με τη δεξιά σπερματική που εκβάλλει υπό οξεία γωνία στην κάτω κοίλη φλέβα και δεν προδιαθέτει σε παλινδρόμηση.
– Πίεση της αριστερής σπερματικής φλέβας ανάμεσα στην μεσεντέριο αρτηρία και την αορτή (φαινόμενο του καρυοθραύστη), που προκαλεί δυσχέρεια στην αποχέτευση του αίματος διά μέσου της αριστερής σπερματικής φλέβας.

Παθοφυσιολογία κιρσοκήλης

Ο όρος κιρσοκήλη αναφέρεται συγκεκριμένα στην διαστολή του πλέγματος, το οποίο είναι το δίκτυο των φλεβών που παροχετεύουν τον όρχι. Αυτό το πλέγμα ταξιδεύει κατά μήκος του οπίσθιου τμήματος του όρχεως με την επιδιδυμίδα και τον σπερματικό πόρο και στη συνέχεια στη σπερματική χορδή. Η δεξιά ορχική φλέβα καταλήγει στην κάτω κοίλη φλέβα, ενώ η αριστερή ορχική φλέβα καταλήγει στην αριστερή νεφρική φλέβα σε ορθή γωνία ως προς τη νεφρική φλέβα, η οποία στη συνέχεια καταλήγει στο κάτω κοίλη φλέβα. Μια από τις κύριες λειτουργίες του πλέγματος είναι να μειώνει τη θερμοκρασία των όρχεων. Η κιρσοκήλη διαταράσσει αυτή τη λειτουργία και ως εκ τούτου, η θερμοκρασία των όρχεων είναι μεγαλύτερη με αποτέλεσμα την ατροφία των όρχεων και στειρότητα. Τα μικρά αγγεία του πλέγματος κανονικά κυμαίνονται 0,5 έως 1,5 mm σε διάμετρο. Διαστολή των φλεβών αυτών μεγαλύτερη από 2 mm ονομάζεται κιρσοκήλη. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η βλαπτική επίδραση της κιρσοκήλης επί της παραγωγής σπέρματος είναι προοδευτική και λόγω της μείωσης της προσφοράς του οξυγονωμένου αίματος και των θρεπτικών υλικών στους χώρους παραγωγής σπέρματος, μειώνει επίμονα την ποιότητα και την ποσότητα των σπερματοζωαρίων, που οδηγεί σε μείωση της ικανότητας γονιμότητας με το χρόνο.

Διάγνωση κιρσοκήλης

Κατά την ψηλάφηση του οσχέου, μια μάζα κατά μήκος του σπερματικού τόνου είναι αισθητή. Η ψηλάφηση κιρσοκήλης μπορεί να παρομοιαστεί σαν μια σακούλα με σκουλήκια. Όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, η βαρύτητα μπορεί να επιτρέπει την αποστράγγιση του πλέγματος και έτσι η μάζα δεν είναι ψηλαφητή. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στη μικρή κιρσοκήλη. Ο όρχις στην πλευρά της κιρσοκήλης μπορεί ή όχι να είναι μικρότερος σε σύγκριση με την άλλη πλευρά.

Η κιρσοκήλη μπορεί αξιόπιστα να διαγνωστεί με υπερήχους, (θα δείξει διαστολή των αιμοφόρων του πλέγματος μεγαλύτερη από 2 mm). Ο ασθενής που μελετάται θα πρέπει να υποβληθεί σε προκλητούς ελιγμούς, όπως το χειρισμό Valsalva (τέντωμα, σα να προσπαθεί να μετακινήσει το έντερο) ή να γίνει η εξέταση σε όρθια θέση, για να αυξηθεί η ενδοκοιλιακή φλεβική πίεση και να γίνει διαστολή των φλεβών.

Το υπερηχογράφημα Doppler είναι μια τεχνική για τη μέτρηση της ταχύτητας με την οποία το αίμα ρέει σε ένα αγγείο. Ένα μηχάνημα υπερήχων που έχει μια λειτουργία Doppler μπορεί να δει αίμα αντίστροφη κατεύθυνση αίματος σε μια κιρσοκήλη με την τεχνική Valsalva, αυξάνοντας την ευαισθησία της εξέτασης.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η κιρσοκήλη είναι μια αμφοτερόπλευρη νόσος και η διάγνωση της κιρσοκήλης της δεξιάς πλευράς δεν αναγνωρίζεται στην κλινική εξέταση, ακόμη και με υπερηχογράφημα. Η εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται υπερηχογραφικά και με Doppler και να γίνεται από έμπειρο υπερηχογραφιστή.

Πρέπει να γίνεται θεραπεία της κιρσοκήλης ή όχι;

Συστηματική ανασκόπηση από οκτώ τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για το θέμα αυτό υποδεικνύει ότι η θεραπεία μπορεί να βελτιώσει την ποσότητα του σπέρματος, αλλά όχι τη γονιμότητα, γι’ αυτό η θεραπεία, συνήθως, προορίζεται για άτομα με συμπτωματική κιρσοκήλη, δηλαδή, με διαφορά του μεγέθους των όρχεων ή σημαντικές ανωμαλίες του σπέρματος σε ασθενείς με ψηλαφητή κιρσοκήλη σε κατάσταση ηρεμίας.

Η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης, γίνεται σε εξωτερική βάση. Οι τρεις πιο συχνές προσεγγίσεις είναι η βουβωνική (βουβωνική χώρα), η οπισθοπεριτοναϊκή (κοιλιακή) και η οπισθοβουβωνική (κάτω από τη βουβωνική χώρα). Διάφορες άλλες τεχνικές μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Παγοκύστεις πρέπει να τοποθετούνται στην περιοχή για τις πρώτες 2 ημέρες μετά την επέμβαση για να μειωθεί το οίδημα. Ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιεί μαξιλαράκι οσχέου για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την επέμβαση.

Πιθανές επιπλοκές αυτής της διαδικασίας περιλαμβάνουν το αιμάτωμα (αιμορραγία στους ιστούς), υδροκήλη (συσσώρευση υγρού γύρω από τον όρχι), λοίμωξη ή τραυματισμό στο δέρμα. Επιπλέον, βλάβη στην αρτηρία που τροφοδοτεί τον όρχι μπορεί να συμβεί.

Στην Gat-Goren μη χειρουργική μέθοδο για τη θεραπεία κιρσοκήλης, με τοπική αναισθησία, ένας καθετήρας εισάγεται μέσω μιας φλέβας στον άνω μηρό. Υγρό εγχέεται μέσω του καθετήρα και κλείνει επιλεκτικά τις δυσλειτουργίες φλέβες, επιτρέποντας έτσι στους ιστούς των όρχεων να αρχίσουν να παράγουν φυσιολογικά σπερματοζωάρια σε φυσιολογικές ποσότητες. Η διαδικασία διαρκεί μία έως δύο ώρες. Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην κανονική ρουτίνα του σε περίπου 5 ημέρες. Ο εμβολισμός είναι μια αποτελεσματική θεραπεία και για τη μετεγχειρητική κιρσοκήλη. Αυτή είναι κιρσοκήλη που επανεμφανίζεται.

Η Ιατρική θεραπεία με L-καρνιτίνη έχει κάποια ευεργετική επίδραση στις παραμέτρους του σπέρματος. Η L- καρνιτίνη πρέπει να λαμβάνεται με προβιοτικά, για τη θεραπεία της κιρσοκήλης.

Πρόγνωση κιρσοκήλης

Η κιρσοκήλη μπορεί σε πολλές περιπτώσεις να προκαλέσει στειρότητα και πόνο. Αν και υπάρχουν μελέτες που δείχνουν βελτίωση στην ποιότητα του σπέρματος σε 57% των ασθενών, υπάρχουν και άλλες μελέτες που δείχνουν ότι η χειρουργική δεν έχει καμία σημαντική επίδραση στην υπογονιμότητα.

Έτσι, η χειρουργική επέμβαση δε μπορεί να βελτιώσει τη γονιμότητα και ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε μια μη επεμβατική θεραπεία.

Υψηλής Ποιότητας Συμπλήρωμα Διατροφής για την κιρσοκήλη

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε το Υψηλής Ποιότητας Συμπλήρωμα Διατροφής για την κιρσοκήλη