Κλασική Ιατρική Ενδοκρινολογία Ογκολογία Παθολογία

Ινσουλίνωμα

13 Ιουλίου 2019

Τα ινσουλινώματα είναι όγκοι β κυττάρων των νησιδίων του Langerhans του παγκρέατος

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Ινσουλίνωμα ή όγκος β-κυττάρων ή αδένωμα β-κυττάρων ή όγκος των νησιδίων του παγκρέατος ή κακόηθες νεόπλασμα των νησιδίων του Langerhans ή μη διαβητική υπογλυκαιμία.

Τα ινσουλινώματα είναι, συνήθως, όγκοι πολύ μικροί και το 70% έχουν μέγεθος μικρότερο από 1,5 cm.

Συνήθως, είναι μονοί και καλοήθεις και μόνο 10% είναι πολλαπλοί όγκοι.

Τα συστήματα που επηρεάζονται είναι το ενδοκρινικό, το μεταβολικό, το καρδιοαγγειακό, το νευρικό και το γαστρεντερικό.

Τα ινσουλινώματα είναι σπάνιοι νευροενδοκρινικοί όγκοι με εκτιμώμενη συχνότητα από μία έως τέσσερις νέες περιπτώσεις ανά εκατομμύριο άτομα ετησίως.

Το ινσουλίνωμαμα είναι ένας από τους συνηθέστερους τύπους όγκων που προέρχονται από τα νησίδια των κυττάρων Langerhans (παγκρεατικοί ενδοκρινικοί όγκοι).

Οι εκτιμήσεις της κακοήθειας (μεταστάσεις) κυμαίνονται από 5 έως 30%.

Πάνω από 99% των ινσουλινωμάτων προέρχονται από το πάγκρεας, με σπάνιες περιπτώσεις από εκτοπικό παγκρεατικό ιστό.

Περίπου το 5% των περιπτώσεων σχετίζονται με όγκους των παραθυρεοειδών αδένων και της υπόφυσης (πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1) και είναι πιο πιθανό να είναι πολλαπλοί και κακοήθεις. Τα περισσότερα ινσουλινώματα είναι μικρά, λιγότερο από 2 cm.

Το ινσουλίνωμα μπορεί να αποτελεί μέρος του ΠΕΝ 1-Πολλαπλή Ενδοκρινική Νεοπλασία 1 ή MEN 1-Multiple Endocrine Neoplasia. 8% των ασθενών με σύνδρομο ΠΕΝ 1, έχουν ινσουλινώματα και τα ινσουλινώματα αυτά τείνουν να είναι πολλαπλοί όγκοι και να εμφανίζονται σε μικρότερη ηλικία.

Σπάνια παρατηρείται σε άτομα κάτω των 20 ετών, 20% των περιπτώσεων παρατηρείται σε ενήλικες κάτω των 40 ετών, 40% των περιπτώσεων απαντάται σε ενήλικες 40-60 ετών και 40% των περιπτώσεων παρατηρείται σε ενήλικες πάνω από 60 ετών. Το 60% των περιπτώσεων είναι άνδρες.

Η δυνητικότητα της κακοήθειάς τους δεν είναι κλινικά σημαντική, όσο η λειτουργική τους ικανότητα να εκκρίνουν ινσουλίνη που οδηγεί σε συμπτωματική υπογλυκαιμία.

Η συμπτωματική υπογλυκαιμία είναι δευτεροπαθής στην εμμένουσα ή σχετική υπερινσουλιναιμία που δεν ανταποκρίνεται στους φυσιολογικούς μηχανισμούς αντιδράσεως.

Τα υπογλυκαιμικά επεισόδια είναι ακανόνιστα, υποτρπιάζοντα και τείνουν να αυξάνουν σε συχνότητα και σοβαρότητα με το χρόνο.

Υπογλυκαιμικά επεισόδια είναι πιθανόν να συμβούν σε πείνα ή μετά από άσκηση.

