Λειτουργική αιμορραγία από τη μήτρα

31 Ιανουαρίου 2015

Όταν υπάρχει αιμορραγία από τη μήτρα

Η λειτουργική αιμορραγία από τη μήτρα, ICD-10 N93.8, είναι παθολογική αιμορραγία από τη μήτρα, που συχνά σχετίζεται με ανωορρηκτικούς κύκλους, σε απουσία άλλης διαπιστούμενης βλάβης.

Αφορά γυναίκες προεμμηνοπαυσιακής ηλικίας.

Οι 3 μεγάλες κατηγορίες της λειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας είναι:

Αιμορραγία από διακοπή οιστρογόνων
Αιμορραγία από απόσυρση οιστρογόνων
Αιμορραγία από διακοπή προγεστερόνης

Τα μειωμένα επίπεδα της προγεστερόνης οδηγούν σε χαμηλά επίπεδα της προσταγλανδίνης F2alpha και προκαλείται μηνορραγία και υπάρχουν αυξημένα επίπεδα του ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού (ΤΡΑ) (ινωδολυτικό ένζυμο) που οδηγεί σε ινωδόλυση.

Μπορεί να ταξινομηθεί ως ωοθυλακιορρηκτική ή μη αιμορραγία της μήτρα, ανάλογα με το αν συμβαίνει ωορρηξία ή όχι.

10% των περιπτώσεων συμβαίνουν σε γυναίκες που έχουν ωορρηξία, αλλά η έκκριση προγεστερόνης παρατείνεται επειδή τα επίπεδα οιστρογόνων είναι χαμηλά. Αυτό προκαλεί ακανόνιστη αποβολή του στρώματος της μήτρας και αιμορραγία. Ορισμένοι συνδέουν την αιμορραγία με τα εύθραυστα αιμοφόρα αγγεία στη μήτρα. Μπορεί, ακόμη, να αντιπροσωπεύει μια ενδοκρινική δυσλειτουργία. Η αιμορραγία στη μέση του κύκλου μπορεί να σημαίνει μια παροδική μείωση των οιστρογόνων, ενώ αιμορραγία αργά στον κύκλο μπορεί να υποδηλώνει έλλειψη προγεστερόνης.

Περίπου το 90% των περιπτώσεων με λειτουργική αιμορραγία της μήτρας συμβαίνουν όταν δεν συμβαίνει ωορρηξία (ανωοθυλακιορρηκτικές). Είναι συχνές στην πρόωρη εφηβεία και στην περιεμμηνόπαυση (περίοδος γύρω από την εμμηνόπαυση). Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι γυναίκες δεν απελευθερώνουν ένα ώριμο ωάριο. Όταν συμβαίνει αυτό, το ωχρό σωμάτιο, που παράγει την προγεστερόνη, δεν σχηματίζεται. Ως αποτέλεσμα, τα οιστρογόνα παράγονται συνεχώς, προκαλώντας μια υπερανάπτυξη της επένδυσης της μήτρας. Η περίοδος καθυστερεί σε τέτοιες περιπτώσεις, και όταν εμφανίζεται η έμμηνος ρύση μπορεί να είναι πολύ βαριά και παρατεταμένη. Μερικές φορές οφείλεται σε καθυστέρηση της ωρίμανσης του αναπαραγωγικού συστήματος σε εφήβους.

Σημεία και συμπτώματα λειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας

-Μητρορραγία

Άσχετη με την εμμηνορρυσία (μητρορραγία)
Υπερβολική αιμορραγία κατά τη φυσιολογική έμμηνο ρύση (μηνορραγία)
Εμφάνιση με ασταθές χρονικά πρότυπο
Επώδυνη

-Απουσία μητρικής αιμορραγίας

Άλλα συστηματικά συμπτώματα
Ασυνήθιστη αιμορραγία από άλλες περιοχές
Διαταραχές από ουροποιητικό και γαστρεντερικό
Χρήση ασπιρίνης και αντιπηκτικών
Χρήση ορμονικών σκευασμάτων
Θυρεοειδική νόσος
Γαλακτόρροια
Εγκυμοσύνη, ίσως έκτοπη
Κακοήθεια στο αναπαραγωγικό σύστημα

Αιτίες της λειτουργικής αιμορραγίας από τη μήτρα

Αιτίες μπορεί να είναι το ψυχολογικό στρες, οι διαταραχές βάρους (παχυσαρκία, ανορεξία), η άσκηση, οι ενδοκρινοπάθειες, κάποιο νεόπλασμα, κάποια φάρμακα, ή μπορεί να είναι ιδιοπαθής.

Σταγονοειδής αιμόρροια στο μέσο του κύκλου οφείλεται σε ελάττωση οιστρογόνων στο μέσον του κύκλο, που ακολουθεί την ωορρηξία
Συχνή έμμηνος ρύση οφείλεται σε βραχεία θυλακιώδη φάση ως αποτέλεσμα μη επαγωγής της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης στο επίπεδο υπόφυσης/υποθαλάμου.
Ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης που σχετίζεται με σταγονοειδή αιμόρροια πριν από την εμμηνορρυσία ή μηνορραγία όταν η ωχρινική φάση συντομεύει απότομα, λόγω πρώιμης ελάττωσης προγεστερόνης, λόγω ανεπάρκειας του ωχρού σωματίου.
Παρατεταμένη ενεργότητα του ωχρού σωματίου από την παρατεταμένη παραγωγή προγεστερόνης με αποτέλεσμα μακρούς κύκλους ή παρατεταμένα επεισόδια αιμορραγίας.
Ανωορρηξία, όπου η παραγωγή οιστρογόνων δεν συνοδεύεται από κυκλικά κύματα ωχρινοτροποιητικής ορμόνης (LH) ή από έκκριση προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο. Το 90% των αιμορραγιών είναι ανωορρηκτικές και εμφανίζονται στα δύο άκρα τς ηλικίας.
Άλλες βλάβες μήτρας, όπως λειομυώματα, πολύποδες, καρκινώματα, έκτοπη εγκυμοσύνη, υδατίδα κύστη, θυρεοειδική δυσλειτουργία, δυσκρασίες αίματος.

Διάγνωση της λειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας

Η διάγνωση της λειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας γίνεται με ένα καλό ιατρικό ιστορικό και τη φυσική εξέταση. Γίνεται έλεγχος της αιμοσφαιρίνης, της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH), της θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH), της προλακτίνης, της θυροξίνης Τ4, της ορμόνης διέγερσης του θυρεοειδούς (TSH), έλεγχος για εγκυμοσύνη (βhCG), και προφίλ των ανδρογόνων. Ακόμη γίνεται έλεγχος πηκτικότητας.
Καλό θα ήταν να γίνει ένα υπερηχογράφημα μήτρας για ανύχνευση ωοθηκικών κύστεων και ενδομητρικών όγκων. Ενδοκολπικό υπερηχογράφημα γίνεται σε εγκυμοσύνη, ανατομικές ανωμαλίες, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Έλεγχος επιχρίσματος κατά Παπανικολάου
Βιοψία για έλεγχο του ενδομητρίου (ασθενείς άνω των 35 ετών παχύσαρκες, με σακχαρώδη διαβήτη, με υπέρταση και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Διαστολή και απόξεση ενδομητρίου γιατί πρέπει να αποκλειστεί ο καρκίνος σε βαριά ανεξέλεγκτη αιμορραγία.
Λαμβάνεται, επίσης, η θερμοκρασία σώματος για επιβεβαίωση των ανωορρηκτικών κύκλων.

Διαφορική διάγνωση της λειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας

Σοβαρή ηπατική νόσος
Αναβολικά στερεοειδή
Αιματολογική νόσος (von Willebrand, λευχαιμία, θρομβοπενία)
Ορμονικές διαταραχές
Ιατρογενής
Ενδομήτριο σπείραμα
Φάρμακα (αντισυλληπτικά, κορτικοστερεοειδή, κατασταλτικά του υποθαλάμου, αντιχολινεργικά, δακτυλίτιδα, αντιπηκτικά)
Κύηση (έκτοπη, ατελής διακοπή κύησης)
Νόσος θυρεοειδούς
Καρκίνος μήτρας
Λειομυώματα μήτρας

Θεραπεία της λειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας

Σε οξεία σημαντική αιμορραγία με αιμοδυναμική αστάθεια γίνεται διαστολή και απόξεση και σε επιλεγμένες περιπτώσεις υστερεκτομή.

Σε μη οξεία αιμορραγία υστερεκτομή αν η φαρμακευτική θεραπεία αποτύχει.

Δίνεται δίαιτα πλούσια σε σίδηρο.

Συνιστάται η αποφυγή παρατεταμένης ψυχικής εντάσεως και συναισθηματικής φόρτισης.

Φάρμακα

Φάρμακο εκλογής είναι η προγεστερόνη.

-Σε οξεία αιμορραγία από τη μήτρα:

Συζευγμένα οιστρογόνα (25mg) ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες μέχρι 6 δόσεις
Όταν η αιμορραγία σταματήσει προκαλείται φαρμακευτική αποβολή του ενδομητρίου με 10mg μεδροξυπρογεστερόνης 2 φορές την ημέρα για 10-13 ημέρες ή με αντισυλληπτικά που περιέχουν 35 μg αιθυνυλοιστραδιόλης ή άλλο ισοδύναμο.
Χορήγηση σιδήρου

-Μη οξεία αιμορραγία

Προγεστίνη αν η ασθενής δεν αιμορραγεί: Οξική μεδροξυπρογεστερόνη 10 mg την ημέρα για 10-13 ημέρες.
Οιστρογόνα και προγεστερόνη αν δείτε αιμορραγία ή η αιμορραγία συνεχίζεται με προγεστερόνη ή με αντισυλληπτικά από του στόματος, τότε προσθέστε 1,25 mg συζευγμένων οιστρογόνων την ημέρα για τις ημέρες 1-25.
Από του στόματος αντισυλληπτικά με 1 χάπι την ημέρα για 5-7 ημέρες. Μετά την αιμορραγία μπορείτε να ακολουθήσετε φυσιολογική χορήγηση για 3 μήνες ή να πάρετε μεδροξυπρογεστερόνη 10 mg κάθε 30 ημέρες για να προκαλέσετε έμμηνο ρύση. Μπορείτε, ακόμη, να προσθέσετε συζευγμένα οιστρογόνα 1,25 mg την ημέρα για 7 ημέρες κατά τη διάρκεια και επιπλέον του προηγούμενου σκευάσματος για να σταματήσετε την αιμορραγία της εμμήνου ρύσεως.
Αναστολείς της συνθετάσης των προσταγλανδινών (νατριούχος ναπροξένη, μεφαινικό οξύ) μπορούν να ελαττώσουν την απώλεια αίματος.
Αγωνιστές της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (επάγουν την υποοιστρογοναιμία και την αμηνόρροια): οξεική λευπρολίδη, καφαρελίνη, γκοσερελίνη.
Σίδηρος για την αναιμία.

Προσοχή η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει μετά τη διάγνωση

Τα οιστρογόνα μπορεί να προκαλέσουν καρκίνο ενδομητρίου.

Εναλλακτικά φάρμακα για την λειτουργική αιμορραγία της μήτρας είναι:

Προγεστερόνη

-100mg EM ελαιούχου διαλύματος προγεστερόνης που είναι μια εναλλακτική από του στόματος μεθυλπρογεστερόνης. Λειτουργεί καλά σε ενεργό αιμορραγία, αλλά δεν κάνει για κυκλική αιμορραγία.

-Καραμέλες φυσικής προγεστερόνης υπογλώσσιες από το στόμα ή άλλες μορφές

Δαναζόλη 200-400 mg/ημέρα, αλλά προκαλεί αρρενοποίηση, για όσες θα κάνουν απόξεση ενδομητρίου.

Η Ormeloxifene είναι ένα μη ορμονικό φάρμακο που θεραπεύει την λειτουργική αιμορραγία της μήτρας.

Ο στόχος της θεραπείας θα πρέπει να είναι η διακοπή της αιμορραγίας, η αποκατάσταση των απωλειών σιδήρου για να αποφευχθεί η αναιμία, και η πρόληψη μελλοντικής αιμορραγίας.

Υστερεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μερικές περιπτώσεις.

Οι γυναίκες πρέπει να κρατούν ημερολόγιο της εμμήνου ρύσεώς τους.

Πρόγνωση της λειτουργικής αιμορραγίας μήτρας

Η αιμορραγία σε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα μπορεί να υποδηλώνει καρκίνο.

Προσοχή για έκτοπη κύηση στις γυναίκες παραγωγικής ηλικίας

Αν δεν διορθώνεται φαρμακευτικά μπορεί να γίνει και laser και ηλεκτροκαυτηριασμός του ενδομητρίου με ενδοσκόπιο.

Επιπλοκές λειτουργικής αιμορραγίας μήτρας