Οπισθοφακική ινοπλασία

Η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας

Η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας ή αμφιβληστροειδοπάθεια των πρώιμων νεογνών ή οπισθοφακική ινοπλασία, ICD-10 H35.1 ή σύνδρομο Terry είναι μια ασθένεια του ματιού που επηρεάζει τα πρόωρα νεογνά κατά την εντατική νεογνική φροντίδα, στην οποία η θεραπεία με οξυγόνο χρησιμοποιείται σε αυτές λόγω της υπολειπόμενης ανάπτυξης των πνευμόνων.

Επηρεάζεται το νευρικό και καρδιοαγγειακό σύστημα.

Τα μαύρα νεογνά είναι λιγότερο επιρρεπή στη νόσο.

Τα αγόρια και τα κορίτσια επηρεάζονται το ίδιο.

Η επίπτωση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

65,8% των νεογνών κάτω από 1250 γραμμάρια

81,6% των νεογνών κάτω από 1000 γραμμάρια

Από τα νεογνά 1000-1500 γραμμάρια το 2,2% θα αναπτύξει ουλές και το 0,5% θα τυφλωθεί

Το 1/3 των νεογνών με βάρος κάτω από 1500 γραμμάρια θα έχει στοιχεία οπισθοφακικής ινοπλασίας

Η οπισθοφακική ινοπλασία είναι μια υπερπλαστική διαταραχή των αιμοφόρων αγγείων του αμφιβληστροειδούς στα πρώιμα νεογνά.

Η φυσιολογική αγγείωση του αμφιβληστροειδούς ρινικά εμφανίζεται τις πρώτες 36 εβδομάδες της κύησης και κροταφικά στις 40 εβδομάδες της κύησης.

Πιστεύεται ότι προκαλείται από την αποδιοργανωμένη ανάπτυξη των αιμοφόρων αγγείων του αμφιβληστροειδούς και μπορεί να οδηγήσει σε ουλές και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

Μπορεί να είναι ήπια και να υποχωρήσει αυτόματα, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση σε σοβαρές περιπτώσεις.

Ως εκ τούτου, όλα τα πρόωρα μωρά βρίσκονται σε κίνδυνο για οπισθοφακική νεοπλασία και το πολύ χαμηλό βάρος γέννησης είναι ένας πρόσθετος παράγοντας κινδύνου.

Τόσο η τοξικότητα οξυγόνου όσο και η σχετική υποξία μπορεί να συμβάλουν στην ανάπτυξη της οπισθοφακικής ινοπλασίας.

Από τον τέταρτο μήνα της εγκυμοσύνης, ο εμβρυϊκός αμφιβληστροειδής έχει αρχίσει να αναπτύσσει αγγείωση. Ο σχηματισμός των αιμοφόρων αγγείων είναι πολύ ευαίσθητος στην ποσότητα του οξυγόνου που παρέχεται, είτε με φυσικό ή τεχνητό τρόπο. Σε σπάνιες περιπτώσεις έχει βρεθεί σε ορισμένους ασθενείς με αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας μια μετάλλαξη στο γονίδιο NDP, που σχετίζεται με την ασθένεια Norrie.

Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης, τα αιμοφόρα αγγεία αναπτύσσονται από το κεντρικό τμήμα του αμφιβληστροειδούς προς τα έξω. Αυτή η διαδικασία ολοκληρώνεται λίγες εβδομάδες πριν από τον φυσιολογικό χρόνο τοκετού. Ωστόσο, στα πρόωρα μωρά είναι ελλιπής. Αν τα αιμοφόρα αγγεία έχουν αναπτυχθεί φυσιολογικά, η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας δεν συμβαίνει. Εάν τα αγγεία αυξάνονται ασυνήθιστα το μωρό αναπτύσσει αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. Αυτά τα ανώμαλα αγγεία μπορεί να αυξηθούν κι επάνω από το επίπεδο του αμφιβληστροειδούς και μπορεί να ματώνουν στο εσωτερικό του ματιού. Όταν το αίμα και τα παθολογικά αγγεία έχουν απορροφηθεί, μπορεί να δημιουργηθούν μεμβράνες που μπορεί να τραβήξουν τον αμφιβληστροειδή, προκαλώντας αποκόλλησή του και τελικά τύφλωση πριν από τους 6 μήνες.

Φυσιολογικά, η ωρίμανση του αμφιβληστροειδούς εντός της μήτρας γίνεται στη βάση και το μεσαίο τμήμα του αμφιβληστροειδούς που είναι πλήρως αγγειοποιημένα, ενώ το πλευρικό τμήμα είναι ατελώς αγγειοποιημένο.

Η φυσιολογική ανάπτυξη των αιμοφόρων αγγείων γίνεται με σχετικά χαμηλό οξυγόνο και τα αγγεία παραμένουν στο επίπεδο του αμφιβληστροειδούς και δεν αυξάνονται μέσα στο υαλοειδές υγρό. Αν δίνεται, όμως, περίσσεια οξυγόνου, τα φυσιολογικά αιμοφόρα αγγεία θα σταματήσουν να αναπτύσσονται. Όταν η περίσσεια οξυγόνου σταματήσει, τα αιμοφόρα αγγεία αρχίζουν να σχηματίζονται ταχέως και πάλι και αναπτύσσονται μέσα στο υαλοειδές υγρό του οφθαλμού από τον αμφιβληστροειδή.

Το βασικό στοιχείο της νόσου σε αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας είναι η νεοαγγείωση με την ανάπτυξη ανώμαλων νέων αγγείων και σχηματίζεται ινώδης ιστός (ουλώδης ιστός) που μπορεί να συρρικνωθεί και να προκαλέσει αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

Πολλαπλοί παράγοντες μπορούν να καθορίσουν το πώς η νόσος εξελίσσεται, όπως η γενική υγεία, το βάρος γέννησης, το στάδιο της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας κατά την αρχική διάγνωση, και η συνοσηρότητα.

Ο περιορισμός στη συμπληρωματική χρήση οξυγόνου μειώνει το ποσοστό αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας, αλλά μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο άλλων επιπλοκών που σχετίζονται με την υποξία.

Οι ασθενείς με αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, ιδιαίτερα εκείνοι που έχουν αναπτύξει σοβαρή νόσο και χρειάζονται θεραπεία διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για στραβισμό, γλαύκωμα, καταρράκτη και μυωπία αργότερα στη ζωή τους και θα πρέπει να εξετάζονται κάθε χρόνο για να βοηθήσει στην πρόληψη ή τον εντοπισμό και τη θεραπεία αυτών των καταστάσεων.

Οι παράγοντες κινδύνου για αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας

Διάφοροι παράγοντες κινδύνου συμβάλλουν στην ανάπτυξη αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας:

Πρόωρη γέννα

Υψηλή έκθεση σε οξυγόνο (αν η αγγείωση του αμφιβληστροειδούς έχει αναπτυχθεί πλήρως, το οξυγόνο δεν επηρεάζει τον αμφιβληστροειδή)

Χαμηλό βάρος γέννησης

Διάφοροι τύποι λοιμώξεων

Οι καρδιακές ανωμαλίες

Σημεία και συμπτώματα οπισθοφακικής ινοπλασίας

Η ανάπτυξη της διαχωριστικής γραμμής μεταξύ της περιοχής του αμφιβληστροειδούς που έχει αγγείωση και αυτής που δεν έχει αποτελεί το πρώτο βυθοσκοπικό εύρημα

Στην διαχωριστική γραμμή μπορεί να αναπτυχθούν νέα αγγεία

Η εμφάνιση νεοαγγείωσης μπορεί να οδηγήσει σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και αιμορραγία του υαλοειδούς

Το περιφερικό τμήμα του αμφιβληστροειδούς είναι γκρίζο, χωρίς αγγεία

Ελίκωση των αγγείων του αμφιβληστροειδούς

Διάγνωση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Σχεδόν όλα τα βρέφη με αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας έχουν ηλικία κύησης 31 εβδομάδες ή λιγότερο (ανεξάρτητα από το βάρος γέννησης) ή το βάρος γέννησης είναι 1250 g ή λιγότερο. Πολλά κέντρα κάνουν έλεγχο για αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας σε παιδιά έως 1500 g.

