Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης

Από

22 Μαρτίου 2015

1681

Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης. Είναι καλοήθης διαταραχή της κύησης που προκαλεί ίκτερο και ηπατομεγαλία, λόγω χολόστασης

Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης

Η χολόσταση, η ενδοηπατική, λόγω κύησης, ICD-10 O26.6, επίσης γνωστή ως μαιευτική χολόσταση, χολόσταση της κύησης και ίκτερος της εγκυμοσύνης ή χολοστατικός ίκτερος της εγκυμοσύνης είναι μια πάθηση κατά την οποία χολόσταση εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Είναι καλοήθης διαταραχή της κύησης που προκαλεί ίκτερο, κνησμό και ηπατομεγαλία που υποστρέφουν μετά τον τοκετό.

Η πορεία είναι προϊούσα και διαλείπουσα.

Εμφανίζεται, συνήθως, με ενοχλητική φαγούρα και μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές τόσο για τη μητέρα και το έμβρυο.

Ο κνησμός (φαγούρα) είναι ένα συχνό σύμπτωμα της εγκυμοσύνης και είναι μια μικρή ενόχληση που προκαλείται από τις αλλαγές στο δέρμα, ειδικά στην κοιλιά. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο κνησμός είναι ένα σύμπτωμα της ενδοηπατικής χολόστασης. Ο κνησμός είναι πιο έντονος στις παλάμες των χεριών και τα πέλματα των ποδιών, αλλά μπορεί να φαίνεται σε όλο το σώμα.

Η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης εμφανίζεται πιο συχνά κατά το τρίτο τρίμηνο, αλλά μπορεί να ξεκινήσει οποτεδήποτε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Τα σημεία και συμπτώματα της ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης

Οι περισσότερες γυναίκες αντιμετωπίζουν αυτή την κατάσταση στο τρίτο τρίμηνο με φαγούρα χωρίς εξάνθημα. Τυπικά, η φαγούρα είναι εντοπισμένη στις παλάμες των χεριών και τα πέλματα των ποδιών, αλλά μπορεί να είναι οπουδήποτε στο σώμα.

Τα πιο συχνά συμπτώματα:

Φαγούρα, στις παλάμες των χεριών και τα πέλματα των ποδιών, χωρίς την παρουσία ενός εξανθήματος
Φαγούρα που αυξάνει το βράδυ
Φαγούρα που δεν ανταποκρίνονται θετικά σε αντιισταμινικά ή άλλα μέσα κατά της φαγούρας
Συχνά, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χολικά οξέα στον ορό

Λιγότερο συχνά συμπτώματα:

Πιο σκούρα ούρα
Κόπρανα που επιπλέουν
Αυξημένος χρόνος πήξης (λόγω της ενδεχόμενης ανεπάρκειας της βιταμίνης Κ)
Κούραση
Αυξημένη ναυτία
Μείωση της όρεξης
Ίκτερος
Πόνος στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιακής χώρας

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν έχουν όλες οι πάσχουσες όλα τα παραπάνω συμπτώματα. Για παράδειγμα, ίκτερος εμφανίζεται μόνο σε λίγες περιπτώσεις και μη φυσιολογικά εργαστηριακά αποτελέσματα δεν παρατηρούνται μέχρι και 15 εβδομάδες ή περισσότερο μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Μηχανισμός ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης

Ορμόνες και γενετικοί παράγοντες είναι είναι υπεύθυνοι για την παθογένεση της νόσου

-Σχέση με τις ορμόνες:

Η νόσος εμφανίζεται στο τρίτο τρίμηνο που τα επίπεδα ορμονών είναι στο υψηλότερο σημείο τους.
Οι εγκυμοσύνες με περισσότερα του ενός έμβρυα σχετίζονται με υψηλότερα επίπεδα της ορμόνης και έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της νόσου.
Η νόσος υποχωρεί γρήγορα μετά τον τοκετό, όταν παύει η παραγωγή ορμονών από τον πλακούντα.
Η υψηλή δόση οιστρογόνων από το στόμα με αντισυλληπτικά χάπια μπορεί να προκαλέσει ενδοηπατική χολόσταση.

Τα οιστρογόνα

Τα οιστρογόνα και ειδικότερα τα γλυκουρονίδια, όπως η 17β-οιστραδιόλη (E₂), προκαλούν χολόσταση με μείωση της πρόσληψης χολικών οξέων από τα ηπατοκύτταρα.

Η προγεστερόνη

Η θεραπεία με προγεστερόνη στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με την ανάπτυξη ενδοηπατικής χολόστασης και τα επίπεδα των μεταβολιτών της προγεστερόνης. Ιδιαίτερα η θειωμένη προγεστερόνη, είναι υψηλότερη σε ασθενείς με ενδοηπατική χολόσταση.

-Σχέση με γενετικούς παράγοντες

Η εμφάνιση της ενδοηπατικής χολόστασης σε οικογένειες, η γεωγραφική διαφοροποίηση των ποσοστών της ενδοηπατικής χολόστασης στην εγκυμοσύνη και η επανεμφάνιση της χολόστασης 45-70% των γυναικών σε επόμενες εγκυμοσύνες δείχνουν ότι οι γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο. Οι γενετικές μεταλλάξεις στο γονίδιο ABCB4/adenosine triphosphate-binding cassette subfamily B member 4/μέλος 4 της υποοικογένειας Β της κασέτας δέσμευσης τριφωσφορικής αδενοσίνης της ηπατοκυτταρικής πρωτεΐνης μεταφοράς (Mdr3/Multidrug Resistance Protein 3/Πρωτεΐνη Πολυφαρμακευτικής Αντοχής 3), η οποία ελέγχει την έκκριση φωσφατιδυλοχολίνης στη χολή, και υπάρχει σε 15% των περιπτώσεων της χολόστασης της κύησης.

Οι γενετικές μεταλλάξεις που επηρεάζουν την ηπατική μεταφορά των χολικών αλάτων υπάρχουν σε ασθενείς με οικογενή προοδευτική ενδοηπατική χολόσταση. Έχει βρεθεί ότι οι μητέρες ασθενείς με οικογενή προοδευτική ενδοηπατική χολόσταση έχουν μια υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης χολόστασης στην κύηση, υποδηλώνοντας ότι και οι ετεροζυγωτικοί φορείς αυτών των μεταλλάξεων έχουν, επίσης, προδιάθεση.

Εκτός από γενετικές αλλαγές, τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων αναστέλλουν την αντλία απέκκρισης χολικών αλάτων (BSEP/bile salt export pump/αντλία εξαγωγής χολικών αλάτων) ABCB11/adenosine triphosphate-binding cassette, sub-family B member 11/μέλος 11 της υποοικογένειας Β της κασέτας δέσμευσης τριφωσφορικής αδενοσίνης και τα υψηλά επίπεδα της προγεστερόνης αναστέλλουν τις ABCB4 (Mdr3) μεταφορές φωσφολιπιδίων.

Κατά συνέπεια και οι δύο γενετικές μεταλλάξεις στις πρωτεΐνες των ηπατοκυττάρων που εμπλέκονται στην έκκριση χολής μαζί με την αναστολή αυτών των πρωτεϊνών από τα υψηλά επίπεδα μεταβολιτών των ορμονών μεταβολιτών κατά την κύηση μπορεί να έχουν ρόλους στην παθογένεση της ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης.

-Σχέση με περιβαλλοντικούς παράγοντες

Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που επηρεάζουν στην ασθένεια:

Η συχνότητα εμφάνισης της χολόστασης είναι υψηλότερη το χειμώνα παρά το καλοκαίρι.

Τα χαμηλά επίπεδα σεληνίου στον ορό έχουν συνδεθεί με ενδοηπατική χολόσταση.

Διάγνωση ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης

Ενώ οι περισσότερες έγκυες γυναίκες βιώνουν κάποια φαγούρα από καιρό σε καιρό, η φαγούρα στις παλάμες και τα πέλματα χωρίς ορατό εξάνθημα, αποτελούν κριτήριο για τη διάγνωση της νόσου.

Οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας.

Εάν τα επίπεδα ALT/alanine aminotransferase/αλανινοαμινοτρανσφεράση είναι αυξημένα και συνυπάρχει κνησμός των παλαμών και των πελμάτων, είναι διαγνωστικά της νόσου, αλλά η διάγνωση μπορεί να γίνει και μόνο με τα αυξημένα επίπεδα χολικών οξέων. Η εξέταση αίματος για χολικά οξέα ορού είναι περισσότερο ειδική για την ενδοηπατική χολόσταση.

Διαφοροδιάγνωση ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης

Η προεκλαμψία, το σύνδρομο HELLP/Hemolysis, ELevated Liver enzymes and Low Platelet count/Αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων και η οξεία λιπώδης διήθηση του ήπατος της κύησης. Επιπλέον, οι ιογενείς ηπατίτιδες, ο καρκίνος ήπατος και ορισμένα φάρμακα.

Θεραπεία ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης

Μετά τη διάγνωση, χορηγείται ουρσοδεοξυχολικό οξύ, ενώ η χολεστυραμίνη φαίνεται να ανακουφίζει μόνο τη φαγούρα.

Αν οι εξετάσεις αίματος δείχνουν διαταραχή στην πήξη του αίματος χορηγείται βιταμίνη Κ για την αποφυγή του κινδύνου αιμορραγίας κατά τον τοκετό.

Ο τοκετός γίνεται στις 35-37 συμπληρωμένες εβδομάδες σε σοβαρή ενδοηπατική χολόσταση (χολικά οξέα περισσότερα από 40 umol/L). Ο τοκετός καλύτερα να γίνεται την 38^η εβδομάδα, όταν έχει αποδειχθεί ωρίμανση των πνευμόνων.

Οι κίνδυνοι αν δεν αντιμετωπιστεί η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης

Για τη μητέρα: