Κλασική Ιατρική Ακτινοθεραπεία Γυναικολογία Ογκολογία Χειρουργική

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

12 Δεκεμβρίου 2013

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι η 3η αιτία θανάτου από γυναικολογικό καρκίνο

Ειδικός Παθολόγος-Ογκολόγος, MD, PhD

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, ICD-10 C53, έχει μεγαλύτερη επίπτωση στην Ανατολή, όπου σε συχνότητα είναι ο 3ος καρκίνος και η 5η αιτία θανάτου, ενώ στην Ευρώπη είναι ο 4ος καρκίνος και η 5η αιτία θανάτου.

O διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι σπάνιο νόσημα στις ανεπτυγμένες χώρες (10/100.000). Λόγω του συστηματικού προληπτικού ελέγχου με το τεστ Παπ έχει ελαττωθεί η επίπτωσή του κατά 80%.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες, όμως, είναι η 2η αιτία θανάτου 370.000/ έτος και το 50% των γυναικών που προσβάλλονται θα πεθάνουν.

Παράγοντες κινδύνου για καρκίνο τραχήλου της μήτρας

-Παρατηρείται αυξημένη επίπτωση σε HPV-Human papillomavirus-Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων+ & HSV-Herpes simplex virus-Ιός απλού έρπητα+. Σε γυναίκες χωρίς HPV ή παλιά μόλυνση με HPV δεν υπάρχει κίνδυνος. 99% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας είναι HPV+.

200 τύποι HPV (οι 20 κάνουν καρκίνο). Οι HPV κατατάσσονται σε αυτούς με:

α) ελαττωμένη ογκογογενετική ιδιότητα

β) αυξημένη ογκογενετική ιδιότητα 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35 (CIN-Cervical Intraepithelial Neoplasia-Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία Τραχήλου Μήτρας II, CINIII) 70% του Ca τραχήλου μήτρας

γ) ενδιάμεση ογκογενετική ιδιότητα (in situ πλακώδη καρκινώματα)

Οι Ε6 & Ε7 πρωτεϊνες του HPV απενεργοποιούν τα ογκοκατασταλτικά γονίδια p53 & Rb1.

Σήμερα γίνεται υπότυπος HPV σε CIN με HPV+ γιατί υπάρχει κίνδυνος για διηθητικό καρκίνωμα.

-Παρατηρείται αυξημένη επίπτωση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε Λατινοαμερικάνες, σε Αφρικάνες και Ινδιάνες.

-Χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα και αμόρφωτες γυναίκες

-Ηλικιωμένες γυναίκες

-Πολλοί σεξουαλικοί σύντροφοι και πρώτη σεξουαλική επαφή πριν τα 18 έτη

-Κάπνισμα

-Αντισυλληπτικά

-HIV-human immunodeficiency virus-ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας+

-Αυξημένη γονιμότητα

-Δυσπλασία στο τεστ Παπ

-Ανοσοκαταστολή, όπως στη μεταμόσχευση

Screening για καρκίνο τραχήλου μήτρας

1) 3 έτη μετά την έναρξη σεξ ή στα 21 και σταματάει στα 70 ή όταν γίνει υστερεκτομή.

2) Κυτταρολογική εξέταση γίνεται ανά 2 έτη μέχρι τα 30 και σε 3 φυσιολογικές κυτταρολογικές κάθε 2-3 έτη.

3) Αν το HPV DNA και η κυτταρολογική είναι φυσιολογικά γίνεται έλεγχος κάθε 3 έτη.

4) Αν έχει η γυναίκα καρκίνο τραχήλου μήτρας, αν είναι σε ανοσοκαταστολή, αν παίρνει αντισυλληπτικά συνεχίζει κανονικά τον έλεγχο.

5) Σε ηλικία άνω των 30 γίνεται HPV DNA και κυτταρολογική εξέταση.

6) Σε ολική υστερεκτομή σταματά ο έλεγχος.

Αποτελέσματα κυτταρολογικής τραχήλου μήτρας

-ανωμαλίες επιθηλιακών κυττάρων

-ελαττωμένου grade βλάβες in situ

-αυξημένου grade βλάβες in situ

-πλακώδες καρκίνωμα

Προκαρκινικές βλάβες τραχήλου μήτρας

CIN I: ελαφρές, συνήθως υποστρέφουν, 1% μεταπίπτουν σε CIN II

CIN II: μέσες, 16% μεταπίπτουν σε CIN III σε 2 έτη και 25% σε 5 έτη

CIN III: αθεράπευτο, καρκίνος σε 20 έτη στο 12%

Με το εμβόλιο κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε HPV 99% πρόληψη σε CIN II και CIN III και 44% σε αυτές που μολύνθηκαν πριν, αναφέρονται. Το εμβόλιο καλύτερα να γίνεται πριν την σεξουαλική επαφή σε ηλικία 9-26 ετών και καλύτερα στα 11-12 έτη.

Τύποι καρκίνου τραχήλου μήτρας

1) Πλακώδες 80%

2) Αδενοπλακώδες 10%

3) Αδενοκαρκίνωμα 10%

4) Νευροενδοκρινές

5) Μικροκυτταρικό

6) Σάρκωμα

7) Υαλοειδές

Σημεία και συμπτώματα καρκίνου τραχήλου μήτρας

-Αιμορραγία μετά τη συνουσία, στα ενδιάμεσα του κύκλου, μηνορραγία

-Έκκριση κόλπου ορώδης, κίτρινη, δύσοσμη

-Αδυναμία, αναιμία

-Πόνος στην οσφυοϊερά χώρα από υδρονέφρωση ή εμπλοκή των ιλιακών και παραορτικών λεμφαδένων

-Ουρογεννητικά και ορθικά προβλήματα, όπως αιματουρία, αιματοχεσία σε εμπλοκή της κύστεως και του ορθού

-Οίδημα άκρου επίμονο, μονόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο από block φλέβας από εκτεταμένη πυελική νόσο

-Πόνος άκρου, οίδημα και υδρονέφρωση σε ΙΙΙΒ στάδιο προχωρημένο

-Στη φυσική εξέταση μπορεί να υπάρχει ορατή βλάβη τραχήλου μήτρας

Διάγνωση καρκίνου τραχήλου μήτρας

-Τεστ Παπ (κάθε 3 μήνες στην παρακολούθηση μετά από τη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας)

-Κολποσκόπηση

-Κωνοειδής εκτομή

-Βιοψία

-Διαστολή κόλπου και τραχήλου

-Πυελογραφία

-Αξονικές θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας.

-Μαγνητική άνω και κάτω κοιλίας. Η μαγνητική είναι καλύτερη για την εκτίμηση της τοπικής έκτασης της νόσου και για την εκτίμηση λεμφαδένων

-Κυστεοσκόπηση και ορθοσιγμοειδοσκόπηση σε στάδια IIB, III & IVA

-PET CT SCAN για εκτίμηση διήθησης των πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων (καλύτερα να μη γίνεται)

-Ο SCC-Squamous Cell Carcinoma Antigen-Αντιγόνο Ακανθοκυτταρικού Καρκινώματος καρκινικός δείκτης είναι χρήσιμος για την παρακολούθηση αν είναι αυξημένος από την αρχή

Γενική κατηγοριοποίηση ευρημάτων τραχήλου μήτρας:

1) Καλοήθη ευρήματα: Οργανισμοί (τριχομονάδες, μύκητες, βακτήρια, έρπης)

2) Άλλα, όπως φλεγμονή, βλάβες από αντισυλληπτικά, βλάβες από προηγούμενη ακτινοβολία, ατροφία

3) Επιθηλιακές ανωμαλίες

Πλακώδη κύτταρα

1. Άτυπα, μη προσδιορισμένα

2. Χαμηλού grade ενδοεπιθηλιακή βλάβη HPV, ελαφρά δυσπλασία CIN I

3. Υψηλού grade ενδοεπιθηλιακή βλάβη HPV, μέτρια και σοβαρή δυσπλασία, ενδοεπιθηλιακή βλάβη HPV CIN IΙ & CIN IΙΙ

4. Πλακώδες καρκίνωμα

Αδενοειδή κύτταρα

1. Άτυπα ενδοτραχηλικά, ενδομητρικά μη ειδικά

2. Απροσδιόριστα

3. Αδενοκαρκίνωμα in situ

4. Ενδομήτρια κύτταρα σε ηλικία άνω των 40 ετών

Σε άτυπη υπερπλασία ενδομητρίου γίνεται βιοψία, ιδίως, σε παχυσαρκία, σε λήψη οιστρογόνων χωρίς προγεστερόνη, σε πολυκυστικές ωοθήκες, ταμοξιφένη, ανωορρηκτικούς κύκλους, νόσο HNPCC-hereditary non-polyposis colorectal cancer-κληρονομικός μη πολυποειδικός καρκίνος του παχέος εντέρου

Σταδιοποίηση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Δεν είναι απαραίτητη η χειρουργική σταδιοποίηση γιατί δεν αυξάνει την επιβίωση.

Επίσης, δεν επηρεάζει η λεμφική ή η διήθηση των αγγείων την ταξινόμηση, αν και πολλοί θεωρούν ότι είναι στάδιο ΙΒ1

Ταξινόμηση κατά FIGO-International Federation of Gynecology and Obstetrics

0: Καρκίνος insitu

T1: Καρκίνος στον τράχηλο

T1A: Μικροσκοπική ένδειξη καρκίνου ή < από 5mm

T1A1: Διήθηση < από 3mm βάθος και < 7 mm οριζόντια

Τ1Α2: 3-5 mm βάθος και < από 7 mm οριζόντια

Τ1Β: Ορατή βλάβη στον τράχηλο ή μικροσκοπική > Τ1Α1Α2

Τ1Β1: Ορατή βλάβη στον τράχηλο < από 4mm ΜΔ

Τ1Β2: Ορατή βλάβη στον τράχηλο > από 4mm ΜΔ

Τ2: Ο καρκίνος βρίσκεται εκτός τραχήλου, αλλά όχι στο πυελικό τοίχωμα ή το κάτω τριτημόριο του κόλπου

Τ2α: Όχι φανερή εμπλοκή παραμητρίων

Τ2β: Φανερή εμπλοκή παραμητρίων

Τ3: Καρκίνος στο πυελικό τοίχωμα ή/ και εμπλοκή του κάτω τρίτου του κόλπου ή/και υδρονέφρωση ή μη λειτουργικός νεφρός.

Τ3α: Εμπλοκή του κάτω τρίτου του κόλπου

Τ3β: Καρκίνος στο πυελικό τοίχωμα και υδρονέφρωση ή μη λειτουργικός νεφρός.

Τ4: Ο καρκίνος βρίσκεται εκτός πυέλου με εμπλοκή κύστεως ή ορθού. Το οίδημα του κάτω άκρου συμβαίνει σε όγκο μεγαλύτερο του Τ4

Ν1: Επιχώριοι λεμφαδένες

Μ1: Μεταστάσεις

Στάδια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

0: Τ0Ν0Μ0

Ι: Τ1Ν0Μ0

ΙΑ: Τ1ΑΝ0Μ0

ΙΑ1:Τ1Α1Ν0Μ0

ΙΑ2: Τ1Α2Ν0Μ0

ΙΒ: Τ1ΒΝ0Μ0

ΙΒ1:Τ1Β1Ν0Μ0

ΙΒ2: Τ1Β2Ν0Μ0

ΙΙ:Τ2Ν0Μ0

ΙΙΑ: Τ2ΑΝ0Μ0

ΙΙΒ: Τ2ΒΝ0Μ0

ΙΙΙ: Τ3Ν0Μ0

ΙΙΙΑ: Τ3ΑΝ0Μ0

ΙΙΙΒ: Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0, Τ3ΑΝ1Μ0, Τ3ΒΝ1Μ0

IVA: T4N0-1M0

IVB: T1-4 N0-1M1

Τα στάδια αναλυτικά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

0: Καρκίνος in situ

Ι: Καρκίνος στον τράχηλο

ΙΑ: Μικροσκοπική ένδειξη καρκίνου

ΙΑ1: < 3 mm βάθος και < 7 mm οριζόντια

ΙΑ2: 3-5 mm βάθος και < από 7 mm οριζόντια

ΙΒ: Ορατή βλάβη στον τράχηλο

ΙΒ1: Ορατή βλάβη < από 4 mm

ΙΒ2: Ορατή βλάβη > από 4 mm

ΙΙ: Ο καρκίνος βρίσκεται εκτός τραχήλου, αλλά όχι στο πυελικό τοίχωμα ή το κάτω τριτημόριο του κόλπου

