Κλασική Ιατρική Γαστρεντερολογία Λοιμωξιολογία Παθολογία Χειρουργική

Χολοκυστίτιδα

20 Μαΐου 2021

Χρήσιμες πληροφορίες για τη Χολοκυστίτιδα

Χολοκυστίτιδα είναι η οξεία ή χρόνια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, συχνά δευτεροπαθής σε προϋπάρχουσα ασυμπτωματική χολολιθίαση.

Επικρατέστερη ηλικία: 5η και 6η δεκαετία

Επικρατέστερο φύλο: Γυναίκες > Άνδρες (2:1)

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Ασυμπτωματική: 5-10% των ασθενών γίνονται συμπτωματικοί κάθε χρόνο

Οξεία χολοκυστίτιδα:

Κοιλιακό άλγος – αιφνίδια έναρξη, έντονο, εντοπίζεται στο επιγάστριο ή το δεξιό υποχόνδριο και ακτινοβολεί στον ώμο ή τη ράχη. Ο “ηπατικός κολικός” πόνος που αυξάνει σε ένταση σε 2-3 λεπτά και φτάνει σε ένα σταθερό επίπεδο εντάσεως που διαρκεί > 20 λεπτά, αποτελεί παθογνωμικό εύρημα
Ναυτία και έμετοι
Υποτροπιάζουσες κρίσεις που εμφανίζονται 1-6 ώρες μετά από τα γεύματα, διαρκούν > 12 ώρες μέχρι να υφεθούν και συνήθως < 3 ημέρες
Πυρετός – χαμηλός έως μέτριος
Τοπική ευαισθησία, σπάνια διάχυτη
Σημείο Murphy – διακοπή της εισπνευτικής προσπάθειας κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχόνδριου, ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε βαθιά εισπνοή
Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη – 5% των περιπτώσεων

Χοληδοχολιθίαση:

Ίκτερος 50%
Ηπατικός κολικός 60%
Πυρετός και ρίγη 30%
Κνησμός 10%
Μαλακές, πολτώδεις, αποχρωματισμένες κενώσεις
Ήπια έως μεγάλη ηπατομεγαλία > 80%
Ευαισθησία, σπάνια
Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη 10%
Ειλεός από χολόλιθο (σπάνια)
Χολόλιθος > 3 cm διέρχεται, μέσω συριγγίου, στο έντερο και αποφράσσει την ειλεοτυφλική συμβολή
Προηγείται πόνος συχνά επί εβδομάδες, χωρίς χαρακτήρες ηπατικού κολικού
Κοιλιακή διάταση, ήπια ευαισθησία
Αέρας στα χοληφόρα στην απλή ακτινογραφία
Εντερική απόφραξη στο επίπεδο του τελικού ειλεού

Εμπύημα:

Επιμόλυνση της αποφραγμένης χοληδόχου κύστης
Βαθμιαία απώλεια βάρους, ήπια καταβολή
Προοδευτική εγκατάσταση σημείων φλεγμονής πυρετού και ανορεξίας
Ψηλαφητή μάζα
Ευαισθησία, συνήθως απουσιάζει

Χρόνια χολοκυστίτιδα:

Σχετίζεται με χολολίθους, συχνά ασυμπτωματική, στο 20% γίνεται συμπτωματική σε 15-20 χρόνια
Ήπια δυσπεψία μετά από λιπαρά γεύματα

ΑΙΤΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ

Χολόλιθοι: 90-95% των περιπτώσεων. Καθώς μεταναστεύουν κατά μήκος των χοληφόρων μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη του κυστικού πόρου και οξεία χολοκυστίτιδα, απόφραξη του χοληδόχου πόρου και ίκτερο ή απόφραξη του παγκρεατικού πόρου και παγκρεατίτιδα
Αλιθιασική χολοκυστίτιδα: 5% των περιπτώσεων. Σχετίζεται με βαριές καταστάσεις στρες όπως η καρδιοχειρουργική και τα πολλαπλά τραύματα. Μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμική βλάβη του τοιχώματός της
Βακτήρια: συνήθως δεν προκαλούν τη φλεγμονή αλλά παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση επιπλοκών όπως εμπύημα και ανιούσα χολαγγειΐτιδα. Στην εμφυσηματική χολοκυστίτιδα τόσο για την εγκατάσταση όσο και για τις επιπλοκές της ευθύνονται πιθανά τα κλωστηρίδια
Νεοπλάσματα και στενώσεις του χοληδόχου πόρου: συνήθως προκαλούν χολαγγειΐτιδα και παγκρεατίτιδα
Ισχαιμία: σε ασθενείς με διαβήτη, σπάνια όμως
Συστροφή: απώλεια καθήλωσης της χοληδόχου κύστης, σπάνια

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ

Καρδιοχειρουργική επέμβαση
Τραύμα
Παράσιτα χολής
Χολόλιθοι

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οξεία παγκρεατίτιδα, έλκος, εκκολπωματίτιδα, πυελονεφρίτιδα, πνευμονίτιδα, ηπατικό απόστημα, ηπατικός όγκος, ευερέθιστο έντερο, μη ελκωτική δυσπεψία

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ

Οξεία χολοκυστίτιδα:

Λευκοκυττάρωση – 12.000 -15.000
Ηπατικές δοκιμασίες, συνήθως, παθολογικές: μικρή αύξηση ALT, AST, αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης, γGT, σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου
Αμυλάση ορού – μπορεί να είναι ανεβασμένη. Αν > 1.000 μονάδες θα πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο συνυπάρχουσας παγκρεατίτιδας

Χοληδοχολιθίαση:

Αυξημένη χολερυθρίνη στο 50% και στο 100% μετά από 10 ημέρες
Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης και της γλουταμυλο-τρανσπεπτιδάσης (γGT) στο 85%
Θετικές αιμοκαλλιέργειες στο 15%
Μικρή αύξηση των τρανσαμινασών
Αύξηση των χολικών αλάτων νηστείας
Αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων σε φλεγμονή

Φάρμακα που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα:

Στεροειδή
Ανοσοκατασταλτικά. Μπορούν να καλύψουν τα πρώιμα σημεία φλεγμονής και τη λευκοκυττάρωση

Διαταραχές που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα:

Μεγάλη ηλικία, υποσιτισμός
Λέμφωμα, άλλες ανοσοκατασταλτικές παθήσεις

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Σπινθηρογράφημα με HIDA σεσημασμένο με 99 m Tc – εμφανίζει υψηλή ευαισθησία (97%) στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Τα παράγωγα του HIDA προσλαμβάνονται από τα ηπατοκύτταρα, απεκρίνονται στη χολή και συγκεντρώνονται στη χοληδόχο κύστη. Η μη σκιαγράφηση της κύστης σε 1 ώρα είναι ενδεικτική οξείας χολοκυστίτιδας. Στην αλιθιασική χολοκυστίτιδα είναι, συνήθως, παθολογικό. Καλύτερα να μη γίνεται.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Απλή ακτινογραφία κοιλίας (ανώ-δεξιό τεταρτημόριο):

20% των χολολίθων είναι ακτινοσκιεροί
Αέρας στα χοληφόρα όταν υπάρχει χολοπεπτικό συρίγγιο
Εμφυσηματική χολοκυστίτιδα – αέρας στο τοίχωμα ή τον αυλό της χοληδόχου κύστης

Υπερηχοτομογράφημα:

Η πιο αποτελεσματική τεχνική στη διάγνωση της χολολιθίασης (υψηλή ευαισθησία – 95% και ειδικότητα – 98%)
Η καλύτερη μη-επεμβατική απεικονιστική μέθοδος στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Στα ευρήματα περιλαμβάνονται: πάχυνση του τοιχώματος της κύστης, διάταση της κύστης, λάσπη στον αυλό, περιχολοκυστικό υγρό

Διαστοματική χολοκυστογραφία:

Χρησιμοποιείται στη διάγνωση χολολιθίασης σε αντικτερικούς ασθενείς
Δεν εκτελείται σε οξεία χολοκυστίτιδα
Η εντερική απορρόφηση και η ηπατική λειτουργία θα πρέπει να είναι άθικτες

Υπολογιστική Τομογραφία:

Δεν έχει πλεονεκτήματα συγκριτικά με τους υπερήχους στη διάγνωση της λιθίασης και της οξείας χολοκυστίτιδας
Καλύτερη απεικόνιση της διόγκωσης του παγκρέατος από τους υπερήχους. Χρήσιμη στην απεικόνιση αποστήματος. Απεικονίζει την πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης σε καρκίνο

Μαγνητική τομογραφία άνω κοιλίας (MRI) και Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP)

Πολύ χρήσιμες

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειογραφία (ERCP), για τη διερεύνηση του χοληδόχου και παγκρεατιτικού πόρου
Διαδερμική – Διηπατική χολαγγειογραφία (PCT), παρέχει περισσότερες πληροφορίες για το ενδοηπατικό χοληφόρο σύστημα
Λαπαροτομία – σε περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή η διάγνωση με λιγότερο επεμβατικό τρόπο

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ

ΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Εξωνοσοκομειακή φροντίδα σε ασθενείς με ήπια συμπτώματα
Εισαγωγή στο νοσοκομείο – σε ασθενείς με ηπατικό κολικό που διαρκεί πάνω από 6 ώρες, με σημεία τοξικότητας, ίκτερο, ρίγη ή σε ασθενείς που χρειάζονται ναρκωτικά για τον πόνο
Η ανιούσα χολαγγειΐτιδα θεωρείται επείγον χειρουργικό πρόβλημα. Αν δεν μπορεί να εκτελεστεί λαπαροτομία η παροχέτευση επιτυγχάνεται με ERCP ή PTC

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Τίποτα από το στόμα, ΕΦ υγρά, ρινογαστρικός καθετήρας
Η χειρουργική αντιμετώπιση (χολοκυστεκτομή) είναι η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία της συμπτωματικής χολοκυστίτιδας. Η καλύτερη μέθοδος είναι η λαπαροσκοπική, αν υπάρχει διαθέσιμη αλλά και η συνήθης λαπαροτομία είναι αποδεκτή. Όταν υπάρχει ίκτερος πρέπει να γίνεται λαπαροτομία. Θνητότητα – 0,1% σε ηλικία < 50 χρόνων
Σε οξεία χολοκυστίτιδα – προτιμάται η πρώιμη χολοκυστεκτομή (η καθυστέρηση δικαιολογείται μόνο όταν αντενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση)
Λαπαροσκοπική χολοκυστοστομία – κερδίζει συνεχώς έδαφος σε σχέση με την εναλλακτική χειρουργική τεχνική παροχέτευσης. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου η παροχέτευση της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών μπορεί να επιτευχθεί με ενδοσκοπικές ή ακτινολογικές τεχνικές. Αυτό επιτρέπει τον έλεγχο της φλεγμονής και του ικτέρου για αρκετές εβδομάδες ή μήνες
Λιθολυτική αγωγή – εφαρμόζεται σπάνια σε περιπτώσεις που μπορεί να γίνει λαμπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ σε δόση 10 mg/Kg είναι το φάρμακο εκλογής. Για να έχει αποτελέσματα η χοληδόχος κύστη πρέπει να είναι λειτουργική στη χολοκυστογραφία. Οι λίθοι δεν πρέπει να περιέχουν ασβέστιο. Πολλαπλοί, μικροί λίθοι διαλύονται πιο εύκολα. Εναλλακτικό φάρμακο είναι το χηνοδεοξυχολικό οξύ 12-15 mg/Kg την ημέρα
Άλλες ενδείξεις επείγουσας χειρουργικής επέμβασης είναι – η τοξικότητα, η αμφίβολη διάγνωση, η διάτρηση, το απόστημα

ΔΙΑΙΤΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ

Τίποτα από το στόμα στην οξεία φάση
Τα λιπαρά γεύματα εκλύουν ήπιες κρίσεις, να αποφεύγονται, αν είναι δυνατόν

ΦΑΡΜΑΚΑ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ

Ήπια κρίση – αμπικιλλίνη 4-6 gr την ημέρα ή κεφαζόλη 2-4 mg την ημέρα
Βαριά κρίση – γενταμυκίνη 3-5 mg/Kg την ημέρα και κλινδαμυκίνη 1,8-2,7 gr την ημέρα. Μπορεί να προστεθεί μια πενικιλλίνη, αν χρειάζεται

Προφυλάξεις:

Νεφροτοξικότητα και ωτοτοξικότητα των αμινογλυκοσιδών
Προσαρμογή της δοσολογίας ανάλογα με την κάθαρση της κρεατινίνης

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Σε οξεία χολοκυστίτιδα – κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Μετά τη χολοκυστεκτομή – μετεγχειρητική παρακολούθηση

ΠΡΟΛΗΨΗ/ΑΠΟΦΥΓΗ

Αποφυγή των παραγόντων κινδύνου, αν είναι δυνατόν

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Εμφανίζονται στο 5% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας και περιλαμβάνουν: διάτρηση, σχηματισμό αποστήματος, σχηματισμό συριγγίου (με το λεπτό και παχύ έντερο και το δέρμα), γάγγραινα, εμπύημα, χολαγγειΐτιδα, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα, ειλεό από χολόλιθο, καρκίνωμα

ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Σε γενικές γραμμές η πρόγνωση των παθήσεων των χοληφόρων είναι καλή. Ο θάνατος στη διάρκεια οξέων επεισοδίων οφείλεται συνήθως σε άλλες παθήσεις και κυρίως σε στεφανιαία νόσο
Στη συμπτωματική χολολιθίαση, συνήθως επανεμφανίζονται τα συμπτώματα σε 3 έως 6 μήνες αποδεικνύοντας έτσι την ανάγκη μελλοντικής αντιμετώπισης
Μετά τη χολοκυστεκτομή λίθοι μπορεί να εμφανιστούν στο χοληδόχο πόρο

ΔΙΑΦΟΡΑ

ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Παγκρεατίτιδα
Αιμολυτικές αναιμίες όπως δρεπανοκυτταρική αναιμία, σφαιροκυττάρωση
Κίρρωση, υπερσπληνισμός

ΗΛΙΚΙΑΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Γηριατρικό:

Μερικές φορές είναι δύσκολο να διαγνωσθεί
Η εμφάνιση επιπλοκών είναι πιο πιθανή
Το ποσοστό θνητότητας στη χολοκυστεκτομή είναι υψηλότερο

ΑΛΛΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

Λιθοτριψία – μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με χρόνια χολοκυστίτιδα.

Αντενδείξεις: λίθοι μεγαλύτεροι από 25 mm, περισσότεροι από τρεις, λίθοι από ασβέστιο, χοληδοχολιθίαση και κακή γενική κατάσταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις αντικαθίσταται σήμερα από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομία

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τις λοιμώξεις

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα προϊόντα για τις λοιμώξεις

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό.

Διαβάστε, επίσης,

Ίκτερος

Η καλύτερη αποτοξίνωση του ήπατος και της χοληδόχου κύστεως

Σταματήστε να κάνετε χολοκυστεκτομή

Τα φάρμακα που προκαλούν χολολιθίαση

Παθήσεις χοληδόχου κύστης και χοληδόχου πόρου

Οι απαραίτητες βιταμίνες για όσους έχουν αποφρακτικό ίκτερο

Μήπως έχετε πέτρες στη χοληδόχο κύστη;