Αιμορραγία από το κόλον ή το ορθό
Η οξεία αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού, ICD-10 K92.2, είναι η αιμορραγία από το κόλον ή το ορθό με εμφάνιση πρόσφατου κόκκινου ή καφεκόκκινου αίματος στα κόπρανα.
Αιτιολογία οξείας αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού
Οι αιτίες της αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού:
Βαριά αιμορραγία
Εκκολπωματίτιδα
Αγγειοδυσπλασία
Λοιμώδης κολίτιδα
Αορτοεντερικό συρίγγιο
Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού (έλκη, κιρσοί)
Ελκώδης κολίτιδα
Ήπια και μέτρια αιμορραγία κατώτερου πεπτικού
Αιμορροϊδες
Ραγάδα
Καρκίνος παχέος εντέρου
Πολύποδες παχέος εντέρου
Μεκέλλειος απόφυση
Η αιμορραγία εκκολπώματος του κόλου συμβαίνει, συνήθως, σε ηλικιωμένα άτομα. Η εκκολπωμάτωση αφορά το 50% των ατόμων άνω των 50 ετών. Είναι αρτηριακής προέλευσης και μπορεί να είναι βαριά και γίνεται ρήξη ορθικού αγγείου κατά τη διαδρομή του πάνω από το θόλο του εκκολπωματικού σάκκου. Το εκκόλπωμα που αιμορραγεί βρίσκεται, συνήθως, στο δεξιό κόλο και σταματά αυτόματα και υποτροπιάζει σε 50% των ασθενών.
Η αγγειοδυσπλασία του κόλου είναι αγγειακή δυσπλασία του τυφλού και του κατιόντος κόλου και είναι συχνότερη σε ασθενείς άνω των 60 ετών και τα 2/3 είναι ασθενείς άνω των 70 ετών. Οι αγγειοδυσπλασίες είναι πολλαπλές κι έχουν διάμετρο μικρότερη των 5 mm. Δεν σχετίζονται με άλλες αγγειακές βλάβες του δέρματος, των βλεννογόνων ή άλλων σπλάχνων. Είναι φλεβικές αγγειοδυσπλασίες και η αιμορραγία είναι ήπια. Αποτελούνται από διευρυμένα, ελικοειδή, υποβλεννογόνια αγγεία, με έλλειμμα μυϊκού ιστού στο τοίχωμα και γι΄αυτό αιμορραγούν. Η αιμορραγία είναι χρόνια, διαλείπουσα, καταλήγει σε αναιμία και 15% των ασθενών θα έχουν σοβαρή απώλεια αίματος. Το 85% των ασθενών δεν θα υποτροπιάσουν μετά από θεραπεία.
Αν η πρωκτική αιμορραγία έχει ζωηρό κόκκινο χρώμα πρόκειται για αιμορροϊδες, ραγάδα ή πρόπτωση oρθού, αλλά η απώλεια αίματος σπάνια είναι μεγάλη.
Ο καρκίνος και οι πολύποδες παχέος εντέρου αιμορραγούν συχνά, αλλά η ποσότητα αίματος που χάνεται καθημερινά είναι κάτω από 10 ml και μπορεί να μην φαίνεται με γυμνό μάτι (λανθάνουσα αιμορραγία).
Σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα η αιμορραγία από τον πρωκτό είναι συχνή και χρόνια. Περιστασιακά μπορεί να συμβεί οξεία σοβαρή αιμορραγία σε ασθενείς με εκτεταμένη κολίτιδα.
Σε νόσο του Crohn η βαριά αιμορραγία είναι σπάνια, κυρίως, από νόσο του κόλου παρά του ειλεού.
Η ισχαιμική κολίτιδα παρατηρείται σε μεσήλικες και μεγαλύτερους ασθενείς που έχουν αγγειακή νόσο, όπως ισχαιμική καρδιοπάθεια, υπέρταση ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο ασθενής έχει έντονο κοιλιακό άλγος, στη συνέχεια διαρροϊκές κενώσεις με σκούρο αίμα και πήγματα.
Μεκέλειο απόφυση έχουν 2 % του πληθυσμού και 1 στους 25 έχει συμπτώματα. Η αιμορραγία οφείλεται σε έκκριση οξέος από το ετερότροπο γαστρικό επιθήλιο της απόφυσης, που δημιουργεί εξέλκωση της απόφυσης ή του παρακείμενου βλεννογόνου του ειλεού. Η αιμορραγία είναι σκούρου χρώματος, αλλά μπορεί να είναι και ζωηρού κόκκινου χρώματος, ανάλογα με την ταχύτητα διάβασης του αίματος στο έντερο.
Λοιμώξεις με οργανισμούς, όπως Campylobacter, E.coli, Salmonella ή Shigella μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία, αλλά σπάνια είναι βαριά. Η διάρροια και οι κοιλιακές κράμπες είναι τα κύρια συμπτώματα.
Μετά από πολυπεκτομή του κόλου μπορεί να συμβεί βαριά αιμορραγία σε ποσοστό 1%. Η αιμορραγία μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και 14 ημέρες. Το θερμικό τραύμα τείνει να προχωράει βαθύτερα στο τοίχωμα του κόλου με το χρόνο και μπορεί να διαβρώσει κάποιο αγγείο ή να πέσει η εσχάρα και να εκτεθεί κάποιο αγγείο. Η αιμορραγία σταματά αυτόματα.
Τα αορτοεντερικά συρίγγια από αορτικά ανευρύσματα ή προηγούμενες επεμβάσεις στην αορτή παθαίνουν ρήξη, συνήθως, στο δωδεκαδάκτυλο και σπάνια μπορεί να υπάρχει συρίγγιο από τα αορτολαγόνια αγγεία στον ειλεό ή στο κόλον.
Σε 10% των περιπτώσεων η αιμορραγία προέρχεται από το ανώτερο πεπτικό από έλκη ή ρήξη κιρσών οισοφάγου και οι ασθενείς αυτοί είναι αιμοδυναμικά ασταθείς.
Κλινικά χαρακτηριστικά οξείας αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού
-Χρώμα αίματος: Καφεκόκκινο αίμα υποδηλώνει αιμορραγία από το τυφλό και το ανιόν κόλο, σκούρο κόκκινο από το κατιόν και το σιγμοειδές και ζωηρό κόκκινο από την ορθοπρωκτική περιοχή.
-Ανάμειξη του αίματος με τα κόπρανα: Αν το αίμα είναι αναμεμειγμένο με τα κόπρανα είναι ενδεικτικό αιμορραγίας κοντά στην περιοχή του σιγμοειδούς, ενώ αν περιβάλλει τα κόπρανα είναι ενδεικτικό αιμορραγίας στην ορθοπρωκτική περιοχή.
-Αίμα: Σε αιμορροίδες το αίμα παρατηρείται στο χαρτί τουαλέτας, σαν σταγόνες στη λεκάνη της τουαλέτας ή στην επιφάνεια του νερού της τουαλέτας.
-Αιμορραγία: Αν υπάρχει πότε άρχισε και αν έχει ξανασυμβεί.
-Λοίμωξη: Αν συνυπάρχει διάρροια και κοιλιακό άλγος πιθανόν είναι λοίμωξη.
-Ισχαιμική κολίτιδα: Αν υπάρχει ιστορικό αθηροσκλήρωσης.
-Απώλεια βάρους: Ενδεικτικό κακοήθειας.
-Φλεγμονώδης νόσος εντέρου ή καρκίνος παχέος: Αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό.
-Πολύποδες εντέρου: Ιστορικό πολυπεκτομής κόλου.
Κλινικά σημεία οξείας αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού
-Γίνεται έλεγχος ζωτικών σημείων για σημεία κυκλοφορικής κατάρριψης: πίεση < 100mmHg και σφύξεις > 100/λεπτό.
-Γίνεται έλεγχος για ύπαρξη αρτηριακής νόσου: κολπική μαρμαρυγή, πρόσθετοι αρτηριακοί ήχοι, απουσία σφύξεων στις μηριαίες αρτηρίες, αορτικό ανεύρυσμα που προκαλεί ισχαιμική κολίτιδα ή ρήξη αορτής με συρίγγιο.
-Γίνεται εξέταση για λεμφαδενοπάθεια, ίκτερο, κοιλιακή μάζα, ηπατομεγαλία, ασκίτη ενδεικτικά καρκίνου παχέος εντέρου
-Γίνεται εξέταση για πληκτροδακτυλία, ιρίτιδα, ιερολαγονίτιδα και οζώδες ερύθημα: φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου
–Γίνεται περιπρωκτική και δακτυλική εξέταση: ραγάδα, συρίγγιο, απόστημα σε νόσο Crohn, πρόπτωση ορθού και για να διερευνηθεί το χρώμα κοπράνων.
Εργαστηριακές εξετάσεις σε οξεία αιμορραγία κατώτερου πεπτικού
-Εξετάσεις αίματος.
-Γενική αίματος.
-Έλεγχος πηκτικότητας.
-Διασταύρωση αίματος.
-Ηλεκτρολύτες.
-Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με λοίμωξη από E.coli 0157, γιατί υπάρχει κίνδυνος αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου.
-Απλή ακτινογραφία κοιλίας: Εντύπωμα αντίχειρα στην σπληνική καμπή σε ισχαιμική κολίτιδα.
-Πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο όργανο: Ελέγχεται η προέλευση αιμορραγίας (αιμορροϊδες, πρωκτίτιδα).
-Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού: Πρέπει να αποκλειστούν οι οισοφαγικές, γαστρικές και δωδεκαδακτυλικές πηγές αιμορραγίας.
-Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων και καλλιέργεια: Αναζήτηση για Campylobacter, E.coli, Salmonella, Shigella. Γίνεται PCR ή ορολογικός έλεγχος για την αναζήτηση του εντεροαιμαρραγικού E.coli (ορότυπος 0157:Η7).
-Διαγνωστική ειλεοκολοσκόπηση: Είναι η εξέταση εκλογής όταν σταματήσει η αιμορραγία. Ανιχνεύονται πολύποδες, νεοπλασίες του κόλου, αγγειοδυσπλασίες, εκκολπωματίτιδα και κολίτιδα. Σε ισχαιμία παρατηρείται οίδημα, ενδοτοιχωματική αιμορραγία ή εκτεταμένη εξέλκωση και ο βλεννογόνος ενδιάμεσα είναι φυσιολογικός. Η ίδια εικόνα εξέλκωσης παρατηρείται και στη νόσο του Crohn.
-Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα με θειϊκό 99Tc ερυθροκύτταρα: Αν δεν βρεθεί η αιτία με την κολοσκόπηση και η βραδεία ή διαλείπουσα αιμορραγία συνεχίζεται γίνεται Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα με θειϊκό 99Tc ερυθροκύτταρα in vitro για αποφυγή τεχνικού σφάλματος από την γαστρική έκκριση 99Tc pertechnetate. Εντοπίζεται η θέση αιμορραγίας λόγω εξαγγείωσης μετά την έγχυση. To Tc-99m RBC σπινθηρογράφημα χρησιμοποιείται συνήθως για την αξιολόγηση της οξείας γαστρεντερικής αιμορραγίας.
–Σπινθηρογράφημα της Μεκκελείου απόφυσης με 99Tc pertechnetate: Η διάβαση με βάριο δεν πιστοποιεί το εκκόλπωμα. Το σπινθηρογράφημα αυτό το πιστοποιεί λόγω αυξημένης πρόσληψης του ισοτόπου από τον γαστρικό βλεννογόνο σε σύγκριση με το βλεννογόνο του ειλεού.
-Μεσεντέριος αγγειογραφία: Η εκλεκτική αγγειογραφία των μεσεντέριων αρτηριών με τη χρήση αφαιρετικών τεχνικών είναι χρήσιμη για τη διάγνωση της αγγειοδυσπλασίας. Τα αγγειγραφικά σημεία είναι αδιαφανείς, διευρυσμένες, ελικοειδείς, βραδέως εκκενωμένεςς ενδοτοιχωματικές φλέβες και συμπλέγματα αγγείων που διακρίνονται καλύτερα στην αρτηριακή φάση που αδειάζουν αργά και μπορούν να διαφανούν σε συσχετισμό με τις ενδοτοιχωματικές φλέβες.
Θεραπεία οξείας αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού
Γενικά μέτρα
Η αναζωογόνηση του αιμοδυναμικά ασταθούς ασθενή πρέπει να αρχίσει αμέσως.
Δύο ευρείς φλεβοκαθετήρες εισάγονται στην περιοχή του αντιβράχιου, ακολουθούμενη από μια κεντρική φλεβική γραμμή.
Αν ο ασθενείς είναι σε shock χορηγείται ένα κολλοειδές διάλυμα και μετά ορός NaCl και αν χρειαστεί πλήρες αίμα για να ανέβει η αρτηριακή πίεση πάνω από 100 mm Hg.
Συμπληρωματικά χορηγείται οξυγόνο με ρινικό καθετήρα ειδικά σε ασθενείς με καρδιοαναπνευστική νόσο. Σε προϋπάρχουσα χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια γίνεται παρακολούθηση με παλμικό οξύμετρο και μέτρηση αερίων αίματος.
Κάθε 15 λεπτά παρακολουθούνται ο καρδιακός ρυθμός, η κεντρική φλεβική πίεση, η παροχή ούρων και το ηλεκτροκαρδιογράφημα, μέχρι να σταθεροποιηθεί ο ασθενής.
Όσοι είναι αιμοδυναμικά ασταθείς πρέπει να νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ή Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας.
Κάποιοι ασθενείς δεν θέλουν να λάβουν πλήρες αίμα και δεν υπάρχει κίνδυνος αν η αιμοσφαιρίνη είναι από 10 g/ dL. Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα ή αιμοπετάλια δίνονται σε διαταραχές πήξης και σοβαρή θρομβοπενία < από 50×109/l αιμοπετάλια ή όταν έχουν δοθεί για μετάγγιση πάνω από 10 φιάλες αίμα.
Ο ασθενής παρακολουθείται στενά για υποτροπή της αιμορραγίας.
Πρέπει να διαπιστωθεί η θέση αιμορραγίας με πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση, να γίνει μικροσκοπική εξέταση κοπράνων και PCR (αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης), απλή ακτινογραφία κοιλίας και οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση και ειλεοσκόπηση.. Αν δεν βρεθεί η αιμορραγία και αυτή συνεχίζεται γίνεται λαπαροτομία με ή χωρίς κολοσκόπηση, σπινθηρογράφημα και μεσεντέριος αγγειογραφία.
Αιμορραγία από πολύποδες παχέος εντέρου ή αγγειοδυσπλασίες
Χορηγείται διάλυμα αδρεναλίνης (2-10 ml διαλύματος αδρεναλίνης 1:10.000) μέσα στη θέση αιμορραγίας ή κοντά σε αυτήν. Γίνεται αγγειοσύσπαση των αγγείων της περιοχής και επιπωματισμός του αιμορραγούντος αγγείου κι έτσι μειώνεται η αιμορραγία. Ακόμη μπορεί να εφαρμοσθεί διπολική διαθερμία μέσης ενέργειας 10-15 W συχνότητας 1 sec στη θέση της αιμορραγίας. όταν λευκανθεί η περιοχή σημαίνει ότι έχει γίνει επιφανειακή πηκτική νέκρωση.
