Κλασική Ιατρική Γυναικολογία Λοιμωξιολογία Ουρολογία Παθολογία Σεξ και υγεία

Έρπητας γεννητικών οργάνων

Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

9 Σεπτεμβρίου 2020

Λοίμωξη με ιό του απλού έρπητα (συνήθως HSV-2) που προσβάλλει τα γεννητικά όργανα

Ο έρπητας γεννητικών οργάνων είναι μια λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα (HSV) των γεννητικών οργάνων.

Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν έχουν καθόλου ή ήπια συμπτώματα και ως εκ τούτου δεν γνωρίζουν ότι έχουν μολυνθεί.

Όταν υπάρχουν συμπτώματα, συνήθως περιλαμβάνουν μικρές φυσαλίδες που ανοίγουν για να σχηματίσουν επώδυνα έλκη.

Μπορεί επίσης να εμφανιστούν συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη, όπως πυρετός, πόνος ή πρησμένοι λεμφαδένες.

Η έναρξη είναι συνήθως περίπου 4 ημέρες μετά την έκθεση με συμπτώματα που διαρκούν έως και 4 εβδομάδες. Μόλις μολυνθούν, ενδέχεται να εμφανιστούν περαιτέρω κρούσματα, αλλά γενικά είναι πιο ήπια.

Η ασθένεια, συνήθως, εξαπλώνεται με άμεση επαφή των γεννητικών οργάνων με την επιφάνεια του δέρματος ή εκκρίσεις κάποιου που έχει μολυνθεί. Αυτό μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια του σεξ, συμπεριλαμβανομένου του πρωκτικού και του στοματικού σεξ. Δεν απαιτούνται πληγές για να συμβεί μετάδοση. Ο κίνδυνος εξάπλωσης μεταξύ ενός ζευγαριού είναι περίπου 7,5% σε ένα χρόνο. Ο HSV ταξινομείται σε δύο τύπους, HSV-1 και HSV-2. Αν και συνήθως, ο έρπητας των γεννητικών οργάνων προκαλείται, κυρίως, από τον HSV-2, ο γεννητικός παράγοντας HSV-1 έχει γίνει πιο συχνός στον ανεπτυγμένο κόσμο. Η διάγνωση μπορεί να γίνει εξετάζοντας τις βλάβες με PCR ή ιογενή καλλιέργεια ή εξετάσεις αίματος για συγκεκριμένα αντισώματα.

Οι προσπάθειες για την πρόληψη της λοίμωξης περιλαμβάνουν τη μη σεξουαλική επαφή, τη χρήση προφυλακτικών και τη σεξουαλική επαφή μόνο με κάποιον που δεν έχει μολυνθεί. Μόλις κάποιος μολυνθεί, δεν υπάρχει θεραπεία. Τα αντιιικά φάρμακα μπορούν, ωστόσο, να αποτρέψουν τα κρούσματα ή να μειώσουν τα κρούσματα εάν εμφανιστούν. Η μακροχρόνια χρήση αντιικών μπορεί, επίσης, να μειώσει τον κίνδυνο περαιτέρω εξάπλωσης.

Το 2015 περίπου 846 εκατομμύρια άνθρωποι (12% του παγκόσμιου πληθυσμού), είχαν έρπητα των γεννητικών οργάνων.

Οι γυναίκες προσβάλλονται από τους άνδρες.

Όσες γυναίκες έχουν κάνει το εμβόλιο HPV έχουν μεγάλο κίνδυνο για έρπητα γεννητικών οργάνων.

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν: ασηπτική μηνιγγίτιδα, αυξημένο κίνδυνο HIV AIDS εάν εκτίθενται σε θετικά στον ιό HIV άτομα και να εξαπλωθεί στο μωρό κατά τη διάρκεια του τοκετού με αποτέλεσμα τον έρπητα του νεογνού.

Ο Έρπης γεννητικών οργάνων είναι λοίμωξη με ιό του απλού έρπητα (συνήθως HSV-2) που προσβάλλει τα γεννητικά όργανα.

Πρωτοπαθής έρπης γεννητικών οργάνων – αρχικά φλεγμονή απλού έρπητα. Μη ύπαρξη αντισωμάτων σε HSV συνεπάγεται προσβολή των γεννητικών οργάνων
Πρώτο επεισόδιο έρπητα γεννητικών οργάνων (μη πρωτοπαθής) – προηγούμενη λοίμωξη με έναν ορότυπο απλού έρπητα, πρώτη προσβολή των γεννητικών οργάνων
Υποτροπιάζων έρπης γεννητικών οργάνων

Επηρεαζόμενα συστήματα: Νευρικό, Δέρμα/Εξωκρινείς, Αναπαραραγωγικό

Επικρατέστερη ηλικία: 18-40 ετών

Επικρατέστερο φύλλο: Γυναίκες > Άνδρες

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Στους άνδρες, οι βλάβες εμφανίζονται στη βάλανο πέους, στον άξονα του πέους ή σε άλλα μέρη της γεννητικής περιοχής, στον εσωτερικό μηρό, στους γλουτούς ή στον πρωκτό.

Στις γυναίκες, οι βλάβες εμφανίζονται πάνω ή κοντά στην ηβική περιοχή, την κλειτορίδα ή άλλα μέρη του αιδοίου, των γλουτών ή του πρωκτού.

Άλλα συχνά συμπτώματα: πόνος, κνησμός και κάψιμο, έκκριμα από το πέος ή τον κόλπο, πυρετός, πονοκέφαλος, μυϊκός πόνος (μυαλγία), πρησμένοι λεμφαδένες και αδιαθεσία. Οι γυναίκες συχνά εμφανίζουν επιπλέον συμπτώματα: επώδυνη ούρηση (δυσουρία) και τραχηλίτιδα.

Η ερπητική πρωκτίτιδα (φλεγμονή του πρωκτού και του ορθού) είναι συχνή για άτομα που συμμετέχουν σε πρωκτική επαφή.

Μετά από 2-3 εβδομάδες, οι υπάρχουσες βλάβες εξελίσσονται σε έλκη και στη συνέχεια σε κρούστα και επουλώνονται, αν και οι βλάβες στις βλεννογόνιες επιφάνειες μπορεί να μη σχηματίσουν ποτέ κρούστα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η εμπλοκή της ιερής περιοχής του νωτιαίου μυελού μπορεί να προκαλέσει οξεία κατακράτηση ούρων και μονόπλευρα συμπτώματα και σημεία μυελίτιδας: πόνος, απώλεια αίσθησης, μη φυσιολογικές αισθήσεις (παραισθησία) και εξάνθημα. Ιστορικά, αυτό έχει ονομαστεί σύνδρομο Elsberg.

Πρωτοπαθής έρπητας των γεννητικών οργάνων:

Πυρετός
Κεφαλαλγία
Κόπωση
Μυαλγία
Καύσος και πόνος γεννητικών οργάνων
Δυσουρία (γυναίκες)
Βουβωνική λεμφαδενοπάθεια
Άσηπτη μηνιγγίτιδα στο 30%
Φυσαλίδες πάνω σε οιδηματώδη ευρηθηματώδη βάση με εξελκώσεις και εφελκίδες, οι οποίες υποχωρούν αυτόματα μέσα σε 21 ημέρες
Αμφοτερόπλευρες βλάβες που προσβάλλουν πρωτοπαθώς τα εξωτερικά γεννητικά όργανα: Γυναίκες – χείλη μικρά και μεγάλα, έσω επιφάνεια των μηρών, κολπικός βλεννογόνος, τράχηλος της μήτρας, περιπρωκτικό δέρμα, άνδρες – βάλανος και σώμα του πέους, ουρήθρα

Μη πρωτοπαθής (1ο επεισόδιο) έρπης γεννητικών οργάνων

Καυσοειδής πόνος των γεννητικών οργάνων
Φυσαλίδες πάνω σε μη οιδηματώδη ευρυθηματώδη βάση οι οποίες εξελκώνονται, εφελκιδοποιούνται και υποχωρούν αυτόματα μέσα σε 14-17 ημέρες

Μη πρωτοπαθής – υποτροπιάζων έρπης γεννητικών οργάνων:

Μετά από ένα πρώτο επεισόδιο του έρπητα των γεννητικών οργάνων που προκαλείται από τον HSV-2, θα υπάρξει τουλάχιστον μία υποτροπή στο περίπου 80% των ανθρώπων, ενώ το ποσοστό υποτροπής για τα γεννητικά όργανα του έρπητα που προκαλείται από τον HSV-1 είναι περίπου 50%. Ο έρπητας γεννητικών οργάνων που προκαλείται από τον HSV-2 υποτροπιάζει κατά μέσο όρο τέσσερις έως έξι φορές το χρόνο, ενώ η μόλυνση από τον HSV-1 εμφανίζεται μόνο μία φορά το χρόνο.

Τα άτομα με υποτροπιάζοντα έρπητα των γεννητικών οργάνων μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με κατασταλτική θεραπεία, η οποία συνίσταται σε καθημερινή αντιική θεραπεία με χρήση ασυκλοβίρης, βαλακυκλοβίρης ή φαμσικλοβίρης. Η κατασταλτική θεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμη σε εκείνους που έχουν τουλάχιστον τέσσερις υποτροπές ανά έτος. Τα άτομα με χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής πιθανότατα θα έχουν, επίσης, λιγότερες υποτροπές με κατασταλτική θεραπεία. Η κατασταλτική θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί μετά από ένα έτος το πολύ για να επανεκτιμηθεί η συχνότητα υποτροπής.

Πρόδρομα συμπτώματα – καύσος, μούδιασμα, μυρμηγκίαση, υπαισθησία στην περιοχή των προηγούμενων βλαβών, η οποία εμφανίζεται περίπου 24 ώρες πριν την έκθεση και νέων φυσαλίδων
Καυσοειδής πόνος γεννητικών οργάνων
Φυσαλίδες πάνω σε μη οιδηματώδη, ευρυθηματώδη βάση οι οποίες εξελκώνονται, εφελκιδοποιούνταικαι υποχωρούν αυτόματα μέσα σε 7-10 ημέρες
Ετερόπλευρες βλάβες

ΑΙΤΙΑ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Ιός του απλού έρπητα
Τύπος 1 (HSV-1) – 10-30%
Τύπος 2 (HSV-2) – 70-90%

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Πρωτοπαθής ενοφθαλμισμός:

Σεξουαλική επαφή
Επιθέματα – βρεγμένες πετσέτες (σπάνια)

Υποτροπιάζων (εκλυτικοί παράγοντες):

Τραυματισμός γεννητικών οργάνων
Έμμηνος ρύση
Παρεμπίπτουσα φλεγμονή
Συναισθηματικό στρες

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Σύφιλη
Μαλακό έλκος
Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα
Μη τυπικές ακροχόρδονες των γεννητικών οργάνων
Ψώρα
Μολυσματική τέρμινθος
Αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής
Τραύμα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ δερματίτιδα εξ επαφής

Καλλιέργεια ιστών – απομόνωση του ιού από το υγρό των φυσαλίδων ή από τις εφελκίδες
Επίχρισμα PAP (Παπανικολάου)
ELISA, δοκιμασία άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA), ραδιοανοσολογική μέθοδος (RIA), δοκιμασία συνδέσεως του συμπληρώματος. Ευαισθησία – 80% συγκριτικά με την καλλιέργεια. Πρωτοπαθής έρπης – 4x αύξηση των τίτλων αντισωμάτων κατά την οξεία φάση και την ανάρρωση υποτροπιάζων έρπης – δεν αυξάνονται οι τίτλοι
PCR- αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης

Φάρμακα που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα:

Στυλεοί με συγκολλητική ουσία το ασβέστιο δεν συνιστώνται για καλλιέργεια

Διαταραχές που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα: Ο ιός ανεμοβλογιάς – έρπητα

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ δερματίτιδα εξ επαφής

Ιστολογικές – κυτταρολογικές αλλοιώσεις:

Ενδοκυττάριο οίδημα των επιθηλιακών κυττάρων
Πυρηνική καθήλωση της χρωματίνης
Σχηματισμός ενδοκυττάριων εγκλείστων Cowdy τύπου Α
Συγκόλληση κυττάρων σε πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Αναλγητικά – NSAID’s
Τοπικά αναισθητικά – λιδοκαϊνη
Ψυχρές κομπρέσες – αλουμινόνερο 4-6 φορές ημερησίως
Επιθέματα με πάγο στο περίνεο
Καθιστικά μπάνια
Τοπική υγιεινή περινέου
Αποφυγή επαφής σε ενεργό νόσο.
Ανάπαυση αν συνυπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ

Ασυκλοβίρη (Zovirax):

Πρωτοπαθής ή πρώτο επεισόδιο: 200 mg από το στόμα 5 φορές την ημέρα για 7-10 μέρες
Βαριά τοπική ή γενικευμένη νόσος: 5mg/Kg ΕΦ κάθε 8 ώρες για 7 ημέρες
Εγκεφαλίτιδα: 10 mg/Kg ΕΦ κάθε 8 ώρες για 10 ημέρες
Υποτροπιάζων: 200 mg από το στόμα 5 φορές την ημέρα x 5 ημέρες
Χρόνια καταστολή: 400 mg από το στόμα εφ’ άπαξ 2 φορές ή 200 mg από το στόμα 2-5 φορές την ημέρα

Αντενδείξεις: Διαπιστωμένη αλλεργία στην ασυκλοβίρη

Προφυλάξεις:

Δεν εγκρίνεται για συνεχή χρήση κατά την κύηση
Το φάρμακο αποβάλλεται στο μητρικό γάλα
Προσαρμογή της δοσολογίας στις περιπτώσεις με σοβαρή νεφρική βλάβη

Σημαντικές πιθανές αλληλεπιδράσεις:

Ακυκλοβίρη (Zovirax)

Μεθοτρεξάτη – χορηγείται με επιφύλαξη σε ασθενείς που παρουσίασαν νευρολογικές διαταραχές από ενδορραχιαία λήψη μεθοτρεξάτης
Ιντερφερόνη – η ακυκλοβίρη έχει συνεργική δράση in vitro με την ιντερφερόνη. Χορηγείται με επιφύλαξη σε ασθενείς που παρουσίασαν στο παρελθόν νευρολογικές διαταραχές
Προβενεσίδη – αυξάνει την απέκκριση από τους νεφρούς κι ελαττώνει τη συγκέντρωση στον ορό

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Αλοιφή ασυκλοβίρης – λιγότερο δραστική από τη συστηματική χορήγηση
Foscarnet – 40 mg/Kg ΕΦ κάθε 8 ώρες σε βαρειά νόσο, όταν έχει αποδειχθεί ότι οφείλεται σε είδη ανθεκτικά σε ασυκλοβίρη

Μόλις μολυνθεί κάποιος, δεν υπάρχει θεραπεία. Τα αντιιικά φάρμακα, όπως η ασυκλοβίρη, η βαλακυκλοβίρη, μπορεί να αποτρέψουν τα κρούσματα ή να μειώσουν τα κρούσματα εάν εμφανιστούν. Η μακροχρόνια χρήση αντιικών μπορεί, επίσης, να μειώσει τον κίνδυνο περαιτέρω εξάπλωσης. Όσο περισσότερο ένα άτομο έχει τον ιό, τόσο λιγότερες επιδημίες βιώνει και τόσο πιο δύσκολο θα είναι να μεταδοθεί σε άλλους, λόγω αυτών των ειδικών αντιγόνων και της ενισχυμένης απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος.

Η Acyclovir είναι αντιιικό φάρμακο και μειώνει τον πόνο και τον αριθμό των βλαβών στην αρχική περίπτωση του έρπητα των γεννητικών οργάνων. Επιπλέον, μειώνει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων. Διατίθεται σε κάψουλες, δισκία, εναιώρημα, ενέσιμο, σκόνη για ένεση και αλοιφή. Η αλοιφή χρησιμοποιείται τοπικά και μειώνει τον πόνο, μειώνει τον χρόνο επούλωσης και περιορίζει την εξάπλωση της λοίμωξης.

Σε άτομα που βιώνουν το πρώτο επεισόδιο του έρπητα των γεννητικών οργάνων, η στοματική ακυκλοβίρη μπορεί να μειώσει τη διάρκεια των συμπτωμάτων και των βλαβών, αλλά έχει πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Η Valacyclovir είναι ένα προφάρμακο που μετατρέπεται σε acyclovir μία φορά στο σώμα. Βοηθά στην ανακούφιση του πόνου και της ταλαιπωρίας και επιταχύνει την επούλωση των πληγών. Υπάρχει μόνο σε καψάκια και το πλεονέκτημά της είναι ότι έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από την ακυκλοβίρη. Ένα παράδειγμα χρήσης είναι από το στόμα δύο φορές την ημέρα για δέκα ημέρες για πρωτοπαθή βλάβη και δύο φορές την ημέρα για τρεις ημέρες για ένα επαναλαμβανόμενο επεισόδιο.

Η Famciclovir είναι ένα άλλο αντιιικό φάρμακο που ανήκει στην ίδια κατηγορία. Η Famciclovir είναι ένα προφάρμακο που μετατρέπεται σε penciclovir στο σώμα. Το τελευταίο είναι αυτό που δρα κατά των ιών. Έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από την acyclovir και υπάρχει μόνο σε δισκία.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Οξεία φάση – η παρακολούθηση είναι ενδεδειγμένη όταν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών
Λανθάνουσα λοίμωξη – ετήσια εξέταση με επίχρισμα Pap λεπτομερής εξέταση των εγκύων τόσο πριν τη γέννηση όσο και κατά τον τοκετό

ΠΡΟΛΗΨΗ/ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Προφυλακτικά/σπερμοκτόνα κατά τη σεξουαλική επαφή
Αποφυγή πολλών σεξουαλικών συντρόφων
Αποφυγή του άγχους κατά το δυνατόν

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Κολπικό έκκριμα
Δευτεροπαθής μικροβιακή λοίμωξη
Επίσχεση ούρων
Άσηπτη μηνιγγίτιδα
Μετάδοση στο νεογέννητο
Αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης από HIV

ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Πρωτοπαθής – υποχώρηση των συμπτωμάτων και σημείων σε 14-21 ημέρες
Πρώτο επεισόδιο – μη πρωτοπαθής – υποχώρηση των συμπτωμάτων και σημείων σε 14-17 ημέρες
Υποτροπιάζων – υποχώρηση των συμπτωμάτων και σημείων σε 7-10 ημέρες
Λανθάνουσα λοίμωξη – υποτροπές > 50% των ατόμων (με μεταβλητή συχνότητα)
Λοίμωξη σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα – παρατεταμένη βαριά τοπική ή διάσπαρτη νόσος είναι συχνή

ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕ ΕΡΠΗΤΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Επιχείλιος έρπης
Σύφιλη
Γονόρροια
Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα/τραχηλίτιδα
Ακροχόρδονες γεννητικών οργάνων
AIDS (HIV)
Τριχομοναδική μόλυνση

ΗΛΙΚΙΑΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Παιδιατρικό:

Γεννητικές βλάβες σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας οδηγούν σε υποψία σεξουαλικής κακοποίησης
Νεογνική λοίμωξη εμφανίζεται σε 1/5.000 τοκετούς ζώντων βρεφών και καταλήγει σε θάνατο ή σοβαρή νευρολογική βλάβη στο 85% των ατόμων. Οι περισσότερες νεογνικές λοιμώξεις προκύπτουν από ασυμπτωματική μετάδοση του ιού εξαιτίας προηγούμενης μητρικής λοίμωξης

ΚΥΗΣΗ

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για νεογνική λοίμωξη εμφανίζεται κατά τη διάρκεια του τοκετού όταν η μητέρα πάσχει από πρωτοπαθή νόσο των γεννητικών οργάνων
Η καισαρική τομή ενδείκνυται όταν υπάρχουν γεννητικές βλάβες κατά τη διάρκεια του τοκετού
Σε κάθε βλάβη ύποπτη για έρπη των γεννητικών οργάνων κατά τη διάρκεια της κυήσεως πρέπει να γίνεται καλλιέργεια
Καλλιέργειες ρουτίνας σε γυναίκες με ιστορικό έρπητα γεννητικών οργάνων ενδείκνυνται μόνο κατά την περίοδο του τοκετού
Δεν εγκρίνεται η συνεχής χρήση ακυκλοβίρης κατά τη διάρκεια της κυήσεως, χρησιμοποιείται όμως από ορισμένους γιατρούς τις 1-2 τελευταίες εβδομάδες της κυήσεως για να αποφευχθεί η αναζωπύρωση των βλαβών

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τον έρπητα

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τον έρπητα