Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού τον 20ο αιώνα
Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD
Μεταξύ του 1900 και του 1950 οι εξελίξεις στην θεραπεία ήταν αξιοσημείωτες.
Η πιο σημαντική εξέλιξη ήταν στις κλινικές μεθόδους της σταδιοποίησης και της εξέλιξης της νόσου.
Όσον αφορά τη σταδιοποίηση η εξέλιξη ήρθε από το 1905 με τον διαχωρισμό των ασθενών με καρκίνο του μαστού σε δύο ομάδες βασιζόμενες σε καθορισμένα κλινικά σημεία. Από τη μια τα στάδια Ι & ΙΙ όπου η νόσος ήταν εγχειρήσιμη και θεραπεύσιμη, και από την άλλη το στάδιο ΙΙΙ όπου οι ασθενείς είχαν προχωρημένη νόσο και ο καρκίνος θεωρούνταν μη εγχειρήσιμος και το στάδιο ΙV όπου περιγράφονταν ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Τα ποσοστά επιβίωσης βελτιώθηκαν πολύ κατά την διάρκεια του 20ου αιώνα. Η 10ετής επιβίωση αυξήθηκε από το 1920 που ήταν 10%, στο 50% το 1950. Υπάρχει έκτοτε μια σταθερή αύξηση. Πιστεύεται ότι τα ποσοστά υποτροπής ήταν τόσο υψηλά (με τα σημερινά standards) επειδή δεν υπήρχαν καλές διαγνωστικές τεχνικές.
Το 1975 μια σημαντική ανακάλυψη έγινε, λύνοντας το μυστήριο του καρκίνου. Ερευνητές στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας ανακάλυψαν ότι συγκεκριμένα γονίδια σε φυσιολογικά σωματικά κύτταρα με κάποιο τρόπο γινόντουσαν ανώμαλα. Βασιζόμενοι σ’ αυτήν την ανακάλυψη, οι επιστήμονες από τότε βρήκαν περίπου 70 γονίδια που μπορούν να διεγείρουν την ανάπτυξη καρκίνου και τουλάχιστον άλλα 12 που θα μπορούσαν να αποτρέψουν μια τέτοια ανάπτυξη, αλλά δεν μπορούν.
Όσον αφορά τη νεώτερη Ελλάδα οι χειρουργοί που επηρέασαν την πορεία του κλάδου κατά την περίοδο αυτή ήταν οι Καθηγητές Γ. Φωκάς, Κ. Μέρμηγκας (μαθήματα μαστεκτομής στο αμφιθέατρο 1930-1939), Μ. Γερουλάνος (εκτελεί μαστεκτομή το 1942), Π. Κόκκαλης και ο Μ. Μακκάς στον Ερυθρό Σταυρό που ήταν όλοι εκπρόσωποι της Γερμανικής σχολής. Ο Καθηγητής Γ. Καραγιαννόπουλος, τελευταίος εκπρόσωπος, άφησε μια πλειάδα μαθητών που σφράγισε την χειρουργική του μαστού και όχι μόνο, όπως οι Ν. Χρηστέας, Μακρής, Κ. Τούντας στη Θεσσαλονίκη, Μίχας κ.α. Πρέπει να αναφερθεί επίσης το έργο των Κ. Αλιβιζάτου και μετά του Ν. Οικονόμου στο Ιπποκράτειο, Ξανθοπουλίδη, Γιαννόπουλου, Α. Μάνου, Χ. Σταθάτου στον Ευαγγελισμό, Περράκη, Κοντήρη, Προπατορίδη στο Κρατικό, Σμπαρούνη – Τρίκορφου, Β. Κούρια στον Ερυθρό, Π. Χρυσοσπάθη στο Λαϊκό, του Γρ. Σκαλκέα, του Πολίτη και του Γκαρά. Τα χρόνια αυτά μαστεκτομές εκτελούσαν όλοι οι χειρουργοί αφού η εξειδίκευση της μαστολογίας δεν υπήρχε ούτε υπάρχει επίσημα μέχρι σήμερα. Οι τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν αυτές που χρησιμοποιούσαν στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ, αφού οι Έλληνες χειρουργοί παρακολουθούσαν από κοντά τις εξελίξεις και τις διάφορες τάσεις.
Η υπεριζική, η πρώτη μαστεκτομή κατά Halsted είχε μέτρια αποτελέσματα και δημιουργούσε στις ασθενείς μεγάλα προβλήματα. Ακολούθως εφαρμοζόταν η τροποποιημένη μαστεκτομή κατά Patey που έδινε καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερα προβλήματα. Τέλος, εφαρμόστηκε η ογκεκτομή με κένωση της μασχάλης που προτάθηκε από τον Veronesi.
1902 Guido Holzknecht (1872-1931)
Κατασκευή δοσίμετρου ακτίνων:
Κατασκευή δοσίμετρου ακτίνων, από τον Holzknecht στη Βιέννη. Πέθανε από καρκίνο επειδή εργαζόταν με ακτίνες Χ. Από τότε έχουν πεθάνει πάνω από 400 ιατροί για τον ίδιο λόγο.
1903 Georg Clemens Perthes (1869-1927)
Κάνει την ακτινοβολία μέθοδο ρουτίνας:
Η ακτινοβολία γίνεται μέθοδος ρουτίνας από τον Perthes που ήταν καθηγητής της χειρουργικής στη Λειψία.
1896 & 1901 George Beatson (1848-1933)
Αναφέρει ύφεση προχωρημένου νόσου σε ασθενείς με αφαίρεση ωοθηκών:
Χειρουργός του Ογκολογικού Νοσοκομείου της Γκλασκώβης, ανέφερε ύφεση της προχωρημένης νόσου του καρκίνου του μαστού, σε ασθενείς στις οποίες είχαν αφαιρεθεί οι ωοθήκες.
1905 Carl Steinthal (1859-)
Εικάζει ότι τα αποτελέσματα μιας μαστεκτομής εξαρτώνται από το στάδιο που βρίσκεται η ασθενής κατά την εγχείρηση:
Ο Carl Steinthal (1859 στο Katharinen-hospital στην Stuttgart στην Γερμανία) είναι ο πρώτος που εικάζει ότι τα αποτελέσματα μιας μαστεκτομής εξαρτώνται από το στάδιο που βρίσκεται η ασθενής κατά την εγχείρηση. Έχοντας σαν βάση τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, έκανε μια κλινική σταδιοποίηση σε τρία στάδια, στοχεύοντας στην κατάταξη των ασθενών όσον αφορά την εγχειρησιμότητα και την πρόγνωση.
Στάδιο Ι: Μικρός όγκος, αργά αυξανόμενος, χωρίς προσκόλληση, ευκίνητος, χωρίς μεταστάσεις στα λεμφογάγγλια ή μόνο εμφανής στην εγχείρηση.
Στάδιο ΙΙ: Όγκος φανερά αναπτυσσόμενος, προσκόλληση στο δέρμα και/ή μασχαλιαίοι λεμφαδένες.
Στάδιο ΙΙΙ: Μεγάλος όγκος που διηθεί το δέρμα ή τους ιστούς κάτω από τον μαστό. Μεταστάσεις στους μασχαλιαίους ή τους υπερκλείδιους λεμφαδένες.
Αφού κανένας από τους ασθενείς του Steinthal που κατατασσόταν στο τελευταίο στάδιο δεν επιβίωνε καθόλου μετά την επέμβαση, το στάδιο ΙΙΙ σήμαινε ανεγχείρητο.
1907 Albert Ochsner (1858-1925)
Αναφέρει συγκριτικά αποτελέσματα ωοθηκεκτομής και μετεγχειρητικής ακτινοβολίας:
Το 1907 οAlbert Ochsner δημοσίευσε ότι είχε χρησιμοποιήσει μετεγχειρητική ακτινοβολία σε όλες τις περιπτώσεις μετά τη μαστεκτομή, αντί να γίνεται ωοθηκεκτομή, αλλά τούτο αποδείχθηκε αργότερα λιγότερο αποτελεσματικό γιατί καθυστερούσε πολύ τη μείωση του επιπέδου των οιστρογόνων για αρκετούς μήνες. Έτσι η ωοθηκεκτομή δεν γινόταν πια. Συνεστήθη η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία του όγκου πριν από την εγχείρηση, για την μείωση του κινδύνου διασποράς των κυττάρων κατά τους χειρισμούς την ώρα της επέμβασης.
1910:
Αρχή ακτινοθεραπείας με 150 Kilovolts.
1917 Jameway
Χρησιμοποίηση της ακτινοβολίαs σε εγχειρήσιμο καρκίνο μαστού:
Το 1917 στο Μemorial Hospital της Νέας Υόρκης ο Jameway είχε περιγράψει την χρησιμοποίηση της ακτινοβολίας σε εγχειρήσιμο καρκίνου του μαστού, αντί της διενέργειας μαστεκτομής. Αυτός δήλωσε: Η χρήση του ραδίου μπορεί να προσφέρει σε εκείνους τους αρρώστους που φοβούνται και αρνούνται την εγχείρηση και αυτή επίσης θα είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις που η χρησιμότητα του νυστεριού είναι αμφίβολη. Μετά τον Πρώτο Παγκόσμιο Πόλεμο, λίγοι εξέχοντες ιατροί αμφισβητούσαν τη χρησιμοποίηση της ριζικής μαστεκτομής σε όλους ανεξαρτήτως τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού. H έγκαιρη αυτή πιστοποίηση έμεινε ανεκμετάλλευτη για πολλά χρόνια.
1923 JamesEwing (1866-1943)
Παρατήρησε ότι πολλές φορές η ριζική μαστεκτομή ήταν άσκοπη:
Ο περίφημος παθολογοανατόμος στο Cornell University Medical School, θεωρούσε ότι η εγχείρηση γινόταν πολύ συχνά σε αρρώστους με σχετικά αθώες διογκώσεις, όπως σε ένα μικρό εγκυστωμένο αδενοκαρκίνωμα και σε ένα τοπικό καρκίνωμα του πόρου που με απλή τοπική εξαίρεση θα μπορούσαν να θεραπευθούν, αλλά και σε άλλες περιπτώσεις εξόχου κακοήθειας και προχωρημένου σταδίου που η εγχείρηση δεν απέτρεπε την θανατηφόρο έκβαση.
1927 Geoffrey Langdon Keynes (1887-1982)
Χρήση βελόνων ραδίου σε προχωρημένο και ανεγχείρητο καρκίνο μαστού:
O Geoffrey Keynes στο St Bartholomew’s Hospital στο Λονδίνο, που ήταν ήδη πρωτοπόρος στην μετάγγιση αίματος, μετά το 1ο Παγκόσμιο Πόλεμο επέστρεψε και διερεύνησε τη χρήση των νεοεφευρούμενων βελόνων ραδίου στη θεραπεία του προχωρημένου και ανεγχείρητου καρκίνου του μαστού. Το 1927 ανέφερε μια 5ετή έρευνα στην οποία έδειξε ότι πολύ καλός τοπικός έλεγχος της νόσου μπορεί να πραγματοποιηθεί: Το ράδιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν η νόσος κριθεί ανεγχείρητη και αναρωτήθηκε αν θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σε συνδυασμό με την συντηρητική χειρουργική στα πρώιμα στάδια του καρκίνου του μαστού. Από το 1939 ήταν ικανοποιημένος από την τοπική αφαίρεση του όγκου και την εφαρμογή βελονών ραδίου, γιατί τα αποτελέσματα ήταν ίδια με της ριζικής μαστεκτομής και διατηρούσε και το πλεονέκτημα της λιγότερο ακρωτηριαστικής επέμβασης και την αποφυγή οιδήματος του άκρου, το οποίο τόσο συχνά ακολουθεί μια ριζική επέμβαση. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν συγκρίσιμα με αυτά της μαστεκτομής, αλλά η δουλειά του διεκόπει από τον 2ο Παγκόσμιο πόλεμο, όταν κατετάγει στην Βασιλική Αεροπορία και τα εφόδια ραδίου που είχε διασκορπίστηκαν, λόγω του κινδύνου αεροεπιδρομών στο Λονδίνο. Μετά τον πόλεμο ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα.
1928:
Προεγχειρητική ακτινοβολία για ανεγχείρητους όγκους (170-200 kv).
1930:
Ήταν πια διαθέσιμο το MegaVolt apparatus και πρωτοχρησιμοποιήθηκε στο Άμστερνταμ το 1939.
1931: GeorgeEdwardPfahler (1874-1957)
Χρήση μετεγχειρητικής ακτινοβολίας σαν ρουτίνα:
Ο George Pfahler στην Φιλαδέλφεια, χρησιμοποιεί την μετεγχειρητική ακτινοβολία σαν ρουτίνα. Η πενταετής επιβίωση στο στάδιο ΙΙ είναι σαφώς βελτιωμένη.
1932 : DavidPatey (1899-1977)
Διατήρηση μείζονος θωρακικού μυός, εισαγωγή τροποποιημένης ριζικής μαστεκτομής:
Ο David Patey στο Middlesex Hospital πειραματίσθηκε με τη διατήρηση του μείζονος θωρακικού μυός, εκτός των περιπτώσεων εκείνων που είχε προσβληθεί από την νόσο. Συγκεκριμένα το 1948 μελέτησε τις μαστεκτομές που είχαν γίνει από το 1930 έως το 1943. Συγκρίνοντας τις ριζικές μαστεκτομές του με τις τροποποιημένες μαστεκτομές που ονομάστηκαν Patey, έδειξε ότι δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση ή στην τοπική υποτροπή μεταξύ των δυο ομάδων. Το 1932 εισάγει την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή και το 1936 την υιοθετεί ως επέμβαση εκλογής.
Προφητικά έγραψε: Μέχρι που ένας επαρκής γενικός παράγοντας για τη θεραπεία του καρκινώματος του μαστού να βρεθεί, ένα υψηλό ποσοστό περιπτώσεων είναι καταδικασμένο να πεθάνει ότι τοπική θεραπεία και αν εφαρμοστεί χειρουργική ή ακτινοβολία, γιατί σε ένα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων η νόσος έχει ξεφύγει από το τοπικό πεδίο όταν ο ασθενής έρχεται για θεραπεία την πρώτη φορά.
1936:
Χρήση ραδιοθεραπείας στον πρώιμο καρκίνο του μαστού:
Στο Ινστιτούτο Curie στο Παρίσι χρησιμοποιήθηκε η ραδιοθεραπεία για τον πρώιμο καρκίνου του μαστού. Πολλά δημοσιευμένα αποτελέσματα σε πολλά μεγάλα κέντρα ενθάρρυναν χειρουργούς και ραδιοθεραπευτές σε όλο τον κόσμο να χρησιμοποιήσουν την τοπική εξαίρεση του όγκου μαζί με την ακτινοθεραπεία, σαν υποκατάστατο της μαστεκτομής. Το ποσοστό επιβίωσης σ’ αυτές τις ασθενείς, σε διάφορες μελέτες, είναι συγκρίσιμο μ’ αυτό της μαστεκτομής. Ο θάνατος στον καρκίνο του μαστού δεν επέρχεται μόνο από την τοπική νόσο, αλλά και από τα αποτελέσματα της δευτεροπαθούς εξάπλωσης της νόσου. Και όταν η πρωταρχική βλάβη τεθεί υπό έλεγχο, όπως μετά την μαστεκτομή, την ραδιοθεραπεία ή την πιο ριζική μαστεκτομή, η θνησιμότητα της ασθενούς εξαρτάται από το αν έχει γίνει υποκλινική μετάσταση της νόσου πριν την αφαίρεση του όγκου. Ο τρόπος που ο όγκος θεραπεύεται τοπικά δεν έχει να κάνει με την μετάσταση της νόσου.
1937: W Sampson Handley(1872-1962)
Αφαίρεση έσω μαστικών λεμφαδένων:
O Handley, στο Middlesex Hospital στο Λονδίνο, έγραψε μια μονογραφία για τον καρκίνο του μαστού και την χειρουργική του θεραπεία. Επηρεάστηκε πολύ από τον Halsted, όσον αφορά τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Έτσι θεώρησε ότι ο καρκίνος από την φύση του είναι διεισδυτικός και ότι εξαπλώνεται κεντρικά πρώτα στους υποδόριους ιστούς και μετά κατά μήκος των λεμφαγγείων. Η εξάπλωση μέσω του αίματος δεν ήταν σημαντική, η μετάσταση στα οστά γινόταν μέσω του λεμφικού πλέγματος και της εν τω βάθει περιτονίας και η ενδοπεριτοναική εξάπλωση οφειλόταν στην διείσδυση κατά μήκος του δεξιού μυ του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτή η ιδέα οδήγησε στην αίσθηση ότι μόνο ένας εκτεταμένος καθαρισμός γύρω από τον όγκο δίνει την ευκαιρία για θεραπεία. Ο Handley εφάρμοζε όχι μόνο την ριζική μαστεκτομή, αλλά και από το 1920 φύτευε βελόνες ραδίου στα πρόσθια μεσοπλεύρια διαστήματα για να πιάσει τους έσω μαστικούς λεμφαδένες. Έτσι έστρεφε την προσοχή του στα λεμφογάγγλια γύρω από την έσω μαστική αρτηρία, έκανε θωρακοτομή και αφαιρούσε και αυτούς τους λεμφαδένες. Θα τον ακολουθήσουν πολλοί χειρουργοί εκτελώντας την ονομαζόμενη υπεριζική μαστεκτομή.
Υιοθέτησε την αντίθετη από τον Halsted τεχνική όσον αφορά την μεταμόσχευση του δέρματος πάνω από τον μαστό. Το 1906 έγραψε: «Η περιοχή του δέρματος που αφαιρείται στην εγχείρηση δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από όσο χρειάζεται και σαφώς δεν πρέπει να αφαιρείται υγιές δέρμα». Και ήταν η άποψη του Handley που επικράτησε.
Οι Conway & Neumann έκαναν μια λεπτομερή μελέτη για την σχέση της τοπικής υποτροπής με την μεταμόσχευση του δέρματος σε 255 ριζικές μαστεκτομές που έγιναν στο νοσοκομείο της Νέας Υόρκης μεταξύ 1932 και 1942. Και παρόλο που βρήκαν ότι η υποτροπή ήταν μεγαλύτερη στις μεταμοσχευμένες περιπτώσεις, αυτές οι περιπτώσεις είχαν μεγαλύτερη επίπτωση στην μετάσταση στους μασχαλιαίους λεμφαδένες και ίσως έτσι ήταν πιο προχωρημένοι καρκίνοι.
François Baclesse (1896-1967)
Αποδεικνύει ότι η ογκεκτομή με συμπληρωματική ακτινοβολία στα στάδια Ι & ΙΙ μπορεί να έχει τα ίδια αποτελέσματα με την κλασσική χειρουργική εξαίρεση
Το 1937 ο Γάλλος François Baclesse αποδεικνύει ότι η ογκεκτομή με συμπληρωματική ακτινοβολία μπορεί να έχει στα στάδια Ι & ΙΙ τα ίδια αποτελέσματα με την χειρουργική εξαίρεση σε 100 ασθενείς στο Fondation Curie στο Παρίσι, ενώ αργότερα ο ίδιος δείχνει σε 431 ασθενείς ότι η 5ετής επιβίωση στο στάδιο Ι είναι 65% και στο στάδιο ΙΙ 54%.
Το ίδιο γίνεται και στο νοσοκομείo St. Bartholomew’s του Λονδίνου, όπου περιγράφονται τεχνικές εκτομής της μακροσκοπικής νόσου και ακτινοβολία του υπόλοιπου μαστού και των λεμφαδένων. Μετά τον δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο πολλοί ερευνητές συνέχισαν να μελετούν τον τρόπο αντιμετωπίσεως όπως ο De Winter στη Γερμανία, ο Porrit στην Αγγλία και ο Peters στις ΗΠΑ και ανακοίνωσαν παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ ογκεκτομής και ακτινοθεραπείας και ριζικής μαστεκτομής.
Hugh Lett (1876-1964):
Αποδεικνύει ότι η αφαίρεση ωοθηκών δεν βοηθά:
Στο Λονδίνο μελέτησε 99 ασθενείς με καρκίνο του μαστού που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση των ωοθηκών και ανέφερε ότι παρά την πρώιμη θεαματική ανταπόκριση στην ωοθηκεκτομή, μόνο μια ασθενής είχε μια παρατεταμένη και ολοκληρωτική ανταπόκριση.
(1941-1945): Robert Mc Whirter (1904-?)
Απλή μαστεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία:
Καθηγητής της ραδιοθεραπείας στο νοσοκομείο Edinburg Royal Infirmary, που θεράπευσε ένα σύνολο από 757 ασθενείς με απλή μαστεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία. Σύγκρινε αυτές τις περιπτώσεις με 411 ασθενείς που θεραπεύτηκαν με ριζική μαστεκτομή μαζί με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία από το 1935-1940 και έδειξε ότι η επιβίωση ήταν μεγαλύτερη στο πιο συντηρητικά θεραπευμένο γκρουπ. Η ριζική μαστεκτομή ήταν ο χρυσός κανόνας μέχρι το 1941 που ο McWhirter παρουσιάζει αυτή την μελέτη. Για πρώτη φορά γίνεται σκέψη για εκτέλεση λιγότερο ακρωτηριαστικών επεμβάσεων και εισαγωγή της ακτινοβολίας στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Από εκεί και μετά ο δρόμος ήταν ανοικτός για διάφορες μελέτες με χειρουργικές επιλογές άλλες από αυτή της ριζικής μαστεκτομής.
Το 1967 τόνισε ότι «Τα μακροχρόνια αποτελέσματα δείχνουν ότι όταν οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες εμπλέκονται, η ριζική μαστεκτομή σπάνια είναι επιτυχής».
1947 Arair & Herman & Nathanson:
Πρότειναν ορμονοθεραπεία:
Το 1945 σε ένα συμπόσιο που έλαβε χώρα στη Βασιλική Εταιρεία Ιατρικής στο Λονδίνο, είχε υποδηλωθεί ότι τα οιστρογόνα και τα ανδρογόνα μπορούν να παίζουν κάποιο ρόλο στη θεραπεία.
Δύο χρόνια αργότερα οι Arair & Herman ανακοίνωσαν τη χρησιμοποίηση της τεστοστερόνης στη θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού. O Nathanson ανακοίνωσε, την επίδραση της Στιλβεστρόλης στον προχωρημένο καρκίνο του μαστού που ήταν σε χρήση τουλάχιστον για 20 χρόνια.
1951: Jerry Urban (1914-1991)
Υπεριζική μαστεκτομή (ριζική μαστεκτομή & εκτομή του θωρακικού τοιχώματος & εκτομή των έσω μαστικών λεμφαδένων με χρήση μοσχεύματος):
Ο Erling Dahl-Iverson στο Rigshospitalet, στην Κοπεγχάγη (1892-1978) πραγματοποίησε αφαίρεση των έσω μαστικών λεμφαδένων. Το ίδιο έκανε και ο Mario Margottini του National Cancer Institute, στη Ρώμη (1897-1970) και ο Owen Wangensteen (1898-1981) στην Μινεάπολη, συμβουλεύοντας τη διατομή του στέρνου για την αφαίρεση των έσω μαστικών λεμφαδένων μέσω της κλείδας. Αλλά ήταν ο Jerry Urban (1914-1991) στο Memorial Hospital της Νέας Υόρκης, που εκτέλεσε μια μαζική εγχείρηση, κάνοντας ριζική μαστεκτομή με en block αφαίρεση της έσω μαστικής αλυσίδας με μετακίνηση μέρους του στέρνου μαζί με τα έσω άκρα της 2ης-5ης πλευράς και με επιδιόρθωση του ελαττώματος με περιτονία που λαμβανόταν από τον μηρό. Αυτή η επέμβαση κράτησε 5 ώρες και απαίτησε τη μετάγγιση 3 μονάδων αίματος. Έτσι για το πρώτο μισό του 20ου αιώνα η ιδέα της κεντρομόλου εξάπλωσης του καρκίνου του μαστού επικρατούσε και μαζί της η ιδέα της ριζικής μαστεκτομής. Κάθε προσπάθεια προόδου στηριζόταν σε επέκταση της ριζικότητας της επέμβασης. Μόνο τα πρόσφατα χρόνια διάφορες μελέτες έδειξαν ότι τα ποσοστά επιβίωσης δεν σχετίζονται με την ριζικότητα της εγχείρησης. Η θεωρία της εξάπλωσης του όγκου έχει από τότε αντικατασταθεί από την κατανόηση ότι η αιματογενής μετάδοση του όγκου είναι το ζωτικό κλειδί στην πρόγνωση. Αυτό μεταφράζεται διαφορετικά ότι η απάντηση στην εξάπλωση του καρκίνου του μαστού δεν έχει σχέση με την ριζική μαστεκτομή, αλλά βρίσκεται σε δυό σημεία: πρώτα στον κατάλληλο έλεγχο της τοπικής νόσου και μετά στην παρεμπόδιση ή στη θεραπεία της δευτεροπαθούς εξάπλωσης της νόσου.
