Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

Χρήσιμες πληροφορίες για τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους

Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH-low-molecular-weight heparin) είναι μια κατηγορία αντιπηκτικών φαρμάκων.

Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμοποιείται για την πρόληψη και τη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή) και στη θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Η ηπαρίνη είναι ένας φυσικός πολυσακχαρίτης που αναστέλλει την πήξη που οδηγεί σε θρόμβωση.

Η φυσική ηπαρίνη αποτελείται από μοριακές αλυσίδες ποικίλου μήκους, ή μοριακού βάρους. 5000 έως 40.000 Daltons είναι η φαρμακευτική ηπαρίνη. Η LMWH- ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, αποτελείται από μόνο κοντές αλυσίδες του πολυσακχαρίτη κι έχουν ένα μέσο μοριακό βάρος μικρότερο από 8000 Da. Αυτές λαμβάνονται με διάφορες μεθόδους κλασματοποίησης ή αποπολυμερισμού των πολυμερών ηπαρίνης.

Η ηπαρίνη που προέρχονται από φυσικές πηγές, κυρίως, από έντερο χοίρου ή βόειο πνεύμονα και μπορεί να χορηγηθεί θεραπευτικά για την πρόληψη της θρόμβωσης. Ωστόσο, οι παρενέργειες της φυσικής ή μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης είναι πιο απρόβλεπτες από της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους.

Anti-Xa παράγοντας

O καταρράκτης πήξης είναι μία  φυσιολογική διαδικασία, η οποία αποσκοπεί στην πρόληψη σημαντικής απώλειας αίματος ή αιμορραγίας μετά από αγγειακό τραυματισμό. Δυστυχώς, υπάρχουν φορές που ένας θρόμβος αίματος είναι ανεπιθύμητος. Για παράδειγμα, σε παρατεταμένη ακινητοποίηση, σε χειρουργική επέμβαση, ή στον καρκίνο υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης θρόμβου αίματος που μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές.

Η αλληλουχία της πήξης αποτελείται από μια σειρά βημάτων κατά τα οποία μία πρωτεάση διασπά και στη συνέχεια ενεργοποιεί την επόμενη πρωτεάση στην αλληλουχία. Δεδομένου ότι κάθε πρωτεάση μπορεί να ενεργοποιήσει πολλά μόρια της επόμενης πρωτεάσης της σειράς, αυτός ο βιολογικός καταρράκτης ενισχύεται. Το τελικό αποτέλεσμα αυτών των αντιδράσεων είναι η μετατροπή του ινωδογόνου, που είναι μία διαλυτή πρωτεΐνη, σε αδιάλυτο ινώδες. Μαζί με τα αιμοπετάλια, το ινώδες σχηματίζουν έναν  θρόμβο αίματος.

Η αντιθρομβίνη (ΑΤ), είναι ένας αναστολέας πρωτεάσης της σερίνης και είναι ο κυριότερος αναστολέας των πρωτεασών πήξης του πλάσματος. Οι LMWH αναστέλλουν τη διαδικασία της πήξης μέσω σύνδεσης με την αντιθρομβίνη, μέσω μιας αλληλουχίας πεντασακχαρίτη. Αυτή η σύνδεση οδηγεί σε αλλαγή της διαμόρφωσης της αντιθρομβίνης, η οποία επιταχύνει την αναστολή του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (παράγοντας Χa). Μόλις διαχωριστεί, η LMWH είναι ελεύθερη να συνδεθεί με ένα άλλο μόριο της αντιθρομβίνης και στη συνέχεια αναστέλλει περισσότερο τον ενεργοποιημένο παράγοντα Χ. Η αντιθρομβίνη που ενεργοποιείται με την LMWH δεν μπορεί να αναστείλει τη θρομβίνη, αλλά μπορεί να αναστέλλει μόνο τον παράγοντα πήξης Χa.

