Στρωματικοί όγκοι γαστρεντερικού συστήματος. Είναι σπάνιοι μεσεγχυματογενείς όγκοι και ανήκουν στα σαρκώματα.
Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD
Οι στρωματικοί όγκοι γαστρεντερικού συστήματος, ICD-10 C26.9, GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors), είναι σπάνιοι όγκοι μεσεγχυματογενείς και ανήκουν στα σαρκώματα και πιθανότατα αποτελούν νέα οντότητα.
Προέρχονται από τα ενδιάμεσα κύτταρα Cajal που θεωρούνται οι βηματοδότες του γαστρεντερικού συστήματος και είναι κύτταρα δενδριτικού τύπου, γύρω από το μυεντερικό πλέγμα του μυϊκού χιτώνα του γαστρεντερικού συστήματος και λειτουργούν ως διαμεσολαβητές μεταξύ του αυτόνομου νευρικού συστήματος και των λείων μυϊκών ινών του μυϊκού του χιτώνα, με αποστολή την ομαλοποίηση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα και της δραστηριότητας των αυτόνομων νεύρων.
Διαφοροδιάγνωση πρέπει να γίνει με τα λειομυοσαρκώματα.
Τα 2/3 είναι γαστρικοί (οισοφαγογαστρικοί) και το 1/3 του λεπτού εντέρου (12/λου).
Η επίπτωση των GIST εκτιμάται σε 15/10 εκατομμύρια κατοίκους.
Η μέση ηλικία εμφάνισης των GIST είναι τα 60 έτη. Είναι, συνήθως, σποραδικοί.
Οι οικογενείς GIST, είναι συχνά πολλαπλοί, καλοήθεις και κακοήθεις κι έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με μελανωτικές κηλίδες δέρματος και δερματική μαστοκυττάρωση.
GIST έχουν περιγραφεί σε ασθενείς (συνήθως, γυναίκες) με την τριάδα Carney, που περιλαμβάνει λειομυοσάρκωμα στομάχου, χόνδρωμα πνεύμονα και παραγαγγλίωμα, καθώς και σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου 1, οι οποίοι έχουν 7% πιθανότητα να αναπτύξουν GIST.
Οι GIST αναπτύσσονται, σποραδικά, πολύ, σπάνια και σε παιδιά, συχνότερα στο στόμαχο, χωρίς, να σχετίζονται με μεταλλάξεις στα γονίδια KIT/receptor tyrosine kinase type III/υποδοχέας κινάσης τυροσίνης τύπου III και PDGFRA/platelet-derived growth factor receptor alpha gene/γονίδιο άλφα υποδοχέα αυξητικού παράγοντα που προέρχεται από τα αιμοπετάλια.
Οι όγκοι είναι, συχνά, ασυμπτωματικοί, αποτελώντας τυχαίο ακτινολογικό ή διεγχειρητικό εύρημα. Μπορούν, όμως να εκδηλωθούν και με κοιλιακό πόνο, αναιμία ή μέλαινες κενώσεις, όταν εξελκώνουν τον υπερκείμενο βλεννογόνο, ανορεξία, κόπωση, απώλεια βάρους, ναυτία, καθώς και απόφραξη, διάτρηση ή οξεία ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Είναι λευκόφαια ή υποκίτρινα νεοπλάσματα που εντοπίζονται υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά ή υπορογόνια και η μέγιστη διάμετρός τους είναι 2-30εκ. Είναι όγκοι με συμπαγή επιφάνεια διατομής, που μπορεί να εμφανίζουν εστίες αιμορραγίας, νέκρωσης, μυξοειδούς ή κυστικής εκφύλισης με εξέλκωση του υπερκείμενου βλεννογόνου και διάτρηση.
Όταν είναι μικρότεροι των 2 cm σε μέγεθος, μπορεί να είναι δύσκολη η ενδοσκοπική βιοψία και να χρειάζεται να γίνει λαπαροσκόπηση.
Πάντως οι μικροί όγκοι, συνήθως, αποδεικνύονται μη κακοήθεις. Σε όσους όγκους αυξάνεται το μέγεθος πρέπει να γίνει ενδοσκοπικός υπέρηχος και χειρουργείο.
Όταν οι όγκοι είναι μεγαλύτεροι των 2 cm σε μέγεθος γίνεται βιοψία με χειρουργείο, γιατί ο κίνδυνος για κακοήθεια είναι μεγαλύτερος.
Σε ορθικούς όγκους καλύτερα να γίνεται η βιοψία και η χειρουργική εξαίρεση με υπέρηχο ανεξάρτητα από το μέγεθος του όγκου, γιατί ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος και οι επιπλοκές χειρουργείου περισσότερες.
Όταν υπάρχει κοιλιακό οζίδιο. συνήθως, γίνεται λαπαροσκόπηση.
Σε μεγαλύτερες μάζες πρέπει να αποφευχθεί το χειρουργείο όταν δε χρειάζεται, όπως σε λεμφώματα, σε μεσεντέριο ινωμάτωση και σε όγκους germ cells. Σε βιοψία υπάρχει κίνδυνος περιτοναϊκής εμφύτευσης (καλύτερα να μη γίνεται). Σε κυστικές βλάβες, μάλιστα, υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος για διασπορά αν γίνει βιοψία.
Καλύτερα να γίνεται υγρή βιοψία αίματος.
Ανοσοϊστοχημεία στρωματικών όγκων γαστρεντερικού συστήματος
Στο GIST υπάρχει μετάλλαξη στο KIT ή το PDGFRA οπότε το CD/Cluster of differentiation/Συστάδα διαφοροποίησης 117 είναι θετικό (c-kit +), όπως και η πρωτεΐνη CD34. Μόνο ένα 5% είναι αρνητικό. Οι μιτώσεις είναι προγνωστικός δείκτης ανά 50 σε HPF/microscope high-power field/μικροσκόπιο υψηλής ισχύος. Η μοριακή ανάλυση της πρωτεΐνης KIT και του PDGFRA επιβεβαιώνει το GIST. Οι μεταλλάξεις έχουν προγνωστική αξία σε όλα τα GIST.
Σταδιοποίηση και προσδιορισμός κινδύνου
Οι GIST δε χωρίζονται σε καλοήθη ή κακοήθη, αλλά σε υψηλού ή χαμηλού κινδύνου.
Υψηλού κινδύνου: Έχουν πολύ χειρότερη πρόγνωση. Είναι μεγαλύτεροι των 10 εκατοστών κι έχουν πάνω από 10 μιτώσεις ή 5-10 μιτώσεις σε όγκο πάνω από 5 εκατοστά.
Ενδιάμεσου κινδύνου: Ο όγκος είναι μικρότερος από 5 εκατοστά με 6-10 μιτώσεις ή ο όγκος είναι 5-10 εκατοστά με λιγότερες από 5 μιτώσεις.
Πολύ υψηλού κινδύνου: Η νόσος είναι μεταστατική.
Χαμηλού κινδύνου: Έχει πολύ καλή πρόγνωση
Ενδιάμεσου κινδύνου
Παίζει ρόλο ο τύπος του όγκου, γιατί το γαστρικό GIST έχει καλύτερη πρόγνωση από του λεπτού εντέρου και του ορθού, οι μιτώσεις, το μέγεθος του όγκου, τα χειρουργικά όρια και η τυχόν ρήξη του όγκου αυτόματη ή χειρουργική που είναι υψηλά δυσμενής προγνωστικός παράγοντας και κάνει περιτοναϊκή εξάπλωση. Σ αυτή την περίπτωση δεν είναι βέβαιο ότι πρέπει να θεωρούνται μεταστατικοί οι όγκοι. Γι΄αυτό σε περίπτωση ρήξης θα πρέπει να γίνεται πλύσιμο της κοιλιάς και ανίχνευση για περιτοναϊκά οζίδια.
Οι περισσότερες υποτροπές γίνονται στο περιτόναιο και στο ήπαρ.
Οι εξετάσεις που πρέπει να γίνονται είναι η CT/Computed Tomography/Υπολογιστική Τομογραφία, η MRI/Magnetic Resonance Imaging/Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού θεωρείται καλύτερη για τα ορθικά GISTs και η PET CT/positron emission tomography-computed tomography scan/Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων-αξονική τομογραφία με την οποία εκτιμάται η ανταπόκριση στην Imatinib (πρώιμη διάγνωση).
Θεραπεία στρωματικών όγκων γαστρεντερικού συστήματος
-Περιορισμένη νόσος
Σε τοπικό GIST γίνεται λαπαροσκόπηση χωρίς εξαίρεση των κλινικά αρνητικών λεμφαδένων. Η λαπαροσκόπηση δεν πρέπει να γίνεται σε μεγάλους όγκους.
Η ολική χειρουργική αφαίρεση R0/R0: no residual tumor/R0: δεν υπάρχει υπολειπόμενος όγκος είναι ο στόχος. Αν είναι όχι ολοκληρωτική ή R1/R1: microscopic residual tumor/R1: μικροσκοπικός υπολειπόμενος όγκος πρέπει να ξαναγίνει χειρουργείο για να γίνει R0. Σε χαμηλού κινδύνου μπορεί να αποφευχθεί το δεύτερο χειρουργείο αν και είναι καλύτερη η ολική χειρουργική εξαίρεση. Αν δε μπορεί να ξαναγίνει χειρουργείο, γιατί οι επιπλοκές θα είναι μεγαλύτερες (όπως, αιμορραγία, ρήξη όγκου) τότε χορηγείται Imatinib (Glivec). 6-12 μήνες μετά το χειρουργείο γίνεται έλεγχος με PET CT SCAN κι ανάλυση της μετάλλαξης που θα βοηθήσει στην τυχόν άσκοπη θεραπεία με την Imatinib.
Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για την Ιματινίμπη και τις παρενέργειές της
Ο κίνδυνος υποτροπής μπορεί να είναι μεγαλύτερος ανάλογα με τις μιτώσεις, το μέγεθος του όγκου και την τοποθεσία του όγκου. Η Imatinib έχει έγκριση και για την συμπληρωματική θεραπεία μετά το χειρουργείο, για πρόληψη της τοπικής υποτροπής της νόσου.
-Εκτεταμένη νόσος
Σε τοπικά προχωρημένους ανεγχείρητους και μεταστατικούς όγκους χορηγείται Imatinib, ενώ και η neoadjuvant προεγχειρητική θεραπεία συνιστάται όταν θεωρείται ότι η μείωση των διαστάσεων του αρχικού όγκου θα βοηθήσει στη διάσωση οργάνων και στη διενέργεια λιγότερο ακρωτηριαστικών επεμβάσεων.
Το ίδιο συμβαίνει και στους χειρουργημένους ασθενείς που οι μεταστάσεις ανακαλύφθηκαν μετά. Η Imatinib 400mg/ημέρα σε 9Kit μεταλλάξεις θεωρείται ότι έχει καλύτερο ελεύθερο διάστημα χωρίς υποτροπή της νόσου όταν χορηγείται σε υψηλότερη δόση 800mg/ημέρα. Η δόση ρυθμίζεται αναλόγως των ανεπιθύμητων παρενεργειών του φαρμάκου και απαιτείται στενή παρακολούθηση μέχρι την πρόοδο.
Η ολική εξαίρεση της μεταστατικής νόσου έχει δείξει καλή πρόγνωση με το δεδομένο ανταπόκρισης στην Imatinib.
Η στάνταρτ προσέγγιση σε πρόοδο του όγκου είναι η αύξηση της δόσεως της Imatinib σε 800mg/ημέρα σε 9Kit μεταλλάξεις αν ο ασθενής ξεκίνησε με 400mg/ημέρα (λόγω φαρμακινητικών αλλαγών ή λόγω δευτερευόντων μεταλλάξεων). Προσοχή στη συγχορήγηση άλλων φαρμάκων.
Σε πρόοδο της νόσου ή σε ανοχή στην Imatinib χορηγείται 2ης γραμμής φαρμακευτική θεραπεία με Sunitinib 50mg/ημέρα 4 εβδομάδες με 2 εβδομάδες διακοπή ή χορήγηση σε χαμηλότερη δόση συνεχώς. Μετά από το Sunitinib ο ασθενής μπορεί να πάρει Dasatinib (Sprycel) που μπλοκάρει το brc-abl, το PDGFR, το c-kit ή και η Nilotinib (Tacigna). Η δραστική ουσία του Tasigna, η νιλοτινίμπη (nilotinib), ανήκει σε ομάδα φαρμάκων που ονομάζονται «αναστολείς πρωτεϊνικής κινάσης». Αυτές οι ενώσεις αναστέλλουν τύπους ενζύμων γνωστούς, ως πρωτεϊνικές κινάσες. Η νιλοτινίμπη δρα αναστέλλοντας τη δράση μιας πρωτεϊνικής κινάσης, καλούμενης «κινάση Bcr-Abl» και χορηγείται και σε κάποιες περιπτώσεις, όταν άλλες θεραπείες, περιλαμβανομένης της ιματινίμπης, δεν είναι ανεκτές από τους ασθενείς ή σε περιπτώσεις όπου η ασθένειά τους δεν ανταποκρίνεται σε αυτές και μετά μπαίνει σε κλινική δοκιμή.
Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για τη Σουνιτινίμπη και τις παρενέργειές της
Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για τη νιλοτινίμπη και τις παρενέργειές της
Η χειρουργική εξαίρεση σε πρόοδο, ιδίως σε περιορισμένη νόσο, αυξάνει το διάστημα ελεύθερο από τη νόσο, όπως και η Sunitinib.
Ίσως, να μπορεί να γίνει και με ραδιοσυχνότητες η εκτομή, RF (Radiofrequency Ablation).
Υπάρχει ανέκδοτη εμπειρία 2ης ανταπόκρισης στην Imatinib που μπορεί να μειώσει αρχικά τον όγκο. Προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες της Imatinib.
Εκτίμηση της ανταπόκρισης σε στρωματικούς όγκους του γαστρεντερικού συστήματος
Γίνεται με μείωση του όγκου, αλλά σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να φανεί μόνο ελάττωση της πυκνότητας του όγκου, αλλά κι αυτό πρέπει να θεωρείται ως ανταπόκριση. Ακόμη και μικρή αύξηση μπορεί να σημαίνει ανταπόκριση αν παράλληλα ελαττώνεται η πυκνότητα του όγκου. Ακόμη κι επιπρόσθετες βλάβες μπορεί να φανούν λόγω της ελάττωσης της πυκνότητας. Η εκτίμηση του μεγέθους του όγκου και της πυκνότητας γίνεται με την CT και την MRI κι έτσι εκτιμάται η ανταπόκριση.
Σε αμφιβολία ή σε απόφαση για χειρουργείο πρέπει να γίνει PET SCAN. Η απουσία προόδου μετά από μήνες θεωρείται ανταπόκριση και αντίθετα η αύξηση της πυκνότητας χωρίς αύξηση του μεγέθους θεωρείται πρόοδος (Όζος μέσα στον όζο σε αύξηση της πυκνότητας).
Παρακολούθηση σε στρωματικούς όγκους του γαστρεντερικού συστήματος
Υποτροπές συμβαίνουν στο περιτόναιο και στο ήπαρ. Εξαρτώνται από τις μιτώσεις, από το μέγεθος του όγκου και από το σημείο εμφάνισης του όγκου. Ο κίνδυνος υποτροπής είναι αυξημένος τα 2-3 πρώτα έτη. Ο κίνδυνος υποτροπής ελαττώνεται αργότερα.
Σε μέσου και υψηλού κινδύνου GIST, η CT γίνεται σε 3-4 μήνες. Σε πολύ χαμηλού κινδύνου μπορεί και να μην γίνει CT παρότι ο κίνδυνος δεν είναι μηδενικός.
Βιβλιογραφία
Manual of Clinical Oncology, Dennis A. Casciato, Lippincott Williams & Wilkins
Να προτιμάτε τις φυσικές θεραπείες για τους στρωματικούς όγκους του γαστρεντερικού συστήματος, σύμφωνα με το Μοριακό Προφίλ του Όγκου
Η ζωή είναι πολύτιμη.
Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!
Το μοριακό προφίλ του όγκου είναι απαραίτητο και χρήσιμο εργαλείο για τη θεραπευτική σας απόφαση.
Ζητείστε την εξέταση πριν κάνετε οποιαδήποτε θεραπεία. Η ζωή σας είναι πολύτιμη.
Ζητήστε από την EMEDI πληροφορίες για το μοριακό προφίλ του όγκου.
Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD
Διαβάστε περισσότερα για την Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Εμπιστευθείτε τους διατροφικούς συμβούλους της EMEDI
Εμπιστευθείτε το ογκολογικό συμβούλιο της EMEDI
Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τους στρωματικούς όγκους γαστρεντερικού συστήματος
Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τους στρωματικούς όγκους γαστρεντερικού συστήματος
Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό.
Διαβάστε, επίσης,
Ο ρόλος του PET στην ανίχνευση της υποτροπής
Οι στρωματικοί όγκοι γαστρεντερικού συστήματος μοντέλο στοχευόμενης θεραπείας
Χρήσιμες πληροφορίες για τα σαρκώματα
Απεικονιστικός έλεγχος στην ογκολογία
Το PET-CT SCAN είναι σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο
