Η παρουσία ασκιτικού υγρού που είναι σαν γαλακτώδες υγρό
Ο χυλώδης ασκίτης ή χυλώδης περιτονίτιδα, ICD-10. I89.8., είναι η εξαγγείωση γαλακτώδους χυλού εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Αυτό μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα τραύματος ή από απόφραξη του λεμφικού συστήματος από απόφραξη του θωρακικού πόρου. Επιπλέον, το υπάρχον ασκητικό υγρό μπορεί να μετατραπεί σε χυλώδες δευτεροπαθώς.
Ως αληθής χυλώδης ασκίτης ορίζεται η παρουσία του ασκιτικού υγρού που περιέχει πολλά τριγλυκερίδια, συνήθως περισσότερα από 110 mg / dL.
Αιτίες χυλώδη ασκίτη
- Εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα
- Αμβλύ κοιλιακό τραύμα
- Κακοήθη νεοπλάσματα της κοιλιάς – ηπάτωμα, λέμφωμα του εντέρου, αγγειοσάρκωμα εντέρου, και οπισθοπεριτοναϊκό λέμφωμα
- Νόσος Hodgkin
- Κίρρωση ήπατος, ως και 0,5% των ασθενών με ασκίτη από κίρρωση μπορεί να έχει χυλώδη ασκίτη
- Ακτινοβόληση της πυέλου
- Περιτοναϊκή κάθαρση
- Κοιλιακή φυματίωση
- Καρκινοειδές σύνδρομο
- Εντερική απόφραξη
- Ρήξη χυλώδους κύστης
- Σκληρυντική μεσεντερίτιδα
- Συγγενείς ανωμαλίες σχηματισμού του χυλώδους υγρού
-Στους ενήλικες, ο χυλώδης ασκίτης σχετίζεται πιο συχνά με κακοήθεις όγκους, όπως λεμφώματα, αλλά και καρκινώματα από το πάγκρεας, το μαστό, το παχύ έντερο, τον προστάτη, τις ωοθήκες, τους όρχεις και τα νεφρά. Μολυσματικές ασθένειες, όπως η φυματίωση και η φιλαρίαση μπορεί να προκαλέσουν χυλώδη ασκίτη.
–Στα παιδιά, οι πιο κοινές αιτίες είναι οι εκ γενετής ανωμαλίες, όπως λεμφαγγειεκτασία, μεσεντερική κύστη, και ιδιοπαθή “διαρροή των λεμφαγγείων.” Άλλες συγγενείς αιτίες περιλαμβάνουν την πρωτοπαθή λεμφική υποπλασία που σχετίζεται με το σύνδρομο Turner και το σύνδρομο που σχετίζεται με λεμφικές δυσμορφίες (σύνδρομο Klippel-Trenaunay).
Η συχνότητα του χυλώδους ασκίτη σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις του ήπατος εκτιμάται να είναι 0,5%. Το υγρό στο διάστημα του Disse μπορεί να εισέρχεται στα λεμφικά κανάλια στην πύλη και στις κεντρικές φλεβικές περιοχές του ήπατος. Μια αύξηση στην πίεση της πύλης μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη ροή του υγρού μέσα στο διάστημα του Disse και του λεμφικού συστήματος του ήπατος. Πράγματι, οι ασθενείς με κίρρωση έχουν αυξημένη ροή της λέμφου του θωρακικού πόρου. Χυλώδης ασκίτης έχει αναφερθεί σε ασθενείς με αληθή πολυκυτταραιμία και ηπατική φλεβική θρόμβωση.
Η εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα είναι μια συχνή αιτία του χυλώδους ασκίτη (εκτομή κοιλιακού αορτικού ανευρύσματος και οπισθοπεριτοναϊκή εκτομή λεμφαδένων, τοποθέτηση καθετήρα περιτοναϊκής κάθαρσης, εκτομή του παγκρέατος, σπληνονεφρική χειρουργική αναστόμωση, μεταμόσχευση ήπατος, λαπαροσκοπική νεφρεκτομή, λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen).
Ο γαλακτώδης ασκίτης υποδιαιρείται σε 3 ομάδες ως εξής:
-Αληθής χυλώδης ασκίτη – Υγρό με υψηλή περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια
–Χυλόμορφος ασκίτης – Υγρό με λεκιθίνη-σφαιρίνη λόγω λιπώδους εκφύλισης των κυττάρων
–Ψευδοχυλώδης ασκίτης – Υγρό το οποίο έχει γαλακτώδη εμφάνιση εξαιτίας της παρουσίας του πύου
Η επίπτωση του χυλώδους ασκίτη είναι 1 περίπτωση ανά 187.000 εισαγωγές στο νοσοκομείο. Χυλώδης ασκίτης μπορεί να συμβεί σε ενήλικες, συνήθως, 50-65 ετών και σε παιδιά.
Παθοφυσιολογία χυλώδους ασκίτη
Εντός των εντεροκυττάρων του λεπτού εντέρου, τα διαιτητικά λιπαρά οξέα μακράς αλύσου είναι επανεστεροποιημένα σε τριγλυκερίδια. Τα τριγλυκερίδια μακράς αλυσίδας, στη συνέχεια επικαλύπτονται με λιποπρωτεΐνη, χοληστερίνη και φωσφολιπίδια για να σχηματίσουν χυλομικρά. Τα χυλομικρά στη συνέχεια εισάγονται στο λεμφικό σύστημα του λεπτού εντέρου. Τα χυλομικρά περνούν σταδιακά κατά μήκος των μεγαλύτερων επιπλοϊκών λεμφαγγείων στην πρόσθια περιοχή προς το δεύτερο οσφυϊκό σπόνδυλο και μετά γίνεται ένωση με την κατιούσα θωρακική, δεξιά και αριστερά της οσφυϊκής και το λεμφικό σύστημα του ήπατος και, σχηματίζεται ο θωρακικός πόρος, μέσα από το δεξιό οπίσθιο μεσοθωράκιο και τελικά εισέρχεται στο φλεβικό σύστημα. Οι ασθενείς με περιορισμένο απόθεμα λεμφοφλεβικών αναστομώσεων έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν επίμονο ασκίτη σε απόφραξη ή βλάβη των λεμφικών καναλιών.
Κλινική εικόνα χυλώδους ασκίτη
Κοιλιακό άλγος, αίσθημα πληρότητας, δυσφορία, διάταση, δύσπνοια, ναυτία, αύξηση του σωματικού βάρους.
Η διάταση της κοιλίας είναι το πιο κοινό σύμπτωμα σε ασθενείς με χυλώδη ασκίτη. Άλλα κλινικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν το κοιλιακό άλγος, την ανορεξία, την απώλεια βάρους, το οίδημα, την αδυναμία, τη ναυτία, τη δύσπνοια, την αύξηση βάρους, την λεμφαδενοπάθεια, τον πρόωρο κορεσμό, τον πυρετό και τις νυχτερινές εφιδρώσεις. Πυρετός, νυχτερινές εφιδρώσεις, και λεμφαδενοπάθεια, συνήθως, παρατηρούνται σε ασθενείς με λέμφωμα. Συχνά, τα χαρακτηριστικά του πρωτογενούς νόσου, όπως σε κίρρωση ή κακοήθεια, κυριαρχούν στην κλινική εικόνα. Σπάνια, μπορεί να παρουσιαστεί ως οξεία περιτονίτιδα.
Επιπλοκές χυλώδους ασκίτη
Σήψη είναι η πιο συχνή επιπλοκή. Η πρόγνωση σε ενήλικες ασθενείς με χυλώδη ασκίτη είναι κακή λόγω της σύνδεσής της με κακοήθεια και σοβαρή ηπατική νόσο. Ωστόσο, σε παιδιατρικούς ασθενείς και σε ενήλικες ασθενείς με μετεγχειρητικό και μετατραυματικό χυλώδη ασκίτη η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.
Διάγνωση χυλώδους ασκίτη
Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να δείξουν υπολευκωματιναιμία, λεμφοπενία, αναιμία, υπερουριχαιμία, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και ηπατικά ένζυμα, και υπονατριαιμία. Συνήθως, τα επίπεδα της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων στον ορό είναι φυσιολογικά.
Ανώμαλα ηπατικά ένζυμα είναι πιο συχνά σε ασθενείς με διάχυτο καρκίνωμα από ό, τι σε ασθενείς με λέμφωμα ή καλοήθεις διαταραχές. Η αναιμία είναι συχνή σε ασθενείς με νεοπλασία.
Η διάγνωση του χυλώδους ασκίτη γίνεται μετά από παρακέντηση και ανάλυση του ασκιτικού υγρού.
Το ασκιτικό υγρό στο χυλώδη ασκίτη
- Το χρώμα συνήθως είναι λευκό ή γαλακτώδες. Το γαλακτώδες του ασκητικού υγρού αντιστοιχεί στα απόλυτα επίπεδα τριγλυκεριδίων επειδή η θολότητα αντανακλά το μέγεθος των χυλομικρών.
- Τα επίπεδα τριγλυκεριδίων ασκίτη είναι αυξημένα σε όλους τους ασθενείς. Τυπικά, ο χυλώδης ασκίτης διαγιγνώσκεται όταν το επίπεδο τριγλυκεριδίων του ασκιτικού υγρού είναι μεγαλύτερο από 110 mg / dL. Αναλογία των τριγλυκεριδίων στο πλάσμα (μεταξύ 2: 1 και 8: 1), ενδεικτική χυλώδη ασκίτη.
- Ειδικό βάρος 1,010 – 1,054.
- Συνολική περιεκτικότητα σε λιπαρές ουσίες είναι 4-40 g / L.
- Τα επίπεδα της γλυκόζης και της αμυλάσης, συνήθως, είναι φυσιολογικά.
- Επίπεδα χοληστερόλης, συνήθως, είναι χαμηλά.
- Τα λευκοκύτταρα είναι γενικά υψηλά από 232-2560 κύτταρα / mm3, συνήθως με έντονη λεμφοκυτταρική επικράτηση.
- Συνολική περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες 1,4 έως 6,4 g / dL, με μια μέση τιμή 3,7 g / dL. Αυτή η διαφοροποίηση αντικατοπτρίζει τις αλλαγές στις πρωτεΐνες του ορού και τις διατροφικές συνήθειες.
- Οι καλλιέργειες, συνήθως, είναι αρνητικές.
Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις
- Αξονική τομογραφία
- Βιοψία λεμφαδένων
- Λαπαροτομία με λαπαροσκόπηση
- Λεμφαγγειογραφία
- Εξέταση του μυελού των οστών
- Ενδοφλέβια πυελογραφία
Η αξονική τομογραφία, η βιοψία λεμφαδένα, και η λαπαροτομία είναι οι καλύτερες εξετάσεις. Η λεμφαγγειογραφία μπορεί να επιδεινώσει παροδικά τον χυλώδη ασκίτη.
Θεραπεία χυλώδη ασκίτη
Επειδή ο χυλώδης ασκίτης είναι μια εκδήλωση και όχι μια ασθένεια, η πρόγνωση εξαρτάται από την θεραπεία της υποκείμενης νόσου ή αιτίας.
–Υποστηρικτικά μέτρα μπορεί να ανακουφίσουν από τα συμπτώματα. Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν παρακέντηση, διουρητική θεραπεία, περιορισμό του νερού και του αλατιού, ανύψωση των ποδιών με τη χρήση υποστηρικτικών καλτσών, και διαιτητικά μέτρα.
Η ροή του λεμφικού υγρού αυξάνει μετά την κατάποση ενός λιπαρού γεύματος. Τα λιπαρά οξέα μικρής αλυσίδας και τα τριγλυκερίδια μέσης αλύσου διαχέονται άμεσα στην πύλη φλεβικού συστήματος. Η απορρόφηση τους δεν επηρεάζει την λεμφική ροή. Εν τούτοις, τα λιπαρά οξέα που προέρχονται από τα τριγλυκερίδια μακράς αλύσου επανεστεροποιημένα στα εντεροκύτταρα στη συνέχεια ενσωματώνονται σε χυλομικρά τα οποία στη συνέχεια εισάγονται το λεμφικό σύστημα.
Μία δίαιτα με χαμηλά λιπαρά μέσης αλύσου μπορεί να μειώσει τη ροή του χυλού εντός των λεμφαγγείων. Τυπικά, μέτριας αλυσίδας έλαιο τριγλυκεριδίων χορηγείται από του στόματος σε μία δόση 15 ml 3 φορές ανά ημέρα κατά τα γεύματα. Η χρήση ορλιστάτης σε ασθενείς που δεν συμμορφώνονται με μια διατροφή χαμηλή σε λιπαρά, βοηθά.
- -Αν ο χυλώδης ασκίτης επιμένει παρά τη σωστή διατροφή, το επόμενο βήμα είναι η ανάπαυση του εντέρου και η εφαρμογή ολικής παρεντερικής διατροφής και είναι ευεργετική σε ασθενείς με μετατραυματικό ή μετεγχειρητικό χυλώδη ασκίτη.
- Η παρακέντηση μπορεί να οδηγήσει σε άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο, η επανασυσσώρευση υγρού απαιτεί επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις. Επιπλοκές, όπως αιμορραγία και περιτονίτιδα, μπορεί να συμβούν. Η μετάγγιση με αλβουμίνη ή / και ερυθρά αιμοσφαίρια κατά τη διάρκεια της παρακέντησης μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη υποογκαιμίας σε ασθενείς με υπολευκωματιναιμία ή αναιμία.
- –Χρήση οκτρεοτίδης, ενός αναλόγου της σωματοστατίνης και 100 mcg χορηγείται υποδορίως 3 φορές ανά ημέρα. Ο συνδυασμός ολικής παρεντερικής διατροφής και υποδόριας οκτρεοτίδη έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για τη θεραπεία του συγγενούς χυλώδη ασκίτη. Η σωματοστατίνη μπορεί να μειώσει σημαντικά την μεταγευματικές αυξήσεις στα επίπεδα των τριγλυκεριδίων. Αυτό συμβαίνει, γιατί η οκτρεοτίδη έχει την ικανότητα να αναστέλλει την λεμφική ροή.
- -Ο μετεγχειρητικός χυλώδης ασκίτης, συνήθως, υποχωρεί με υποστηρικτική θεραπεία. Πρόωρη επανεγχείρηση ενδείκνυται όταν η θέση της διαρροής είναι εμφανής. Γίνεται λαπαροσκοπική θεραπεία της χυλώδους διαρροές, χρησιμοποιώντας ράμματα και κόλλα ινώδους για απολίνωση (Ν-βουτυλο-κυανοακρυλικό αναμιγνύεται με ethiodol) εντός του θωρακικού αγωγού.
- –Η λεμφαγγειογραφία με lipiodol led μπορεί να μειώσει το μετεγχειρητικό χυλώδη ασκίτη, σαν ένας εμβολικός παράγοντας. Επιπλέον, είχε η διαρροή του lipiodol led από τη θέση διάτρησης μπορεί διεγείρει μία τοπική φλεγμονώδη αντίδραση στους γειτονικούς μαλακούς ιστούς που μπορεί να οδηγήσει στο σταμάτημα της διαρροής.
- -Άλλες τεχνικές με διακλαδώσεις εντός λεμφαγγείων έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία, ωστόσο η διαδικασία μπορεί να έχει επιπλοκές.
- Η λαπαροτομία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιατρικούς ασθενείς με χυλώδη ασκίτη, εκτός εάν η κατάσταση δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία και μια βλάβη που μπορεί να διορθωθεί με χειρουργική επέμβαση είναι εμφανής.
- Διαβάστε, επίσης,
- Η ανάλυση του ασκιτικού υγρού
- Οι αιτίες απώλειας βάρους
- Πότε επιβάλλεται αυστηρά δίαιτα στο αλάτι και πότε ελαστική
- Παρακέντηση ασκιτικού υγρού
- Παρακέντηση υπεζωκότα
- www.emedi.gr
