Κλασική Ιατρική Γηριατρική Καρδιολογία Πνευμονολογία

Πνευμονικό οίδημα

4 Ιουνίου 2021

Χρήσιμες πληροφορίες για το πνευμονικό οίδημα

Πνευμονικό οίδημα είναι η συγκέντρωση υγρού στον διάμεσο πνευμονικό ιστό και/ή στις κυψελίδες που παρατηρείται, όταν οι δυνάμεις οι οποίες μετακινούν το υγρό έξω από τα πνευμονικά τριχοειδή υπερτερούν των δυνάμεων οι οποίες συγκρατούν αυτό το υγρό.

Επηρεαζόμενα συστήματα: Καρδιαγγειακό, Πνεύμονες

Επικρατέστερη ηλικία: Μεσήλικες και ηλικιωμένοι

Επικρατέστερο φύλο: Άνδρες = Γυναίκες

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

Ταχύπνοια
Δύσπνοια στην προσπάθεια
Αγωνία
Ορθόπνοια, νυχτερινή παροξυσμική δύσπνοια
Βήχας
Νυχτερινή στηθάγχη
Συριγμός
Αδυναμία, καταβολή
Διάφορα άλλα συμπτώματα ανάλογα με την αιτιολογία
Άπνοια, αίσθημα έλλειψης αέρα
Θορυβώδης αναπνοή
Βήχας ο οποίος συχνά συνοδεύεται από ροδόχροα ή αιματηρά και αφρώδη πτύελα
Ταχυκαρδία και ταχύπνοια
Αναπέταση των πτερυγίων της μύτης
Εισολκή των μεσοπλεύριων διαστημάτων και/ή των υπερκλειδίων βόθρων
Αναπνοή Cheyne-Stokes
Κάθιδρο, παγωμένο, στακτόχρουν ή κυανωτικό δέρμα
Υγροί, τρίζοντες ρόγχοι, αντιληπτοί αεχικά στις βάσεις και επεκτεινόμενοι προς τις κορυφές
Ρόγχοι, συριγμός, ρεγχάζοντες
Διάταση σφαγίτιδων
Αύξηση του Ρ2
S3
S4
Εναλλασσόμενος σφυγμός ή εμφάνιση σημείων βαλβιδοπάθειας
Οιδήματα κάτω άκρων
Διάφορα άλλα σημεία ανάλογα με την αιτιολογία

ΑΙΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

Καρδιογενή:

Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια
Ισχαιμική καρδιακή νόσος
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
Πάθηση της αορτικής και της μιτροειδούς βαλβίδας
Υπερτασική καρδιοπάθεια
Μυοκαρδιοπάθεια
Υπερφόρτωση με υγρά
Αρρυθμίες
Ενδοκαρδίτιδα
Μυοκαρδίτιδα
Συγγενείς καρδιοπάθειες
Οξύς ρευματικός πυρετός και ρευματική καρδίτιδα
Ελλείματα μεσοκολπικού/μεσοκοιλιακού διαφράγματος
Καρδιακός επιπωματισμός
Καταστάσεις που συνδυάζονται με υπερκινητική κυκλοφορία (π.χ. θυρεοτοξίκωση, Beri-beri)

Μη καρδιογενή:

Καταπληξία
Πολλαπλά τραύματα
Λοίμωξη/σηψαιμία (ιδιαίτερα πνευμονία)
Εισρόφηση (π.χ. πνιγμός, γαστρικό περιεχόμενο)
Εισπνοή τοξικών αερίων
Απόφραξη λεμφαγγείων του πνεύμονα
Υπερβολική δόση φαρμάκων (ιδιαίτερα ναρκωτικών)
Νόσος του μεγάλου υψομέτρου
Παγκρεατίτιδα
Εμβολή (θρόμβος, αέρας, λίπος, αμνιακό υγρό)
Νευρογενή
Αιματολογικές και ανοσολογικές διαταραχές
Διαταραχές που συνοδεύονται από υψηλή αρνητική υποζωκοτική πίεση
Μετακτινική πνευμονίτιδα
Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη
Εκλαμψία
Μείωση της ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος (π.χ. υπολευκωματιναιμία)
Μετά από καρδιακή ανάταξη, μετά από αναισθησία, μετά από καρδιοπνευμονική παράκαμψη
Τοξικότητα από οξυγόνο
Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η πιο σημαντική διάκριση είναι μεταξύ καρδιογενούς και μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος
Πνευμονία
Άσθμα
Έξαρση ΧΑΠ
Πνευμονική εμβολή
Σύνδρομο υπεραερισμού

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Μη ειδικά για το πνευμονικό οίδημα: τα διάφορα παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα (π.χ. κρεατινική κινάση (CK), αμυλάση, κλπ.) μπορεί να υποδείξει το υποκείμενο αίτιο
Υποξαιμία
Υποκαπνία
Αναπνευστική αλκάλωση
Αυξημένη κλίση κυψελιδο-τριχοειδικής πιέσεως οξυγόνου
Λευκοκυττάρωση

Φάρμακα που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα: Χορήγηση οξυγόνου μπορεί να επηρεάσει την αξιολόγηση των αερίων αίματος

Διαταραχές που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα: Προϋπάρχουσα πνευμονική νόσος άλλης αιτιολογίας μπορεί να επηρεάσει την αξιολόγηση των αερίων αίματος

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Καρδιογενές:

Πνεύμονες με αυξημένο βάρος, υγροί, με ατελή έκπτυξη
Ενδο-κυψελιδικό ροδόχρουν κοκκώδες ίζημα
Μικροαιμορραγίες στις κυψελίδες και μακροφάγα πλήρη ινικής
“Φαία σκλήρυνση” χρόνια παθητική συμφόρηση
Υποστατική βρογχοπνευμονία

Μη καρδιογενές:

Πνεύμονες με αυξημένο βάρος, σκληροί, ερυθροί, με υφή ζυμώδη/”λασπώδη”
Διάμεσο και ενδοκυψελιδικό οίδημα, φλεγμονή, εναπόθεση ινικής, αιμορραγία και διάσπαρτες ατελεκτασίες
Μεμβράνη υαλίνης
Διάμεση και ενδοκυψελιδική ίνωση

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Αέρια αίματος
Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων
Κορεσμός οξυγόνου στο φλεβικό αίμα

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Το υπερηχογράφημα καρδιάς δύο διαστάσεων σε συνδυασμό με Doppler μπορεί να φανεί χρήσιμο σε ορισμένες περιπτώσεις καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος (π.χ. βαλβιδοπάθειες, διάκριση μεταξύ συστολικής ή διαστολικής δυσλειτουργίας)
Α/α θώρακος (ίσως να είναι δύσκολη ή αδύνατη η διάκριση μεταξύ καρδιογενούς και μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος)

Α/α θώρακος στο καρδιογενές:

Διάμεσο οίδημα
Καρδιομεγαλία
Ανακατανομή των πνευμονικών φλεβών
Γραμμές β-Kerley
Οίδημα στις κυψελίδες, αρχικώς περιπυλαίο
Πλευριτική συλλογή

Α/α θώρακος στο μη καρδιογενές:

Οίδημα στις κυψελίδες
Καρδιομεγαλία δεν παρατηρείται
Ανακατανομή των πνευμονικών φλεβών δεν παρατηρείται
Πλευριτική συλλογή λιγότερο συχνά

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Τοποθέτηση καθετήρα Swan-Ganz μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ καρδιογενούς και μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος
Καθετηριασμός της καρδιάς μπορεί να δώσει ευεργετικά αποτελέσματα σε ορισμένες περιπτώσεις καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

ΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Γενικά, εισαγωγή στο νοσοκομείο ή σε μονάδα εντατικής θεραπείας, οι ήπιες μορφές μπορούν να αντιμετωπισθούν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου
Βάζουμε τον ασθενή καθιστό με τα πόδια να κρέμονται
Χορήγηση οξυγόνου με ρινικό καθετήρα ή με μάσκα ή ενδοτραχειακό καθετήρα
Περιοδική περίδεση με αιμοστατικές ταινίες ή φλεβοτομή σε επιλεγμένα περιστατικά
Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, συχνά απαιτείται εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πιέσεως

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Στις περισσότερες περιπτώσεις κλινήρης ασθενής

ΔΙΑΙΤΑ

Πτωχή σε αλάτι

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Δίαιτα
Τα σημεία και τα συμπτώματα του πνευμονικού οιδήματος
Να ακολουθεί τις ιατρικές οδηγίες

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ

Οξύ καρδιογενές πνευμονικό οίδημα:

Θειϊκή μορφίνη 2-5 mg ΕΦ
Φουροσεμίδη 20-80 mg ΕΦ
Νιτρογλυκερίνη TTS 25 mg
Σε επιλεγμένα περιστατικά: στάγδην έγχυση τιτρογλυκερίνης αρχίζοντας με 5 mg/min και αυξάνοντας κατά 5-10 mg/min κάθε λίγα λεπτά, ελέγχοντας τη αρτηριακή πίεση, κλπ. Στάγδην έγχυση νιτροπρωσσικού ενδοφλέβια από 10 mg/min και αυξάνοντας κατά 5-10 mg/min κάθε λίγα λεπτά, ελέγχοντας την αρτηριακή πίεση κλπ. Ντομπουταμίνη 2 mg/Kg/min ΕΦ ελέγχοντας την αρτηριακή πίεση, την καρδιακή παροχή, την πίεση ενσφηνώσεως στα πνευμονικά τριχοειδή, κλπ.

Χρόνια αγωγή του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος:

Φουροσεμίδη 20-400 mg ημερησίως
Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (π.χ. καπτοπρίλη 6,25-25 mg από του στόματος, 3 φορές την ημέρα, λυσινοπρίλη 2,520 mg από του στόματος, την ημέρα, εναλαπρίλη 2,5-15 mg από του στόματος μια ή δύο φορές την ημέρα)
Διγοξίνη 0,125-0,25 mg από του στόματος την ημέρα
Δινιτρικός ισοσορβίτης 10-60 mg από του στόματος 3-4 φορές την ημέρα
Διουρητικά της ομάδας της θειαζίδης (π.χ. υδροχλωροθειαζίδη 25-50 mg από του στόματος 4 φορές την ημέρα)

Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα:

Οξυγόνο
Επιλεγμένα φάρμακα για το καρδιαγγειακό σύστημα τα οποία θα εξασφαλίσουν την προσφορά οξυγόνου στους ιστούς

Προφυλάξεις:

Αποφύγετε την ανεξέλεγκτη χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, ιδιαίτερα φυσιολογικού ορού ή διαλύματος Ringer
Αποφύγετε τη χορήγηση παραγόντων με αρνητική ινότροπο δράση, όπως είναι οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ή οι β-αναστολείς κατά την εγκατάσταση του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος
Αποφύγετε την παρατεταμένη χορήγηση νιτροπρωσσικών, λόγω του κινδύνου τοξικότητας των κυανιούχων. Αν το νιτροπρωσσικό χορηγείται για > 72 ώρες, θα πρέπει να μετράμε επίπεδα θειακυανιούχων

Σημαντικές πιθανές αλληλεπιδράσεις: Αθροιστική υποτασική δράση των νιτρωδών, παράγοντες που ελαττώνουν το μεταφορτίο, διουρητικά, κλπ.

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Χλωροθειαζίδη
Μετολαζόνη
Ακεταζολαμίδη
Βουμετανίδη
Καλιοσυντηριτικά διουρητικά

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Σε νοσηλευόμενο ασθενή:

Διαδοχικές μετρήσεις αερίων αίματος ή οξυμετρία παλμού, συχνά σε μονάδα εντατικής θεραπείας με μια υπεύθυνη νοσηλεύτρια ανά ασθενή
Αυστηρή μέτρηση περιλαμβανομένων και αποβαλλομένων υγρών
Προσοχή για το σωστό χειρισμό των υγρών
Προσοχή για τη σωστή ρύθμιση του αναπνευστήρα
Διαδοχικές ακτινογραφίες θώρακος

Σε μη νοσηλευόμενο ασθενή: