Νέκρωση των ιστών και φλεβίτιδα από τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα
Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD
Εξαγγείωση είναι η διαφυγή ενός χημειοθεραπευτικού παράγοντα από ένα αγγείο, λόγω διαρροής ή λόγω ακούσιας έγχυσης ενός φαρμάκου μέσα στους ιστούς.
Η εξαγγείωση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων μπορεί να προκαλέσει σοβαρές τοπικές βλάβες.
Η συχνότητα της εξαγγείωσης είναι 0,1-6%.
Τα φάρμακα είναι ερεθιστικά για το τοίχωμα των αγγείων και πρόσθετοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα εξαγγείωσης είναι οι προηγηθείσες φλεβίτιδες, το λεμφικό οίδημα, η χρήση ενός μόνου άκρου λόγω λεμφαδενεκτομής κ.ά.
Μετά την εξαγγείωση και για 7 ημέρες υπάρχει τοπικός ερεθισμός, τοπική θερμότητα και πόνος. Μετά γίνεται εξέλκωση και νέκρωση του δέρματος, που για 2-3 μήνες μεγαλώνει, ενώ μπορεί να επεκταθεί σε βάθος, προσβάλλοντας όλο το πάχος του δέρματος και μπορεί να συνυπάρχει και σύστοιχη λεμφαδενίτιδα.
Τα φάρμακα ανάλογα με τη πιθανότητα που έχουν να προκαλέσουν τοπική βλάβη των ιστών διακρίνονται σαν ελκογενή και ερεθιστικά.
Τα ελκογενή φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή και παρατεταμένη νέκρωση των ιστών και τα συμπτώματα είναι: πόνος, κάψιμο, ερύθημα, κνησμός, πρήξιμο, δυσχρωμία του δέρματος, σκλήρυνση, ξηρή αποφολίδωση ή φουσκάλες. Στις περισσότερες σοβαρές περιπτώσεις ακολουθεί νέκρωση, σχηματισμός εσχάρων και έλκη, τα οποία, σε μερικές περιπτώσεις απαιτούν χειρουργείο.
Τα ερεθιστικά φάρμακα προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση, πρήξιμο, πόνο ή φλεβίτιδα, σκλήρυνση, υπερμελάγχρωση κατά μήκος της φλέβας, ερύθημα και ευαισθησία και αυτά τα συμπτώματα είναι, συνήθως, αυτοπεριοριζόμενα.
Η νέα ταξινόμηση είναι τα ουδέτερα, τα φλεγμονώδη, τα ερεθιστικά, τα αποφολιδωτικά και τα ελκογενή.
Τα πιο επικίνδυνα φάρμακα όταν γίνεται εξαγγείωση:
- Aclarubicin
- Amscarine
- Dacarbazine
- Dactinomycin-Actinomycin D
- Daunorubicin
- Doxorubicin
- Epirubicin
- Idarubicin
- Meclorethamine-Nitrogen mustard
- Melphalan
- Mitomycin-C
- Streptozotokin
- Vinvlastine
- Vincrisine
- Vindesine
- Vinolerbine
Η θεραπεία της εξαγγείωσης εξαρτάται από το φάρμακο…
-Ελκογενή φάρμακα
Αλκυλιωτικοί παράγοντες: Νιτρογενή μουστάρδα, μεχλωραιθαμίνη
Ανθρακυκλίνες: Νταουνορουμπικίνη, δοξορουμπικίνη, επιρουμπικίνη, ινταρουμπικίνη
Αλκαλοειδή της βίνκα: Βινβλαστίνη, βινκριστίνη, βινολερμπίνη
Άλλα: Ακτινομυκίνη D, μιτομυκίνη C
-Ερεθιστικά φάρμακα
Αλκυλιωτικοί παράγοντες: Καρμποπλατίνη, καρμουστίνη, κυκλοφωσφαμίδη, ιφωσφαμίδη, μελφαλάνη, θειοτέπα
Αντιμεταβολίτες: Κυταραμπίνη, φλουνταραμπίνη, γκεμπσιταμπίνη, ralitrexed, μεθοτρεξάτη
Άλλα: Ιρινοτεκάνη, τοποτεκάνη, μπλεομυκίνη
Τι να κάνετε σε εξαγγείωση σε συγκεκριμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα:
- Ανθρακυκλίνες:
–DMSO: Τοπική εφαρμογή 2 ml 99% κάθε 8 ώρες για 14 ημέρες