Οι επιδράσεις της LMWH δεν μπορεί να μετρηθούν με το χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης (ΡΤΤ) ή άλλες δοκιμές πήξης.  Αντίθετα, η θεραπεία με LMWH παρακολουθείται με τη δοκιμασία του παράγοντα αντι-Χa, και γίνεται μέτρηση της δραστικότητας του αντι-Χa. Το πλάσμα του ασθενούς προστίθεται σε μία γνωστή ποσότητα περίσσειας παράγοντα Χa και περίσσειας αντιθρομβίνης. Εάν ηπαρίνη ή LMWH είναι παρούσες στο πλάσμα του ασθενούς, συνδέονται με την αντιθρομβίνη και σχηματίζει ένα σύμπλοκο με τον παράγοντα Χa, αναστέλλοντας το σχηματισμό του  παράγοντα Χa. Η ποσότητα του υπολειμματικού παράγοντα Χa είναι αντιστρόφως ανάλογη προς την ποσότητα της ηπαρίνης / LMWH στο πλάσμα. Η ποσότητα του υπολειμματικού παράγοντα Χa ανιχνεύεται με την προσθήκη ενός χρωμογόνου υποστρώματος που μιμείται το φυσικό υπόστρωμα του παράγοντα Xa, διασπώντας τον υπολειμματικό παράγοντα Χa και απελευθερώνοντας μία έγχρωμη ένωση η οποία μπορεί να ανιχνευθεί με φασματοφωτόμετρο. Η ανεπάρκεια αντιθρομβίνης δεν επηρεάζει τη δοκιμασία, διότι περίσσεια αντιθρομβίνης παρέχεται στην αντίδραση. Τα αποτελέσματα δίνονται στην αντιπηκτική συγκέντρωση σε μονάδες / κ.εκ antifactor Xa, έτσι ώστε υψηλές τιμές δείχνουν υψηλά επίπεδα αντιπηκτικής δραστηριότητας και χαμηλές τιμές δείχνουν χαμηλά επίπεδα  αντιπηκτικής δραστηριότητας.

Η εξέταση αντι-Χα χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση και την προσαρμογή της κλασσικής ηπαρίνης αν και το κύριο εργαλείο παρακολούθησης για αυτή είναι σήμερα η δοκιμασία PTT. Η εξέταση αντι-Xa γίνεται σε άτομα που έχουν «αντίσταση στην ηπαρίνη”, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται όπως αναμένεται στην κλασσική ηπαρίνη ή που έχουν μια υποκείμενη πάθηση ή  παρεμβαίνει κάποιος παράγοντας, όπως το αντιπηκτικό λύκου (LAC) που επηρεάζει το αποτέλεσμα της δοκιμής PTT.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) ο anti-Xa παρακολουθείται σε γυναίκες που είναι έγκυες, σε άτομα που είναι παχύσαρκα, πολύ νέοι, ή σε ηλικιωμένους και σε όσους έχουν νεφρική νόσο ή δυσλειτουργία. Η LMWH κατά κύριο λόγο αποβάλλεται από το σώμα μέσω των νεφρών. Οποιαδήποτε κατάσταση μειώνει τη λειτουργία των νεφρών μπορεί δυνητικά να μειώσει την κάθαρση LMWH, αυξάνοντας τη συγκέντρωσή της στο αίμα και αυξάνεται, έτσι ο κίνδυνος για αιμορραγία.

Η εξέταση γίνεται περίπου 4 ώρες μετά από μια δόση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, όταν η συγκέντρωση της LMWH στο αίμα αναμένεται να είναι στο υψηλότερο επίπεδο. Αν υπάρχει υποψία μη καλής κάθαρσης οι δοκιμές γίνονται λίγο πριν την επόμενη δόση, όταν οι συγκεντρώσεις ηπαρίνης είναι στα χαμηλότερα επίπεδα.

Εάν, το anti-Xa είναι κάτω από το θεραπευτικό εύρος, τότε η δοσολογία της ηπαρίνης μπορεί να χρειαστεί να αυξηθεί για να αποφευχθεί η υπερβολική πήξη. Λόγω των διαφορών στις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του αντι-Χα και στα αποτελέσματα των δοκιμών στα  διάφορα εργαστήρια, τα διάφορα δείγματα anti-Xa θα πρέπει να αποστέλλονται στο ίδιο εργαστήριο.

Η ισχύς των LMWH 

Κλινικές χρήσεις της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους

Επειδή μπορεί να χορηγείται υποδορίως και δεν απαιτεί παρακολούθηση του aPTT, η LMWH γίνεται ακόμη και για κατ’οίκον θεραπεία σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή και δεν απαιτείται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία για χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης.

Επειδή η LMWH έχει περισσότερο προβλέψιμη φαρμακοκινητική και αντιπηκτική δράση, συνιστάται ακόμη και για ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή, και για την αρχική θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Η προφυλακτική αγωγή των νοσηλευόμενων ασθενών με  LMWH  μειώνει τον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής, και πνευμονικής εμβολής. 

Χρησιμοποιούνται ως αντιπηκτικά και σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) που αντιμετωπίζεται με διαδερμική παρέμβαση (PCI). 

