Σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ

To σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ είναι μια νέα κλινική οντότητα

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Το άσθμα είναι μία αλλεργική ασθένεια που παρουσιάζει συνηθέστερα στην παιδική ηλικία και ορίζεται ως η αναστρέψιμη και μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών με χαρακτηριστικά επεισοδιακά συμπτώματα. Έχει ευνοϊκή πρόγνωση και ανταποκρίνεται στη θεραπεία με αντιφλεγμονώδη.

Η ικανότητα αναπνοής μετριέται συνήθως με τη μέγιστη εκπνευστική ροή (PEFR-peak expiratory flow rate L / min) ή τον εκπνεόμενο όγκο σε ένα δευτερόλεπτο (FEV1- Forced Expiratory Volume L / 1sec). Η απόφραξη των αεραγωγών στο άσθμα μπορεί να μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου με την ημερήσια παρακολούθηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής ή ως απάντηση στα βρογχοδιασταλτικά. Τιμές μεταξύ 12 % και 20 % είναι ενδεικτικά του άσθματος.

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ-COPD), μέχρι σήμερα η χρόνια βρογχίτιδα, το εμφύσημα κ.α., είναι η κύρια ασθένεια που σχετίζεται με το κάπνισμα και επίσης, οδηγεί σε απόφραξη των αεραγωγών. Η απόφραξη στην ΧΑΠ, ωστόσο, δεν ανατρέφεται ή μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου, όπως στο άσθμα. Η COPD χαρακτηρίζεται από προοδευτικό κλείσιμο των αεραγωγών με την πάροδο του χρόνου. Πράγματι, από την ηλικία των 40, υπάρχει μεγάλη μετατόπιση προς τα αριστερά της καμπύλης FEV1/ηλικία σε ευαίσθητα άτομα που συνεχίζουν να καπνίζουν. Ως εκ τούτου, η νόσος προκαλεί μια προοδευτική μείωση στην πνευμονική λειτουργία, η οποία είναι μη αναστρέψιμη.

Το ACOS-Asthma-COPD Overlap Syndrome-σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από επίμονη απόφραξη των αεραγωγών, με πολλά χαρακτηριστικά που συνήθως συνδέονται με το άσθμα και πολλά χαρακτηριστικά που συνήθως σχετίζονται με τη ΧΑΠ.

Η ταυτοποίηση των περιπτώσεων ACOS-asthma-COPD overlap syndrome-σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ είναι σημαντική για τους ακόλουθους λόγους:

Οι ασθενείς με επικαλυπτόμενα χαρακτηριστικά τόσο του άσθματος και της ΧΑΠ εξαιρούνται από τις κλινικές δοκιμές θεραπειών. Για παράδειγμα, οι μελέτες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στο άσθμα αποκλείουν τους καπνιστές με άσθμα. Οι καπνιστές με άσθμα έχουν σχετική αντίσταση στα κορτικοστεροειδή, πράγμα που σημαίνει ότι τα κορτικοστερεοειδή είναι λιγότερο αποτελεσματικά σε αυτούς σε σχέση με τους ασθματικούς που είναι μη καπνιστές.
Το άσθμα και η ΧΑΠ έχουν διαφορετική αιτιολογία, παθοφυσιολογία και φυσική ιστορία, αν και η θεραπεία και στις δύο περιπτώσεις γίνεται με βρογχοδιασταλτικά και αντιφλεγμονώδη. Τα βρογχοδιασταλτικά είναι πιο σημαντικά στη ΧΑΠ, ενώ τα αντιφλεγμονώδη είναι πιο σημαντικά στο άσθμα. Πράγματι, τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά είναι πρώτης και δεύτερης γραμμής θεραπεία για την ΧΑΠ, και τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) ενδείκνυται μόνο όταν η FEV1 είναι ≤50 τοις εκατό, ενώ οι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ICS ενδείκνυται ως θεραπεία πρώτης γραμμής στο άσθμα. Στην πράξη, η διάγνωση της ΧΑΠ και του άσθματος συχνά συγχέεται στον πληθυσμό των ηλικιωμένων ενηλίκων, οι οποίοι μπορεί να είναι καπνιστές και να έχουν άσθμα. Σε αυτή την εποχή των ισχυρών βρογχοδιασταλτικών για τη ΧΑΠ, με νέες άπαξ ημερησίως β2-αγωνιστές και αντιμουσκαρινικούς παράγοντες, η λανθασμένη διάγνωση ΧΑΠ αντί για το άσθμα μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες, γιατί δεν δίνονται εισπνεόμενα κορτικοτερεοειδή, γίνεται συγκάλυψη των συμπτωμάτων και ο ασθενής αναπτύσσει απειλητικό για τη ζωή άσθμα.
Οι ασθενείς που εμφανίζουν τα χαρακτηριστικά του ACOS έχουν συχνές παροξύνσεις, έχουν χειρότερη ποιότητα ζωής με ταχεία μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, από ό, τι οι ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ μόνο. Έτσι θα πρέπει να προσδιορίζονται νωρίτερα για βελτιστοποίηση της θεραπείας τους.

Αναγνώριση των ασθενών με σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ

Παρουσία συριγμού.
Το άσθμα, συνήθως, εμφανίζεται στην παιδική ηλικία και δείχνει μια υποτροπιάζουσα διαλείπουσα πορεία. Μπορεί βέβαια να επανεμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Το ACOS και η ΧΑΠ, ωστόσο, παρουσιάζεται αργότερα στη ζωή, δεδομένου ότι απαιτείται η έκθεση στον καπνό του τσιγάρου.
Ατοπία ορίζεται ως η παραγωγή IgE μετά από έκθεση σε αβλαβή περιβαλλοντικά αντιγόνα ή αλλεργιογόνα, που ονομάζεται, επίσης και ευαισθητοποίηση. Η ευαισθητοποίηση μπορεί να ανιχνευθεί με τις δερματικές δοκιμασίες και τις ορολογικές εξετάσεις αλλεργίας. Οι περισσότεροι ασθματικοί έχουν αυξημένα επίπεδα IgE και ως εκ τούτου είναι αποτελεσματική η θεραπεία με αντι-ΙgΕ αγωγή στο άσθμα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της ατοπικής ευαισθητοποίησης περιλαμβάνουν την αλλεργική ρινίτιδα, το έκζεμα και την αναφυλαξία. Η παρουσία της ατοπικής ευαισθητοποίησης ή αλλεργικής νόσου σε έναν βαρύ καπνιστή με ΧΑΠ υποδεικνύει σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ.
Οι μη καπνιστές ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να έχουν μη αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών, έως ότου αποτύχει η πρόκληση με βρογχοδιασταλτικά και με 40mg πρεδνιζολόνης ημερησίως επί 10-14 ημέρες ή άλλα ισοδύναμά της. Πράγματι, αυτή η δόση και ο χρόνος αναδεικνύει τους ασθενείς με άσθμα, δηλαδή, αυτούς με ACOS. Επίσης, ενδιαφέρον είναι ότι το ACOS μπορεί να εκδηλωθεί όταν σταματήσουν τα εισπνεόμενα κορτικοστερεοειδή, σε ασθενείς οι οποίοι λανθασμένα πιστεύεται ότι έχουν «καθαρή» ΧΑΠ.

Οι τρεις οντότητες (άσθμα, ΧΑΠ και το σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ) χαρακτηρίζονται από απόφραξη των αεραγωγών, όπως μετριέται με τις PEFR ή FEV1. Η απόφραξη των αεραγωγών στο άσθμα είναι μεταβλητή ή αναστρέψιμη σε μεγαλύτερο βαθμό από ό, τι αυτή που παρατηρείται σε ACOS και COPD.

Η αναστρεψιμότητα μπορεί να εκδηλωθεί με τις ακόλουθες τεχνικές:

α. Ημερήσια παρακολούθηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής. Αυτό μπορεί να υπολογιστεί από μια κάρτα ημερολόγιο ως εξής: {[καλύτερη ροή – χειρότερη ροή] / καλύτερη ροή} Χ 100. Λιγότερο από το 5 τοις εκατό είναι φυσιολογικό, 5-12 τοις εκατό είναι οριακό, μεγαλύτερο από 12 τοις εκατό είναι συμβατό με το άσθμα.

β. Ταχεία ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά, σε β2 αγωνιστές ή αντιμουσκαρινικούς παράγοντες.

γ. Ταχεία αντίδραση σε βρογχοσυσπαστικούς και μουσκαρινικούς παράγοντες, τη μανιτόλη και τη μεταχολίνη (δοκιμασίες πρόκλησης) και την άσκηση.

δ. Καθυστερημένη ανταπόκριση σε βρογχοδιασταλτικά μετά τη χορήγηση για 10-14 ημέρες πρεδνιζολόνης ή ισοδύναμου της πρεδνιζολόνης.

ε. Καθυστερημένη βρογχοσυσπαστική απάντηση σε διακοπή των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών.

Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλύτερη είναι η αντιστρεψιμότητα, τόσο πιο πιθανό είναι η διάγνωση του άσθματος.

6. Η θεραπεία με αντι-ΙgΕ ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα. Τα αποτελέσματα αυτής της θεραπείας μπορεί να είναι εντυπωσιακά σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με άσθμα ή ACOS, αλλά δεν αποδίδει σε ασθενείς με ΧΑΠ.

7. Η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία του θώρακα μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με εμφυσηματικούς υποτύπους ΧΑΠ. Σαφώς, όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός του εμφυσήματος, τόσο πιο πιθανή είναι η διάγνωση της ΧΑΠ. Ωστόσο, οι ασθενείς με ACOS μπορεί, επίσης, να έχουν εμφύσημα. Ομοίως, φυσιολογικές παραλλαγές, όπως ο υπεραερισμός και η χαμηλή διακίνηση αερίων μπορεί, επίσης, να υπάρχουν στη ΧΑΠ και στο ACOS και έτσι δεν μπορεί να γίνει διαφοροδιάγνωση.

Αντιμετώπιση του συνδρόμου αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ

Αν το ιστορικό και οι εξετάσεις υποδηλώνουν άσθμα ή ACOS και υπάρχει αβεβαιότητα όσον αφορά τη διάγνωση της ΧΑΠ, τότε οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως ασθματικοί μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή είναι κρίσιμα για την πρόληψη νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς με μη ελεγχόμενα συμπτώματα του άσθματος. Ένας μακράς δράσης βήτα αγωνιστής (LABA) θα πρέπει να συνεχιστεί ή να προστεθεί. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται μόνο με μακράς δράσης βήτα αγωνιστή LABA, εάν υπάρχουν χαρακτηριστικά του άσθματος.
Αν το ιστορικό και οι εξετάσεις υποδηλώνουν ΧΑΠ ως κύρια διάγνωση, η ΧΑΠ βαθμολογείται σε σοβαρότητα από Α έως D, βάσει του FEV1, τον αριθμό των παροξύνσεων κατά το προηγούμενο έτος και τη δύσπνοια. Η φαρμακευτική αγωγή της ΧΑΠ είναι ένας μακράς δράσης βήτα αγωνιστής (LABA) για τους βαθμούς Α και Β και LABA/LAMA συνδυασμό tiotropium + formoterol συν εισπνεόμενα κορτικοειδή για τους βαθμούς C και D. Αν οι ασθενείς με «καθαρή» ΧΑΠ παίρνουν εισπνεόμενα κορτικοειδή σε πρώιμο στάδιο, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης πνευμονίας.
Όλοι οι ασθενείς πρέπει να εκπαιδεύονται σε σχέση με τη μείωση των παραγόντων κινδύνου για την πρόληψη της εξέλιξης της ΧΑΠ. Η διακοπή του καπνίσματος είναι μια σημαντική και οικονομικά αποδοτική παρέμβαση. Οι μολυσματικές παροξύνσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά και στεροειδή, όταν είναι απαραίτητο. Συμβουλές για εμβόλια και ενδεχομένως, πνευμονική αποτοξίνωση με διακοπή του καπνίσματος, θα πρέπει να συνιστώνται σε όλους τους ασθενείς. Ασθενείς με ACOS και ΧΑΠ είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν συνοσηρότητες, όπως η ισχαιμική καρδιακή νόσος, η κατάθλιψη, η οστεοπόρωση και ο καρκίνος του πνεύμονα που πρέπει να αντιμετωπιστούν.

Ο αλγόριθμος στο παρακάτω σχήμα μας δείχνει ότι η απόφραξη μπορεί να προκληθεί τόσο από άσθμα και ΧΑΠ. Το κλειδί για την διάγνωση του ACOS είναι, πρώτον, να γίνει διαφοροδιάγνωση της ΧΑΠ από το άσθμα με βάση την ηλικία, το κλινικό ιστορικό και την συνήθεια για κάπνισμα ή όχι. Στη συνέχεια γίνεται διαφοροδιάγνωση των ασθενών με ACOS από εκείνους με ΧΑΠ βάσει της ατοπίας, της αναστρεψιμότητας της απόφραξης των αεραγωγών και την απόκριση στα στερεοειδή.

Το άσθμα και η ΧΑΠ είναι πολυπαραγοντικές, σύνθετες ασθένειες που σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Ασθενείς με ACOS έχουν συνδυασμένους τους κινδύνους της ατοπίας και του καπνίσματος, είναι γενικά νεότεροι από τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται μόνο με ΧΑΠ κι έχουν χειρότερη ποιότητα ζωής, καθώς και μια πιο ταχεία μείωση της λειτουργίας των πνευμόνων από τους ασθενείς με ΧΑΠ μόνο.

Για τη θεραπεία, θα πρέπει πρώτα να προσδιορίσει ο σωστός φαινότυπος για να αποφασισθεί ποια θεραπεία είναι απαραίτητη.

Σημαντικά σημεία της διαφοροδιάγνωσης

Η διάκριση ανάμεσα στο άσθμα, το ACOS και την ΧΑΠ μπορεί να είναι δύσκολη.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με συμπτωματική αποφρακτική νόσο των αεραγωγών έχουν συχνά ατελώς αναστρέψιμη στένωση των αεραγωγών.
Η αρχική θεραπεία θα πρέπει να καθοδηγείται από την κλινική αξιολόγηση για τη διασφάλιση των ασθενών με χαρακτηριστικά του άσθματος που πρέπει να λάβουν και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, αλλά όχι μόνο βρογχοδιασταλτικά, ενώ οι ασθενείς με ΧΑΠ παίρνουν και βρογχοδιασταλτικά και όχι μόνο εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή.
Η διακοπή του καπνίσματος θα πρέπει να προτείνεται σε όλους τους ασθενείς.

Σύγκριση άσθματος, συνδρόμου αλληλεπικάλυψης άσθματος και ΧΑΠ και ΧΑΠ