-Πάγος: Διαλείπουσα τοποθέτηση κρύων επιθεμάτων για 48 ώρες
-Dextrazoxane: 3 ημέρες ενδοφλέβια χορήγηση 1000 mg/m2/ημέρα αρχίζοντας 6 ώρες από την εξαγγείωση
- Μιτομυκίνη C:
-DMSO (dimethyl sulfoxide): Τοπική εφαρμογή 2 ml 99% κάθε 8 ώρες για 14 ημέρες
- Μεχλωρεθαμίνη ή νιτρογενής μουστάρδα ή σισπλατίνη αυξημένης συγκέντρωσης
-2 ml από ένα ισότονο διάλυμα θειοθειϊκού νατρίου 4 ml sodium thiosulfate 10% (1g/10mL) με 6 ml αποστειρωμένο νερό (water for injection) μέσω ενδοφλέβιας γραμμής
-1 ml υποδόριες εγχύσεις (0,1 ml εγχύσεις με τη φορά ρολογιού στην περιοχή εξαγγείωσης, για 4 ώρες)
- Αλκαλοειδή της βίνκα
-Υαλουρονιδάση
-900 U μέσω ενδοφλέβιας γραμμής ή με υποδόριες ενέσεις με τη φορά ρολογιού στην περιοχή εξαγγείωσης, για 4 ώρες
-Θερμά επιθέματα
- Πακλιταξέλη
-Υαλουρονιδάση
-900 U μέσω ενδοφλέβιας γραμμής ή με υποδόριες ενέσεις με τη φορά ρολογιού στην περιοχή εξαγγείωσης, για 4 ώρες
-Κρύα επιθέματα
Πολλοί συνιστούν την χειρουργική αφαίρεση των ιστών πριν την έναρξη των διαδικασιών νέκρωσης.
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΑΓΓΕΙΩΣΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Τα κυτταροστατικά που είναι εξαιρετικά τοξικά, καλό είναι να χορηγούνται από κεντρικούς καθετήρες. Εάν συμβεί διαρροή στους γύρω ιστούς μπορεί να προκληθούν σοβαρές βλάβες, από απλό ερύθημα της επιδερμίδας μέχρι εξέλκωση των υποκείμενων ιστών και νέκρωση.
Πρόληψη εξαγγείωσης:
1. Επιλογή κατάλληλης φλέβας κι εφόσον είναι δυνατόν σε σημείο που ελέγχεται εύκολα, όπου το δέρμα δεν είναι σκληρό και οι φλέβες έχουν κάποιο μέγεθος.
2. Η χορήγηση των φαρμάκων να αρχίζει μ’ εκείνα που δεν είναι ερεθιστικά, ενώ καθ’ όλη τη διάρκεια της ένεσης πρέπει να γίνεται κατά διαστήματα αναρρόφηση αίματος για να βεβαιωνόμαστε ότι η βελόνη βρίσκεται πάντα μέσα στο αγγείο.
3. Σε κάθε περίπτωση αμφιβολίας είναι σκόπιμη η αλλαγή φλέβας.
4. Μόλις τελειώσει η έγχυση των κυτταροστατικών να χορηγείται ποσότητα φυσιολογικού ορού για μηχανική έκπλυση της φλέβας.
5. Να είναι ενημερωμένος ο ασθενής ώστε να μας αναφέρει αμέσως την παρουσία πόνου στο σημείο της ένεσης. Σε τέτοια περίπτωση η χορήγηση του φαρμάκου διακόπτεται.
Σημεία εξαγγείωσης:
Μετά την εξαγγείωση του φαρμάκου και για χρονική περίοδο της τάξεως μιας εβδομάδας περίπου, υπάρχει τοπικό ερύθημα, τοπική θερμότητα και πόνος. Ακολουθεί εξέλκωση και νέκρωση του δέρματος που για μια περίοδο δύο έως τριών μηνών μεγαλώνει, ενώ μπορεί και να επεκταθεί κατά βάθος, καλύπτοντας όλο το πάχος του δέρματος. Μπορεί να εμφανιστεί και σύστοιχη αδενίτιδα.
Σε περίπτωση εξαγγείωσης ο ασθενής παραπονείται για αίσθημα καύσου και δυσφορίας ή τσουξίματος στην περιοχή του φλεβοκαθετήρα.
Δεν υπάρχει επιστροφή αίματος προς τα πίσω. Παρατηρείται αντίσταση κατά τη χορήγηση ΧΜΘ bolus ή κατά τη διάρκεια flushing με N/S 0.9%. Υπάρχει οίδημα στην περιοχή του φλεβοκαθετήρα.
