Κλασική Ιατρική Γυναικολογία Ογκολογία Χειρουργική Διαγνωστικές εξετάσεις

Απεικονιστικά ευρήματα στους μαστούς

Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

1 Νοεμβρίου 2013

Απεικονιστικά ευρήματα στους μαστούς. Η ταξινόμηση των απεικονιστικών ευρημάτων του μαστού με βάση τον κώδικα BI-RADS.

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Είναι όλα τα απεικονιστικά ευρήματα του μαστού ύποπτα για καρκίνο;

Απεικονιστικά ευρήματα στους μαστούς

Η κατά BIRADS κατηγοριοποίηση των απεικονιστικών ευρημάτων του μαστού

Το ολλανδικό Ινστιτούτο για την Βελτίωση της Υγείας (CBO) χρησιμοποιεί το Breast Imaging Reporting Data System (BI-RADS) για την απεικόνιση του μαστού.

Η ταξινόμηση των απεικονιστικών ευρημάτων του μαστού με βάση τον κώδικα BI-RADS στη μαστογραφία, στο υπερηχογράφημα και στη μαγνητική τομογραφία, ενοποίησε τον τρόπο επικοινωνίας των ιατρικών ειδικοτήτων που ασχολούνται με το αντικείμενο του μαστού.

Έτσι, αναλόγως των ενδείξεων, από το σύνολο των εξετάσεων αυτών προκύπτει η σωστότερη αντιμετώπιση των αλλοιώσεων του μαζικού αδένα.

Το Breast Imaging Reporting Data System (BI-RADS) διασφαλίζει την ποιότητα των εκθέσεων της μαστογραφίας, μειώνει την σύγχυση στην ερμηνεία των απεικονιστικών ευρημάτων του μαστού, και διευκολύνει την παρακολούθηση των αποτελεσμάτων.

Κατηγορίες και κατευθυντήριες γραμμές

Το σύστημα αναφοράς έχει σχεδιαστεί για να παρέχει μια οργανωμένη προσέγγιση στην ερμηνεία των εικόνων και της υποβολής των εκθέσεων των απεικονιστικών εξετάσεων του μαστού

1. Περιγραφή της ένδειξης για τη μελέτη.

2. Περιγραφή της σύνθεσης του μαστού.

3. Περιγραφή κάθε σημαντικού ευρήματος.

4. Σύγκριση με προηγούμενες μελέτες.

5. Ταξινόμηση σε μια τελική κατηγορία αξιολόγησης.

6. Παροχή συστάσεων για τη διαχείριση των ασθενών.

-Στη αρχή γίνεται η περιγραφή της ένδειξης για τη μελέτη, με ειδική ορολογία.

-Μετά γίνεται περιγραφή της σύνθεσης του μαστού.

«Μάζα» είναι μια χωροκατακτητική βλάβη που εμφανίζεται σε δύο διαφορετικές προβολές. Αν μια βλάβη φαίνεται σε μία μόνο προβολή, θα πρέπει να ονομάζεται “Πυκνότητα”.

Οροθετείται η μάζα

Σαφώς καθορισμένη: Τα όρια είναι καλά οριοθετημένα με μια απότομη μετάβαση από την βλάβη και τους γύρω ιστούς.

Δυσδιάκριτα όρια: Ο μη καθορισμός των ορίων προκαλεί ανησυχία για διήθηση από τη βλάβη και αυτό δεν είναι πιθανό να οφείλεται σε φυσιολογικό ιστό του μαστού.

Ακαθόριστα όρια: Η βλάβη χαρακτηρίζεται με γραμμές που αρχίζουν από τα όρια της μάζας.

Ένα ογκίδιο χαρακτηρίζεται ως προς την μορφολογία και την υφή από το υπερηχογράφημα και ως προς τον τρόπο πρόσληψης της παραμαγνητικής ουσίας από τη μαγνητική τομογραφία.
Προσδιορίζεται η τυχόν διαταραχή της αρχιτεκτονικής του μαστού.

–Εστιακή ασυμμετρία είναι μια πυκνότητα που δε μπορεί να περιγραφεί με ακρίβεια χρησιμοποιώντας καθορισμένα σχήματα.

–Είναι ορατή η ασυμμετρία της πυκνότητας του ιστού με παρόμοια μορφή σε δύο όψεις, αλλά απουσιάζουν τελείως τα όρια και δεν είναι ορατή μια μάζα. Θα μπορούσε να αποτελέσει μια εστία φυσιολογικού μαστού, αλλά λόγω της έλλειψης συγκεκριμένων καλοηθών χαρακτηριστικών μπορεί να απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση. Πρόσθετες μορφές απεικόνισης μπορεί να αποκαλύψουν την πραγματική μάζα ή σημαντική παραμόρφωση της αρχιτεκτονικής του μαστού. Λόγω της σύγχυσης του όρου μάζας με την πυκνότητα, ο όρος πυκνότητα έχει αντικατασταθεί με τον όρο ασυμμετρία.

-Η αρχιτεκτονική του μαζικού αδένα περιγράφεται με τη μαστογραφία, ενώ η αιμοδυναμική συμπεριφορά και ο τρόπος κατανομής της παραμαγνητικής ουσίας στη μαγνητική τομογραφία θέτει ενδείξεις υποκείμενων αλλοιώσεων.

Αποτιτανώσεις

–Άμορφες ή ακαθόριστες αποτιτανώσεις: Αυτές έχουν, συνήθως, στρογγυλό σχήμα είναι αρκετά μικρές ή θολές στην όψη και μια πιο συγκεκριμένη ταξινόμηση της μορφολογίας τους δεν μπορεί να γίνει.

-Παχιές και ετερογενείς αποτιτανώσεις: Είναι ακανόνιστες αποτιτανώσεις με διαφορετικά μεγέθη και σχήματα που είναι, συνήθως, μεγαλύτερες από 0,5 mm σε διάμετρο.

–Λεπτές, πλειόμορφες ή διακλαδούμενες αποτιτανώσεις: Οι πλειόμορφες ασβεστώσεις είναι περισσότερο αισθητές από ότι οι άμορφες. Ποικίλλουν σε μέγεθος και σχήμα και είναι συνήθως μικρότερες από 0,5 mm.

-Οι διακλαδούμενες ασβεστώσεις: Είναι λεπτές, ευθείες ή κυκλικές και μπορεί να είναι ασυνεχείς και μικρότερες από 0,5 mm. Η εμφάνισή τους υποδηλώνει το γέμισμα του αυλού των μαζικών αγωγών.

–Καλοήθεις αποτιτανώσεις: Οι καλοήθεις αποτιτανώσεις είναι, συνήθως, μεγαλύτερες από τις αποτιτανώσεις που σχετίζονται με κακοήθεια. Συνήθως είναι πιο παχιές, συχνά στρογγυλές με ομαλά όρια.

Οι μικροαποτιτανώσεις χαρακτηρίζονται ως προς την μορφολογία και την κατανομή από τη μαστογραφία, ενώ η περιοχή των μικροαποτιτανώσεων χαρακτηρίζεται από την αιμοδυναμική συμπεριφορά, αλλά και τον τρόπο πρόσληψης της παραμαγνητικής ουσίας με τη μαγνητική τομογραφία.

Όταν γίνεται η περιγραφή μίας ανωμαλίας (μάζα, παραμόρφωση της αρχιτεκτονικής, εστιακή ασυμμετρία ή αποτιτανώσεις), πρέπει πάντα να γίνεται χρήση του πρότυπου περιγραφής BI-RADS και αναφέρεται το μέγεθος της βλάβης και η τοποθεσία.

Κατηγορίες Αξιολόγησης

Η αρνητική διαγνωστική εξέταση είναι αυτή που είναι αρνητική, με καλοήθη ή μάλλον καλοήθη διαπίστωση (BI-RADS 1, 2 ή 3).
Σε BI-RADS 3 ο ακτινολόγος προτιμά να πιστοποιήσει τη σταθερότητα της βλάβης με τη συχνή παρακολούθηση.
Κατά την αξιολόγηση της BI-RADS 3 η πιθανότητα κακοήθειας των βλαβών θα πρέπει να είναι <2%.
Μια θετική διαγνωστική εξέταση είναι αυτή που απαιτεί βιοψία (BI-RADS 4 και 5).
Σε BI-RADS 4, ο ακτινολόγος πρέπει να παροτρύνει για βιοψία (2-95% πιθανότητα κακοήθειας).
Σε BI-RADS 5 η πιθανότητα κακοήθειας θα πρέπει να είναι > 95%.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ BI-RADS

0=Ανάγκη για επιπρόσθετη απεικονιστική εκτίμηση ή χρήση των προηγούμενων μαστογραφιών για σύγκριση

1=Αρνητική, δεν υπάρχει κανένα σχόλιο

2=Καλοήθη ευρήματα

3=Πιθανώς καλοήθη ευρήματα, η πιθανότητα κακοήθειας των βλαβών είναι <2%. Προτείνεται συχνή παρακολούθηση

4=Ύποπτη ανωμαλία (2-95% πιθανότητα κακοήθειας). Θα πρέπει να προτείνεται βιοψία

5=Μεγάλη πιθανότητα για κακοήθεια > 95%. Πρέπει αμέσως να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα

6=Γνωστή βιοψία με αποδεδειγμένη κακοήθεια

BI-RADS 0

Χρειάζονται επιπρόσθετες τομές ή μέθοδοι απεικόνισης ή σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες: Το BI-RADS 0 χρησιμοποιείται όταν απαιτείται η περαιτέρω αξιολόγηση απεικόνισης (π.χ. με πρόσθετες όψεις ή υπερηχογράφημα) ή κρίνεται η σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες. Όταν ολοκληρωθούν οι συμπληρωματικές μελέτες απεικόνισης, γίνεται η τελική αξιολόγηση. Καλό είναι να αποφεύγεται αυτή η κατηγορία κάνοντας επιπλέον απεικονίσεις ή αυτόματη σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες πριν από την υποβολή των εκθέσεων. Γι΄αυτό οι παλιές μαστογραφίες πρέπει να δίνονται πριν την έναρξη της εξέτασης για σύγκριση.

BI-RADS 1

Αρνητικό: Δεν υπάρχει κανένα σχόλιο. Οι μαστοί είναι συμμετρικοί, δεν υπάρχουν ογκίδια, αρχιτεκτονική παραμόρφωση ή ύποπτες ασβεστώσεις.

BI-RADS 2

Καλοήθης Διαπίστωση: Όπως και στο BI-RADS 1, αυτή είναι μια φυσιολογική αξιολόγηση, αλλά, εδώ, ο ακτινολόγος περιγράφει μια καλοήθη διαπίστωση στην έκθεση μαστογραφίας. Ινοκυστική μαστοπάθεια, ασβεστοποιημένα ινοαδενώματα, πολλαπλές ασβεστώσεις εκκριτικού τύπου, κύστεις, λιπώματα, και αυτά με μικτή πυκνότητα, τα αμαρτώματα όλα αυτά έχουν χαρακτηριστικά καλοήθους εμφάνισης. Ο διαγνώστης μπορεί, επίσης, να περιγράψει ενδομαστικούς λεμφαδένες, αγγειακές αποτιτανώσεις, εμφυτεύματα ή αρχιτεκτονική παραμόρφωση σαφώς από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, ενώ καταλήγει στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν αποδείξεις κακοήθειας.

BI-RADS 3

Πιθανώς Καλοήθεις βλάβες: Προτείνεται συχνή παρακολούθηση. Οι βλάβες που περιγράφονται σε αυτή την κατηγορία θα πρέπει να έχουν λιγότερο από 2% κίνδυνο κακοήθειας. Ο ακτινολόγος θα προτιμήσει να πιστοποιήσει τη σταθερότητα των βλαβών με τη συχνή παρακολούθηση.

Οι βλάβες που τοποθετούνται σε αυτή την κατηγορία είναι:

• Οι αψηλάφητες και γίνεται οριοθέτηση της μάζας από μια μαστογραφία αναφοράς (εκτός εάν μπορεί να αποδειχθεί ότι είναι μια κύστη, ένας ενδομαστικός λεμφαδένας ή άλλο καλοήθες εύρημα)

• Εστιακή ασυμμετρία που γίνεται λιγότερο πυκνή με την εστίαση στο σημείο της βλάβης

• Σύμπλεγμα από στικτές αποτιτανώσεις

Η αρχική συχνή παρακολούθηση είναι μια μαστογραφία στους 6 μήνες, μετά στους 12 μήνες και μετά στους 24 μήνες μετά την αρχική εξέταση.

Αν τα ευρήματα δε δείξουν καμία αλλαγή, στη συνέχεια η τελική εκτίμηση αλλάζει σε BI-RADS 2 (καλοήθης) και δεν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση.

Εάν μια BI-RADS 3 βλάβη εμφανίσει οποιαδήποτε αλλαγή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, θα αλλάξει σε μια BI-RADS 4 ή 5 και τότε τα κατάλληλα μέτρα πρέπει να ληφθούν.

BI-RADS 4

Ύποπτες ανωμαλίες – Βιοψία θα πρέπει να γίνεται: Το BI-RADS 4 είναι αποκλειστικά για ευρήματα που δεν έχουν την κλασική εμφάνιση της κακοήθειας, αλλά έχουν μεγάλη πιθανότητα κακοήθειας (2-95%).

Με την υποδιαίρεση της κατηγορίας 4 σε 4α, 4β και 4γ, μπορεί να εκτιμηθεί η σχετική πιθανότητα για κακοήθεια, ώστε ο ασθενής και ο γιατρός να μπορούν να λάβουν τεκμηριωμένη απόφαση για την τελική πορεία της περαιτέρω αντιμετώπισης.

BI-RADS 5

Ενδεικτική κακοήθειας. Κατάλληλα μέτρα πρέπει να ληφθούν: Το BI-RADS 5 πρέπει να επιφυλάσσεται για τα ευρήματα του καρκίνου του μαστού, με > 95% πιθανότητα κακοήθειας.

Μια ακανόνιστη μάζα υψηλής πυκνότητας, μια τμηματική ή γραμμική διάταξη ακανόνιστου όγκου με γραμμικές αποτιτανώσεις ή άτυπη μάζα με πλειόμορφες αποτιτανώσεις είναι παραδείγματα των βλαβών που θα πρέπει να τοποθετούνται στην BI-RADS 5.

Το BI-RADS 5 περιλαμβάνει βλάβες για τις οποίες χειρουργική εξαίρεση θα μπορούσε να γίνει χωρίς προκαταρκτική βιοψία.

Ωστόσο, σύμφωνα με τα νέα δεδομένα και τη διαχείριση των ασθενών γίνεται βιοψία πριν το χειρουργείο για την αναγνώριση της ταυτότητας του όγκου, το μοριακό προφίλ του όγκου και την εξατομικευμένη αντιμετώπιση των ασθενών. Υπάρχουν, όμως, οι ενστάσεις και πολλοί επιμένουν ότι οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να χειρουργούνται, αποκλείοντας με τον τρόπο αυτό κάθε κίνδυνο τυχόν διασποράς τυχόν καρκινικών κυττάρων στην περιοχή.

BI-RADS 6

Γνωστή Αποδεδειγμένη βιοψία με κακοήθεια. Κατάλληλα μέτρα πρέπει να ληφθούν:

Το BI-RADS 6 προορίζεται για τις βλάβες που εντοπίζονται στη μελέτη απεικόνισης με βιοψία που αποδεικνύει την κακοήθειας, πριν από την οριστική θεραπεία. Η κατηγορία αυτή προστέθηκε, επειδή μερικές φορές οι ασθενείς μπορεί να λάβουν προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Μετά την προεγχειρητική χημειοθεραπεία ο όγκος μπορεί να μικρύνει ή ακόμη και να μην είναι απεικονιστικά ορατός (καλύτερα να μη γίνεται).

Αν τα ευρήματα για κακοήθεια είναι σαφή και αποδεδειγμένα καλύτερα να μην κάνετε βιοψία, αλλά απευθείας χειρουργείο.

Να αποφεύγετε τη μαστογραφία και την έγχυση σκιαγραφικού στη μαγνητική μαστών…

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. BI-RADS Tutorial. Tutorial by G. Pfarl, MD & T.H. Helbich, MD, Department of Radiology, University of Vienna.

2. BI-RADS Lexicon for US and Mammography: Interobserver Variability and Positive Predictive Value, by E. Lazarus, M. B. Mainiero, B. Schepps, S. L. Koelliker, and L. S. Livingston Radiology, May 1, 2006; 239(2): 385 – 391.

3. Breast Imaging Reporting and Data System, Inter- and Intraobserver Variability in Feature Analysis and Final Assessment, by Wendie A. Berg et al, Department of Radiology, University of Maryland School of Medicine, 22 S. Greene St., Baltimore,, AJR 2000; 174:1769-1777

4. Breast Imaging Reporting and Data System® (BI-RADS®) Atlas, The Breast Imaging Reporting and Data System® (BI-RADS®) Atlas is a quality assurance guide to standardize breast-imaging reporting and to facilitate outcome monitoring.

5. Schnall, Radiology 2006: International breast MRI consortium study (995 mammography.

6. Fishman, Radiology 2003.