ΙΙΑ: Όχι φανερή εμπλοκή παραμητρίων

ΙΙΒ: Φανερή εμπλοκή παραμητρίων

ΙΙΙ: Καρκίνος στο πυελικό τοίχωμα

ΙΙΙΑ: Εμπλοκή του κάτω τρίτου του κόλπου

ΙΙΙΒ: Επέκταση του καρκίνου στο πυελικό τοίχωμα και υδρονέφρωση ή μη λειτουργικός νεφρός. (Το οίδημα του κάτω άκρου είναι > από Τ4)

IV: Ο καρκίνος βρίσκεται εκτός πυέλου με εμπλοκή κύστεως ή ορθού

IVΑ: Σε γειτονικά όργανα

IVΒ: Σε απομακρυσμένα όργανα

Πρώτα ο καρκίνος τραχήλου μήτρας προχωράει τοπικά και μετά πάει σε απομακρυσμένα όργανα.

Ο λοβιακός καρκίνος του μαστού κάνει μετάσταση στους ορογόνους χιτώνες της μήτρας.

Θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου μήτρας

Στάδιο 0 (Καρκίνος in situ)

-Σε μη διηθητικές βλάβες γίνεται ηλεκτροκαυτηρίαση, κρυοθεραπεία ή laser

-Loop διαγνωστική και θεραπευτική (πολλοί δεν την δέχονται σαν ριζική θεραπεία γιατί παραμορφώνει την ιστολογική;;;).

Διηθητικός καρκίνος τραχήλου μήτρας

Εξαρτάται η θεραπεία από το μέγεθος του όγκου. Η Cisplatin και η ακτινοθεραπεία αυξάνουν την επιβίωση και ελαττώνουν τον κίνδυνο θανάτου, σε στάδια ΙΒ2-IVA , αλλά και σε Ι-ΙΙΑ με φτωχά προγνωστικά (πυελική εμπλοκή λεμφαδένων, νόσος παραμητρίων και θετικά χειρουργικά όρια).

Χειρουργείο γίνεται σε στάδιο ΙΑ & ΙΒ1 ή γίνεται ακτινοθεραπεία με Cisplatin

Σε στάδια ΙΙΒ-IVA γίνεται ακτινοθεραπεία με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με Cisplatin και 5FU

1) Cisplatin weekly ή Cisplatin /21ημέρες + ΑΚΘ για 6 κύκλους

2) Cisplatin 50-75mg/m2 d1 και 5FU 1000MG/M2 συνεχής έγχυση 96 ώρες για 4 κύκλους + ΑΚΘ

Στάδιο ΙΑ1

Σε λεμφαγγειακή διήθηση, αν έχει γεννήσει η γυναίκα γίνεται απλή υστερεκτομή, αν όμως πρέπει να διατηρηθεί η γονιμότητα γίνεται κωνοειδής εκτομή.

Σε διήθηση λεμφαγγείων και αγγείων γίνεται πυελική λεμφαδενεκτομή και μετά χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.

Στάδια ΙΑ2, ΙΒ1, ΙΒ2,ΙΙΑ

IA2

1. Ριζική τραχηλεκτομή (αν απαιτείται διατήρηση γονιμότητας διατηρείται ο τράχηλος) σε μικρό όγκο ή πρώιμη νόσο.

2. Ριζική υστερεκτομή με αμφοτερόπλευρη λεμφαδενική εκτομή και λαμβάνεται δείγμα παραορτικών λεμφαδένων σε μεγάλους θετικούς λεμφαδένες ή σε ογκώδη νόσο.

3. ΑΚΘ εξωτερική και μετά βραχυθεραπεία

Συνδυασμός ακτινοθεραπείας και βραχυθεραπείας. Ακτινοθεραπεία σε δύο σημεία πυέλου 40-50 Gy και 80-90 Gy βραχυθεραπεία

Το χειρουργείο και η ΑΚΘ θεωρούνται ισοδύναμες σε στάδια ΙΒ & ΙΙΑ (75-80% και 85-90% σε μικρούς όγκους)

Αν βρεθούν θετικοί οι λεμφαδένες πρέπει να αφαιρεθούν και γίνεται χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία

Σχετικές αντενδείξεις για ακτινοθεραπεία είναι η φλεγμονώδης νόσος εντέρου, η φλεγμονώδης νόσος πυέλου και ο πυελικός νεφρός.

Στο στάδιο ΙΒ & IIA

1.Ριζική υστερεκτομή με αμφοτερόπλευρη λεμφαδενική εκτομή και λαμβάνεται δείγμα παραορτικών λεμφαδένων σε μεγάλους θετικούς λεμφαδένες ή σε ογκώδη νόσο.

2. ΑΚΘ εξωτερική και μετά βραχυθεραπεία (Σε ογκώδη νόσο γίνεται και Cisplatin). Η ακτινοθεραπεία σε μεγάλους όγκους δεν είναι τόσο αποτελεσματική.

3. Σε νόσο 4mm η υστερεκτομή γίνεται μετά. Χειρουργείο μετά την ακτινοθεραπεία γίνεται σε όγκο στον τράχηλο ή σε μη καλή βραχυθεραπεία.

Συνδυασμός ΑΚΘ και βραχυθεραπείας. Δύο σημεία πυέλου 40-50 Gy και 80-90 Gy βραχυθεραπεία

Στο στάδιο ΙΑ2, ΙΒ1,ΙΙΑ γίνεται συμπληρωματική ΑΚΘ 45-50 Gy και αν υπάρχουν αρνητικοί προγνωστικοί δείκτες (πυελικοί λεμφαδένες και θετικά χειρουργικά όρια) γίνεται και χημειοθεραπεία με Cisplatin και 5FU και ΑΚΘ πυελικών και παραορτικών λεμφαδένων με όφελος 10ετές 11% και βραχυθεραπεία.

Μετεγχειρητική πυελική ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία μετά από ριζική υστερεκτομή και αμφοτερόπλευρη πυελική λεμφαδενεκτομή γίνεται σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες με κίνδυνο υποτροπής (όγκος > από 4mm, εξωτερική διήθηση τραχήλου, λεμφαγγειακή διήθηση, στενά χειρουργικά όρια).

Ειδική μέριμνα στην ακτινοβολία

-Η αναιμία επιδρά την ακτινοθεραπεία αρνητικά όταν η αιμοσφαιρίνη είναι μικρότερη από 12.

-Σε υποψία ή επιβεβαίωση παραορτικών λεμφαδένων γίνεται ακτινοθεραπεία πυέλου και παραορτικών λεμφαδένων. Σε μικρή νόσο θεραπεύονται με την ακτινοβολία, όμως σε μεγαλη νόσο πρέπει να αφαιρούνται οι λεμφαδένες.

ΙΙΒ, ΙΙΙ, IV

Το χειρουργείο προλαμβάνει την επέκταση της νόσου έξω από τον τράχηλο.

Γίνεται χημειοθεραπεία και ακτινοβολία.

Η ακτινοθεραπεία είναι 40-50 Gy, η βραχυθεραπεία 40-50 Gy στο σημείο Α έως 80-90 Gy σε στάδια ΙΒ2- IVΑ. Σε παραορτικούς λεμφαδένες γίνεται ακτινοβολία παραορτικών.

Σε στάδιο IVB: Η ακτινοθεραπεία ή η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία είναι ανακουφιστική.

Σε μεταστατική νόσο γίνεται ανακουφιστική χημειοθεραπεία

1. Cisplatin 50-100 mg/m2/21d

2. Carboplatin

3. Ifosphamide

4. Paclitaxel

5. Irinotecan

Η χημειοθεραπεία έχει μικρές ανταποκρίσεις, μικρής διάρκειας

Υποτροπή σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

-10-20% των ασθενών υποτροπιάζουν μετά το χειρουργείο ή την ακτινοβολία σε στάδια ΙΒ-ΙΙΑ με αρνητικούς λεμφαδένες και το 70% των ασθενών σε προχωρημένα στάδια. Καθώς, αυξάνεται η νόσος τοπικά αυξάνεται περισσότερο από τις μεταστάσεις.

-Γίνεται ακτινοθεραπεία με Cisplatin μετά το χειρουργείο σε υποτροπή και 40-50% μπορεί να θεραπευτεί.

-Η εξεντέρωση έχει 32-62% πενταετής επιβίωση.

-Μπορεί να γίνει και διεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

-Γίνεται ανακουφιστική χημειοθεραπεία;;;

-Η Cisplatin έχει επιτυχία 20-30% με μέση επιβίωση τους 7 μήνες.

-Σε διήθηση του κάτω κόλπου γίνεται ακτινοβολία βουβωνικών αδένων.

Εγκυμοσύνη και καρκίνος τραχήλου μήτρας

Ο καρκίνος τραχήλου μήτρας είναι ο πιο συχνός καρκίνος στην εγκυμοσύνη.

Σε προκαρκινωματώδεις καταστάσεις γίνεται κολποσκόπηση και όχι θεραπεία.

Σε διηθητικό καρκίνο γίνεται κωνοειδής εκτομή, ενώ αν είναι απλή δυσπλασία αναβάλλεται η κωνοειδής εκτομή.

Καθυστερείται η κωνοειδής εκτομή μέχρι να γίνει σταδίου ΙΑ ΚΑΙ ΙΒ και γίνεται καισαρική τομή.

HIV και καρκίνος τραχήλου μήτρας. Σε όσες γυναίκες πάσχουν από HIV είναι πιο επιθετική η νόσος και πιο προχωρημένη και έχει χειρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία με 80-90% υποτροπή στα 2 έτη. Απαιτείται συχνή παρακολούθηση.

Αν βρεθεί τυχαία ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μετά από υστερεκτομή σε θετικά όρια και αρνητικούς λεμφαδένες γίνεται χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Σε αρνητικά χειρουργικά όρια και θετικούς λεμφαδένες γίνεται βραχυθεραπεία με ή χωρίς Cisplatin ή χειρουργείο με λεμφαδενοκτομή.

Συμπερασματικά

Σε στάδια Ι-ΙΙΑ δηλαδή σε μικροσκοπική ένδειξη < 3mm βάθος και 7 mm οριζόντια ή 3-5 mm και 7 mm οριζόντια έως ΙΙΑ που πηγαίνει εκτός τραχήλου, αλλά χωρίς φανερή εμπλοκή παραμητρίου γίνεται είτε ριζική χημειοθεραπεία και ακτινοβολία με Cisplatn 40mg/m2 weekly και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία είτε χειρουργείο και μετά βοηθητική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία. Αν γίνει υστερεκτομή και είναι θετικοί οι λεμφαδένες, υπάρχει διήθηση μικροσκοπική των παραμητρίων, υπάρχουν θετικά χειρουργικά όρια δηλαδή ΙΒ (3-5 και 7) και ΙΙΑ (χωρίς φανερή διήθηση παραμητρίου, αλλά υπάρχουν 2 από τα εξής τρία ( λεμφαγγειακή διήθηση, μεγάλος όγκος, εν τω βάθει διήθηση

1) Cisplatin 40mg/m2 weekly + ΑΚΘ+ Βραχυθεραπεία

2) Cisplatin 70mg/m2 d1

3) 5FU 1000MG/M2 d1-d4 για 4 κύκλους + ΑΚΘ + Βραχυθεραπεία

Σε ΙΙΒ-IVA (διήθηση παραμητρίου και εκτός πυέλου σε γειτονικά όργανα)

1) Cisplatin 40mg/m2 weekly + ΑΚΘ+ Βραχυθεραπεί

2) Cisplatin 70mg/m2 d1

3) 5FU 1000MG/M2 d1-d4 για 4 κύκλους + ΑΚΘ + Βραχυθεραπεία

Το Cisplatin και το 5FU μαζί γίνονται σε καλή γενική κατάσταση

Σε μεταστατική νόσο

Cisplatin 50mg/m2 d1

Hycamptin (Topotecane) 0,75mg/m2 d1-d3 αλλά έχει αυξημένη τοξικότητα

Ifosphamide 1200mg/m2 d1-d5