Η θεραπεία στον καρκίνο στομάχου

Η θεραπεία στον καρκίνο στομάχου. Καρκίνος στομάχου και κλασική συμπληρωματική θεραπεία, σύμφωνα με τα πρωτόκολλα

Γράφει η 

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά 

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Η θεραπεία του καρκίνου του στομάχου χρειάζεται κάτι παραπάνω από τη χημειοθεραπεία και αυτό αποδεικνύεται και από τις μελέτες

Ο καρκίνος στομάχου, ICD-10 C16, παγκοσμίως είναι η 4η πιο συχνή κακοήθεια και η 2η αιτία θανάτου από καρκίνο.

Παρόλο που την περασμένη δεκαετία έγινε σημαντική πρόοδος στην θεραπεία του καρκίνου  του στομάχου, πολλές αβεβαιότητες παραμένουν όσον αφορά το ρόλο της συμπληρωματικής θεραπείας  (χημειοθεραπεία ή χημειοακτινοθεραπεία ή κάτι άλλο;)

Θα μπορούσαμε να πούμε ότι το χειρουργείο δεν είναι αρκετό σε κάποιες περιπτώσεις γαστρικού καρκίνου

ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΑΒΕΒΑΙΟΤΗΤΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

-Προεγχειρητική ή μετεγχειρητική χημειοθεραπεία;

-Ποιο είναι το καλύτερο σχήμα χημειοθεραπείας;

-Ποιος είναι ο ρόλος της ακτινοθεραπείας;

-Υπάρχουν προγνωστικοί ή προβλεπτικοί δείκτες;

Μπορούμε να κάνουμε κάτι καλύτερο;

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΊΝΟ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

• Λαμβάνοντας υπόψη τα υψηλά ποσοστά τοπικοπεριοχικής υποτροπής μετά το χειρουργείο (40-65%) φαίνεται δελεαστική η πρόταση της περιοχικής ακτινοθεραπείας
• Περιορισμοί υπάρχουν:

-οι κοιλιακές επιπλοκές μετά από ακτινοβολία

-ο προσδιορισμός των κατάλληλων πεδίων ακτινοβόλησης

-και η εκτίμηση των υποψήφιων μέσω της γενικής κατάστασης και της διατροφικής κατάστασης

-National Cancer Institute:

-τυχαιοποίηση 60 ασθενών μετά από χειρουργική θεραπευτική εξαίρεση να λάβουν ή όχι

-περιεγχειρητική ακτινοθεραπεία

-Απέτυχε στο να δείξει οποιοδήποτε όφελος σε σχέση με την συμβατική θεραπεία στη συνολική επιβίωση

-British Stomach Group:

-μελέτη που απέτυχε να δείξει όφελος από τη μετεγχειρητική ακτινοβολία

-ως τη μόνη θεραπεία αν και τοπικοπεριοχική υποτροπή μειώθηκε από το 27 στο 10.6%

-Άρα μπορεί να έχει θέση για τη βελτίωση των ποσοστών τοπικοπεριοχικής υποτροπής σε ασθενείς με όγκους Τ3, με λεμφαδένες θετικούς ή θετικά χειρουργικά όρια;

Budach, Ann Oncol 1994; 5:  37S

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

-Σχεδόν όλες οι μελέτες που χρησιμοποίησαν 5-FU σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες (doxorubicin, epirubicin, mitomycin ή cytarabine) π.χ. ή FAM σαν adjuvant θεραπεία απέτυχαν να δείξουν κάποιο όφελος

-Μια μετα-ανάλυση από 11 μελέτες από το 1980 που σύγκρινε την adjuvant χημειοθεραπεία μετά την εγχείρηση σε σχέση με την εγχείρηση μόνο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία μόνη δε μπορεί να θεωρηθεί σαν standard

Hermans J, et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: metaanalysis of randomized trials. J Clin Oncol 1993;11:1441

-Μετα-ανάλυση «Sacamoto et al» 1503 ασθενείς

• JCOG 8401
• JCOG 8801
• JCOG 9206-2
• NS AS-GC

UFT (Tegafur & Uracil oral)

#  OS-overall survival σε D2 εκτομέςQ D2 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων της ηπατικής αρτηρίας, της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, της κοιλιακής αρτηρίας, της σπληνικής αρτηρίας και των πυλών του σπληνός (ακρωτηριαστκή επέμβαση).

Τι γίνεται σε στάδια Ι & ΙΙ;

–MacDonald, NEJM 2001; 345:  725

(ΣΤΑΔΙΟ ΙΒ-IV M0)

Το 85% των ασθενών αυτών είχαν μετάσταση στους εντερικούς λεμφαδένες

Παράτεινε τη μέση επιβίωση κατά 9 μήνες σε ασθενείς με εγχειρήσιμο όγκο στομάχου

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (ΜΕΣΗ) ΣΤΑ 5 ΕΤΗ:

Συνολική επιβίωση ΟS:

Χειρουργείο μόνο – 27 months

Χημειοακτινοθεραπεία – 36 months (p<0.005)

Ελεύθερη νόσου επιβίωση DFS:

Χειρουργείο μόνο – 19 months

 Χημειοακτινοθεραπεία – 30 months (p<0.001)

Η Mac Donald είναι η μελέτη που καθιέρωσε την μετεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία ως standard θεραπεία στη Νότια Αμερική

  Το όφελος της συμπληρωματικής χημειοακτινοθεραπείας δε διαφέρει όσον αφορά:

• Το στάδιο του όγκου
• Τις λεμφαδενικές μεταστάσεις
• Την θέση του όγκου εγγύς ή απόμακρη
• Το βαθμό της λεμφαδενικής επέκτασης D0 vs. D1 vs. D2

Αν και η adjuvant αυτή θεραπεία παρατείνει τη συνολική επιβίωση 9 μήνες, η μακρά επιβίωση παραμένει πάλι χαμηλή

-Μελέτη   CALGB 80101

Προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας του ECF-epirubicin, cisplatin and infused fluorouracil (ECF) σε σχέση με το 5FU στη συμπληρωματική θεραπεία

536 ασθενείς

Δείχνει μικρότερου βαθμού III/IV τοξικότητα στο σκέλος του ECF

ΤΩΝ ΦΡΟΝΙΜΩΝ ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΠΡΙΝ ΠΕΙΝΑΣΟΥΝ ΜΑΓΕΙΡΕΥΟΥΝ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΑ

•          Ο καρκίνος στομάχου, συνήθως, ανακαλύπτεται σε προχωρημένο στάδιο
•          Η θεραπεία είναι καλύτερα ανεκτή πριν το χειρουργείο;;;
•          Γίνεται πρώιμη αντιμετώπιση τυχόν μικρομεταστάσεων;;;
•          Διευκολύνει το χειρουργείο με την υποσταδιοποίηση;;;

–MAGIC trial: Cunningham D, Allum W, Stenning S et al. N Engl J Med, 2006, 355, 11-20

Η μελέτη αυτή υποστηρίζει τη χημειοθεραπεία και πριν το χειρουργείο όχι μόνο γιατί, όπως ισχυρίζεται, συμβαίνει μια θεαματική υποσταδιοποίηση σε ένα πολύ μεγάλο αριθμό ριζικών εκτομών, αλλά και γιατί υπάρχει ένα απόλυτο πλεονέκτημα επιβίωσης 13% (σε αυτούς τους ασθενείς με ιστοπαθολογική ανταπόκριση) που είναι ένα από τα καλύτερα αποτελέσματα

503 ασθενείς

Συνδυασμός  3 προεγχειρητικοί (ECF) και 3 μετεγχειρητικοί (ECF) κύκλοι

Epirubicin 50mg/m², Cisplatin 60mg/m², 5-FU 200mg/m² σε συνεχή έγχυση

# εξαιρεσιμότητας, επιβίωσης και ελεύθερης νόσου επιβίωση 

Η MAGIC ήταν η πρώτη μελέτη νεοσυμπληρωματικής αγωγής που έδειξε όφελος PFS/OS

-Η παθολογοανατομική εξέταση έδειξε ότι υπήρξε υποσταδιοποίηση του πρωτοπαθούς όγκου