Ένα ινσουλίνωμα είναι ένας όγκος του παγκρέατος που προέρχεται από βήτα κύτταρα και εκκρίνει ινσουλίνη. Τα β κύτταρα του παγκρέατος εκκρίνουν και ινσουλίνη και c-πεπτίδιο.

Είναι μια σπάνια μορφή νευροενδοκρινικού όγκου. Τα περισσότερα ινσουλινώματα είναι καλοήθη επειδή αναπτύσσονται αποκλειστικά μέσα στο πάγκρεας και σπάνια κάνουν μεταστάσεις.

Τα ινσουλινώματα είναι μια από τις λειτουργικές ομάδες των παγκρεατικών νευροενδοκρινικών όγκων (PNET) (“λειτουργική” επειδή αυξάνει την παραγωγή ινσουλίνης) και χαρακτηρίζονται ως αδενώματα κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος.

Τα βήτα κύτταρα εκκρίνουν ινσουλίνη σε απόκριση αύξησης της γλυκόζης στο αίμα. Η προκύπτουσα αύξηση της ινσουλίνης δρα για να μειώσει την γλυκόζη του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα, οπότε σταματάει η περαιτέρω έκκριση της ινσουλίνης. Αντιθέτως, η έκκριση ινσουλίνης από τα ινσουλινώματα δεν ρυθμίζεται σωστά από τη γλυκόζη και οι όγκοι συνεχίζουν να εκκρίνουν ινσουλίνη κάνοντας τα επίπεδα γλυκόζης να πέσουν περισσότερο από το φυσιολογικό.

Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα χαμηλής γλυκόζης στο αίμα (υπογλυκαιμία), τα οποία βελτιώνονται με την κατανάλωση τροφής.

Η διάγνωση ενός ινσουλινώματος, συνήθως, γίνεται βιοχημικά με χαμηλή γλυκόζη αίματος, αυξημένη ινσουλίνη, προϊνσουλίνη και επίπεδα C-πεπτιδίου και επιβεβαιώνεται με τον εντοπισμό του όγκου με ιατρική απεικόνιση ή αγγειογραφία.

Η τριάδα του Whiple είναι η βάση για την κλινική διάγνωση του ινσουλινώματος.

-Συμπτωματική υπογλυκαιμία νηστείας ή μετά από άσκηση.

-Χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα μικρότερα από 50 mg/dl κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων.

-Λύση των συμπτωμάτων, όταν χορηγείται γλυκόζη από το στόμα ή ενδοφλέβια.

Η εργαστηριακή διάγνωση βασίζεται στην αδόκιμα υψηλή ινσουλίνη και c-πεπτιδίου ορού κατά τη διάρκεια χαμηλής γλυκόζης αίματος (υπερέκκριση και ενδογενής προέλευση).

Η οριστική θεραπεία είναι χειρουργική επέμβαση.

Σημεία και συμπτώματα ινσουλινώματος

Οι ασθενείς με ινσουλινώματα, συνήθως, εμφανίζουν νευρογλυκοπενικά συμπτώματα. Αυτά περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενη κεφαλαλγία, λήθαργο, διπλωπία και θολή όραση, ιδιαίτερα με άσκηση ή νηστεία. Η σοβαρή υπογλυκαιμία μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα επιληπτικές κρίσεις, κώμα και μόνιμη νευρολογική βλάβη. Τα συμπτώματα που προκύπτουν από την κατεχολαμινεργική απόκριση στην υπογλυκαιμία (δηλαδή, τρέμουλο, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, εφίδρωση, πείνα, άγχος, ναυτία) δεν είναι τόσο συνηθισμένα. Ξαφνικά παρατηρείται και αύξηση του σωματικού βάρους.

Λόγω υπογλυκαιμίας

Νευρολογικά

Απάθεια

Ευερεθιστότητα

Σύγχυση

Αποπροσανατολισμός

Παραλήρημα

Κώμα

Σπασμοί

Διπλωπία

Θαμπή όραση

Ίλιγγος

Μη ευκρινής ομιλία

Τρόμος

Ζάλη

Παραισθήσεις

Καρδιοαγγειακά

Αίσθημα παλμών

Ταχυκαρδία

Στηθάγχη

Εφίδρωση

Γαστρεντερικά

Πείνα

Κοιλιακή δυσχέρεια

Ναυτία

Έμετος

Αύξηση βάρους

Αιτίες ινσουλινώματος

Άγνωστη αιτιολογία

Παράγοντες κινδύνου ινσουλινώματος

Άνδρες

Ηλικία μεγαλύτερη από 40 ετών

ΠΕΝ 1-Πολλαπλή Ενδοκρινική Νεοπλασία 1 ή MEN 1-Multiple Endocrine Neoplasia

Διαφορική διάγνωση ινσουλινώματος

-Φάρμακα

Ακατάλληλη ινσουλίνη

Σουλφονυλουρίες

β αναστολείς

Σαλικυλικά

Κινίνη

-Πολύ σπάνιες αιτίες

Όγκος των νησιδίων του παγκρέατος

Μεγάλα σαρκώματα

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

-Αντιδραστική υπογλυκαιμία

Διάγνωση ινσουλινώματος

Η διάγνωση του ινσουλινώματος είναι ύποπτη σε έναν ασθενή με συμπτωματική υπογλυκαιμία νηστείας.

Οι συνθήκες της τριάδας του Whipple πρέπει να πληρούνται για να γίνει η διάγνωση της «πραγματικής υπογλυκαιμίας»:

Συμπτώματα και σημεία υπογλυκαιμίας

Συνολικά επίπεδα γλυκόζης στο πλάσμα 45 mg / dL (2,5 mmol / L) ή λιγότερο

Αναστρεψιμότητα των συμπτωμάτων με χορήγηση γλυκόζης

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Αυτές οι εξετάσεις αίματος είναι απαραίτητες για τη διάγνωση του ινσουλινώματος:

γλυκόζη χαμηλή κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων

ινσουλίνη μη φυσιολογικά αυξημένη κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων

C-πεπτίδιο μη φυσιολογικά αυξημένο κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων

Χρήσιμα είναι και τα επίπεδα προϊνσουλίνης.Ο λόγος ινσουλίνης/γλυκόζης είναι πολύ μεγαλύτερος από το κανονικό κατά 0,4 ή λιγότερο.

Κακοήθεις όγκοι μπορεί να εκκρίνουν β-HCG.

Άλλες εξετάσεις αίματος μπορεί να σας βοηθήσουν να αποκλείσετε άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν υπογλυκαιμία.

Παθολογοανατομικά ευρήματα ινσουλινώματος

Συνήθως, είναι μικρά και μονά.

Οι κακοήθεις όγκοι είναι μεγαλύτεροι και πολλαπλοί

Μεταστάσεις γίνονται στο ήπαρ ή στους τοπικούς λεμφαδένες και οι μακρινές μεταστάσεις είναι σπάνιες

Οι όγκοι είναι ισότιμα διεσπαρμένοι σε όλο το πάγκρεας (1/3 κεφαλή, 1/3 σώμα. 1/3 ουρά).

Ειδικές Δοκιμασίες για τη διάγνωση ινσουλινώματος

-Νηστεία για 72 ώρες ή μέχρι να αναπτυχθούν τα συμπτώματα.

Όταν εμφανισθούν τα συμπτώματα καθορίζονται τα επίπεδα ινσουλίνης, c πεπτιδίου και γλυκόζης. Κανονικά, η ενδογενής παραγωγή ινσουλίνης καταστέλλεται με την υπογλυκαιμία. Η γλυκόζη του αίματος μετράται κάθε 4 ώρες μέχρι να ληφθούν τιμές <60 mg / dL (3,3 mmol / L). Στη συνέχεια, η συχνότητα της μέτρησης της γλυκόζης στο αίμα αυξάνεται σε κάθε ώρα μέχρι οι τιμές να είναι <49 mg / dL (2,7 mmol / L). Σε εκείνο το σημείο ή όταν ο ασθενής έχει συμπτώματα υπογλυκαιμίας, γίνεται εξέταση αίματος για τα επίπεδα γλυκόζης, ινσουλίνης, προϊνσουλίνης και C-πεπτιδίου στον ορό. Στη συνέχεια η υπογλυκαιμία αντιμετωπίζεται με τροφή ή ποτό που περιέχει δεξτρόζη ή υδατάνθρακες.

-Δοκιμασίες πρόκλησης

Γλυκονικό ασβέστιο ενδοφλέβια (15mg/kg στοιχειακού ασβεστίου). Έγχυση σε 4 ώρες με καθορισμό του επιπέδου ινσουλίνης και c-πεπτιδίου.

Τολβουταμίδη bolus (1 gram μετά από ολονύχτια νηστεία) και καθορισμός επιπέδων ινσουλίνης και c-πεπτιδίου σε 150 λεπτά.

Καταστολή c-πεπτιδίου με 0,1 μονάδες/kg ινσουλίνης και καθορισμός των επιπέδων c-πεπτιδίου και γλυκόζης.

Διαγνωστική απεικόνιση ινσουλινώματος

Το ινσουλίνωμα μπορεί να εντοπιστεί με μη επεμβατικά μέσα, χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία.

Ένας ενδοσκοπικός υπερηχογράφος έχει ευαισθησία 40-93% (ανάλογα με τη θέση του όγκου) για την ανίχνευση ινσουλινωμάτων.

Μερικές φορές, απαιτείται αγγειογραφία με διαδερμικό καθετηριασμό της παγκρεατικής φλέβας για να γίνει δειγματοληψία του αίματος για επίπεδα ινσουλίνης. Το ασβέστιο μπορεί να εγχυθεί σε επιλεγμένες αρτηρίες για να διεγείρει την απελευθέρωση ινσουλίνης από διάφορα μέρη του παγκρέατος, τα οποία μπορούν να μετρηθούν με δειγματοληψία αίματος από τις αντίστοιχες φλέβες τους. Η χρήση διεγέρσεως ασβεστίου βελτιώνει την εξειδίκευση αυτής της δοκιμής.

Κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης για την αφαίρεση ενός ινσουλινώματος, ένας ενδοεγχειρητικός υπερηχογράφος μπορεί μερικές φορές να εντοπίσει τον όγκο, γεγονός που βοηθάει τον χειρούργο και έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από τις μη επεμβατικές εξετάσεις απεικόνισης.

Επιτυχία ανίχνευσης ινσουλινώματος

-Εκλεκτική αγγειογραφία μεσεντέριας αρτηρίας (52-85%)

-Προεγχειρητική αξονική τομογραφία (43%)

-Ενδοσκοπικοί υπέρηχοι

-Προεγχειρητικοί υπέρηχοι (22-63%)

-Ενδοεγχειρητικοί υπέρηχοι (86%)

Οι καλύτερες διαγνωστικές μέθοδοι διάγνωσης του ινσουλινώματος

Τεκμηρίωση του υψηλού λόγου ινσουλίνης/γλυκόζης κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων

Νηστεία 72 ωρών

Δειγματοληψία από την πυλαία φλέβα

Ενδοεγχειρητικός υπέρηχος

Ενδοεγχειρητική ψηλάφηση

insoulinoma 2

Θεραπεία ινσουλινώματος

Το ινσουλίνωμα έχει χαρακτηριστικό κοκκινοκαστανό χρώμα.

Η οριστική αντιμετώπιση είναι η χειρουργική αφαίρεση του ινσουλινώματος. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την αφαίρεση μέρους του παγκρέατος επίσης (Whipple και απομακρυσμένη παγκρεατεκτομή).

Φάρμακα, όπως η διαζοξείδη και η σωματοστατίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να εμποδίσουν την απελευθέρωση της ινσουλίνης σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση ή που έχουν μη λειτουργικούς όγκους. Η στρεπτοζοτοκίνη χρησιμοποιείται σε καρκινώματα κυττάρων νησιδίων που παράγουν υπερβολική ινσουλίνη. Συνδυασμένη χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται είτε doxorubicin και streptozotocin, είτε fluorouracil και streptotozocin σε ασθενείς όπου η doxorubicin αντενδείκνυται. Σε μεταστατικούς όγκους με ενδοηπατική ανάπτυξη, μπορεί να γίνει απόφραξη ή εμβολιασμός της ηπατικής αρτηρίας.

Γενικά γίνεται παρακολούθηση στενά για σοβαρά υπογλυκαιμικά συμπτώματα, αποφυγή άσκησης και απαιτούνται συχνά γεύματα με υδατάνθρακες.

Για να μειωθεί η έκκριση ινσουλίνης:

Διαζοξείδη 150 mg από το στόμα κάθε 8 ώρες (3-8 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις)

Ocreotide acetale (μακράς διάρκειας ανάλογο της σωματοστατίνης) 50-100 mcg υποδορίως 2 φορές την ημέρα

Για να αυξηθούν τα επίπεδα γλυκόζης

Γλυκόζη από το στόμα ή ενδοφλέβια

Γλυκογόνο ενδομυϊκά ή υποδόρια

Κορτικοστερεοειδή

Προπανολόλη

Φαινυντοϊνη

Σε μεταστατική νόσο

Στρεπτοζοκίνη

5-Φθοριουρακίλη

5-διμεθυλοτριαζενοϊμιδαζολο-4-καρβοξαμίνη DTIC

Δεν πρέπει να γίνεται επίπονη άσκηση, παρατεταμένη νηστεία, δίνονται διουρητικά σε κατακράτηση νατρίου και υγρών της διαζοξείδης.

Μπορεί να γίνει και συνεχής έγχυση σωματοστατίνης.

Πρόγνωση ινσουλινώματος

Οι περισσότεροι ασθενείς με καλοήθη ινσουλινώματα μπορούν να θεραπευτούν με χειρουργική επέμβαση. Η επίμονη ή υποτροπιάζουσα υπογλυκαιμία μετά τη χειρουργική επέμβαση τείνει να εμφανίζεται σε ασθενείς με πολλαπλούς όγκους. Περίπου το 2% των ασθενών αναπτύσσουν σακχαρώδη διαβήτη μετά την επέμβαση.

Επιπλοκές χειρουργείου

Σακχαρώδης Διαβήτης

Παγκρεατίτιδα

Διαφυγή παγκρεατικών υγρών

Συρίγγια

Περιτονίτιδα

Απόστημα

Ψευδοκύστεις παγκρέατος

Το μοριακό προφίλ του όγκου είναι απαραίτητο και χρήσιμο εργαλείο για τη θεραπευτική σας απόφαση.

Ζητείστε την εξέταση πριν κάνετε οποιαδήποτε θεραπεία. Η ζωή σας είναι πολύτιμη.

Ζητήστε από την EMEDI πληροφορίες για το μοριακό προφίλ του όγκου.

Μάθετε όλες τις πληροφορίες από τους συνεργάτες μας για την εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου, πατώντας εδώ.

Γράφει η
Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά
Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για την Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Εμπιστευθείτε τους διατροφικούς συμβούλους της EMEDI

Εμπιστευθείτε το ογκολογικό συμβούλιο της EMEDI

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για τον καρκίνο του παγκρέατος

Τα καλύτερα συμπληρώματα διατροφής για τον καρκίνο του παγκρέατος

Τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για το πάγκρεας

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα συμπληρώματα διατροφής για το πάγκρεας

Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό

Διαβάστε, επίσης,

Καινοτομίες για την πρόληψη και θεραπεία του καρκίνου

Καρκίνος παγκρέατος και κάνναβη

Για όσους έχουν παθήσεις παγκρέατος

Μην κάνετε προεγχειρητική χημειοθεραπεία για τις ηπατικές μεταστάσεις

Ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να αντιμετωπισθεί με συμπληρώματα διατροφής

Προστατευθείτε από τα παράσιτα

Πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος

Κυστική ίνωση

Απεικονιστικός έλεγχος στην ογκολογία

Σύγχρονη αντιμετώπιση του διαβήτη

Η σχιστοσωμίαση