Η χρήση των LMWH πρέπει να παρακολουθείται στενά σε ασθενείς παχύσαρκους ή σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Η μέτρηση δραστηριότητας του αντι-Xa παράγοντα είναι χρήσιμη για την παρακολούθηση κατά την αντιπηκτική αγωγή. Οι LMWH μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για τη διατήρηση της βατότητας των σωλήνων των ασθενών υπό αιμοκάθαρση.

Οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής και οι  LMWH χρησιμοποιούνται για να μειώσουν τον κίνδυνο αυτό. Η χρήση LMWH σε ασθενείς με καρκίνο πρέπει να γίνεται για τουλάχιστον 3 έως 6 μήνες.

Αντίδοτο της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους

Σε κλινικές καταστάσεις στις οποίες πρέπει να εξουδετερωθεί η αντιθρομβωτική επίδραση των LMWH, η πρωταμίνη χρησιμοποιείται για την εξουδετέρωση της ηπαρίνης με σύνδεση με αυτή. Η πρωταμίνη εξουδετερώνει την δραστηριότητα ΤΗς αντιθρομβίνης των LMWH, ομαλοποιώντας το aPTT και τον χρόνο θρομβίνης. Ωστόσο, η πρωταμίνη φαίνεται να εξουδετερώνει εν μέρει μόνο τη δραστικότητα του αντι-Xa της LMWH.

Αντενδείξεις χορήγησης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους

Η χρήση των LMWH θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με γνωστές αλλεργίες στις LMWH, στην ηπαρίνη, στην  θειώδη ή βενζυλική αλκοόλη, σε ασθενείς με ενεργό μείζονα αιμορραγία, ή σε ασθενείς με ιστορικό χαμηλού αριθμού αιμοπεταλίων που προκλήθηκε από ηπαρίνη (θρομβοκυτταροπενία από ηπαρίνη). Οι υψηλές δόσεις θεραπείας με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, μπορεί να προκαλέσουν οξείες αιμορραγίες, όπως εγκεφαλική ή γαστρεντερική αιμορραγία. Οι  LMWH εξαρτώνται περισσότερο από τη νεφρική λειτουργία για την απέκκρισή τους κι  έτσι ο χρόνος  ημιζωής τους μπορεί να παρατείνεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και ως εκ τούτου η χρήση τους απαιτεί τον καθορισμό κάθαρσης κρεατινίνης (CrCl <30 ml / min). Σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται χρήση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης ή μείωση της δόσης της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ή / και  παρακολούθηση της δραστικότητας του παράγοντα anti-Xa.

Oi LMWH θα πρέπει να χρησιμοποιoύνται με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ραχιαία αναισθησία / παρακέντηση, σε  αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή σε ασθενείς με ιστορικό  θρομβοπενίας από ηπαρίνη.

Παρενέργειες ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους

Οι πιο συχνές παρενέργειες περιλαμβάνουν την αιμορραγία, αλλεργικές αντιδράσεις, αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης, καθώς και αυξήσεις σε δοκιμασίες των ηπατικών ενζύμων, συνήθως χωρίς συμπτώματα.

Η χρήση της ηπαρίνης και των LMWH μπορεί μερικές φορές να οδηγεί σε μείωση στην αιμοπεταλίων, μια επιπλοκή είναι γνωστή θρομβοπενία από ηπαρίνη. Δύο μορφές έχουν περιγραφεί: μια κλινικά καλοήθης, μη άνοσος και αναστρέψιμη μορφή (τύπου Ι) και μια σπάνια, πιο σοβαρή ανοσοδιαμεσολαβούμενη μορφή ή τύπου II. Η τύπου ΙΙ προκαλείται από τον σχηματισμό αυτοαντισωμάτων που αναγνωρίζουν τα σύμπλοκα μεταξύ ηπαρίνης και του παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων (PF4) και ως εκ τούτου συνδέεται με ένα σημαντικό κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών. Η συχνότητα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, αλλά μπορεί να φτάσει έως και το 5% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ηπαρίνη κλασσική ή περίπου 1%, με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.

Διαβάστε, επίσης,

Ανορεξία και καχεξία στον καρκίνο

Χρήσιμες πληροφορίες για τη θρομβοφιλία

Oδηγίες για τη λήψη φαρμάκων πριν από το χειρουργείο

Αμυλάση

Αμμωνία ορού

Υποδόρια ένεση

Aντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Πνευμονική εμβολή

Θεραπεία σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ανάσπαση ST

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Πολλαπλούν μυέλωμα

Θρομβοπενία

Κολπική μαρμαρυγή

Αιμορραγία στον καρκίνο

Pradaxa σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

www.emedi.gr