Θεραπεία διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστεως

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Οι τρεις κατηγορίες του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως, ο επιφανειακός, ο διηθητικός και ο μεταστατικός, διαφέρουν στον κλινικό φαινότυπο, στην πρόγνωση και απαιτούν διαφορετική θεραπεία.

Η θεραπεία του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστεως απαιτεί έλεγχο της πρωτοπαθούς νόσου και υπολογισμό του κινδύνου υποτροπής για να προσδιοριστεί αν απαιτείται συστηματική θεραπεία για να επιτευχθεί ίαση.

Υπολογίζεται ότι οι διηθητικές βλάβες που είναι από την αρχή διηθητικές αποτελούν το 53% και το υπόλοιπο ποσοστό προέρχεται από πρόοδο της νόσου από επιφανειακούς όγκους.

Η σταδιοποίηση απαιτεί αξονική της κοιλιάς και της πυέλου, ακτινογραφία θώρακος και αν υπάρχει κλινική ένδειξη σπινθηρογράφημα οστών.

Όγκοι της ουροδόχου κύστεως που έχουν εξαπλωθεί στους πυελικούς λεμφαδένες ή πέρα θεραπεύονται αρχικά με συστηματική χημειοθεραπεία που ακολουθείται από εκτομή, ανάλογα με την ανταπόκριση. Εάν η χημειοθεραπεία πρέπει να γίνει πριν (νεοεπικουρική) ή μετά (συμπληρωματική) δεν είναι ξεκάθαρο. Οι περισσότεροι γιατροί προτείνουν την μετεγχειρητική θεραπεία.

Η στάνταρτ θεραπεία για ένα όγκο που έχει διηθήσει το μυικό τοίχωμα, είναι η ριζική κυστεκτομή, που περιλαμβάνει αφαίρεση της ουροδόχου κύστεως, του προστάτη, των σπερματικών αγγείων, και της ουρήθρας στον άνδρα και η κυστεκτομή, ουρηθρεκτομή, υστερεκτομή, αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή και αφαίρεση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος στις γυναίκες.

O προστάτης αφαιρείται όταν υπάρχει απευθείας επέκταση του όγκου στην ουρήθρα, επέκταση στα προστατικά αγγεία ή στρωματική εμπλοκή και επειδή οι δευτεροπαθείς καρκίνοι στον προστάτη συμβαίνουν σε 40% των περιπτώσεων. Δεν είναι πραγματικά απαραίτητη η αφαίρεση του προστάτη σε όλους τους ασθενείς με διηθητικό καρκίνο ουροδόχου κύστεως, και αυτή η τακτική θα βελτιώσει την ανικανότητα και την ακράτεια ούρων στους άνδρες.

Η αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των πυελικών λεμφαδένων γίνεται πρωταρχικά για σταδιοποίηση της νόσου και αν δεν είναι διηθημένοι η διαδικασία ολοκληρώνεται εκεί.

Οι χειρουργοί συνδέουν τους ουρητήρες σε μια νέα έξοδο για να επιτρέψουν την εκκένωση ούρων (εκτροπή ούρων).

Αυτή η νέα έξοδος μπορεί να είναι είτε η ουρήθρα είτε το δέρμα της κοιλιάς ή το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου (ορθοσιγμοειδική εκτροπή).

• Εκτροπή των ούρων στο δέρμα με ακράτεια (ουρητηροστομία-σακουλάκι) ή (αυτοκαθετηριαζόμενος θύλακος Pouch με βαλβίδα εγκράτειας)
• Εκτροπή ορθοσιγμοειδική στο τελικό τμήμα παχέος με εγκράτεια λόγω δράσης του σφιγκτήρα του πρωκτού
• Εκτροπή στην ουρήθρα (ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη) με εγκράτεια λόγω δράσης του σφιγκτήρα ουρήθρας

Τα τελευταία χρόνια γίνεται ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη που κατασκευάζεται από λεπτό έντερο και στα δύο φύλλα ουρητοροειλεοστομία ή σακουλάκι illeum conduit ή κύστη κατά Bricker με απομόνωση ενός μικρού τμήματος του λεπτού εντέρου και το ένα άκρο συνδέεται στο δέρμα και το άλλο εσωτερικό στο σώμα όπου συνδέονται οι ουρητήρες. Η νέα κύστη τοποθετείται στη θέση της παλιάς και υπάρχει εγκράτεια των ούρων και προτιμάται παγκοσμίως και για τα δύο φύλλα και όταν δεν μπορεί να γίνει αυτή προτιμάται η μη εγκρατής εκτροπή των ούρων στο δέρμα με ουρητηροειλεοστομία ή με απλή ουρητηροδερματοστομία, γιατί η ορθοσιγμοειδική εκτροπή συνδέεται με συχνές ουρολοιμώξεις λόγω των βακτηρίων του παχέος εντέρου.

Πιο πολλοί οι άντρες είναι υποψήφιοι για νεοκύστη παρά οι γυναίκες λόγω ανατομικής κατασκευής. 70% των ανδρών μπορούν να κάνουν νεοκύστη.

Οι αντενδείξεις για νεοκύστη είναι η νεφρική ανεπάρκεια, η ανικανότητα αυτοκαθετηριασμού, η ηπατική δυσλειτουργία και η παρουσία νόσου στην άπω ουρήθρα.

Με την εγκρατή μέθοδο 85% των ανδρών δεν έχουν ακράτεια το βράδυ και το 90% δεν έχουν ακράτεια την ημέρα.

Η πρόγνωση ποικίλλει αντίστροφα με το στάδιο, την παρουσία ή απουσία λεμφικής ή αγγειακής διήθησης στον πρωτοπαθή όγκο και από το αν η νόσος έχει επεκταθεί στους λεμφαδένες.

Σε παθολογοανατομικό στάδιο P2 (διήθηση στο μυ) και p3a (ο όγκος εισβάλλει στους περικυστικούς ιστούς μικροσκοπικά) με αρνητικούς λεμφαδένες και για ασθενείς με όγκους σε παθολογοανατομικο στάδιο p3b (ο όγκος εισβάλλει στους περικυστικούς ιστούς μικροσκοπικά) και p4 (ο όγκος εισβάλλει στον προστάτη, τη μήτρας ή τον κόλπο, στο πυελικό τοίχωμα ή το κοιλιακό τοίχωμα) και αρνητικούς λεμφαδένες τα ποσοστά επιβίωσης είναι παρόμοια (5ετής επιβίωση 89-61% και δεκαετής επιβίωση 78-45%). Για τους ασθενείς με εμπλοκή λεμφαδένων  η 5ετής επιβίωση είναι 35% και η δεκαετής επιβίωση 34%). Ο αριθμός των λεμφαδένων που έχουν διηθηθεί έχει, επίσης, προγνωστική αξία. Ο μέσος χρόνος  μέχρι την υποτροπή είναι 12 μήνες (κυμαίνεται από 5 μήνες έως 11 έτη). Ο αριθμός των λεμφαδένων που αφαιρείται θεωρείται προγνωστικός παράγοντας ανεξάρτητα από το αν είναι διηθημένοι ή όχι (αφαίρεση περισσότερων λεμφαδένων σημαίνει μεγαλύτερη επιβίωση).

Η αφαίρεση της ουροδόχου κύστεως δεν είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως και εναλλακτικές θεραπείες μπορεί να γίνουν εάν δεν έχει μολυνθεί το πεδίο με καρκινικά κύτταρα και η λειτουργία της κύστης είναι ικανοποιητική. 5-10% των ασθενών έχουν όγκο μακριά από το τρίγωνο  (τρίγωνο του Lieutaud ή απλά τρίγωνο) και καλύτερα να κάνουν μερική κυστεκτομή παρά ριζική. Για όλους τους ασθενείς μπορεί να γίνει διουρηθρική εκτομή μόνο η ακτινοβολία μόνο ή να γίνει διουρηθρική εκτομή και ακτινοβολία.

Δυσκολίες υπάρχουν όταν η νόσος δεν περιορίζεται αποκλειστικά στο πρωτοπαθές σημείο και επειδή υπάρχει ένας συνεχής κίνδυνος για νέες βλάβες στην ουροδόχο κύστη αν μείνει πίσω καρκίνος in situ.

Εάν η διατήρηση της ουροδόχου κύστεως είναι ο θεραπευτικός στόχος είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί ότι η αρχική ενδοσκοπική αφαίρεση είναι όσο πιο ολοκληρωτική γίνεται, γι΄αυτό απαιτείται μεγάλη χειρουργική εμπειρία…

Διαβάστε, επίσης,

Θεραπεία των επιφανειακών όγκων της ουροδόχου κύστεως