Κυριακή, 5 Φεβρουαρίου, 2023
ΑρχικήΚλασική ΙατρικήΑιματολογίαΛευχαιμία τριχωτών κυττάρων

Λευχαιμία τριχωτών κυττάρων

Η λευχαιμία τριχωτών κυττάρων είναι μια ασυνήθιστη αιματολογική κακοήθεια

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, PhD, MD

Η λευχαιμία τριχωτών κυττάρων, ICD-10 C91.4 χαρακτηρίζεται από μια ανώμαλη συσσώρευση Β λεμφοκυττάρων. Συνήθως, κατατάσσεται ως ένα υποείδος της χρόνιας λεμφοειδούς λευχαιμίας. Η λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων αποτελεί περίπου το 2% του συνόλου των λευχαιμιών.

Η λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων αρχικά περιγράφηκε  ως ιστιοκυτταρική  λευχαιμία, ή λεμφοειδής μυελοϊνωση. Είναι πιο συχνή στους άνδρες σε αναλογία 5:1. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι τα 55 έτη και σε ασθενείς κάτω των 30 ετών είναι ασυνήθης.

Αυτή η ασθένεια είναι σπάνια, 1 στα 10.000 άτομα.


Αίτια

Όπως συμβαίνει με πολλούς καρκίνους, η αιτία της λευχαιμίας εκ τριχωτών κυττάρων είναι άγνωστη. Η  έκθεση στον καπνό, η  ιονίζουσα ακτινοβολία, ή τα  βιομηχανικά χημικά (με εξαίρεση το ντίζελ) δεν φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης HCL- Hair Cell Leukemia. Η γεωργία και κηπουρική φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο της HCL σε μερικές μελέτες.

Πρόσφατες μελέτες έχουν εντοπίσει σωματικές μεταλλάξεις BRAF V600E σε όλους τους ασθενείς με την κλασική μορφή της λευχαιμίας εκ τριχωτών κυττάρων.

Το αμερικανικό Ινστιτούτο Ιατρικής ανακοίνωσε «επαρκείς αποδείξεις» ότι υπάρχει συσχετισμός με την έκθεση σε φυτοφάρμακα και ζιζανιοκτόνα.

Ο Ανθρώπινος Τ-λεμφοτροπικός ιός 2 (HTLV-2) έχει απομονωθεί σε ένα μικρό αριθμό ασθενών.

Γενικά η  αιτιολογία είναι άγνωστη.


Παθογένεια της νόσου

Τα παθογνωμικά κύτταρα έχουν ανώμαλες κυτταροπλασματικές προσεκβολές  ”σαν τρίχες” και αναγνωρίζονται στο περιφερικό αίμα, στο μυελό των οστών, στο συκώτι και το σπλήνα των προσβεβλημένων ατόμων. Τα τριχωτά κύτταρα είναι Β-λεμφοκύτταρα, αλλά σπάνια έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις με Τ λεμφοκύτταρα.


Φυσική ιστορία της νόσου

Η φυσική ιστορία της νόσου ποικίλει, αλλά σε γενικές γραμμές έχει ήπια πορεία και οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να ζήσουν φυσιολογικά. Είναι μια χρόνια, χαμηλού βαθμού αιματολογική κακοήθεια Β λεμφοκυττάρων ανώμαλου σχήματος. Χαρακτηρίζεται από ουδετεροπενία. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν απώλεια βάρους, υπερμεταβολισμό,  λοιμώδεις επιπλοκές και κοιλιακή δυσφορία εξαιτίας της σπληνομεγαλίας. Μερικές φορές οι ασθενείς αναπτύσσουν πανκυτταροπενία. Η πρόοδος της νόσου οδηγεί σε θρομβοκυττοπενία και αναιμία που απαιτούν μεταγγίσεις και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις.


Σημεία και συμπτώματα

Αδυναμία και κόπωση υπάρχουν στο 40% των περιπτώσεων. Αιμορραγία, πρόσφατη λοίμωξη ή κοιλιακή δυσφορία είναι παρούσες σε 20% των ασθενών.

Η σπληνομεγαλία υπάρχει στο 95% των ασθενών, η ηπατομεγαλία στο 40% των ασθενών, ενώ η περιφερική λεμφαδενοπάθεια είναι σπάνια σε ασθενείς με λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάτων, αν και η αξονική ή η μαγνητική κοιλίας μπορεί να δείξει οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενοπάθεια.


Εργαστηριακά ευρήματα

Γενική αίματος: Αναιμία και θρομβοκυττοπενία σε 85% των ασθενών. Περίπου 60% των ασθενών έχουν ελαττωμένα κοκκιοκύτταρα και 20% έχουν αυξημένα τριχωτά κύτταρα με λευκοκυττάρωση και απόλυτη κοκκιοκυτταροπενία.

Βιοχημικά: Μόνο 10-20% των ασθενών έχουν παθολογικές ηπατικές ή νεφρικές εργαστηριακές εξετάσεις. Η πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία ή μειωμένες συγκεντρώσεις φυσιολογικών ανοσοσφαιρινών παρατηρούνται σε 20% των ασθενών. Οι ασθενείς με υψηλό φορτίο όγκου μπορεί, επίσης, να έχουν μειωμένα επίπεδα χοληστερόλης, ιδίως οι ασθενείς με σπληνομεγαλία.


Παθολογοανατομία

Στη λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων τα τριχωτά κύτταρα  φαίνονται στο μικροσκόπιο, λόγω των ακτινικών προβολών στην επιφάνεια τους. Το πιο σημαντικό εύρημα στο εργαστήριο είναι η παρουσία των τριχωτών κυττάρων στην κυκλοφορία του αίματος.

Τα τριχωτά κύτταρα είναι φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια με προεξοχές του κυτταροπλάσματος σαν τρίχες. Αυτά μπορεί να φανούν εξετάζοντας ένα πλακάκι με  επίχρισμα αίματος ή με βιοψία του μυελού των οστών. Η εξέταση του αίματος γίνεται με χρώση των κυττάρων αίματος με χρωστική Wright. Τα τριχωτά κύτταρα είναι ορατά στη δοκιμή αυτή σε περίπου 85% των περιπτώσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται μια βιοψία μυελού των οστών για την τελική διάγνωση. Η βιοψία του μυελού των οστών χρησιμοποιείται τόσο για την επιβεβαίωση της παρουσίας της λευχαιμίας των τριχωτών κυττάρων, όσο και για τον αποκλεισμό επιπρόσθετων ασθενειών του αίματος. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί από την προβολή των κυττάρων με μια ειδική χρώση γνωστή ως TRAP (Tatrate-resistant acid phoshatase).

Η λευχαιμία τριχωτών κυττάρων μπορεί να διαγνωστεί μέσω κυτταρομετρίας ροής για το αίμα ή τον μυελό των οστών. Τα τριχωτά κύτταρα είναι μεγαλύτερα από το κανονικό και θετικά για CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, και FMC7,  CD103, CD22, και CD11c.

Οι ασθενείς με CD25, και CD103, αρνητικότητα έχουν χειρότερη πρόγνωση.


Διαφορική διάγνωση

Μυελόφθιση, απλαστική αναιμία, και τα περισσότερα είδη των νεοπλασιών του αίματος, όπως το υποπλαστικό  μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο,  η άτυπη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία Β-κυττάρων, ην προλεμφοκυτταρική λευχαιμία, ή η ιδιοπαθής μυελοσκλήρυνση.


Παθοφυσιολογία

Πανκυτταροπενία στην HCL προκαλείται κυρίως από ανεπάρκεια του μυελού και σπληνομεγαλία.

Ανεπάρκεια μυελού των οστών προκαλείται από την συσσώρευση των τριχωτών κυττάρων και ίνωση στο μυελό των οστών, καθώς και από τα επιβλαβή αποτελέσματα της παραγωγής κυτοκινών.

Η σπληνομεγαλία μειώνει το αίμα μέσω παγίδευσης, περιθωριοποίησης, και καταστροφής των υγιών κυττάρων του αίματος στο εσωτερικό του σπλήνα.


Πρόγνωση

Η μέση επιβίωση είναι 5-10 χρόνια, αλλά αυτό άλλαξε από τις νέες θεραπείες.

Πολλές θεραπείες είναι διαθέσιμες, και ο επιτυχής έλεγχος της ασθένειας είναι συχνός.

Η θεραπεία δίνεται, συνήθως, όταν τα συμπτώματα είναι έντονα ή όταν τα λευκά ή αιμοπετάλια μειώνονται σε επικίνδυνα χαμηλά επίπεδα. Περίπου 10% των ασθενών  δεν θα χρειαστεί ποτέ θεραπεία!


Η θεραπεία πρώτης γραμμής

Κλαδριβίνη και πεντοστατίνη είναι οι δύο πιο κοινές θεραπείες πρώτης γραμμής. Και οι δύο ανήκουν σε μια κατηγορία φαρμάκων που ονομάζεται ανάλογα πουρίνης, τα οποία έχουν ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με τις παραδοσιακές αγωγές χημειοθεραπείας. Η Κλαδριβίνη μπορεί να χορηγηθεί με ένεση κάτω από το δέρμα, με έγχυση επί μερικές ώρες σε μια φλέβα, είτε με μία αντλία που τοποθετείται στον ασθενή και παρέχει μια βραδεία ενστάλαξη στη φλέβα, 24 ώρες την ημέρα για 7 ημέρες. Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν κλαδριβίνη με ενδοφλέβια έγχυση μια φορά την ημέρα για πέντε έως επτά ημέρες, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς έχουν τη δυνατότητα να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο μία φορά την εβδομάδα επί έξι εβδομάδες. Τα διαφορετικά δοσολογικά σχήματα που χρησιμοποιούνται για την κλαδριβίνη είναι περίπου εξίσου αποτελεσματικά. Σχετικά λίγοι ασθενείς έχουν σημαντικές παρενέργειες, εκτός από κόπωση και υψηλό πυρετό που προκαλείται από τα καρκινικά κύτταρα που πεθαίνουν, αν και επιπλοκές, όπως μόλυνση και οξεία νεφρική ανεπάρκεια έχουν παρατηρηθεί.

Η Πεντοστατίνη είναι χημικά παρόμοια με την κλαδριβίνη, και έχει ένα παρόμοιο ποσοστό επιτυχίας και προφίλ παρενεργειών, και δίνεται μια δόση με IV έγχυση κάθε δύο εβδομάδες για τρεις έως έξι μήνες.

Κατά τις εβδομάδες μετά την αγωγή το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς είναι σοβαρά εξασθενημένο, αλλά ο μυελός των οστών θα αρχίσει να παράγει φυσιολογικά κύτταρα του αίματος και πάλι.

Η θεραπεία συχνά οδηγεί σε μακροχρόνια ύφεση. Περίπου στο 85% των ασθενών επιτυγχάνεται πλήρης απάντηση από τη θεραπεία είτε με κλαδριβίνη ή πεντοστατίνη, και ένα άλλο 10% λαμβάνει κάποιο όφελος από αυτά τα φάρμακα. Σε υποτροπή, η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί και πάλι και θα πρέπει να οδηγήσει σε ύφεση, αν και οι πιθανότητες επιτυχίας  με την επαναλαμβανόμενη θεραπεία κυμαίονται πολύ από  ένα έτος σε περισσότερο από είκοσι χρόνια (μέσος όρος περίπου δέκα χρόνια).


Η δεύτερης γραμμής θεραπεία

Ανοσοθεραπεία

Εάν ένας ασθενής είναι ανθεκτικός είτε στην κλαδριβίνη ή στην πεντοστατίνη, τότε δεύτερης γραμμής θεραπεία επιδιώκεται.

Μονοκλωνικά αντισώματα

Η πιο συνηθισμένη θεραπεία για κλαδριβίνη-ανθεκτική ασθένεια είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα που καταστρέφουν τα καρκινικά κύτταρα Β. Το rituximab είναι με διαφορά η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν μία IV έγχυση επί αρκετές ώρες κάθε εβδομάδα για τέσσερις έως οκτώ εβδομάδες. Σημαντική παρενέργεια του rituximab είναι η ορονοσία, δηλ. η “αλλεργική αντίδραση”, η οποία μπορεί να είναι σοβαρή, ειδικά για την πρώτη έγχυση. Ορονοσία προκαλεί, κυρίως, η συσσώρευση αντισωμάτων κατά τη διάρκεια της έγχυσης και την ενεργοποίηση του καταρράκτη συμπληρώματος. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς βρίσκουν ότι οι παρενέργειες ελέγχονται επαρκώς με αντιαλλεργικά φάρμακα,  σοβαρές, ακόμη και θανατηφόρες, αντιδράσεις έχουν συμβεί. Κατά συνέπεια, η πρώτη δόση δίνεται πάντα σε νοσοκομειακό περιβάλλον, αν και οι επακόλουθες εγχύσεις μπορεί να δοθούν στο γραφείο ενός ιατρού. Οι υφέσεις πιστεύεται ότι είναι συνήθως μικρότερες από ό, τι με τα φάρμακα πρώτης γραμμής, αλλά και υφέσεις αιματολογικές διάρκειας πολλών ετών, δεν είναι σπάνιες. Άλλα φάρμακα, όπως η alemtuzumab, η Ibritumomab tiuxetan και η I-131 Tositumomab χρησιμοποιούνται σε πολλές περιπτώσεις.

Η Ιντερφερόνη-άλφα  είναι πολύ χρήσιμη για ένα σχετικά μικρό αριθμό ασθενών. Σε περίπου 65% των ασθενών,  το φάρμακο βοηθά στη σταθεροποίηση της νόσου. Το τυπικό δοσολογικό σχήμα είναι 3 εκατομμύρια μονάδες (μη πεγκυλιωμένη) τρεις φορές την εβδομάδα, αν και το αρχικό πρωτόκολλο ξεκινά με καθημερινές ενέσεις για  έξι μήνες. Μερικοί ασθενείς ανέχονται την IFN-α πολύ καλά, ενώ άλλοι έχουν χαρακτηριστικά συμπτώματα γρίπης. Περίπου 10% των ασθενών αναπτύσσουν κατάθλιψη. Είναι πιθανό ότι, διατηρώντας ένα σταθερό επίπεδο ιντερφερόνης στο σώμα, με καθημερινές ενέσεις προκαλεί λιγότερες παρενέργειες σε επιλεγμένους ασθενείς. Δύο λίτρα νερό κάθε ημέρα απαιτούνται, αποφεύγοντας παράλληλα την καφεΐνη και το αλκοόλ, για να μειωθούν οι παρενέργειες. 

Παίρνει συνήθως έξι μήνες για να καταλάβουμε αν αυτή η θεραπεία είναι χρήσιμη.

Κοινά κριτήρια για την επιτυχία της θεραπείας είναι:

  • η ομαλοποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης (πάνω 12,0 g / dL),
  • ένας φυσιολογικός ή κάπως χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων (άνω των 100 Κ/μL), και
  • ένας φυσιολογικός ή κάπως χαμηλός απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων (πάνω από 1,5 Κ/μL)

Αν είναι καλά ανεκτή η θεραπεία, οι ασθενείς συνήθως λαμβάνουν την ιντερφερόνη για 12 έως 18 μήνες. Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο επ ‘αόριστον, έως ότου είτε η νόσος γίνει ανθεκτική  ή το σώμα παράγει μια αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος που περιορίζει την ικανότητα του φαρμάκου να λειτουργήσει. Μερικοί ασθενείς είναι σε θέση να επιτύχουν μια διαρκή κλινική ύφεση μετά τη λήψη του φαρμάκου για έξι μήνες έως ένα έτος. Η Ιντερφερόνη-άλφα θεωρείται το φάρμακο επιλογής για τις εγκύους γυναίκες με ενεργή HCL.

Η ιντερφερόνη άλφα-λειτουργεί με την ευαισθητοποίηση των τριχωτών κυττάρων στην κυτταροτοξική δράση του ανοσοποιητικού συστήματος μέσω του TNF-α. Η IFN-α λειτουργεί καλύτερα στην  κλασική λευχαιμία τριχωτών κυττάρων με λιγότερο ινώδη ιστό σε βιοψίες οστών μυελού. 


Άλλες θεραπευτικές επιλογές

Η σπληνεκτομή μπορεί να παράγει μακροπρόθεσμες υφέσεις σε ασθενείς των οποίων ο σπλήνας φαίνεται να συμμετέχει σε μεγάλο βαθμό, αλλά το ποσοστό επιτυχίας της είναι αισθητά χαμηλότερο από την κλαδριβίνη ή την πεντοστατίνη. Σπληνεκτομές πραγματοποιούνται, επίσης, σε ασθενείς των οποίων ο σπλήνας, διαρκώς, διευρύνεται και προκαλεί σημαντική δυσφορία ή  χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων και ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα.

Οι μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών συνήθως απέφευγονται σε θεραπεύσιμη ασθένεια, λόγω των εγγενών κινδύνων κατά τη διαδικασία.

Οι ασθενείς με αναιμία ή θρομβοπενία μπορεί να λάβουν ερυθρά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια μέσω μεταγγίσεων αίματος. Οι μεταγγίσεις αίματος είναι πάντα ακτινοβολημένες προς απομάκρυνση των λευκών κυττάρων του αίματος και έτσι  μείωση του κινδύνου της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή. Οι ασθενείς μπορούν, επίσης, να λάβουν ερυθροποιητίνη που θα διεγείρει την παραγωγή των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Ασθενείς με χαμηλό αριθμό ουδετερόφιλων μπορεί να λάβουν φιλγραστίμη που θα διεγείρει την παραγωγή των λευκών αιμοσφαιρίων. Ωστόσο, μια μελέτη δείχνει ότι αυτό το ακριβό φάρμακο δεν έχει καμία πρακτική αξία για τους ασθενείς με λευχαιμία τριχωτών κυττάρων.

Η μεθοτρεξάτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν ύστατη λύση.


Πρόγνωση

Η επιτυχία της θεραπείας

Περισσότερο από το 95% των νέων ασθενών που αντιμετωπίζονται καλά μπορούν να αναμένουν έναν ελεύθερο χρόνο ύφεσης διάρκειας δέκα περίπου ετών. Αν η επανάληψη της θεραπείας είναι αναγκαία στο μέλλον, τα φάρμακα αυτά είναι, συνήθως, αποτελεσματικά και πάλι, αν και η μέση διάρκεια της ύφεσης είναι κάπως μικρότερη στις επόμενες θεραπείες.

Όπως και με τη Β-χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, οι μεταλλάξεις στο IGHV σε τριχωτά κύτταρα συνδέονται με καλύτερες απαντήσεις στις αρχικές θεραπείες και με παρατεταμένη επιβίωση.

Πόσο σύντομα μετά την αγωγή ο ασθενής θα αισθάνεται υγιής εξαρτάται από διάφορους παράγοντες:

  • πόσο προχωρημένη είναι η ασθένεια  κατά τη θεραπεία
  • την υποκείμενη κατάσταση της υγείας του ασθενούς
  • αν ο ασθενής είχε μια «πλήρη απόκριση» ή μόνο μερική ανταπόκριση στη θεραπεία
  • εάν ο ασθενής βιώσει σοβαρές παρενέργειες, όπως η νεφρική ανεπάρκεια
  • πόσο επιθετική είναι η ασθένεια του ατόμου
  • από την ψυχολογική κατάσταση και
  • πώς ο ασθενής αντιμετωπίζει τη νόσο

Με την κατάλληλη θεραπεία, η συνολική προβλεπόμενη διάρκεια ζωής για τους ασθενείς είναι φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική. Σε όλους τους ασθενείς, τα δύο πρώτα χρόνια μετά τη διάγνωση υπάρχει ο μεγαλύτερος κίνδυνος. Για πέντε χρόνια πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Μετά θεωρούνται θεραπευμένοι.


Παρακολούθηση και φροντίδα

Η λευχαιμία τριχωτών κυττάρων θεωρείται, επισήμως, μια ανίατη ασθένεια.  Υποτροπές της HCL μπορεί να συμβούν ακόμα και μετά από περισσότερα από είκοσι χρόνια συνεχούς ύφεσης. Οι ασθενείς απαιτούν  δια βίου παρακολούθηση και θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η νόσος μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και μετά από δεκαετίες.

Οι άνθρωποι σε ύφεση χρειάζονται τακτική παρακολούθηση. Οι περισσότεροι γιατροί επιμένουν να βλέπουν τους ασθενείς, τουλάχιστον μία φορά το χρόνο για το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς, και να κάνουν εξετάσεις αίματος περίπου δύο φορές το χρόνο. 

Οι ασθενείς με λευχαιμία τριχωτών κυττάρων παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου, όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου ή ο καρκίνος του πνεύμονα.

Υπάρχει επίσης ένας υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης μιας αυτοάνοσης νόσου.


Πρόληψη / Screening

Επειδή η αιτία είναι άγνωστη, δεν μπορούν προληπτικά μέτρα να ληφθούν. Επειδή η ασθένεια είναι σπάνια, ο έλεγχος ρουτίνας δεν είναι οικονομικά αποδοτικός.

Η θεραπεία για να είναι πιο αποτελεσματική καλύτερα να γίνεται με βάση το μοριακό προφίλ

www.emedi.gr

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!

Πριν και μετά την θεραπεία πρέπει να γνωρίζετε την πρόγνωση!

Το μοριακό προφίλ του όγκου είναι απαραίτητο και χρήσιμο εργαλείο για τη θεραπευτική σας απόφαση.

Ζητείστε την εξέταση πριν κάνετε οποιαδήποτε θεραπεία. Η ζωή σας είναι πολύτιμη.

Ζητήστε από την EMEDI πληροφορίες για το μοριακό προφίλ.

Μάθετε όλες τις πληροφορίες από τους συνεργάτες μας για την εξατομικευμένη θεραπεία της λευχαιμίας τριχωτών κυττάρων, πατώντας εδώ.


Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα συμπληρώματα διατροφής για τη λευχαιμία τριχωτών κυττάρων 

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τη λευχαιμία τριχωτών κυττάρων 

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα  για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.

 

Print Friendly, PDF & Email
ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΑΡΘΡΑ

Διατροφή για παιδιά

Διατροφή για παιδιά. Κάντε τη διατροφή των παιδιών υγιεινή μέσω της ψυχαγωγίας κι εξασφαλίστε τους μια καλή υγεία Fun Food για τα παιδιά με υγιεινές...

ΔΗΜΟΦΙΛΗ