-Η χημειοθεραπεία ήταν καλώς ανεκτή

-Η πραγματική αξία της μεταγχειρητικής χημειοθεραπείας είναι άγνωστη

Η MAGIC είναι η μελέτη που καθιέρωσε την προεγχειρητική χημειοθεραπεία ως standard θεραπεία στη Μεγάλη Βρετανία

J.A Ajani et al: Institutional Trial of Preoperative Chemoradiotherapy in patients with Potentially Resectable Gastric Carcinoma, Journal of Clinical Oncology, vol. 22, No 14, 2004, pp 2771- 2780

Η στρατηγική 3 σταδίων με την προεγχειρητική χημειοθεραπεία επαγωγής με 5-FU, Leucovorin, Cisplatin, ακολουθούμενη από σύγχρονη ακτινοθεραπεία 45 Gy και χημειοθεραπεία με 5-FU οδήγησε σε χειρουργική εξαιρεσιμότητα 70%, pathCR-complete remission ή πλήρη ανταπόκριση 30% pathPR-Partial Response ή μερική ανταπόκριση 24% με μέση επιβίωση τους 33.7 μήνες

Αυτοί που είχαν πλήρη ανταπόκριση είχαν πολύ μεγαλύτερη μέση επιβίωση 63,9 μήνες σε σχέση  με αυτούς που είχαν μερική 12,6 μήνες

Άρα, αξίζει να συγκριθεί με την μετεγχειρητική συμπληρωματική θεραπεία;

ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

CRITICS STUDY

Ακόλουθη μελέτη της Magic:

Η Magic B

1100 ασθενείς εξαιρέσιμου γαστρικού καρκίνου ή καρκίνου γαστροοισοφαγικής συμβολής σχεδιάστηκε για να συγκρίνει

ECΧ-epirubicin, cisplatin and capecitabine προεγχειρητικά

με το ECX + bevacizumab προεγχειρητικά

Και άλλες μελέτες…

FFCD 9703 (Ychou ASCO 2006)

– 224 patients χειρουργείο ±  5-FU/platine neoadjuvant

– # DFS-Disease-free survival-Επιβίωση χωρίς ασθένεια, καλή ανεκτικότητα, ;OS

GOIM (De Vita ASCO 2006)

– 269 patients à χειρουργείο ± ELFE-Etoposide, l-leucovorin and fluorouracil neoadjuvant

– Προκατακτική ανάλυση: Δεν υπάρχει διαφορά στην OS ή στο DFS

JCOG 0001 (Tsuburaya at ASCO –GI 2005

– 55 patients χειρουργείο ± irinotecan /cisplatin neoadjuvant

– Πρώιμο τέλος μελέτης λόγω 3 τοξικών θανάτων

Μελέτη «Chun et al» ASCO Abstract 4030

Neoadjuvant DC

(RR-Responce Rate ή ποσοστό ανταπόκρισης 64%, τοξικότητα, παρόμοιο 2ετές OS)

Μελέτη φάσεως II για τοπικά προχωρημένο χειρουργήσιμο καρκίνο του στομάχου

Arm A: Neoadjuvant DC -> surgery

Arm B: adjuvant surgery -> DC

•  Στη Μεγάλη Βρετανία

 προεγχειρητική χημειοθεραπεία

• Στη Νότια Αμερική

 μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία

Ενδοπεριτοναϊκή adjuvant θεραπεία

Επειδή το σημείο της χειρουργικής εξαίρεσης είναι το πιο συχνό σημείο υποτροπής μερικά κέντρα τη συστήνουν

Περιεγχειρητικά

με ενδοπεριτοναϊκή έγχυση 50 mg mitomycin

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν καλώς ανεκτές

Επειδή τα σημεία της χειρουργικής εξαίρεσης είναι το πιο συχνό σημείο υποτροπής μερικά κέντρα τη συστήνουν

Μετεγχειρητικά

με ενδοπεριτοναϊκή έγχυση cisplatin & 5-FU ακολουθούμενη από συστηματική χημειοθεραπεία με 5-FU ή 5-FU & mitomycin

Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ουδετεροπενία και αργότερα συμφυτική περιτονίτιδα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

-Το χειρουργείο μόνο δεν αποτελεί standard της θεραπείας

-Μετεγχειρητική ΑΚΘ/ΧΜΘ βελτιώνει λίγο την επιβίωση και οι επιπλοκές είναι πολλές (standard θεραπείας στην Αμερική)

-Προεγχειρητικά ECF βελτιώνει λίγο την επιβίωση, αλλά και οι επιπλοκές είναι πολλές (standard θεραπείας στην Αγγλία)

–Μελλοντικές μελέτες

a) Neoadjuvant ΧΜΘ and adjuvant ΑΚΘ & ΧΜΘ; μάλλον όχι διπλάσιες επιπλοκές

b) Νέοι παράγοντες: CPT-11, oxaliplatin, taxanes κ.α; μάλλον όχι πολλές επιπλοκές

c) Στοχευμένη θεραπεία; Ίσως, αλλά θα πρέπει να γίνεται μοριακή ανάλυση του όγκου

 c) Προσδιορισμός της ανταπόκρισης:

 – PET CT SCAN (ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΟΧΙ)

– Νέοι δείκτες

– Γονιδιακός έλεγχος κ.α.

Αυτή είναι η λύση

ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΕΙΝΑΙ Η ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΚΑΙ ΑΝ ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΑΥΤΟ ΠΟΥ ΘΕΛΟΥΜΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΕΛΟΥΜΕ ΑΥΤΟ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΜΕ

If we cannot do what we will, we must will what we can

Yiddish Proverb

Ελεύθερη μετάφραση

Σχεδόν διακόσια χρόνια έχουν περάσει από τότε, που έφυγε από τα εγκόσμια ο Μέγας Ναπολέων και ακόμα βρίσκεται στην επικαιρότητα!

Τα νέα στοιχεία, που έρχονται στο φως για το μεγάλο στρατηλάτη, δεν έχουν σχέση με τη ζωή του, αλλά με το θάνατό του… Μετά την «επίσημη» εκδοχή για καρκίνο του στομάχου, αλλά και τα περί έκθεσης σε δηλητήριο, τώρα οι ερευνητές μιλούν για ιατρικό λάθος.

Ο Γάλλος στρατιωτικός ηγέτης πέθανε από τη μεγάλη ποσότητα φαρμάκων που του χορηγούσαν οι γιατροί (τρυγικό άλας αντιμονίου και χλωριούχο υδράργυρο) που έφερε την έλλειψη καλίου, η οποία με τη σειρά της ενδέχεται να προκάλεσε σοβαρή καρδιακή πάθηση.

Και δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο καρκίνος στομάχου είναι από τους καρκίνους, για τον οποίο υπάρχουν χιλιάδες αναφορές ανά τον κόσμο για αυτοϊαση…

Πρέπει να αλλάξει η θεραπεία του καρκίνου στομάχου 

Να προτιμάτε τις φυσικές θεραπείες για τον καρκίνο στομάχου, σύμφωνα με το Μοριακό Προφίλ του Όγκου

Η ζωή είναι πολύτιμη.

Η ζωή είναι δική σας. Πάρτε την στα χέρια σας!

Το μοριακό προφίλ του όγκου είναι απαραίτητο και χρήσιμο εργαλείο για τη θεραπευτική σας απόφαση.

Ζητείστε την εξέταση πριν κάνετε οποιαδήποτε θεραπεία. Η ζωή σας είναι πολύτιμη.

Ζητήστε από την EMEDI πληροφορίες για το μοριακό προφίλ του όγκου.

Μάθετε όλες τις πληροφορίες από τους συνεργάτες μας για την εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου του στομάχου, πατώντας εδώ.

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για την Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Εμπιστευθείτε τους διατροφικούς συμβούλους της EMEDI

Εμπιστευθείτε το ογκολογικό συμβούλιο της EMEDI

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τον καρκίνο στομάχου

Πατήστε, εδώ, τα κατάλληλα συμπληρώματα για τον καρκίνο στομάχου

Διαβάστε, επίσης,

Κάνναβη και καρκίνος στομάχου

Καρκίνος Στομάχου

Ο καρκίνος του στομάχου θεραπεύεται

Για όσους έχουν κίνδυνο για καρκίνο στομάχου

Σταδιοποίηση καρκίνου στομάχου

www.emedi.gr