Υπάρχουν και φάρμακα που σταματάνε την αιμορραγία για να αποφευχθεί η ενδοσκοπική θεραπεία ή το χειρουργείο. Χορηγούνται οιστρογόνα και οκρεοτίδη 0,1 mg τρεις φορές για έξι μήνες.
Αιμορραγία από εκκολπώματα του κόλου
Γίνεται επείγουσα κολοσκόπηση, μέσα σε 12 ώρες, αφού προετοιμαστεί το έντερο, με έκπλυση με πολυαιθυλαινογλυκόλη. Αν υπάρχει ενεργός αιμορραγία, ορατό αγγείο και προσκολλώμενος θρόμβος γίνεται έγχυση 1-2 ml διαλύματος αδρεναλίνης 1:10.000 σε 4 δόσεις ή διπολική διαθερμία 10-15 W συχνότητας 1 sec και μειώνεται ο κίνδυνος υποτροπής.
Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση σε πολύποδες παχέος εντέρου ή αγγειοδυσπλασίες και εκκολπώματα του κόλου γίνεται σε συνεχιζόμενη αιμορραγία και σε αιμορραγία δεξιού κόλου και γίνεται δεξιά ημικολεκτομή. Μπορεί να χρειαστεί να γίνει λαπαροτομή και κολεκτομή μαζί για να εντοπισθεί η αιμορραγία. Η τυφλή δεξιά ημικολεκτομή γίνεται σε ηλικιωμένους με συνεχιζόμενη αιμορραγία που δεν μπορεί να εντοπισθεί η θέση αιμορραγίας, λόγω πιθανής αγγειοδυσπλασίας.
Αιμορραγία από λοιμώδη κολίτιδα
Χορηγείται ο κατάλληλος αντιμικροβιακός παράγοντας, για παράδειγμα σιπροφλοξασίνη.
Αιμορραγία από περιπρωκτικές αιτίες
Οι περιπρωκτικές αιτίες σπάνια προκαλούν σοβαρή αιμορραγία.
Οι αιμορροϊδες είναι πρώτου βαθμού αν υπάρχουν ορατά αγγεία, δευτέρου βαθμού αν τα αγγεία προσπίπτουν κατά την κένωση και ανατάσσονται αυτόματα και τρίοτου βαθμού όταν υπάρχουν αγγεία που προσπίπτουν και χρήζουν χειρισμού για ανάταξη.
Οι ασθενείς με αιμορραγία από αιμορροϊδες υποβάλλονται σε υπέρυθρη φωτοπηξία, ραδιοκύματα ή άμεση θερμοπηξία, απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο, σκληροθεραπεία ή χειρουργείο με κρυοπηξία ή laser. Οι ραγάδες βελτιώνονται με τοπική εφαρμογή τρινιτρικής γλυκερίνης 0,2% δύο φορές ημερησίως.
Η πρόπτωση ορθού απαιτεί ειδική χειρουργική αντιμετώπιση.
Αιμορραγία από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου
Η θεραπεία της περιορθρικής και της κολικής νόσου του Crohn και η ελκώδης πρωκτοκολίτιδα περιλαμβάνει αντιβιοτικά, όπως η μετρονιδαζόλη και η σιπροφλοξασίνη, αμινοσαλικυλικά σκευάσματα με υπόθετα, υποκλυσμούς ή δισκία και κορτικοστερεοειδή τοπικά από του στόματος ή παρεντερικά.
Πρόγνωση οξείας αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού
80% των περιπτώσεων οξείας αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σταματούν αυτόματα και η πρόγνωση εξαρτάται από το υποκείμενο νόσημα.
Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για την υγεία του εντέρου
Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για την υγεία του εντέρου
Διαβάστε, επίσης,
Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής
Απαλλαχτείτε από τις αιμορροΐδες σας
Θεραπευτικές εφαρμογές εμβολισμού
Τι πρέπει να προσέχετε με τα αντιπηκτικά;
Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου στα παιδιά αυξάνεται
Οι καλύτερες εξετάσεις για τις παθήσεις του παχέος εντέρου
www.emedi.gr
