Θεραπεία του καρκίνου όρχεως

Θεραπεία του καρκίνου όρχεως. Κατευθυντήριες οδηγίες και συμβατικά πρωτόκολλα για τη θεραπεία του καρκίνου όρχεως.

Γράφει η 

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά 

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Θεραπεία του καρκίνου όρχεως

Ο καρκίνος όρχεως αποτελεί το 1% των νεοπλασιών στους άνδρες.

O καρκίνος όρχεως είναι ο συχνότερος των συμπαγών όγκων σε ηλικίες 15-35 ετών.

Τα τελευταία έτη η ίασή του έχει αυξηθεί στο 90%.

Καρκίνος όρχεως, ICD-10 C62

Για επαγγελματίες υγείας που ασχολούνται με την Ογκολογία:

Σεμίνωμα Ι-ΙΙΒ: Στον όρχι, μέχρι 2-5 λεμφαδένες: Ακτινοθεραπεία

Σεμίνωμα ΙΙC-III: Μεταστατικό με περισσότερους από 5 λεμφαδένες: Χημειοθεραπεία

Μη σεμίνωμα Ι: Παρακολούθηση ή 2XBEP (σε υψηλού κινδύνου)

Μη σεμίνωμα ΙΙ-ΙΙΙ: Χημειοθεραπεία

Σταδιοποίηση του καρκίνου όρχεως κατά TNM/umor (T), nodes (N), and metastases (M)/όγκος (Τ), λεμφαδένες (Ν) και μεταστάσεις (Μ)

Πρωτοπαθής όγκος (Τ)

pΤx – Ο πρωτογενής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί (δεν έχει γίνει ριζική ορχεκτομή)

pΤ0 – Καμία ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου (ινώδης ιστός στην ιστολογική)

pTis – Nεοπλασία in situ ή ενδοσωληναριακή νεοπλασία από γεννητικά κύτταρα

pΤ1 – O όγκος περιορίζεται στους όρχεις και στην επιδιδυμίδα, χωρίς αγγειακή / λεμφική εισβολή, μπορεί να εισβάλλει στον ινώδη χιτώνα, δεν εισβάλλει στον  ελυτροειδή χιτώνα του όρχεως

pΤ2 – O όγκος περιορίζεται στους όρχεις και στην επιδιδυμίδα, αγγειακή / λεμφική εισβολή ή όγκος που εκτείνεται διαμέσου του ινώδους χιτώνα με συμμετοχή του ελυτροειδή χιτώνας του όρχεως, εισβάλλει πέραν του ινώδους χιτώνα ή στην επιδιδυμίδα

pΤ3 – O όγκος εισβάλλει στο σπερματικό τόνο με ή χωρίς αγγειακή / λεμφική εισβολή

pΤ4 – O όγκος εισβάλλει στο όσχεο με ή χωρίς αγγειακή / λεμφική εισβολή

Ν (οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες κλινική εκτίμηση)

ΝX: Οι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν

N0: Χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις

Ν1: Λεμφαδενική μάζα μικρότερη ή ίση με 2 εκατοστά (μέγιστη διάμετρος) ή πολλοί διηθημένοι λεμφαδένες κανένας μεγαλύτερος από 2 εκατοστά

Ν2: Λεμφαδενική μάζα 2-5 εκατοστά (μέγιστη διάμετρος) ή πολλαπλοί λεμφαδένες, τουλάχιστον ένας μεγαλύτερος από 2 εκατοστά, αλλά κανένας πάνω από 5 εκατοστά (μέγιστη διάμετρος)

N3: Λεμφαδενική μάζα  μεγαλύτερη από 5 εκατοστά

Μx: Οι τυχόν απομακρυσμένες μεταστάσεις δεν μπορούν να εκτιμηθούν

M0: Απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων

M1: Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων

M1a: Διήθηση λεμφαδένων εκτός των οπισθοπεριτοναϊκών ή πνευμονικές μεταστάσεις

M1b: Άλλες εντοπίσεις

S: Καρκινικοί Δείκτες 

Sx: Οι καρκινικοί δείκτες δεν είναι σιαθέσιμοι ή δεν έχουν πραγματοποιηθεί

S0: Φυσιολογικοί καρκινικοί δείκτες

S1: LDH < 1,5 φορές της φυσιολογικής τιμής, β=hCG < 5,00 IU/ml, AFP < 1000ng/ml

S2: LDH 1,5-10 φορές υψηλότερη της φυσιολογικής τιμής, β=hCG 5.000-50.000 IU/ml, AFP 1000-10.000 ng/ml

S3: LDH > από 10 φορές υψηλότερη της φυσιολογικής τιμής, β=hCG > 50.000 IU/ml, AFP >10.000 ng/ml

Στάδια για τους όγκους από γεννητικά κύτταρα

Στάδιο 0: pTis, N0, M0, S0, Sx

Στάδιο Ι: Οι όγκοι περιορίζονται στους όρχεις, στην επιδιδυμίδα ή στη σπερματική χορδή-pT1-4, N0, M0, Sx

Στάδιο ΙΑ: pT1, N0, M0, S0

Στάδιο ΙB: pT2, N0, M0, S0/pT3, N0, M0, S0/pT4, N0, M0, S0

Στάδιο IS: Κάθε T/TX, N1-3, M0, S1-3

Στάδιο ΙΙ: Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, πάνω και κάτω από την πύλη του νεφρού. Κάθε T/TX, N1-3, M0, Sx

Στάδιο ΙΙΑ:  Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες οι οποίοι είναι μικρότεροι από 2 εκατοστά σε διάμετρο. Κάθε T/TX, N1, M0, S0/Κάθε T/TX, N1, M0, S1

Στάδιο ΙΙΒ: Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες οι οποίοι είναι 2 έως 5 εκατοστά σε διάμετρο. Κάθε T/TX, N2, M0, S0/Κάθε T/TX, N2 M0, S1

Στάδιο ΙΙC: Υπάρχει μεταστατική νόσος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες οι οποίοι είναι περισσότερο από 5 εκατοστά σε διάμετρο. Κάθε T/TX, N3, M0, S0/Κάθε T/TX, N3, M0, S1

Στάδιο ΙΙΙ: Μεταστατική νόσος πάνω από το διάφραγμα και σε άλλα σπλάχνα/Κάθε T/TX, κάθε N, M1a, Sx

Στάδιο ΙΙΙΑ: Κάθε T/TX, κάθε N, M1a, S0, Κάθε pT/TX, κάθε N, M1a, S1

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙΒ:  Κάθε pT/TX, κάθε N3, M0, S3, Κάθε pT/TX, κάθε N, M1a, S3

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙC: Κάθε pT/TX, κάθε N, M1a, S3, Κάθε pT/TX, κάθε N, M1b, Κάθε S

Επιπρόσθετη σταδιοποίηση σε μη σεμινωματώδεις όγκους εκ γεννητικών κυττάρων

Στάδιο ΙΙΝ1: Μικροσκοπική νόσος σε 5 ή λιγότερους λεμφαδένες

Στάδιο ΙΙΝ2a: Μακροσκοπική νόσος σε 5 ή λιγότερους λεμφαδένες και κανένας δεν είναι μεγαλύτερος από 2 εκατοστά

Στάδιο ΙΙΝ2b: Μακροσκοπική νόσος σε 6 ή περισσότερους λεμφαδένες ή οποιοσδήποτε λεμφαδένας είναι πάνω από 2 εκατοστά

Στάδιο ΙΙΝ3: Η νόσος έχει επεκταθεί σε εξωλεμφαδενικούς ιστούς

Στάδιο ΙΙΝ3: Ανεγχείρητος όγκος

Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)

M0 – Καμία ένδειξη για απομακρυσμένες μεταστάσεις

M1a – Μη περιοχικοί λεμφαδένες  ή πνευμονικές μεταστάσεις

Μ2b – Μη πνευμονικές σπλαχνικές μεταστάσεις

Καρκινικοί δείκτες (S) 

Κλινική σταδιοποιήση:

• Α – ο όγκος περιορίζεται στους όρχεις και το σπερματικό τόνο
• Β – ο όγκος εντοπίζεται στους όρχεις και τους οπισθοπεριτοναϊκούς αδένες
• Β1 – αδένες μικρότεροι των 2 cm
• B2 – προσβεβλημένοι οπισθοπεριτοναϊκοί αδένες 2-6 cm στη διάμετρο (ορατοί στις απεικονιστικές μεθόδους)
• Β3 – προσβεβλημένοι οπισθοπεριτοναϊκοί αδένες, διαμέτρου μεγαλύτερης των 6 cm
• C – μεταστάσεις πάνω από το διάφραγμα ή διήθηση συμπαγών κοιλιακών οργάνων

1^ης Γραμμής:

Bleomycin 30 d1, d8, d15

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για την μπλεομυκίνη και τις παρενέργειές της

Etoposide 100/m2 d1-d5

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για την ετοποσίδη και τις παρενέργειές της

Cisplatin 20/m2 d1-d5/21 days

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για τη σισπλατίδη και τις παρενέργειές της

2^ης Γραμμής:

VeIP:

Vinvlastin 0,11/m2 d1, d2

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για τη βινβλαστίνη και τις παρενέργειές της

Ifosfamide 1.200/m2 d1-d5

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για την ιφωσφαμίδη και τις παρενέργειές της

Cisplatin 20/m2 d1-d5/21 days

VIP: 

Etoposide 75/m2 d1-d5

Iphophosfamide 1.200/m2 d1-d5

Cisplatin 20/m2 d1-d5/21 days

Θεραπεία διάσωσης:

1)TIP:

Paclitaxel 250/m2 24hours d1

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για την Πακλιταξέλη και τις παρενέργειές της

Iphophosfamide 1.500/m2 d2-d5

Cisplatin 25/m2 d2-d5/21 days

2)PG:

Paclitaxel 110/m2 24hours d1,d8,d15

Gemzar 1000/m2 d1,d8,d15/21 days

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για τη Γεμσιταμπίνη και τις παρενέργειές του 

Σεμίνωμα

ΣΤΑΔΙΟ Ι:

Παρακολούθηση σε χαμηλού κινδύνου (όγκος μικρότερος των 3 εκ., όχι διήθηση λεμφαγγείων-αγγείων ή ινώδη χιτώνα, ηλικία μεγαλύτερη των 30 ετών).

Σε υψηλού κινδύνου Carboplatine 400/m2 x2 ή Carboplatine AUC7. Καλύτερα οι δύο κύκλοι Carboplatine, αντί της Ακτινοθεραπείας. Δόση (mg) = στόχος AUC (Area Under the Curve. Περιοχή κάτω από την καμπύλη. Ένα μέτρο του πόσο φάρμακο φθάνει στην κυκλοφορία του αίματος ενός ατόμου σε μια δεδομένη χρονική περίοδο μετά τη χορήγηση μιας δόσης. Οι πληροφορίες είναι χρήσιμες για τον προσδιορισμό της δοσολογίας και για τον εντοπισμό πιθανών αλληλεπιδράσεων φαρμάκων) x (GFR/Glomerular filtration rate/Ρυθμός σπειραματικής διήθησης + 25) είναι πλέον η συνιστώμενη φόρμουλα. Τιμές AUC από 4 έως 6 και 6 έως 8 mg/mL.

Πατήστε, εδώ, για να διαβάσετε για την καρμποπλατίνα και τις παρενέργειές τους

Σε σπερματοκυτταρικά σεμινώματα σταδίου Ι δε γίνεται επικουρική χημειοθεραπεία.

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΑ-ΙΙΒ:

Ακτινοθεραπεία ή καλύτερα 3 κύκλοι BEP αντί της ακτινοθεραπείας

Μη σεμινωματώδεις όγκοι

ΣΤΑΔΙΟ Ι-ΙΙΑ:

• Οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός
• 3 BEP ή 4 EP (χωρίς Bleomycin) σε καλή πρόγνωση
• 4 BEP σε ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου
• Το 3ήμερο BEP έχει την ίδια τοξικότητα με το 5θήμερο BEP
• Ο μη σεμινωματώδης όγκος σταδίου Ι θεωρείται υψηλού κινδύνου όταν υπάρχει διήθηση αγγείων-λεμφαγγείων ή εμβρυϊκό στοιχείο περισσότερο από 50%.
• Για 2^ης  Γραμμής προτιμάται το TIP σε μη σεμινωματώδεις όγκους φτωχής πρόγνωσης
• Σε υπολειπόμενη νόσο μετά από χημειοθεραπεία 1^ης Γραμμής ή σε χημειοανθεκτική νόσο ή υποτροπή η αντιμετώπιση μετά πρέπει να γίνει εξειδικευμένα και εξατομικευμένα.

Καρκίνος όρχεως: Τύποι, Ανοσοϊστοχημεία, Εξάπλωση

Τα Germ cells νεοπλάσματα είναι τα πιο συχνά νεοπλάσματα στους άνδρες ηλικίας 15-30 ετών και η επίπτωση αυξάνει. Εμφανίζονται τις γονάδες (όρχεις, ωοθήκες), στο οπισθοπεριτόναιο και το μεσοθωράκιο. Οι οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι, συνήθως, συνδυάζονται με διηθητικό όγκο ή in situ όγκο στον όρχι και δεν ψηλαφείται μάζα. Το μεσοθωρακικό νεόπλασμα δε συνοδεύεται με νόσο του όρχεως. Μπορεί να εμφανιστεί και στον ιερό χώρο, στην επίφυση, τα παραρρίνια και το ήπαρ.

Παρατηρούνται, κυρίως, σε λευκούς, σε κρυψορχία κοιλιακή ή βουβωνική, σε σπερματική ή ορχική δυσγενεσία, σε οικογενειακό ιστορικό.

Σε κοιλιακή κρυψορχία πρέπει να γίνει χειρουργείο, γιατί δεν μπορεί ο όρχις να εξετασθεί διαφορετικά και το 10-20% είναι κακοήθεια. Δε γίνεται χειρουργείο σε βουβωνική κρυψορχία. Σε ασθενείς που πάσχουν από AIDS/acquired immunodeficiency syndrome/σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας παρατηρούνται, συχνά, σεμινωματώδεις όγκοι. Πάντως σε Germ cells νεοπλάσματα παρατηρείται in situ όγκος στον όρχι και σε 5 έτη υπάρχει κίνδυνος 50% για διηθητικό καρκίνο. Επίσης, μπορεί μετάχρονα να αναπτυχθεί καρκίνος όρχεος in situ και στον άλλο όρχι. Δεύτερο πρωτοπαθές στον άλλο όρχι παρατηρείται σε μικρό ποσοστό 1-2%. Συστήνεται γι’ αυτό αυτοεξέταση.

Τα Germ cells νεοπλάσματα προκύπτουν από την εξαλλαγή προμειωτικών Germ cells 12p 80% (in situ εξωγονιδιακό, 100% 12p CCND2).

Παρατηρείται, συνήθως, οίδημα και σκληρότητα στον όρχι. Αν δεν υπάρχει μάζα και πονάει ο όρχις είναι παθογνωμικό. Όταν υπάρχει πόνος στον όρχι γίνεται αρχικά θεραπεία για επιδιδυμίτιδα. Αν δεν λυθούν τα συμπτώματα σε 2 εβδομάδες γίνεται υπερηχογράφημα και αν είναι παθολογικό γίνεται βουβωνική ορχεκτομή.

Προσοχή δε γίνεται βιοψία.

Πρέπει να γίνει αιματολογικός έλεγχος για a-FP/alpha-fetoprotein /άλφα-εμβρυοπρωτεΐνη, β-HCG/beta-human chorionic gonadotropin/β-Χοριακή Γοναδοτροπίνη, LDH/Lactate dehydrogenase/Γαλακτική αφυδρογονάση. Μπορεί να συνυπάρχει γυναικομαστία από την β-HCG, πόνος οσφύος από τους διογκωμένους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, σύνδρομο άνω κοίλης σε μάζα μεσοθωρακίου, αιμόπτυση από πνευμονικές.

Υπάρχουν 2 τύποι Germ cells νεοπλασμάτων:

Το σεμίνωμα 40-50% που είναι ευαίσθητο και στην ακτινοθεραπεία και στη χημειοθεραπεία και οι μη σεμινωματώδεις όγκοι 50-60%, το εμβρυϊκό από το οποίο προέρχεται αυτό του λεκιθικού ασκού, το χοριοκαρκίνωμα και το τεράτωμα. Το τεράτωμα μπορεί να έχει και υπότυπους. Όταν ο όγκος έχει σεμινωματώδη και μη σεμινωματώδη στοιχεία είναι μεικτός και η θεραπεία διαφοροποιείται. Πολλοί μη σεμινωματώδεις όγκοι έχουν μεικτή εικόνα λεκιθικού ασκού, τερατώματος και χοριοκαρκινώματος και αυτό θα πρέπει να αναφέρεται στην ιστολογική εξέταση του χειρουργείου.

Ανοσοϊστοχημεία καρκίνου όρχεως

Σεμίνωμα: θετικό στην πλακουντιανή αλκαλική φωσφατάση, αρνητικό στις κυτταροκερατίνες χαμηλού μοριακού βάρους

Εμβρυϊκό: εκφράζει κυτταροκερατίνες και γλυκοπρωτεΐνες αίματος και 50% πλακουντιανή αλκαλική φωσφατάση

Εξάπλωση καρκίνου όρχεως

• Δεξιά ορχική αρτηρία-Αορτή
• Δεξιά ορχική φλέβα-Κάτω κοίλη φλέβα
• Αριστερή ορχική αρτηρία-Αριστερή νεφρική αρτηρία
• Αριστερή ορχική φλέβα-Αριστερή νεφρική φλέβα

Έτσι οι πρώτοι οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες από το δεξιό όρχι είναι ενδοαρτικοί κάτω από τα νεφρικά αγγεία, ενώ από τον αριστερό όρχι παραορτικά κάτω από τα νεφρικά αγγεία.

Στο στάδιο Ι η παρουσία λεμφικής ή αγγειακής διήθησης σε μη σεμινωματώδη όγκο έχει μεγαλύτερο κίνδυνο για οπισθοπεριτοναϊκή μετάσταση pT2/Tumor stage 2 determined by pathology/Το στάδιο 2 του όγκου καθορίζεται από την παθολογοανατομική εξέταση και χρησιμοποιείται για πρόγνωση και θεραπεία στο σεμίνωμα η αγγειακή και λεμφαγγειακή διήθηση. Εξάπλωση μετά τους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες στους μεσοθωρακικούς και υπερκλείδιους λεμφαδένες και στους πνεύμονες είναι συχνές. Στο ήπαρ είναι λιγότερο συχνή η εξάπλωση, ενώ σε εγκέφαλο και οστά είναι σπάνιες. Οι μεταστάσεις στους βουβωνικούς λεμφαδένες είναι, επίσης, σπάνιες και γίνεται μόνο όταν διηθείται το όσχεο.

Πρέπει να αλλάξει η θεραπεία του καρκίνου όρχεως

Να προτιμάτε τις φυσικές θεραπείες για τον καρκίνο όρχεως, σύμφωνα με το Μοριακό Προφίλ του Όγκου

Η ζωή είναι πολύτιμη.

Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!

Το μοριακό προφίλ του όγκου είναι απαραίτητο και χρήσιμο εργαλείο για τη θεραπευτική σας απόφαση.

Ζητείστε την εξέταση πριν κάνετε οποιαδήποτε θεραπεία. Η ζωή σας είναι πολύτιμη.

Ζητήστε από την EMEDI πληροφορίες για το μοριακό προφίλ του όγκου.

Μάθετε όλες τις πληροφορίες από τους συνεργάτες μας για την εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου όρχεως, πατώντας εδώ.

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για την Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Εμπιστευθείτε τους διατροφικούς συμβούλους της EMEDI

Εμπιστευθείτε το ογκολογικό συμβούλιο της EMEDI