1952: CharlesHuggins(1901-?)
Αφαίρεση των επινεφριδίων:
Γίνεται αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των επινεφριδίων μαζί με ωοθηκεκτομή από τον Charles Huggins από το Πανεπιστήμιο του Chicago, μετά από την απομόνωση και χρήση της κορτιζόνης σαν θεραπεία αναπλήρωσης. Το σκεπτικό για αυτή την επέμβαση είναι ότι μετά την αφαίρεση των ωοθηκών, ο φλοιός των επινεφριδίων είναι η πηγή των γυναικείων ορμονών των οιστρογόνων. Το 1966 ο Huggins πήρε το βραβείο Nobel για την επέμβαση αυτή. Αργότερα έγινε διαρρινική αφαίρεση της υπόφυσης. Σε πολλές περιπτώσεις ελάττωση της εξάπλωσης της νόσου του καρκίνου του μαστού, παρατηρήθηκε στο 1/3 των περιπτώσεων που έγιναν αυτές οι επεμβάσεις και σε μερικές περιπτώσεις η ανταπόκριση ήταν θεαματική. Τα πρόσφατα χρόνια η ανάπτυξη νέων ορμονικών παραγόντων και κυττοτοξικών αντικαρκινικών φαρμάκων έκανε αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις να είναι σε αχρηστία.
1960: Jean – Maurice Spitalier (1922-1990):
Kάνει ακτινοθεραπεία σε εγχειρήσιμο καρκίνο του μαστού:
Ο Jean – Maurice Spitalier στο Ινστιτούτο Καρκίνου της Μασσαλίας, χρησιμοποιεί την ακτινοθεραπεία για περιπτώσεις εγχειρήσιμου καρκίνου του μαστού και αρχίζει να αποφεύγει την μαστεκτομή. Ανακοινώνει τα καλά αποτελέσματα που επιτυγχάνει με την τεχνική του, που την περιγράφει ως «Περιορισμένη Χειρουργική Επέμβαση με Συντηρητικές Προσδοκίες», μέσω της οποίας αντιμετωπίζει τον καρκίνο χωρίς ακρωτηριασμό θέτοντας την χειρουργική στην υπηρεσία της ακτινοθεραπείας.
1963: Charles Marie – Gross (1910-1984)
Πρόταση για ίδρυση ειδικότητας Μαστολογίας:
Η ειδικότητα που ασχολείται με τους μαστούς ονομάστηκε από το 1963 Μαστολογία, ονομασία που προτάθηκε από τον καθηγητή Charles Marie – Gross, ο οποίος είχε συλλάβει πριν από 30 χρόνια την αναγκαιότητα της δημιουργίας ενός ειδικού ιατρικού κλάδου για τους μαστούς, αν και δεν έχει αναγνωριστεί επίσημα ως ειδικότητα. Η ειδικότητα της Μαστολογίας έχει αναγνωριστεί επίσημα στην Βραζιλία από το 1978 και στην Αργεντινή.
1969: Umberto Veronesi
Εφάρμοσε την τεταρτεκτομή:
Ο Umberto Veronesi και συνεργάτες από την ιατρική σχολή του Μιλάνου, ήταν οι πρώτοι που πραγματοποίησαν τυχαιοποιημένες μελέτες προοπτικής, με αποτελέσματα τα οποία συνηγορούσαν υπέρ της συντηρητικής αντιμετώπισης. Το 1969 σχεδίασαν την «Δοκιμή της Τμηματεκτομής» και έδειξαν ότι η συνολική επιβίωση μετά παρέλευση 10ετίας για όγκους κάτω από 3 εκατοστά ήταν 76% για τη μαστεκτομή κατά Halsted και 79% για την Τμηματεκτομή, με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία.
Fisher G.:
Χειρουργικές επιλογές διαφορετικές από την ριζική μαστεκτομή:
1958: Εκφράζει την άποψη ότι υπάρχουν παράγοντες του ξενιστή που επηρεάζουν την ανάπτυξη μεταστάσεων και ότι ο όγκος δεν είναι αυτόνομος.
