Κλασική Ιατρική Δερματολογία Λοιμωξιολογία Παθολογία

Ονυχομυκητίαση

Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

25 Αυγούστου 2021

Χρήσιμες πληροφορίες για την ονυχομυκητίαση

Ονυχομυκητίαση είναι η λοίμωξη του νυχιού από μύκητες

Επηρεαζόμενα συστήματα: Δέρμα/Εξωκρινείς αδένες

Επικρατέστερη ηλικία: Ποικίλλει με τον τύπο. Σπάνια πριν την εφηβεία

Επικρατέστερο φύλο: Ποικίλλει με τον τύπο

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ

Ονυχομυκητίαση από δερματόφυτα: Συνήθως, προηγείται λοίμωξη από δερματόφυτα σε άλλη θέση, πιο συχνή μορφή σε ενήλικες, 80% περιλαμβάνει τα νύχια των ποδιών, ειδικά το μεγάλο δάκτυλο. Σπάνια είναι ταυτόχρονη λοίμωξη των νυχιών των δακτύλων χεριών και ποδιών.

Εμφανίζονται τέσσερις ευδιάκριτες κλινικές μορφές:

Περιφερική υπονύχια ονυχομυκητίαση

Διασπείρεται από το υπονύχιο στην κοίτη του νυχιού, στην ονυχιαία πλάκα
Υπονύχια υπερκεράτωση: σταχτοκίτρινη μάζα, που προκαλεί υπέγερση του ελεύθερου χείλους του νυχιού
Υπονύχια παρωνυχία: πάχυνση της υπονύχιας περιοχής και ανάσπαση της πλάκας του όνυχος
Ονυχόλυση (αποκόλληση της ονυχιαίας πλάκας από την κοίτη του νυχιού)
Δυστροφικές αλλοιώσεις – πάχυνση, παραμόρφωση, θρυμματισμός
Αποχρωματισμός – καφεκίτρινο
Bois vermoulu – νύχι τελικού σταδίου, μοιάζει με ξύλο που έχει φαγωθεί από σκουλήκια
Μπορεί να εμφανιστεί ονυχομάδηση (τέλεια απόπτωση του νυχιού) ή τραυματικός αποχωρισμός
Τα υποκειμενικά συμπτώματα είναι ελάχιστης σημασίας, εκτός από δευτεροπαθή λοίμωξη ή παραμόρφωση
Το ποσοστό της διασποράς εξαρτάται από τον παθογόνο οργανισμό

Πλάγια ονυχομυκητίαση (συνήθης):

Κιτρινωπή απόχρωση της πλάγιας ονυχιαίας πτυχής
Προοδευτική ονυχόλυση, εγγύς ή περιφερική
Πολύ σπάνια θα εισβάλλει στην ονυχιαία πλάκα και θα διασπαρεί στην αντίθετη πλάγια πτυχή

Κεντρική ονυχομυκητίαση (σπάνια):

Χέρια ή πόδια
Λευκονυχία – λευκοκίτρινες κηλίδες ξεκινούν κάτω από την οπίσθια ονυχιαία πτυχή και διασπείρονται στην ονυχιαία πλάκα και το μηνίσκο του νυχιού

Λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση (σπάνια):

Κυρίως, επηρεάζεται το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού
Λοίμωξη της άνω επιφάνειας της ονυχιαίας πλάκας
Αδιαφανείς λευκές κηλίδες της ονυχιαίας πλάκας, τελικά εμφανίζονται για να καταλάβουν όλη την επιφάνεια του νυχιού
Ο πιο συνήθης παθογόνος οργανισμός είναι το trichophyton mentagrophytes

Καντιντιασική (μονιλιακή) ονυχομυκητίαση:

Κυρίως, ενήλικες γυναίκες
Χέρια 70% – ειδικά το υπερισχύουν χέρι
Το μεσαίο δάκτυλο είναι το πιο συνηθισμένο
Ήπιος πόνος, εκτός αν υπάρξει δευτεροπαθής λοίμωξη
Ο πόνος αυξάνει σε συχνή ή παρατεταμένη επαφή με το νερό
Προσβάλλει το μαλακό ιστό που περιβάλλει το νύχι – διεισδύει στην κερατίνη μόνο δευτεροπαθώς
Ξεκινάει με τον αποχωρισμό του επωνυχίου από την ονυχιαία πλάκα
Σκούρα κίτρινη ως καφέ-μαύρη ζώνη κατά μήκος του πλάγιου ορίου του νυχιού
Δευτεροπαθείς αλλοιώσεις του νυχιού – κυρτή, μη φυσιολογική ονυχιαία πλάκα με γραμμώσεις, με αδρή, τραχεία επιφάνεια
Ονυχόλυση – συχνή, ειδικά στα χέρια
Περιφερική υπονύχια ονυχομυκητίαση μπορεί να εμφανισθεί
Προηγούμενη εμπλοκή της ονυχιαίας πλάκας ασυνήθης (λεπτή, εύθρυπτη, αδιαφανής, καφετιά ονυχιαία πλάκα, παραμορφωμένη από εγκάρσιες αύλακες)
Περιωνύχιο οίδημα/ερύθημα μπορεί να εμφανισθεί, ψευδοπληκτοδακτυλία (ζυμώδη ακροδάκτυλα)
Επιπολής λευκή ονυχομυκητίαση – μικρά παιδιά

Ονυχομυκητίαση από ευρωμύκητες:

Πιο συνηθισμένη σε ηλικία άνω των 60 ετών
Πιο συνηθισμένη στα νύχια των μεγάλων δακτύλων των ποδιών
Μοιάζει με την περιφερική και την πλάγια ονυχομυκητίαση

ΑΙΤΙΑ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ

Δερματόφυτα:

Διεισδύουν στη φυσιολογική κερατίνη
Trichophyton rubrum περισσότερο σύνηθες
Trichophyton mentagrophytes ποικιλία interdigitage – 25% τόσο σύνηθες, όσο το T. rubrum
Epidermophyton floccosum, T. violaceum και Microsporum λιγότερο συνήθη

Κάντιντα:

70% Candida albicans

C. parapsilosis, C. tropicalis, C. Krusei λιγότερο συνήθη

Ευρωμύκητες:

Εισβάλλουν στην αλλοιωμένη κερατίνη
Βρίσκονται με την ακόλουθη σειρά συχνότητας: Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, είδη ασπέργιλλου, Alternaria tenuis, Cephalosporium, Scytalidium hyalinum

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ

Ονυχομυκητίαση από δερματόφυτα:

Ζέστη
Υγρασία – υπεριδρωσία, λαστιχένια παπούτσια
Σφιχτές ή στενές κάλτσες και υποδήματα
Περιφερική αγγειοπάθεια
Κατεσταλμένη κυτταρική ανοσία
Έμμεση επιμόλυνση

Ονυχομυκητίαση από κάντιντα:

Άμεση επιμόλυνση – πρωκτοαιδοϊκός περιορθικός κνησμός
Χημική ή μηχανική βλάβη επωνυχίου
Εμβροχή
Σύγκλειση
Επαφή με ουσίες που περιέχουν ζάχαρη
Υπεριδρωσία
Χείμετλα
Κρύα χέρια (φαινόμενο Raynaud)
Ψωριασική ονυχόλυση
Σακχαρώδης διαβήτης
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Νόσος του Addison
Κακή διατροφή
Δυσαπορρόφηση
Δυσκρασίες αίματος
Κακοήθεις όγκοι
Μετεγχειρητικές καταστάσεις
Διαταραγμένη λειτουργία ανοσοποιητικού

Ονυχομυκητίαση από ευρωμύκητες:

Επιμόλυνση από βρωμιά
Περιφερική αγγειοπάθεια
Αλληλεπίδραση των δακτύλων των ποδιών
Ονυχογρύπωση – παραμορφωτική υπερανάπτυξη των νυχιών που καταλήγει να κυρτώνονται και να παίρνουν σχήμα αγκίστρου

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Παρωνυχία μελανών ονύχων
Ερπητική παρωνυχία
Έκζεμα
Φλυκταινώδης ψωρίαση
Όγκος
Νόσος Darier
Ερυθρά θυλακική πιτυρίαση
Τροφικές αλλοιώσεις
Ενδοκρινική νόσος
Φάρμακα
Περιφερική αγγειοπάθεια
Τραύμα
Χημικές ουσίες
Γυροειδής αλωπεκία
Ομαλός λειχήνας
Σύνδρομο κίτρινου όνυχα (ίκτερος, καροτιναιμία, αμυλοείδωση)
Λευκός επίκτητος αποχρωματισμός νυχιού (τραύμα, οξείες λοιμώξεις, χρόνια νόσος, δηλητηρίαση με θάλλιο ή αρσενικό, κίρρωση ήπατος, χρόνια υπολευκωματιναιμία)
Καφέ-μαύρη απόχρωση (μελανωτική, αιμάτωμα), πράσινη δυσχρωμία (Pseudomonas aeruginosa)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ

Άμεση μικροσκόπηση (παρασκεύασμα με ΚΟΗ) – κόψτε ή λιμάρετε λίγο την ονυχιαία πλάκα όπως χρειάζεται, συλλέξτε τα ξέσματα από την κερατίνη στιβάδα της πιο κοντινής περιοχής (υπονύχιο ή από το ίδιο το θρυμματισμένο νύχι), 5% ΚΟΗ + ήπια θέρμανση, αν εξετάζονται > 2 παρασκευάσματα, υπάρχει 100% ευαισθησία
Καλλιέργειες – αρνητικές σε 30% (δευτεροπαθές λόγω της απώλειας της βιωσιμότητας των δερματοφύτων)
Ιστολογική εξέταση της κερατίνης στιβάδας
Όλα επηρεάζονται από την ποιότητα του δείγματος

Φάρμακα που μπορεί να μεταβάλλουν τα ευρήματα: Διακόψτε όλα τα τοπικά εφαρμοζόμενα φάρμακα, αρκετές ημέρες πριν πάρετε το δείγμα

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Παθογόνα μέσα στην κερατίνη στιβάδα του νυχιού

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Βιοψία τεμαχιδίου ιστού, ληφθείσα με παρακέντηση ή ξέστρο – κοντινές βλάβες με χρώση PAS
Ξέσματα νυχιού – παρασκεύασμα με ΚΟΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ

ΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Εξωνοσοκομειακός ασθενής – εκτός από περίπτωση δευτεροπαθούς κυτταρίτιδας/οστεομυελίτιδας

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Αποφύγετε παράγοντες που προάγουν την ανάπτυξη μυκήτων (θερμότητα, σκοτάδι, υγρασία)
Αντιμετωπίστε τους παράγοντες κινδύνου της υποκείμενης νόσου
Θεραπεύστε σχετιζόμενες μυκητιασικές λοιμώξεις σε άλλες θέσεις (40%)
Θεραπεύστε τη δευτεροπαθή λοίμωξη, αν υπάρχει

Αφαίρεση νυχιού για απομάκρυνση της μολυσμένης κερατίνης στιβάδας:

Μηχανική – μαλακώστε με αεροστεγή επίδεσμο, αποκολλήστε από την κοίτη του νυχιού με τσιμπιδάκι ή λιμάρετε με λειαντικό χαρτί (τροχό)
Χημική – προστατέψτε τον περιφερικό ιστό με συγκολλητικές ταινίες (λευκοπλάστ), τοποθετείστε αλοιφή με 30% σαλικυλικό οξύ, 40% ουρία ή 50% ιωδιούχο κάλιο κάτω από αεροστεγή επίδεσμο
Χειρουργική αποκόλληση – όταν ενέχεται μόνο ένα ή λίγα νύχια

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Οι περιορισμοί βασίζονται μόνο σε τοπικούς προαγωγούς παράγοντες, υποκείμενη νόσο ή δευτεροπαθή λοίμωξη

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Διατηρείστε την επηρεασμένη περιοχή καθαρή και στεγνή
Αποφύγετε λαστιχένια ή άλλα παπούτσια και κάλτσες, που δεν αφήνουν τα πόδια να αερίζονται
Αποφύγετε στενά παπούτσια ή και κάλτσες με κακή εφαρμογή
Φοράτε απορροφητικές, βαμβακερές κάλτσες – αποφύγετε το μαλλί ή τις συνθετικές ίνες
Αλλάζετε ρούχα και πετσέτες συχνά και πλένετε τα σε καυτό νερό

ΦΑΡΜΑΚΑ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ

Ονυχομυκητίαση από δερματόφυτα

Τοπικές θεραπείες:

Λιγότερο αποτελεσματικές από αυτές που δίνονται από το στόμα
Τοποθετείστε κάτω από αεροστεγές επίδεσμο
Μπορούν να αναμειχθούν με κερατολυτικά χημικά
Οι πιο συνήθεις παράγοντες: ιμιδαζόλες – κλοτριμαζόλη, μικοναζόλη, βουτοκοναζόλη, τιοκοναζόλη, εκοναζόλη, κετοκοναζόλη, σουλκοναζόλη, οξυκοναζόλη, ακόρεστα παράγωγα λιπαρών οξέων – προπιονικό οξύ, ενδεκυλενικό οξύ, αλοπροζίνη, τολυουφτάτη
Άλλοι διαθέσιμοι παράγοντες: Ciclopirox, ναφτινίνη, κατιονικά επιφανειοδραστικά – χλωριούχο βενζαλκόνιο, κετριμίδιο, χλωριούχο κετυλοπυριδίνιο, αλογονωμένα/χλωριωμένα/ιωδιωμένα παράγωγα – χλωραμίνη, βάμμα ιωδίου, χρωστικές – πράσινο του μαλαχίτη, ιώδες της Γεντιανής, παράγωγα υδραργύρου – thimerosal, φακόλες, γλουτεραλδεύδη

Ονυχομυκητίαση από δερματόφυτα

Συστηματικές θεραπείες:

Γκριζεοφουλβίνη ultramicrosize, συνήθης δόση ενηλίκων 240-500 mg, 2 φορές την ημέρα με το γεύμα
Φλουκοναζόλη 50-100 mg/ημέρα, ολικά καλύτερα ανεκτή από την κετοκοναζόλη, ακριβή, κρατείστε την για ακραίες περιπτώσεις (διάχυτη νόσος, ανοσοκατεσταλμένοι)
Ιτρακοναζόλη 200 mg, κάθε ημέρα, 3 μήνες για τα νύχια των ποδιών
Τερμινοφίνη από το στόμα, τοπικά 5% λάκκα αμορολφίνης

Καντιντιασική ονυχομυκητίαση

Αντιμετωπίστε με παρασκεύασμα αποτελεσματικό και κατά της κάντιντα και κατά των βακτηριδίων – παράγωγα ιμιδαζόλης
Αν είναι παρούσα βακτηριακή λοίμωξη, αντιμετωπίστε την με αντιβακτηριακό συν παράγοντα αποτελεσματικό ενάντια στην κάντιντα, π.χ. νυστατίνη, τοπικά εμφοτερικίνη Β, ιτρακοναζόλη 200 mg, κάθε ημέρα ή φλουκοναζόλη 100 mg, κάθε ημέρα

Ονυχομυκητίαση από ευρωμύκητες

Αλκοολικό διάλυμα ιωδίου, αλοιφή του Whitfield, νιτρικός άργυρος, γλουτεραλδεύδη, παράγωγα ιμιδαζόλης, ιτρακοναζόλη

Αντενδείξεις:

Γκριζεοφουλβίνη: πορφυρία, ηπατική ανεπάρκεια, σοβαρές περενέργειες (λευκοπενία, εμμένουσα αναιμία), κύηση
Κετοκοναζόλη: προηγούμενη ευαισθησία στο φάρμακο, ηπατοπάθεια, κύηση
Φλουκοναζόλη: ηπατική ανεπάρκεια, κύηση

Προφυλάξεις:

Τοπικοί παράγοντες: χρησιμοποιείστε με προσοχή σε λύση της συνέχειας του δέρματος, αγγειακή ανεπάρκεια, ελαττωμένη αισθητικότητα
Γκριζεοφουλβίνη: παρακολουθείστε περιοδικά για παρενέργειες από το ήπαρ, τα νεφρά, το αίμα, φωτοευαισθησία, συμπτώματα λύκου ή επιδείνωση. Καλύτερα να χορηγείται κατά τη διάρκεια των γευμάτων για να επιταχυνθεί η απορρόφηση
Κετοκοναζόλη: ηπατοτοξικότητα (μπορεί να είναι σοβαρή ή μοιραία), αναφυλαξία μπορεί (σπάνια) να εμφανισθεί με την πρώτη δόση, μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης
Φλουκοναζόλη: μειώστε τη δόση σε νεφρική ανεπάρκεια, ηπατοτοξικότητα

Σημαντικές πιθανές αλληλεπιδράσεις:

Γκριζεοφουλβίνη: βαρφαρίνη, βαρβιτουρικά, αλκοόλ, αντισυλληπτικά από το στόμα
Κετοκοναζόλη: Η2-αναστολείς, αντιόξινα, βαρφαρίνη, ομεπραζόλη, ριφαμπικίνη, κυκλοσπορίνη, φαινυντοΐνη, τερφαιναδίνη
Φλουκοναζόλη: φαινυντοΐνη, κυκλοσπορίνη, αντιδιαβητικά από το στόμα, αντιπηκτικά από το στόμα, ριφαμπικίνη, υδροχλωροθειαζίδιο

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Τοπικοί παράγοντες: αναμένεται αργή ανταπόκριση, μετά την έναρξη της παρακολούθησης οι επισκέψεις μπορεί να γίνονται κάθε 6-12 εβδομάδες, μετά για να εκτιμηθεί η συμμόρφωση
Γκριζεοφουλβίνη: περιοδική παρακολούθηση με γενική αίματος και δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας κάθε 3 μήνες
Κετοκοναζόλη: δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας κάθε 3 εβδομάδες για τους πρώτους 3 μήνες, μετά μηνιαία
Διάρκεια θεραπείας: νύχια χεριών 6-9 μήνες, ποδιών 9-12 μήνες, νύχι στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού 12-24 μήνες

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Δευτεροπαθείς λοιμώξεις με εξέλιξη σε κυτταρίτιδα/οστεομυελίτιδα σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα

ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η υποτροπή είναι συνήθης – η πρόγνωση είναι ιδιαίτερα φτωχή αν εμπλέκονται τα νύχια των δακτύλων του ενός χεριού και των 2 ποδιών ή πολλά νύχια
20-40% των νυχιών δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία
40-70% των ασθενών εμφανίζουν υποτροπή μακροχρόνια

ΔΙΑΦΟΡΑ

ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Σε περιπτώσεις που εμφανίζεται ραγδαία εξάπλωση, σκεφτείτε την υποκείμενη ανοσοανεπάρκεια ή χρόνια μεταβολική νόσο

ΗΛΙΚΙΑΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Παιδιατρικό: Η ονυχομυκητίαση από δερματόφυτα είναι σπάνια πριν την εφηβεία, η καντιντιασική λοίμωξη εμφανίζεται συνηθέστερα σαν επιπολής λευκή ονυχομυκητίαση, οι δόσεις των φαρμάκων είναι ανά Kg βάρους σώματος και τα εγκεκριμένα φάρμακα είναι πιο περιορισμένα

Γηριατρικό: Η ονυχομυκητίαση από ευρωμύκητες είναι συνηθέστερη, οι συνηθέστερες προδιαθεσικές καταστάσεις και η ηπατονεφρική παρακαταθήκη μπορεί να είναι πιο περιορισμένη, μειωμένη ικανότητα να κάνουν επαρκή τοπική αυτοθεραπεία

ΚΥΗΣΗ

Περιορισμένες επιλογές φαρμάκων

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για την ονυχομυκητίαση

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για την ονυχομυκητίαση