Τα πρώτα συμπτώματα πόνου ή ερυθήματος είναι δυνατόν να εμφανισθούν μέσα σε ώρες ή να καθυστερήσουν μέχρι 1-2 εβδομάδες.
Αντιμετώπιση εξαγγείωσης:
-Διακόπτεται η ροή όλων των διαλυμάτων ώστε να προφυλάξουμε την μεγαλύτερη καταστροφή των ιστών στην γύρω περιοχή.
-Σταματάμε αμέσως τη χορήγηση των ΧΜΘ φαρμάκων για να περιορίσουμε την ενδεχόμενη βλάβη στους γύρω ιστούς.
-Ενημερώνουμε τον θεράποντα ιατρό ή τον εφημερεύοντα ώστε να παρέμβουμε ανάλογα για την αντιμετώπιση της εξαγγείωσης από το συγκεκριμένο φάρμακο.
-Δεν αφαιρούμε τον φλεβοκαθετήρα ακόμα και προσπαθούμε με σύριγγα να αναρροφήσουμε όσο το δυνατόν περισσότερο υγρό εξαγγειώθηκε. Με την απορρόφηση του φαρμάκου περιορίζεται η έκταση της ζημιάς γιατί περιορίζεται η ποσότητα του φαρμάκου που χύνεται στους γύρω ιστούς.
–Ενίουμε το αντίδοτο IV (ενδοφλεβίως) εφ΄όσον υπάρχει. Διαφορετικά, χορηγείται dexamethasone 8mg IV ή hydrocortisone. Αυτό γίνεται για την προστασία των ιστών από το ΧΜΘ φάρμακο.
-Αφαιρούμε στη συνέχεια τον φλεβοκαθετήρα.
-Χορηγούμε το αντίδοτο ή dexamethasone 8mg ή hydrocortisone υποδόρια SC στην περιοχή της εξαγγείωσης γύρω από την είσοδο του φλεβοκαθετήρα σ’ ένα νοητό κύκλο, σύμφωνα με τη φορά των δεικτών του ρολογιού. Χρησιμοποιούμε βελόνη mantoux που αλλάζει πριν από κάθε ένεση. Έτσι επιτυγχάνουμε προστασία των ιστών από την φλεγμονώδη αντίδραση προς το φάρμακο που έχει ήδη εξαγγειωθεί.
-Αποφεύγουμε άσκηση πίεσης στην περιοχή. Με την εφαρμογή πίεσης θα γίνει μεγαλύτερη εν τω βάθει καταστροφή των ιστών.
-Καλύπτουμε την περιοχή με αποστειρωμένες γάζες ώστε να περιορίζεται η περιοχή στην έκθεση μικροβίων.
-Εφαρμόζουμε hydrocortisone 1% σε αλοιφή ή κάποια κορτιζονούχα αλοιφή δύο φορές το 24ωρο μέχρι να υποχωρήσει ο ερεθισμός.
-Θέτουμε το άκρο σε ανάρροπη θέση για τον περιορισμό της εξάπλωσης του οιδήματος.
-Εφαρμόζουμε ψυχρά ή θερμά επιθέματα ανάλογα με το εξαγγειωθέν φάρμακο. Αυτό γίνεται για την καλύτερη απορρόφηση του οιδήματος και την υποχώρηση της φλεγμονής. Ο πάγος προκαλεί αγγειοσύσπαση και περιορίζεται η αιμάτωση.
-Καταγράφουμε το συμβάν και τις ενέργειές μας.
-Παρακολουθούμε την περιοχή για συμπτώματα όπως πόνο, ερυθρότητα, εικόνα φλεγμονής που δεν υποχωρεί ή νέκρωση.
-Στην τελική φάση αποκατάστασης εφόσον υπάρχει μεγάλης βλάβη θα πρέπει να εκτιμηθεί η κατάσταση του άκρου από πλαστικό χειρουργό για τον προγραμματισμό επανορθωτικών επεμβάσεων.
PORT-A- CATH
Η εξαγγείωση δυνατό να οφείλεται στην μη σωστή παρακέντηση,στη θόμβωση, λόγω γωνίωσης ή κάμψης στο σιλικονούχο στέλεχος και ιδιαίτερα στο σημείο ένωσής του με το τύμπανο. Παρατηρείται η περιοχή για αιμάτωμα, φλεγμονή και ελέγχεται η λειτουργικότητα του port-a-cath.
Σε περίπτωση που δεν γίνεται θεραπεία, ηπαρινισμός του port-a-cath γίνεται μία φορά το μήνα.
Διαβάστε, επίσης,
www.emedi.gr
Γράφει η
