Κλασική Ιατρική Γαστρεντερολογία Παθολογία Χειρουργική

Χολολιθίαση

Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

2 Απριλίου 2021

Χρήσιμες πληροφορίες για τη χολολιθίαση

Χολολιθίαση είναι ο σχηματισμός και η παρουσία λίθων από χοληστερόλη ή χολοχρωστικές στη χοληδόχο κύστη

Επηρεαζόμενα συστήματα: Πεπτικό

Επικρατέστερη ηλικία: Αυξάνεται με την ηλικία – μεγαλύτερη συχνότητα στην 6η δεκαετία

Επικρατέστερο φύλο: Γυναίκες > Άνδρες (2:1)

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Συνήθως ασυμπτωματικοί. 5-10% των ασθενών γίνονται συμπτωματικοί κάθε χρόνο. Καθ’όλη τη διάρκεια της ζωής λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς με χολόλιθους θα εμφανίσουν συμπτώματα
Επεισοδιακό άλγος στο δεξιό υποχόνδριο ή το επιγάστριο που ακτινοβολεί στη ράχη (ηπατικός κολικός)
Ναυτία
Έμετοι
Δυσανεξία σε λιπαρές τροφές
Δυσπεπτικά ενοχλήματα

ΑΙΤΙΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Παραγωγή χολής, υπερκορεσμένης σε χοληστερόλη
Μείωση της περιεκτικότητας της χολής σε φωσφολιπίδια ή χολικά οξέα
Χολόσταση
Αιμολυτικές παθήσεις
Μόλυνση της χολής

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Σύνδρομο βραχέος εντέρου
Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου
Παχυσαρκία
Παρατεταμένη ολική παρεντερική διατροφή
Κίρρωση (για λίθους από χολοχρωστικές)
Αιμολυτικές παθήσεις – κληρονομική σφαιροκυττάρωση, δρεπανοκυτταρική αναιμία
Προσθετικές βαλβίδες καρδιάς
Παράσιτα χολής
Γρήγορη απώλεια βάρους
Κακοήθεις νόσοι της παιδικής ηλικίας
Αμερικανοί – Ιθαγενείς
Διαβήτης (για τις επιπλοκές)
Γυναικείο φύλο

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πεπτικό έλκος
Ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα
Στεφανιαία νόσος
Σκωληκοειδίτιδα
Πνευμονία
Καρκίνος χοληδόχου κύστης
Νεφρολιθίαση
Πήγματα
Στένωση χοληφόρων
Πολύποδας χοληδόχου κύστης
Παρουσία λάσπης στα χοληφόρα

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Χολόλιθοι

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Ραδιοϊσοτοπικό σπινθηρογράφημα ήπατος – χοληφόρων

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Υπερηχοτομογράφημα (η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση χολολίθων)
Χολοκυστογραφία (διαστοματική)
Αξονική Τομογραφία ήπατος και χοληφόρων (δεν έχει πλεονεκτήματα έναντι των υπερήχων)
Μαγνητική τομογραφία ήπατος και χοληφόρων
MRCP ή Μαγνητική Χολαγγειοπαγκρεατογραφία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

ΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης
Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Ανοικτή χολοκυστεκτομή
Λιθολυτική αγωγή από το στόμα – μόνο όταν δεν υπάρχει δυνατότητα χειρουργικής αντιμετώπισης (ποσοστό ασθενών μικρότερο από 25%)
Τοπική λιθολυτική αγωγή – μόνο για μικρή υποομάδα ασθενών – υψηλό ποσοστό υποτροπής
Λιθοτριψία με υπερήχους
Διαδερμική χολοκυστοτοστομία – σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Παροχή συνβουλών στους ασθενείς με χολόλιθους
Παρακολούθηση της ασυμπτωματικής χολολιθίασης
Θεραπεία σε εμφάνιση συμπτωμάτων

ΔΙΑΙΤΑ

Δίαιτα φτωχή σε λίπη μπορεί να είναι χρήσιμη

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Αναζήτηση ιατρικής φροντίδας όταν εμφανίζονται σημεία και συμπτώματα

ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ

Αναλγητικά για συμπτωματική ανακούφιση
Ουρσοδεοξυχολικό οξύ 8-10 mg/Kg/ημέρα, 2-3 φορές την ημέρα, για πάνω από 2 χρόνια – λιθολυτική αγωγή από το στόμα
Χηνοδεοξυχολικό οξύ 250 mg 2 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες, μετά προοδευτική αύξηση κατά 250 mg ως την τελική δόση των 13-16 mg/Kg ημερησίως ή ώσπου να εμφανίσει ο ασθενής δυσανεξία – λιθολυτική αγωγή από το στόμα
Μεθυλ-4-βουτυλαιθέρας-τοπική λιθολυτική αγωγή

Αντενδείξεις:

Γνωστή αλλεργία
Οξεία χολοκυστίτιδα – λιθολυτικοί παράγοντες
Βαριά ηπατική δυσλειτουργία
Μη λειτουργική χοληδόχος κύστη
Μικτοί λίθοι (ακτονοσκιεροί) – σχετική αντένδειξη
Πολλαπλοί λίθοι
Λίθοι μεγαλύτεροι από 2 cm
Λίθοι που δεν σκιαγραφούνται στη διαστοματική χολοκυστογραφία

Προφυλάξεις:

Παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων – μπορεί να βρεθούν αυξημένα στο 30% των ασθενών
Παρακολούθηση χοληστερόλης πλάσματος
Ο μεθυλ-4-βουτυλαιθέρας θα πρέπει να χρησιμοποιείται από κάποιον που έχει εμπειρία σε αυτή τη μέθοδο
Βαριές διαρροϊκές κενώσεις

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μπορεί να είναι χρήσιμα στην ανακούφιση του πόνου δεδομένης της σημασίας των προσταγλανδινών στην εμφάνιση του πόνου

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

Η λιθολυτική αγωγή από το στόμα είναι αποτελεσματική μόνο για ακτινοδιαπερατούς (χοληστερολικούς) λίθους
Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ πιθανά προτιμάται από το χηνοδεοξυχολικό γιατί έχει λιγότερες παρενέργειες

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ιατρική παρακολούθηση όταν οι ασυμπτωματικοί λίθοι δώσουν συμπτώματα
Παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν λιθολυτική αγωγή από το στόμα: ηπατικά ένζυμα, χοληστερόλη πλάσματος, απεικονιστικές μελέτες

ΠΡΟΛΗΨΗ/ΑΠΟΦΥΓΗ

Η χρήση ουρσοδεοξυχολικού οξέος σε συνδυασμό με γρήγορη απώλεια βάρους προλαμβάνουν το σχηματισμό λίθων

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οξεία χολοκυστίτιδα (90-95% δευτεροπαθής σε χολολιθίαση)
Παγκρεατίτιδα
Οξεία χολαγγειΐτιδα
Χοληδοχολιθίαση με αποφρακτικό ίκτερο
Ειλεός από χολόλιθο
Ηπατικό απόστημα
Χολοπεπτικό συρίγγιο
Περιτονίτιδα
Καρκίνος χοληδόχου κύστης

ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς με χολόλιθους θα γίνουν συμπτωματικοί
Χολοκυστεκτομή – θνητότητα 0,5% σε προγραμματισμένη επέμβαση, 3-9% σε επείγουσα επέμβαση, νοσηρότητα λιγότερο από 10% σε προγραμματισμένη επέμβαση, 30-40% σε επείγουσα επέμβαση
10-15% θα έχει συνοδό χοληδοχολιθίαση
Μετά τη χολοκυστεκτομή οι λίθοι μπορούν να ξαναεμφανιστούν στο χοληδόχο πόρο

ΔΙΑΦΟΡΑ

ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

90% των καρκινωμάτων της χοληδόχου κύστης συνοδεύονται από χολόλιθους

ΗΛΙΚΙΑΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Παιδιατρικό: