Κλασική Ιατρική Νεφρολογία Ουρολογία Παθολογία

Ουρολιθίαση

Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

16 Απριλίου 2021

Χρήσιμες πληροφορίες για την ουρολιθίαση

Ουρολιθίαση είναι η παρουσία λίθων μέσα στο ουροποιητικό σύστημα.

Συχνά, αναφέρεται και ως λιθίαση των νεφρών.

Επηρεαζόμενα συστήματα: Νεφροί/Ουροποιητικό

Επικρατέστερη ηλικία: Οικογενειακή κατανομή

Επικρατέστερο φύλο: Άνδρες > Γυναίκες (4:1)

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Συνήθως, αιφνίδια έναρξη
Έντονος αγωνιώδης πόνος στην πλευροσπονδυλική γωνία που σχετίζεται με την εντόπιση του λίθου
Σημείο Giordano. Καλείται το επώδυνο αίσθημα, που εκλύεται μετά από πλήξη με το χέρι στη νεφρική χώρα. Είναι θετικό στη νεφρολιθίαση και την πυελονεφρίτιδα.
Ο ασθενής βρίσκεται σε συνεχή κίνηση, δεν ανακουφίζεται
Ναυτία με ή χωρίς έμετο
Εφίδρωση
Ταχυκαρδία
Ειλεός
Κοιλιακή διάταση και αναπηδώσα ευαισθησία (σπάνια)
Ευαισθησία σε εν τω βάθει κοιλιακή ψηλάφηση
Λίθοι κατωτέρου ουροποιητικού συστήματος με συχνουρία, έπειξη και δυσουρία
Πυρετός με φλεγμονή
Αιματουρία
Πυουρία, με φλεγμονή
Μπορεί να είναι ασυμπτωματική αν οι λίθοι παραμένουν εντός των νεφρών

ΑΙΤΙΑ ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Οξαλικό ασβέστιο/φωσφορικό ασβέστιο 65-85%

Υπερκορεσμός από οποιαδήποτε αιτία
Αφυδάτωση
Αυξημένη απέκκριση ασβεστίου-οικογενής
Νεφρική σωληναριακή οξέωση
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Χρόνια νόσος του παχέος εντέρου με διαταραχές της απορρόφησης
Φτωχή γαστρεντερική απορρόφηση κιτρικού
Μεγάλη πρόσληψη από το στόμα βιταμίνης D ή C
Αλκαλικό pH των ούρων
Χρόνια λήψη αντιόξινου ασβεστίου
Μεγάλη πρόσληψη τροφών πλούσιων σε ασβέστιο ή οξαλικά
Κακοήθεια

Στρουβίτης (λίθοι φωσφορικού μαγνησίου) 15-20%:

Φλεγμονή
Αλκαλικά ούρα

Ουρικό οξύ 5%:

Κληρονομική
Ουρική αρθρίτιδα
Χρόνια νόσος του παχέος εντέρου
Δίαιτα πλούσια σε πουρίνες
Όξινα ούρα, πολύ χαμηλό pH
Νεοπλάσματα υπό χημειοθεραπεία

Κυστίνη 1-3%:

Κληρονομική κυστινουρία

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Οικογενειακό ιστορικό
Θερμά κλίματα
Εργασία σε θερμό περιβάλλον
Ανεπαρκής λήψη υγρών
Τροφές πλούσιες σε οξαλικό, πουρίνες, ασβέστιο
Μεγάλη πρόσληψη βιταμινών
Νεοπλασίες
Σαρκοείδωση
Ουρική αρθρίτιδα
Θειαζιδικά διουρητικά
Νόσος των νεφρών ή του παχέος εντέρου

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πυελονεφρίτιδα
Απόπτωση ή θρόμβωση θηλών (δευτεροπαθώς σε Σ.Δ. φλεγμονή, κατάχρηση αναλγητικών)
Εθισμός σε φαρμακευτικές ουσίες
Οξεία κοιλία
Γυναικολογικές διαταραχές
Εκκοκολπωματίτιδα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Γενική ούρων: αιματουρία σχεδόν 100%, αν το pH < 5,5 σημαίνει ουρικό οξύ, αν το pH 7,5 σημαίνει στρουβίτης
Χημική ανάλυση ούρων: ασβέστιο, φωσφόρος, ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ, κρεατινίνη. Παραθυρεοειδική ορμόνη: σε υψηλό ασβέστιο ορού
Κυστίνη ούρων: σε λίθους μη ακτινοδιαφανείς στην ακτινογραφία νεφρών
Καλλιέργεια ούρων: σε πυουρία ή πυρετό

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Εξέταση λίθων: 60-80% ασβέστιο, 15-20% στρουβίτης, 5% ουρικό οξύ, 1-3% κυστίνη

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Ανάλυση λίθων

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Απλή ακτινογραφία κοιλίας (νεφρού, ουρητήρα, κύστεως – ΝΟΚ): 80-90% ακτινοσκιεροί με κάποια ποσότητα ασβεστίου
Ενδοφλέβια πυελογραφία: βασική μελέτη ουρολιθίασης
Υπερηχογράφημα: οι τεχνικές ποικίλλουν. Σε σωστή εκτέλεση, η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου αντιστοιχούν με αυτές τις ενδοφλέβιας πυελογραφίας

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Παλίνδρομη πυελογραφία αν κριθεί απαραίτητη

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

ΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Μόνο το 80% είναι εξωτερικοί ασθενείς, στους περισσότερους τα συμπτώματα υποχωρούν μετά 48 ώρες. Στο 20% νοσοκομειακή περίθαλψη
Αντιμετώπιση από ουρολόγο για: πόνο που δεν υποχωρεί, απόφραξη, μέγεθος > 6 mm φλεγμονή, αφυδάτωση, αποτυχία στην αντιμετώπιση, αύξηση του μεγέθους των λίθων, μονήρης νεφρός, επίμονη μακροσκοπική αιματουρία

Χειρουργική αντιμετώπιση:

Εξωσωματική υπερηχητική λιθοτριψία: λίθος μέσα στη νεφρική πύελο ή στα ανώτερα 2/3 του ουρητήρα, μέγεθος < 2 cm, μη φλεγμονώδης, απουσία διαταραχής της πηκτικότητας
Ουρηθροσκοπία: στο κατώτερο 1/3 του ουρητήρα σε φυσιολογική ανατομία του ουροποιητικού
Διαδερμική νεφροστομία: νεφροί ή στα ανώτερα 2/3 του ουρητήρα, μέγεθος > 2 cm, στενώματα ουρητήρων, λίθοι κυστίνης ή ουρικού οξέος, στρουβίτης, φλεγμονή, παχυσαρκία
Χειρουργική λιθοτομία: λιγότερο από 5% των ασθενών με πολύπλοκη ανατομική διαμόρφωση, απόφραξη ή ευμεγέθης φλεγμονώδης λίθος από στρουβίτη

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Καθησύχαση
Προσπάθεια για ούρηση
Ενυδάτωση
Ανακούφιση του πόνου

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Κατάκλιση, αν κριθεί αναγκαία κατά την οξεία φάση. Δεν υπάρχουν περιορισμοί με την υποχώρηση της κρίσης

ΔΙΑΙΤΑ

Κανονική, περίπου 250 ml νερού κάθε 1 ώρα κατά τη διάρκεια της ημέρας και αν είναι δυνατόν κάθε 2 ώρες κατά τη διάρκεια του ύπνου
Σε λίθους ουρικού οξέος, μειωμένη πρόσληψη πρωτεϊνών και αλκαλοποίηση των ούρων με διττανθρακικό νάτριο

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Οδηγίες για προσπάθεια ούρησης και κατάλληλη δίαιτα

ΦΑΡΜΑΚΑ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ

Οξεία φάση:

Ανακούφιση του πόνου (στο ιατρείο) – Ενδομυϊκά μεπεριδίνη ή μορφίνη ή βουπρενορφίνη, κλπ.
Τριήμερη κάλυψη για ανακούφιση του πόνου – οξυκοδόνη, πενταζοσίνη, υδροκοδόνη και ακεταμινοφαίνη, κλπ.
Λίθοι ουρικού οξέος – κιτρικό κάλιο 60-80 mEq/dl για τη διατήρηση του pH στο 6,5-7,0. Έλεγχος του pH των ούρων 4 φορές την ημέρα
Λίθοι κυστίνης – πενικιλλαμίνη 1-4 gr/dl κιτρικό Κ 60 mEq/dl
Φλεγμονώδεις λίθοι – αντιβιοτικά για επιλεγμένη πυελονεφρίτιδα

Θεραπεία συντήρησης:

Υπερασβεστιουρία: φωσφορική κυτταρίνη 10-15 gr/dl (2,5-5,0 gr με κάθε γεύμα), υδροχλωροθειαζίδες 50 mg 2 φορές την ημέρα, κιτρικό-Κ 15-20 2 φορές την ημέρα
Ουρικό οξύ – αλλοπυρινόλη 300 mg/dl, κιτρικό-Κ 20-30 mEq/dl

Αντενδείξεις: Η πενικιλλαμίνη κατά τη διάρκεια της κύησης, σε νεφρική ανεπάρκεια, απλαστική αναιμία, αντίδραση υπερευαισθησίας

Προφυλάξεις: Η πενικιλλαμίνη απαιτεί τακτική εξέταση αίματος, γενική ούρων, ηπατικές δοκιμασίες

Μπορείτε να μειώσετε τον κίνδυνο εμφάνισης λίθων στα νεφρά εάν:

Πίνετε νερό όλη την ημέρα. Για άτομα με ιστορικό λίθων στα νεφρά, οι γιατροί συνιστούν συνήθως να πίνουν αρκετά υγρά για να περάσουν περίπου 2,1 λίτρα ούρων την ημέρα. Ο γιατρός σας μπορεί να σας ζητήσει να μετρήσετε την παραγωγή ούρων για να βεβαιωθείτε ότι πίνετε αρκετό νερό. Εάν ζείτε σε ζεστό, ξηρό κλίμα ή ασκείστε συχνά, μπορεί να χρειαστεί να πιείτε ακόμη περισσότερο νερό για να παράγετε αρκετά ούρα. Εάν τα ούρα σας είναι ελαφριά και καθαρά, πιθανότατα να πίνετε αρκετό νερό.
Τρώτε λιγότερα τρόφιμα πλούσια σε οξαλικά. Εάν τείνετε να σχηματίσετε πέτρες οξαλικού ασβεστίου, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει τον περιορισμό τροφών πλούσιων σε οξαλικά. Αυτά περιλαμβάνουν ραβέντι, τεύτλα, μπάμιες, σπανάκι, ελβετικό chard, γλυκοπατάτες, ξηρούς καρπούς, τσάι, σοκολάτα, μαύρο πιπέρι και προϊόντα σόγιας. Επιλέξτε μια δίαιτα χαμηλή σε αλάτι και ζωικές πρωτεΐνες.
Μειώστε την ποσότητα του αλατιού που τρώτε και επιλέξτε μη ζωικές πηγές πρωτεΐνης, όπως τα όσπρια. Να χρησιμοποιείτε ιωδιούχο ανεπεξέργαστο θαλασσινό αλάτι. Συνεχίστε να τρώτε τροφές πλούσιες σε ασβέστιο, αλλά προσέξτε τα συμπληρώματα ασβεστίου.
Το ασβέστιο στα τρόφιμα δεν επηρεάζει τον κίνδυνο λίθων στα νεφρά. Συνεχίστε να τρώτε τροφές πλούσιες σε ασβέστιο, εκτός εάν ο γιατρός σας συμβουλεύει διαφορετικά. Ρωτήστε το γιατρό σας πριν πάρετε συμπληρώματα ασβεστίου, καθώς αυτά έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο πέτρας στα νεφρά.
Μπορείτε να μειώσετε τον κίνδυνο με τη λήψη συμπληρωμάτων με γεύματα. Οι δίαιτες με χαμηλή περιεκτικότητα σε ασβέστιο μπορούν να αυξήσουν το σχηματισμό λίθων στα νεφρά σε μερικούς ανθρώπους. Ρωτήστε το γιατρό σας για παραπομπή σε διαιτολόγο που μπορεί να σας βοηθήσει να αναπτύξετε ένα πρόγραμμα διατροφής που μειώνει τον κίνδυνο πέτρας στα νεφρά.

Τα φάρμακα μπορούν να ελέγξουν την ποσότητα ανόργανων συστατικών και αλάτων στα ούρα και μπορεί να είναι χρήσιμα σε άτομα που σχηματίζουν ορισμένα είδη λίθων. Ο τύπος φαρμάκου που συνταγογραφεί ο γιατρός σας θα εξαρτηθεί από το είδος των λίθων των νεφρών που έχετε.

Ορίστε μερικά παραδείγματα:

Πέτρες ασβεστίου: Για να αποφευχθεί η δημιουργία λίθων ασβεστίου, ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει ένα θειαζιδικό διουρητικό ή ένα παρασκεύασμα που περιέχει φωσφορικά.

Πέτρες ουρικού οξέος: Ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει αλλοπουρινόλη για να μειώσει τα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα και τα ούρα σας και ένα φάρμακο για να διατηρήσει τα ούρα σας αλκαλικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αλλοπουρινόλη και ένας παράγοντας αλκαλοποίησης μπορούν να διαλύσουν τις πέτρες ουρικού οξέος.

Πέτρες Στρουβίτη: Για να αποφευχθούν οι στρουβίτες πέτρες, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει στρατηγικές για να διατηρήσετε τα ούρα σας απαλλαγμένα από βακτήρια που προκαλούν λοίμωξη, συμπεριλαμβανομένων των υγρών κατανάλωσης για τη διατήρηση της καλής ροής των ούρων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών σε μικρές ή διαλείπουσες δόσεις μπορεί να βοηθήσει στην επίτευξη αυτού του στόχου. Για παράδειγμα, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει ένα αντιβιοτικό πριν και για λίγο μετά τη χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία των λίθων των νεφρών.

Πέτρες κυστίνης: Μαζί με την πρόταση για δίαιτα χαμηλότερη σε αλάτι και πρωτεΐνες, ο γιατρός σας μπορεί να σας προτείνει να πίνετε περισσότερα υγρά, ώστε να παράγετε πολύ περισσότερα ούρα. Εάν αυτό από μόνο του δεν βοηθήσει, ο γιατρός σας μπορεί επίσης να συνταγογραφήσει ένα φάρμακο που αυξάνει τη διαλυτότητα της κυστίνης στα ούρα σας.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Οξεία ουρολιθίαση:

Συνεχής προσπάθεια για ούρηση μέχρι την απέκκριση του λίθου ή την πάροδο 72 ωρών
Επανάληψη της γενικής ούρων κάθε 2-3 ημέρες
Επανάληψη ΝΟΚ και/ή ενδοφλέβιας πυελογραφίας/υπερήχων όταν δεν έχει απεκκριθεί ο λίθος
Ανάλυση λίθου
ΝΟΚ στους 3-6 μήνες και στον ένα χρόνο, αν δεν έχει σχηματισθεί νέος λίθος δεν χρειάζεται περαιτέρω παρακολούθηση

Υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση:

Ούρα 24ωρου: όγκος pH, ασβέστιο, φωσφόρος, νάτριο, ουρικό οξύ, οξαλικά, κιτρικά, κάθαρση κρεατινίνης
Μέτρηση παραθυρεοειδικής ορμόνης (ΡΤΗ)
Δοκιμασία για τον έλεγχο του επιπέδου του ασβεστίου, με περιορισμένη πρόσληψη ασβεστίου με την τροφή

ΠΡΟΛΗΨΗ/ΑΠΟΦΥΓΗ

Μεγάλη πρόσληψη υγρών και ούρα > 2 λίτρα την ημέρα (συμπεριλαμβανομένης της νυκτουρίας – μία φορά τη νύκτα). Ασβέστιο τροφών < 1 gr/dl

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