Κλασική Ιατρική Γαστρεντερολογία Παθολογία

Πεπτικό έλκος

Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

4 Νοεμβρίου 2021

Χρήσιμες πληροφορίες για το πεπτικό έλκος

Πεπτικό έλκος είναι χρόνιο έλκος σε κάποιο σημείο κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλήνα.

Έλκος δωδεκαδακτύλου: ο πιο συνήθης τύπος. Τέσσερις φορές περισσότερο συνήθης από το γαστρικό έλκος. Περίπου όλα τα έλκη δωδεκαδακτύλου εντοπίζονται στο βολβό του δωδεκαδακτύλου. Πολλαπλά έλκη και έλκη που εντοπίζονται μακρυά από το βολβό, αυξάνουν την πιθανότητα του συνδρόμου Zollinger-Ellison. Η αιτιολογία του έλκους δωδεκαδακτύλου είναι πολυπαραγοντική, αλλά το γαστρικό οξύ και η γαστρίτιδα από Helicobacter pylori παρουσιάζονται περίπου σε όλους τους ασθενείς
Γαστρικό έλκος: πολύ λιγότερο σύνηθες από το έλκος δωδεκαδακτύλου. Συνηθέστερα εντοπίζεται κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του άντρου κοντά στη γωνιαία εντομή και στην προπυλωρική περιοχή. Η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική. Το γαστρικό έλκος είναι 3-4 φορές συχνότερο από το έλκος δωδεκαδακτύλου σε ασθενείς που χρησιμοποιούν NSAID’s
Οισοφαγικό έλκος: ένα πεπτικό έλκος στην περιφέρεια του οισοφάγου, μπορεί να είναι τμήμα της επιθηλιακής αλλαγής του Barrett λόγω χρόνιας παλινδρόμησης του γαστροδωδεκαδακτυλικού περιεχομένου
Έκτοπη εξέλκωση του γαστρικού βλεννογόνου: μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με απόφυση του Meckel ή άλλες θέσεις έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου

Γενετική: Υψηλότερη επίπτωση σε φαινότυπους HLA-B12, B5, BW-35

Επηρεαζόμενα συστήματα: Γαστρεντερικό

Επικρατέστερη ηλικία:

Έλκος δωδεκαδακτύλου, 25-75 χρόνων (σπάνια πριν την ηλικία των 15 ετών)
Γαστρικό έλκος, κύρια ηλικία επίπτωσης 55-65 (σπάνια πριν την ηλικία των 40 ετών)

Επικρατέστερο φύλο:

Έλκος δωδεκαδακτύλου: Άνδρες > Γυναίκες (ελαφρά)
Γαστρικό έλκος: Άνδρες = Γυναίκες (γυναικεία επικράτηση μεταξύ των χρηστών ΜΣΑΦ)

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

Σε ενήλικες (Έλκος δωδεκαδακτύλου):

Νυγμώδες ή καυστικό επιγαστρικό άλγος 1-3 ώρες μετά τα γεύματα, που ανακουφίζεται με τροφή ή αντιόξινα (ή αντιεκκριτικούς παράγοντες)
Νυχτερινό άλγος προκαλεί αφύπνιση τις πρώτες πρωινές ώρες
Επιγαστρικό άλγος σε 60-90%, συχνά αόριστη ανησυχία, κράμπες, επώδυνη πείνα (οξύς επώδυνος πόνος πείνας). Μη ειδικά δυσπεπτικά ενοχλήματα (ερυγές, φούσκωμα, κοιλιακή διάταση, δυσανεξία τροφής) εμφανίζονται σε 40-70%
Συμπτωματικές περίοδοι εμφανίζονται κατά ομάδες, διαρκούν λίγες εβδομάδες και ακολουθούνται από περιόδους ελεύθερες συμπτωμάτων για εβδομάδες ως μήνες. Κάποια εποχιακή εμφάνιση (Άνοιξη και Φθινόπωρο)
Πρώιμος κορεσμός, ανορεξία, απώλεια βάρους, παθολογική δοκιμασία φορτίσεως άλατος, παφλασμός κατά την πλήξη του επιγαστρίου, ναυτία, έμετος, υποδεικνύουν απόφραξη του πυλωρού
Αίσθημα πλήρωσης του στομάχου (υποδεικνύει νόσο από παλινδρόμηση)
Αιφνίδια έναρξη σοβαρού διάχυτου κοιλιακού άλγους μπορεί να υποδεικνύει διάτρηση
Ζάλη, λιποθυμία, αιματέμεση ή μέλαινα, υποδεικνύουν αιμορραγία

Σε ενήλικες (Γαστρικό έλκος):

Σύμπλεγμα συμπτωμάτων παρόμοιο του έλκους δωδεκαδακτύλου
Έλκη σχετιζόμενα με ΜΣΑΦ είναι συχνά σιωπηρά
Διάτρηση ή αιμορραγία μπορεί να είναι η αρχική παρουσία σε έλκη σχετιζόμενα με ΜΣΑΦ
Επιγαστρικό άλγος, που ακολουθεί ένα γεύμα, είναι μη συνηθισμένο εύρημα. Πρώιμος κορεσμός, ναυτία, έμετος, υποδηλώνουν απόφραξη της γαστρικής διόδου
Απώλεια βάρους μπορεί να συμβεί σε κακοήθη ή καλοήθη γαστρικά έλκη

Σε παιδιά (Έλκος δωδεκαδακτύλου):

Θετικό οικογενειακό ιστορικό σε 50% των ασθενών με πρώιμη έναρξη έλκος δωδεκαδακτύλου (κάτω από 20 χρόνων)
Μπορεί να είναι υπεύθυνο για το σύνδρομο χρόνιου κοιλιακού άλγους σε μικρά παιδιά
Συμπτώματα σε μεγαλύτερα παιδιά – ίδια όπως στους ενήλικες
Η απόφραξη της γαστρικής διόδου από έλκος, πρέπει να διακρίνεται από τη συγγενή παιδική υπερτροφική στένωση πυλωρού (εμφανίζεται μέσα στον 1ο μήνα μετά τη γέννηση μαζί με ορατούς περισταλτισμούς και μια ψηλαφητή πυλωρική μάζα)

ΑΙΤΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

Η αιτιολογία του έλκους δωδεκαδακτύλου και γαστρικού έλκους είναι πολυπαραγοντική. Γαστρίτιδα από Helicobacter pylori υπάρχει σε 90% των ελκών δωδεκαδακτύλου και > 75% των γαστρικών ελκών
Ανισορροπία μεταξύ επιθετικών παραγόντων (π.χ. γαστρικό οξύ, πεψίνη, χολικά άλατα, παγκρεατικά ένζυμα) και αμυντικών παραγόντων, που διατηρούν την ακεραιότητα του βλεννογόνου (π.χ. βλέννη, δικαρβονικά, αιματική ροή, προσταγλανδίνες, παράγοντες ανάπτυξης, ανακύκλωση κυττάρων)
Το Helicobacter pylori φαίνεται να είναι ένας απαιτούμενος παράγων
Ελκογενετικά φάρμακα (π.χ. ΜΣΑΦ)

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

Έντονα σχετιζόμενοι: κάπνισμα (περισσότερο από 1/2 πακέτο/ημέρα), φάρμακα (π.χ. χρήση ΜΣΑΦ), οικογενειακό ιστορικό έλκους, σύνδρομο Zollinger Ellison (γαστρίνωμα)
Πιθανά σχετιζόμενοι: κορτικοστεροειδή (υψηλή δόση και/ή παρατεταμένη θεραπεία). Ομάδα αίματος 0. Φαινότυποι HLA-B12, B5, BW-35, άγχος, χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, χειρωνακτική εργασία
Φτωχά ή μη σχετιζόμενοι: διαιτολόγιο με μπαχαρικά, οινόπνευμα, καφεΐνη, ακεταμινοφαίνη

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (με ή χωρίς οισοφαγίτιδα)
Μη ελκωτική δυσπεψία
Γαστρικό καρκίνωμα
Γαστρίτιδα σχετιζόμενη με Helicobacter pylori
Νόσος του Crohn (γαστροδωδεκαδακτυλική)
Παγκρεατίτιδα
Στηθάγχη
Σύνδρομο χολολιθίασης
Ατροφική γαστρίτιδα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Αναιμία ασυνήθης σε απουσία αιμορραγίας. Μικροσκοπική (λανθάνουσα) αιμορραγία στα κόπρανα απαιτεί αξιολόγηση του κόλου, πριν αποφανθείτε ότι το τεστ είναι θετικό για έλκος μόνο (ειδικά σε ασθενείς άνω των 40 ετών)
Αυξημένη γαστρίνη ορού (για να αποκλειστεί το σύνδρομο Zollinger-Ellison)
Γαστρική ανάλυση (για να αποκλειστεί αχλωρυδρία, υπερέκκριση οξέος)
Δοκιμασία διέγερσης με σεκρετίνη
Πεψινογόνο ορού

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Helicobacter pylori
Κρατήρας έλκους συνήθως ΜΕ > 5 mm διάμετρο, απλώνεται σε όλο το πάχος του βλεννογόνου

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Η ενδοσκόπηση είναι πιο ακριβής από το βαριούχο γεύμα και την ακτινογραφία
Ακτινογραφικά στοιχεία του καλοήθους γαστρικού έλκους, περιλαμβάνουν έλκος που προβάλλει πάνω από τον αυλό, ακτινοσκιερή ζώνη (γραμμή Hampton), παράλληλα με τη βάση του έλκους, πτυχές με ακτινωτή διάταξη

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Ενδοσκόπηση (ακρίβεια > 95%)
Βαριούχο γεύμα (ακρίβεια 70-90%)
Βιοψία βλεννογόνου, κυτταρολογική (αποκλείει την κακοήθεια σε > 99%)
Ερευνητική λαπαροτομία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

ΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Εμπειρική θεραπεία δικαιολογείται για νέους υγιείς ασθενείς με δυσπεψία, αλλιώς εκλεκτική διαγνωστική ενδοσκόπηση σε εξωνοσοκομειακό ασθενή ή βαριούχο γεύμα, για μη επιλεγμένες περιπτώσεις
Επείγουσα ενδοσκόπηση και εισαγωγή στο νοσοκομείο σε υποψία αιμορραγίας από έλκος
Φροντίδα σε μονάδα εντατικής θεραπείας σε σοβαρή αιμορραγία
Χειρουργική βοήθεια για υποψία διάτρησης/απόφραξης, μη ελεγχόμενης αιμορραγίας

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Μειώστε ή αποφύγετε το κάπνισμα
Μειώστε τη χρήση της αναπνοής ή των ΜΣΑΦ
Μειώστε το ψυχικό άγχος

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Πλήρως δραστήριος σε μη επιλεγμένη νόσο, άσκηση όσο είναι ανεκτή μετά την αιμορραγία

ΔΙΑΙΤΑ

3 κανονικά γεύματα ημερησίως με αποφυγή των διαιτητικών ερεθιστικών παραγόντων, η επιτυχής θεραπεία συνήθως ξεπερνάει τις διαιτητικές παρασπονδίες

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ

Οξύ Γαστρικό έλκος, Έλκος δωδεκαδακτύλου:

Επούλωση παρόμοια με όλα τα φάρμακα, 75% σε 4 εβδομάδες, 95% σε 8 εβδομάδες

Ανταγωνιστές των υποδοχέων 2 της ισταμίνης: σιμετιδίνη 400 mg 2 φορές την ημέρα ή 800 mg προ του ύπνου. Ρανιτιδίνη 150 mg 2 φορές την ημέρα ή 300 mg προ του ύπνου. Φαμοτιδίνη 20 mg 2 φορές την ημέρα ή 40 mg προ του ύπνου. Νιζατιδίνη 150 mg 2 φορές την ημέρα ή 300 mg προ του ύπνου. Αναμενόμενη επούλωση 65-85% σε 4 εβδομάδες και 90-95% σε 8 εβδομάδες
Sucralfate 1 gm 4 φορές την ημέρα ή 2 gm 2 φορές την ημέρα για 4-8 εβδομάδες. Δραστικότητα παρόμοια με των Η2 αναστολέων
Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, π.χ. ομεπραζόλη 20 mg ημερησίως
Αντιόξινα π.χ. υδροξείδιο του μαγνησίου, υδροξείδιο του αργιλίου 1-3 ώρες μετά τα γεύματα (4-7 δόσεις ημερήσια)

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Αντενδείξεις: Η2 αναστολείς ή ομεπραζόλη – γνωστή υπερευαισθησία στο φάρμακοψή σε άλλο μέλος της ίδιας τάξης φαρμάκων

Προφυλάξεις:

Νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 30 cc/min): μειώστε τη δόση των Η2 αναστολέων κατά 50%. Αποφύγετε τα αντιόξινα που περιέχουν μαγνήσιο
Συμπτωματική ανταπόκριση στη θεραπεία δεν αποκλείει την κακοήθεια
Ομεπραζόλη – θεραπεία βραχείας διάρκειας μόνο
Δώστε Sucralfate μακρυά από τα γεύματα για να αποφύγετε τη σύνδεση με τις πρωτεΐνες της τροφής
Η αντοχή των βακτηριδίων με μετρονιδαζόλη και κλαριθρομυκίνη αυξάνει
Παρενέργειες που σχετίζονται με αντιβιοτικά

Διάρροια (10%) – αλλαγή αμοξικιλλίνης με τετρακυκλίνη
Ναυτία/εμετός (20%) – αποφυγή αλκοόλ με μετρονιδαζόλη
Εξάνθημα (5%) – σταματήστε αντιμικροβιακή θεραπεία
Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα (1%) – θεραπεύσατε με βανκομυκίνη
Αναφυλαξία, σύνδρομο Stevens-Johnson (σπάνιο)

Σημαντικές πιθανές αλληλεπιδράσεις:

Η σιμετιδίνη αλληλεπιδρά με πολλά φάρμακα (π.χ. θεοφυλλίνη, βαρφαρίνη, φαινυτοΐνη, λιδοκαΐνη) μέσω αναστολής των ισοενζύμων του κυτοχρώματος Ρ-450, οδηγώντας σε μειωμένη κάθαρση φαρμάκων. Αποφύγετε τη σιμετιδίνη μαζί με αλληλεπιδρώντα φάρμακα
Η ρανιτιδίνηκαι φαμοτιδίνη έχουν σπάνια σχετιστεί με αυξημένα επίπεδα θεοφυλλίνης
Η νιζατιδίνη δεν έχει σχετισθεί με αλληλεπιδράσεις φαρμάκων
Η ομεπραζόλη μπορεί να παρατείνει την απομάκρυνση της διαζεπάμης, βαρφαρίνης και φαινυτοΐνης
Το Sucralfate μπορεί να μειώσει την απορρόφηση της τετρακυκλίνης, νορφλοξασίνης, κιπροφλοξασίνης και θεοφυλλίνης οδηγώντας σε επίπεδα χαμηλότερα των θεραπευτικών στο αίμα

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Εκρίζωση του Helicobacter pylori:

Μία ομάδα των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας συνέστησε την εκρίζωση του Helicobacter pylori σε όλα τα έλκη δωδεκαδακτύλου ή/και Γαστρικά έλκη όπου το Helicobacter pylori ευρίσκεται, επί πλέον της θεραπείας οξείας φάσης. Όμως θεραπείες με χρήση μόνο ενός αντιβιοτικού αποθαρρύνονται πλήρως
Κλασσική “τριπλή θεραπεία” – Pepto-Bismol 600 mg 4 φορές την ημέρα και τετρακυκλίνη 500 mg, 3 φορές την ημέρα και μετρονιδαζόλη 250 mg, 3 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες (η αμοξυκιλλίνη 50 mg 4 φορές την ημερησίως μπορεί να αντικαταστήσει την τετρακυκλίνη)

Θεραπεία ελκών αρνητικών για Helicobacter pylori:

Αποκλείστε σύνδρομο Zollinger-Elisson, νόσο Crohn της γαστροδωδεκαδακτυλικής περιοχής, έλκη σχετιζόμενα με χρήση ΜΣΑΦ
Μη επουλούμενα, ανθεκτικά έλκη: υψηλότερες δόσεις Η2 αναστολέων ή αναστολέων της αντλίας πρωτονίων

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Εκρίζωση Helicobacter pylori: Αναμένεται στο 80-90%

Επιβεβαιώστε την εκρίζωση με βιοψία και δοκιμασία ουρεάσης ή ουρολογική εξέταση ή δοκιμασία αναπνοής ουρίας
Αποτυχία θεραπείας σημαίνει ότι πρέπει να χορηγήσετε ένα άλλο αντιβιοτικό

Οξύ έλκος δωδεκαδακτύλου – παρακολουθείστε την κλινική απόκριση. Δεν υπάρχει ανάγκη επανάληψης της ενδοσκόπησης ή της ακτινολογικής εξέτασης για να τεκμηριωθεί η επούλωση, εκτός αν υποψιάζεστε υποτροπή ή επιπλοκή
Οξύ γαστρικό έλκος – συνιστάται τεκμηρίωση της πλήρους επούλωσης (ενδοσκόπηση μετά 6-12 εβδομάδες επιτρέπει την κυτταρολογία και βιοψία του φτωχά η μη επουλωμένου έλκους)

ΠΡΟΛΗΨΗ/ΑΠΟΦΥΓΗ

Η εκρίζωση του Helicobacter pylori συσχετίζεται με < 10% υποτροπή έλκους στον πρώτο χρόνο με κάθε θεραπεία
Θεραπεία συντηρήσεως (π.χ. Η2 αναστολείς στο 1/2 της δόσης για οξεία επούλωση, προ του ύπνου) καταστέλλει την υποτροπή έλκους επ’αόριστον ενώ η θεραπεία συνεχίζεται – εν τούτοις, υποτροπές εμφανίζονται στους περισσότερους ασθενείς που διακόπτουν θεραπεία και είναι θετική για Helicobacter pylori
Αιμορραγούντα έλκη απαιτούν συνεχή χρήση θεραπείας συντηρήσεως (π.χ. ρανιτιδίνη 150-300 mg προ του ύπνου) ακόμη και μετά την εκρίζωση του Helicobacter pylori
Έλκη που σχετίζονται με χρήση ΜΣΑΦ ελέγχονται καλύτερα με αποφυγή σαλικυλικών και ΜΣΑΦ. Αν τα ΜΣΑΦ πρέπει να λαμβάνονται, είναι ανγκαία η ταυτόχρονη χορήγηση μισοπροσόλης, ενός Η2 αναστολέα ή ομεπραζόλης

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η αιμορραγία εμφανίζεται σε περίπου 25% των περιπτώσεων (αρχική εμφάνιση σε 10%)
Διάτρηση, παρουσιάζεται σε < 5% και συνήθως σχετίζεται με χρηση ΜΣΑΦ
Απόφραξη της γαστρικής διόδου συμβαίνει σε περίπου 5% των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος ή έλκος του πυλωρικού καναλιού. Οι άνδρες κυριαρχούν

ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Επιτυχής εκρίζωση του Helicobacter pylori σχετίζεται με πολύ χαμηλά επίπεδα υποτροπής
Ρυθμοί επαναμολύνσεως < 1% συνήθως με χρήση ΜΣΑΦ
Ο κίνδυνος αιμορραγίας μετά, θεραπεία μόνο για Helicobacter pylori παραμένει ασαφής
Έλκη από ΜΣΑΦ εμφανίζονται ανεξαρτήτως από τη λοίμωξη με Helicobacter pylori
Ανθεκτικότητα σπάνια

ΔΙΑΦΟΡΑ

ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Σύνδρομο Zollinger-Elisson (γαστρίνωμα)
Συστηματική μαστοκυττάρωση
Σύνδρομο πολλαπλής νεοπλασίας ενδοκρινών αδένων (τύποις Ι)
ΧΑΠ, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κίρρωση, υπερπαραθυρεοειδισμός, καρκινοειδές σύνδρομο, γνήσια πολυερυθραιμία, βασεόφιλη λευχαιμία, όψιμη δερματική πορφυρία

ΗΛΙΚΙΑΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Παιδιατρικό:

Μη σύνηθες πριν την εφηβεία
Αιμορραγία και διάτρηση μπορεί να είναι περισσότερο συνήθεις απ’ ότι στους ενήλικες

Γηριατρικό: Έλκη συνήθως σιωπηρά ειδικά αυτά που σχετίζονται με ΜΣΑΦ. Η οξεία αιμορραγία ή διάτρηση είναι συχνά σημεία επίκλησης

ΚΥΗΣΗ

Ασύνηθες κατά τη διάρκεια της κύησης
Η ασφάλεια των Η2 αναστολέων δεν έχει καθοριστεί στις πρώτες 16 εβδομάδες, αλλά θεωρούνται αρκετά ασφαλείς αργότερα. Το Sucralfate και τα αντιόξινα είναι σχετικά μη συστηματικά και προτιμούνται σαν αρχική θεραπεία

Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το στομάχι

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για το στομάχι

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό.

Διαβάστε, επίσης,

Χρήσιμες πληροφορίες για το σύνδρομο Zollinger-Ellison

Σύνδρομο γάλακτος αλκάλεως

Οξεία περιτονίτιδα

Παγκρεατίτιδα

Σύνδρομο Dumping

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Λειτουργική δυσπεψία

Σύνδρομο Mallory-Weiss

Σταματήστε να παίρνετε φάρμακα για το στομάχι

Μήπως έχετε πρόβλημα με το στομάχι σας;

Σταματήστε να παίρνετε φάρμακα για την καταστολή των οξέων του στομάχου