Κάθε πρόωρο μωρό με σοβαρή ασθένεια στην περιγεννητική περίοδο (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, σήψη, μετάγγιση αίματος, κοιλιακή αιμορραγία, απνοϊκό επεισόδιο, κλπ) πρέπει να υποβάλλεται σε έλεγχο για αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας.

Η εξέταση του αμφιβληστροειδούς γενικά συνιστάται για μωρά που γεννήθηκαν πριν από τις 30-32 εβδομάδες κύησης, ή 4-6 εβδομάδες νωρίτερα από το φυσιολογικό. Στη συνέχεια ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε 1-3 εβδομάδες, μέχρι να ολοκληρωθεί η αγγείωση.

Όλα τα νεογνά που ζυγίζουν κάτω από 1250 γραμμάρια πρέπει να εξετάζονται. Η πρώτη εξέταση γίνεται σε ηλικία 4-6 εβδομάδων και η οφθαλμολογική παρακολούθηση θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι η αγγείωση του αμφιβληστροειδή να έχει ολοκληρωθεί.

Μετά από διαστολή της κόρης χρησιμοποιώντας οφθαλμικές σταγόνες, ο αμφιβληστροειδής εξετάζεται χρησιμοποιώντας ένα ειδικό φωτιζόμενο όργανο (έμμεση οφθαλμοσκόπηση). Η εξέταση του αμφιβληστροειδούς ενός πρόωρου βρέφους γίνεται για να προσδιοριστεί σε ποιο βαθμό τα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς έχουν αυξηθεί και κατά πόσο ή όχι τα αγγεία αυξάνονται κατά μήκος του τοιχώματος του οφθαλμού (στάδιο). Μόλις τα αγγεία έχουν μεγαλώσει μέσα στη Ζώνη 3, σταματάει ο έλεγχος.

Τα στάδια της νόσου της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Διεθνής ταξινόμηση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

-Θέση της νόσου σε ζώνες (1, 2, και 3)

-Περιφερειακή έκταση της νόσου με βάση τις ώρες του ρολογιού (1-12)

-Σοβαρότητα της νόσου (στάδιο 1-5)

-Παρουσία ή απουσία επιπρόσθετης νόσου

Οι ζώνες χαρακτηρίζονται με κέντρο το οπτικό νεύρο.

Ζώνη 1: είναι η οπίσθια ζώνη του αμφιβληστροειδούς, που ορίζεται ως ο κύκλος με ακτίνα που εκτείνεται από το οπτικό νεύρο για να διπλασιάσει την απόσταση από την ωχρά κηλίδα.

Ζώνη 2: είναι ένας δακτύλιος με το εσωτερικό όριο που ορίζεται από τη ζώνη 1 και το εξωτερικό σύνορο ορίζεται από την ακτίνα που ορίζεται ως η απόσταση από το οπτικό νεύρο του ρινικού ora serrata.

Ζώνη 3: είναι η εναπομένουσα χρονική ημισέληνος του αμφιβληστροειδούς.

-Περιφερειακή έκταση της νόσου

Η κορυφή του ματιού είναι η ώρα 12. Υπάρχει στάδιο 1 της νόσου για την 3η ώρα.

-Σοβαρότητα της νόσου (στάδιο 1-5)

Στάδιο 1 είναι μια αχνή γραμμή.
Στάδιο 2 είναι μια ανυψωμένη γραμμή.
Στάδιο 3 είναι εξω-αμφιβληστροειδικός ινοαγγειακός ιστός.
Στάδιο 4 είναι μερική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.
Στάδιο 5 είναι ολική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

-Παρουσία ή απουσία επιπρόσθετης νόσου

Σημαντική αγγειοδιαστολή και στρεβλότητα παρατηρούνται στα οπίσθια αρτηριόλια του αμφιβληστροειδούς. Αυτό αντανακλά την αύξηση της ροής του αίματος διαμέσου του αμφιβληστροειδή.
Υαλοειδής ομίχλη και καταχνιά στον πρόσθιο θάλαμο
Αγγειακή διόγκωση της ίριδας
Επίμονη έκτοπη αγγείωση του αγγειώδους χιτώνα ή ανώριμα αιμοφόρα αγγεία που αυξάνονται πάνω από το φακό που περιορίζουν την διαστολή των κορών.

Τα παθολοανατομικά ευρήματα είναι:

Ισχαιμία του αμφιβληστροειδούς
Νεοαγγείωση του αμφιβληστροειδούς
Αιμορραγίες
Αποκόληση

Πρόγνωση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται μέσα σε διαστημα εβδομάδων ή μηνών αυτόματη ύφεση σε 85% των περιπτώσεων.

Τα στάδια 1 και 2 δεν οδηγούν σε τύφλωση. Ωστόσο, μπορεί να προχωρήσουν σε πιο σοβαρά στάδια. Ως νόσος Threshold ορίζεται ως η ασθένεια που έχει 50% πιθανότητα να προχωρήσει σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Η νόσος θεωρείται ότι υπάρχει όταν το στάδιο 3 είναι παρόν σε κάθε ζώνη I ή στη ζώνη ΙΙ, σε τουλάχιστον 5 συνεχείς ή συνολικά 8 ωρολογιακές ώρες, καθώς και σε παρουσία επιπρόσθετης νόσου. Η εξέλιξη στο στάδιο 4 (μερική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς), ή στο στάδιο 5 (ολική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς), θα οδηγήσει σε σημαντική ή ολική απώλεια όρασης για το βρέφος.

Διαφορική διάγνωση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

-Αμφιβληστροειδοβλάστωμα

-Συγγενής καταρράκτης

-Νόσος του Norrie

-Συγγενής μελάγχρωση

-Οικογενής εξιδρωματική υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια

Παρακολούθηση της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Απαιτείται στενή παρακολούθηση, προκειμένου να είναι δυνατή η έγκαιρη παρέμβαση.

Η παρακολούθηση γίνεται σε μωρά κάτω από 1500 γραμμάρια ή κάτω των 30 εβδομάδων κύησης, στις περισσότερες περιπτώσεις. Η πρώτη εξέταση θα πρέπει να λάβει χώρα εντός των πρώτων 4 εβδομάδων της ζωής, και γίνεται τακτική, εβδομαδιαία εξέταση μέχρι να είναι σαφές ότι τα μάτια δεν πρόκειται να αναπτύξουν τη νόσο που απαιτεί θεραπεία. Η θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται μέσα σε 48 ώρες, καθώς η κατάσταση μπορεί να εξελιχθεί με ταχείς ρυθμούς.

Θεραπεία της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Η θεραπεία εφαρμόζεται στην εντατική μονάδα των νεογνών, καθώς το παιδί μεγαλώνει, σε εξωτερικό ιατρείο.

Η εφαρμογή κρυοθεραπείας σε ασθενή με αρχόμενη νόσο (στάδιο 3 και αμφιβληστροειδοπάθεια των πρώιμων νεογνών) έχει θετικά αποτελέσματα.

Αμφιβληστροειδοπάθεια σταδίου 3 είναι μια μάζα υπερπλαστικού ινοαγγειακού δικτύου έξω από τον αμφιβληστροειδή.

Αρχόμενη νόσος είναι η εγκατάσταση 5 διαδοχικών ή 8 συνολικών ωρών της αμφιβληστροειδοπάθειας σταδίου 3 που συνδυάζεται με ελίκωση των αμφιβληστροειδικών αγγείων στο οπίσθιο τμήμα του οφθαλμού.

Η εφαρμογή της κρυοθεραπείας δια του σκληρού στην χωρίς αγγείωση περιοχή του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορεί να μειώσει τη συχνότητα των επιπλοκών, οι οποίες σχετίζονται με διαταραχές της όρασης. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μειώνει τη συχνότητα των επιπλοκών κατά 46%.

Στους ασθενείς υψηλού κινδύνου η εφαρμογή της φωτοπηξίας στην περιοχή του αμφιβληστροειδούς που δεν υπάρχουν αγγεία, μπορεί να μειώσει τη συχνότητα των επιπλοκών που σχετίζονται με την απώλεια της όρασης.

Η εκτομή του υαλοειδούς και η τοποθέτηση μοσχεύματος στον σκληρό χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς που σχετίζεται με την οπισθοφακική ινοπλασία.

Η βιταμίνη Ε χορηγείται προφυλακτικά και μπορεί να μειώσει την βαρύτητα και πολλοί επιμένουν και τη συχνότητα της νόσου.

Επίσης, στα πολύ λιποβαρή παιδιά χορηγείται προφυλακτική αγωγή με εκχυλίσματα επιφανειοδραστικού παράγοντα των πνευμόνων από μοσχάρι και μειώνεται η συχνότητα ανάπτυξης αμφιβληστροειδοπάθειας οποιουδήποτε σταδίου.

Η ενδοϋαλώδης ένεση bevacizumab (Avastin) είναι υποστηρικτικό μέτρο σε επιθετική οπίσθια αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, όταν χρησιμοποιείται για τη θεραπεία βρεφών με στάδιο 3+ αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας με μείωση του επιπέδου αναισθησίας που απαιτείται, διατήρηση του βιώσιμου περιφερειακού αμφιβληστροειδή, και, ενδεχομένως, μειωμένη συχνότητα εμφάνισης υψηλών διαθλαστικών βλαβών. Ωστόσο, η ασφάλεια της νέας αυτής θεραπείας δεν έχει ακόμη καθοριστεί από την άποψη των οφθαλμικών, καθώς και συστηματικών επιπλοκών. Το δραστικό συστατικό του bevacizumab όχι μόνο αναστέλλει την ανάπτυξη των παθολογικών αιμοφόρων αγγείων στο μάτι, αλλά μπορεί επίσης να αποτρέψει την φυσιολογική ανάπτυξη των άλλων ιστών όπως οι πνεύμονες και οι νεφροί.

Η προπρανολόλη από το στόμα αξιολογείται για την αντιμετώπιση της εξέλιξης της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας, με μείωση του σχετικού κινδύνου 48% για εξέλιξη σε στάδιο 3, μείωση 58% για την πρόοδο στο στάδιο 3 +, και 100% μείωση για εξέλιξη σε στάδιο 4. Επιπλέον, υπάρχει 52% μείωση του σχετικού κινδύνου για την ανάγκη για θεραπεία με λέιζερ ή ενδοϋαλώδη χορήγηση bevacizumab. Ωστόσο, το 19% των νεογνών παρουσιάζουν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως υπόταση και βραδυκαρδία. Ο β-αποκλεισμός είναι προστατευτικός έναντι της αγγειογένεσης αμφιβληστροειδούς και βελτιώνει τη δυσλειτουργία του φραγμού αίματος-αμφιβληστροειδούς.

Πιθανές επιπλοκές της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Δια βίου παρακολούθηση (ετησίως) γίνεται σε ορισμένα κέντρα. Σε άλλες περιπτώσεις, μόνο τα παιδιά παρακολουθούνται σε ετήσια βάση.

Η παρακολούθηση μετά από λέιζερ ή αντι-VEGF θεραπεία είναι εξατομικευμένη.

Πιθανές επιπλοκές της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς
Πτύχωση του αμφιβληστροειδούς που περιλαμβάνει και την ωχρά
Αιμορραγία του υαλοειδούς
Γλαύκωμα κλειστής γωνίας
Αμβλυωπία
Στραβισμός
Μυωπία

Η προωρότητα είναι και η πιο αιτία αιτία θανάτου νεογνών σε πολλές χώρες…

Πρόληψη της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

Οι μέλλουσες μητέρες θα πρέπει να αποφεύγουν τις κακές συνήθειες και τους περβαλλοντολογικούς παράγοντες που σχετίζονται με νεογνά χαμηλού σωματικού βάρους, όπως κάπνισμα, αλκοόλ, κατάχρηση ουσιών και κακή διατροφή.