1961: Εκφράζει την άποψη που θέλει τους περιοχικούς λεμφαδένες να αποτελούν μάλλον δείκτη της σχέσης του όγκου με τον ξενιστή, η οποία επιτρέπει την ανάπτυξη μεταστάσεων, παρά το ότι ο διηθημένος λεμφαδένας ήταν ο υποκινητής και η αιτία η αρχική για την εκδήλωση της αρχικής νόσου. Συγχρόνως το 1961 ο Crile παρουσιάζει σειρά ασθενών με καρκίνο εντοπισμένο στο μαστό με απλή μαστεκτομή πολλές φορές χωρίς ακτινοβολία. Η ορισθείσα ως βιολογική θεωρία του Fisher σε αντίθεση με την μάλλον ανατομική και μηχανιστική θεωρία του Halsted, εκφράζεται το 1992. Σύμφωνα με αυτή, ο χειρουργήσιμος καρκίνος του μαστού είναι συστηματική νόσος. Επαναπροσδιορίζεται έτσι η χρησιμότητα της συστηματικής χημειοθεραπείας στον καρκίνο του μαστού και τοποθετείται σε εξέχουσα θέση μεταξύ των θεραπευτικών επιλογών.
1971: Μελέτη του Fisher με 1700 γυναίκες με διηθητικό καρκίνο και χωρίς κλινικά ψηλαφητούς λεμφαδένες. Οι ασθενείς τυποποιήθηκαν σε «ριζική μαστεκτομή», «απλή μαστεκτομή με περιοχική ακτινοβολία», «απλή μαστεκτομή χωρίς ακτινοβολία και χωρίς καθαρισμό της μασχάλης παρά μόνο όταν οι λεμφαδένες γινόντουσαν ψηλαφητοί». Όλες οι ομάδες είχαν τα ίδια ποσοστά θεραπευτικής αποτυχίας, μεταστάσεων και επιβίωσης, ακόμη και μετά από 14 χρόνια παρακολούθησης.
1976: Μελέτη του Fisher με 2000 γυναίκες με «απλή μαστεκτομή», «ογκεκτομή» και «ογκεκτομή με ακτινοβολία του μαστού». Σε όλες τις γυναίκες έγινε καθαρισμός της μασχάλης. Αν και το 43% των γυναικών με ογκεκτομή και το 12% των γυναικών με ογκεκτομή και ακτινοβολία του μαστού εμφάνισαν τοπική υποτροπή, εντούτοις το διάστημα ελεύθερο νόσου και η επιβίωση ήταν ίδια. Ο Fisher υποστηρίζει ότι η τοπική υποτροπή είναι ισχυρή ένδειξη απομακρυσμένων μεταστάσεων που υπάρχουν όμως ήδη από το χρόνο της αρχικής επέμβασης για την αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας και ότι οι πιθανότητες θα ήταν ίδιες έστω και αν είχε γίνει αρχικά ριζική επέμβαση. Το γεγονός ότι εξαιρετικά ποσοστά επιβίωσης έχουν επιτευχθεί με έλεγχο της τοπικής νόσου στο μαστό και στην μασχάλη, αποτελεί εμπόδιο στο να γίνει αποδεκτό ότι ο καρκίνος του μαστού είναι εξαρχής συστηματική νόσος.
1990: Επισημοποίηση των συντηρητικών χειρουργικών επιλογών από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ σύμφωνα με την οποία η χειρουργική θεραπεία με διατήρηση του μαστού είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος κύριας θεραπείας για την πλειονότητα των γυναικών με καρκίνο του μαστού σταδίου Ι και ΙΙ και είναι προτιμότερη καθόσον προσφέρει επιβίωση παρόμοια της ολικής μαστεκτομής , με διατήρηση του μαστού. Εντούτοις υπάρχει ακόμη διχογνωμία για το αν ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης είναι ένας θεραπευτικός χειρισμός ή απλά μια επέμβαση σταδιοποίησης που θα επιτρέψει την αναγνώριση εκείνων των ασθενών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν μεταστάσεις και επομένως είναι υποψήφιοι για επικουρική χημειοθεραπεία. Αν και ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων παραμένει ένας από τους αξιόπιστους πλέον προγνωστικούς δείκτες αναμένεται ότι σύντομα οι εξελίξεις της μοριακής βιολογίας θα θέσουν τη προγνωστική τους σημασία σε δεύτερη μοίρα.
1993: Οι Hermann, Esselstyn και συνεργάτες τονίζουν ότι χρειάζεται εξατομίκευση της θεραπείας και ότι δεν είναι απαραίτητη η ακτινοβολία σε όλες τις ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού μετά από μαστεκτομή.
Για πολλά χρόνια η ριζική μαστεκτομή θεωρούνταν η κατάλληλη για καρκίνο του μαστού. Στα τέλη του Β΄ Παγκοσμίου πολέμου μια καινούρια γενιά χειρουργών εισήλθε δυναμικά, δείχνοντας απογοητευμένη με τα αποτελέσματα της ριζικής μαστεκτομής, αλλά απέτυχαν να αναγνωρίσουν ότι το βασικό λάθος ήταν ότι υποβάλλονταν σε ριζική μαστεκτομή όλες σχεδόν οι γυναίκες με καρκίνο του μαστού, παρότι η νόσος ήταν προχωρημένη και αθεράπευτη. Αντί να μαθαίνουν να ταξινομούν με ακρίβεια τις ασθενείς σε κλινική βάση όπως με το κριτήριο την προόδου της νόσου, άρχισαν να εγκαταλείπουν την ριζική μαστεκτομή για άλλες μεθόδους χειρουργικές λιγότερο ριζικές και μερικές φορές κάνουν μόνο ακτινοθεραπεία.
Ήδη στις δεκαετίες του 50 και 60 υπήρξαν δύο πρωτοποριακές ομάδες, οι οποίες θεώρησαν τη ριζική μαστεκτομή ως ένα μη αναγκιαίο ακρωτηριασμό, εφόσον εξίσου καλά αποτελέσματα μπορούσαν να επιτευχθούν με πλέον συντηρητικές τεχνικές, είτε χειρουργικές, είτε ακτινοθεραπευτικές ή με το συνδυασμό τους.
Αρχικά οι ομάδες αυτές υπέστησαν έντονη δυσμενή κριτική από πολλούς χειρουργούς, αλλά ενθαρρύνθηκαν από τις νέες ανακαλύψεις γύρω από τη φυσική ιστορία του καρκίνου του μαστού, που συνδέουν την έκβαση των ασθενών ανάλογα με την παρουσία ή την απουσία υποκλινικών μεταστάσεων και όχι με την έκταση της τοπικής χειρουργικής αντιμετώπισης και εστίασαν τις προσπάθειές τους στην πρόληψη της εμφάνισης απομακρυσμένων μεταστάσεων και στον έλεγχο αυτών μετά την εκδήλωσή τους, ενώ εξακολουθούσαν να διατηρούν τον τοπικό έλεγχο με πιο περορισμένη χειρουργική αντιμετώπιση και ακτινοθεραπεία.
Έτσι γεννήθηκε η συντηρητική θεραπευτική αγωγή του καρκίνου του μαστού, οι προτεραιότητες της οποίας είναι να επιτυγχάνει τον τοπικό έλεγχο της νόσου, να συγκεντρώνει το μέγιστο των πληροφοριών, να επιφέρει τον μικρότερο κατά το δυνατόν ακρωτηριασμό και να επιτυγχάνει αποδεκτά αποτελέσματα από αισθητικής και λειτουργικής άποψης.
Όμως, παρά τη διάδοση της συντηρητικής χειρουργικής, η ριζική μαστεκτομή δεν έχει εγκαταληφθεί τελείως και εξακολουθεί να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις τοπικών υποτροπών και τούτο διότι, κατά τον Spitalier, σε μια στις τρεις περιπτώσεις που επιχειρείται δεύτερη συντηρητική επέμβαση παρίσταται ανάγκη και τρίτης επέμβασης.
Το 1995 έχει πλέον καταστεί προφανές ότι οι υφιστάμενες διαγνωστικές τεχνικές μας παρέχουν τη δυνατότητα ανίχνευσης μικρών καρκινωμάτων του μαστού σε πρώϊμο στάδιο, γεγονός που μας καθιστά ικανούς να επιτυγχάνουμε παρόμοια ποσοστά επιβίωσης και με επεμβάσεις οι οποίες δεν συνεπάγονται πλήρη ακρωτηριασμό.
Πάντως αν και υπάρχουν ικανά στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού μπορεί να γίνει με εξίσου καλά αποτελέσματα και με συντηρητικές χειρουργικές επεμβάσεις, εν τούτοις, λόγω της ιδιάζουσας βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου που απαιτεί μακροχρόνια παρακολούθηση για την εκτίμηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, πιστεύεται ότι η θεραπευτική αυτή επιλογή θα αργήσει να γίνει καθολικά αποδεκτή.
Διαβάστε περισσότερα για την Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τον καρκίνο μαστού
Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για τον καρκίνο μαστού
Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό
Διαβάστε, επίσης,
Η ιστορία του καρκίνου του μαστού τον 19ο αιώνα
Η ιστορία του καρκίνου μαστού τον 18ο αιώνα
Η ιστορία του καρκίνου μαστού τον 17ο αιώνα
Η ιστορία του καρκίνου μαστού τον 16ο αιώνα
Η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού τον 13ο αιώνα
Ο καρκίνος του μαστού στην αρχαία Αίγυπτο
Ο καρκίνος του μαστού στην αρχαία Ελλάδα
Ο καρκίνος του μαστού στην ελληνορωμαϊκή περίοδο
Ο καρκίνος του μαστού στην βυζαντινή περίοδο
Ο καρκίνος του μαστού στην εποχή των Αράβων
Βιβλιογραφία
Διδακτορική Διατριβή Σάββη Μάλλιου Κριαρά
www.emedi.gr
