Σάββατο, 15 Φεβρουαρίου, 2025

Παρακέντηση υπεζωκότα

Η Παρακέντηση υπεζωκότα είναι μία επεμβατική διαδικασία, για την αφαίρεση υγρού ή αέρα από τον υπεζωκοτικό χώρο.

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Παρακέντηση υπεζωκότα

Η παρακέντηση υπεζωκότα είναι μια επεμβατική διαδικασία, για την αφαίρεση υγρού ή αέρα από τον υπεζωκοτικό χώρο, για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς.

Μία κοίλη βελόνα, εισάγεται, προσεκτικά, στο θώρακα, γενικά, μετά τη χορήγηση τοπικής αναισθησίας. Η διαδικασία, αυτή, περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1852. Η συνιστώμενη θέση ποικίλλει. Οι περισσότεροι συνιστούν τη μέση μασχαλιαία γραμμή, στο όγδοο, ένατο, ή δέκατο μεσοπλεύριο διάστημα. Σε ασθενείς με μεγάλες συλλογές, το σημείο της παρακέντησης επιλέγεται, με βάση την ακτινογραφία θώρακος και βρίσκεται 1-2 μεσοπλεύρια διαστήματα κάτω από το επίπεδο της αμβλύτητας, μετά από επίκρουση στη φυσική εξέταση. Όποτε είναι δυνατόν, η διαδικασία πρέπει να πραγματοποιείται υπό την καθοδήγηση υπερήχων, η οποία έχει αποδειχθεί, ότι μειώνει τις επιπλοκές.

Ενδείξεις πλευριτικής παρακέντησης

Πλευριτική παρακέντηση γίνεται, όταν ανεξήγητα, υγρό συσσωρεύεται στη θωρακική κοιλότητα, εκτός του πνεύμονα. Σε ποσοστό μεγαλύτερο των 90% των περιπτώσεων, η ανάλυση του πλευριτικού υγρού δίνει χρήσιμες πληροφορίες. Αν υπάρχει μεγάλη ποσότητα του υγρού, τότε η διαδικασία αυτή μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά, για να αφαιρέσετε το υγρό και να βελτιωθεί η πνευμονική λειτουργία.

Οι πιο συχνές αιτίες συλλογής πλευριτικού υγρού είναι ο καρκίνος, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η πνευμονία και η πρόσφατη χειρουργική επέμβαση. Σε χώρες, όπου η φυματίωση είναι συχνή, αυτή είναι, επίσης, μία συχνή αιτία υπεζωκοτικής συλλογής.

Όταν η καρδιοαναπνευστική λειτουργία είναι σε κίνδυνο (δηλαδή, όταν το υγρό ή ο αέρας έχει αντίκτυπο στη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων), λόγω του αέρα (πνευμοθώρακας), των υγρών, όπως πλευριτικό υγρό ή αίμα (αιμοθώρακας), εκτός του πνεύμονα, τότε η διαδικασία αυτή γίνεται, συνήθως, με σωλήνα θωρακοστομίας (billow), που τοποθετείται στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Αντενδείξεις πλευριτικής παρακέντησης

Απόλυτες αντενδείξεις

Μη συνεργάσιμοι ασθενείς ή διαταραχές της πήξης (αιμορροφιλία, αντιπηκτικά), που δε μπορεί να διορθωθούν.

Σχετικές αντενδείξεις

Περιλαμβάνουν περιπτώσεις με εμφύσημα, χρήση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP/positive end-expiratory pressure) και όταν υπάρχει μόνο ένας λειτουργικός πνεύμονας. Η αφαίρεση υγρού δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1L, καθώς, υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος.

Επιπλοκές πλευριτικής παρακέντησης

Σημαντικές επιπλοκές είναι ο πνευμοθώρακας (3%-30%), ο αιμοπνευμοθώρακας, η αιμορραγία, η υπόταση (χαμηλή πίεση του αίματος, από διέγερση πνευμονογαστρικού) και το πνευμονικό οίδημα.

Μικρές επιπλοκές περιλαμβάνουν τη μη επιστροφή υγρού, το υποδόριο αιμάτωμα, το άγχος, τη δύσπνοια και το βήχα (μετά την αφαίρεση μεγάλου όγκου υγρού).
Η χρήση των υπερήχων, για την καθοδήγηση της βελόνας, μπορεί να ελαχιστοποιήσει το ποσοστό επιπλοκών.

Αυτή η εικόνα δεν έχει ιδιότητα alt. Το όνομα του αρχείου είναι 3.jpg

Τεχνική παρακέντησης πλευριτικού υγρού

Υλικά

  • Σετ παρακέντησης, με σύριιγγα 50ml με εξάρτημα 2 ή 3 οδών και στείρους σωλήνες σύνδεση.
  • 2 βελόνες παρακέντησης 16G (γκρίζες) ή 17G (κίτρινες).
  • 10ml λιδοκαϊνης με 2 βελόνες 25G (καφέ) ή 21G (πράσινες).
  • 4-5 δοκιμαστικά σωληνάρια.
  • Φιαλίδια καλλιέργειας αίματος (αερόβια και αναερόβια).
  • Μεγάλο δοχείο.
  • 2 ζεύγη αποστειρωμένα γάντια.
  • Αντισηπτικό διάλυμα.
  • Λευκοπλάστης σκληρός.
  • Αποστειρωμένες γάζες.

Διαδικασία παρακέντησης πλευριτικού υγρού

♦Διαγνωστική παρακέντηση πλευριτικής συλλογής

-Η υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι μερικές φορές απαραίτητη για τις μικρότερες συλλογές.

-Προηγουμένως, χορηγήστε αντιβηχικό στον ασθενή (παρακεταμόλη 1gr + κωδεϊνη 40mg).

-Καθίστε τον ασθενή, όσο γίνεται, πιο κάθετα. Ένα μαξιλάρι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να υποστηρίξει τα χέρια και το κεφάλι σε ένα ρυθμιζόμενο τραπέζι ή καναπέ. Εάν ο ασθενής γέρνει προς τα εμπρός πάρα πολύ, αυξάνει ο κίνδυνος τραυματισμού του ήπατος και σπληνός.

-Χρησιμοποιήστε άσηπτη τεχνική καθ’ όλη τη διαδικασία.

-Κάντε επίκρουση και ακρόαση και συγκρίνετε με την ακτινολογική εικόνα.

-Μαρκάρετε τη θέση παρακέντησης, οπισθοπλάγια στην πίσω μασχαλιαία γραμμή ή στη γραμμή της ωμοπλάτης, στο μεσοπλεύριο διάστημα, κάτω από τα όρια άμβλυνσης του ήχου, αλλά όχι χαμηλότερα από το 6ο-7ο μεσοπλεύριο διάστημα (ήπαρ και σπλήνας).

-Σημειώστε το σημείο και καθαρίστε την περιοχή με αντισηπτικό. Αντισηψία με αντισηπτικό και αποστειρωμένη γάζα και εκ νέου επάλειψη με αντισηπτικό μετά 30 δευτερόλεπτα και καθαρισμός δέρματος με αποστειρωμένη γάζα.

-Χρησιμοποιήστε  τοπικό αναισθητικό (5-10ml από 1% λιδοκαΐνη), που θα διεισδύσει στο δέρμα και τους υποκείμενους ιστούς. Μια βελόνα 25G μπορεί να χρησιμοποιηθεί για το σκοπό, αυτό. Αποφύγετε τα μεσοπλεύρια νεύρα και τα αγγεία με την εισαγωγή της βελόνας ακριβώς πάνω από το άνω όριο της κάτω πλευράς. Μπορείτε να επιβεβαιώσετε τη σωστή θέση, με αναρρόφηση μιας μικρής ποσότητας υγρού.

-Προσαρτήστε μια βελόνα 21G σε μια σύριγγα των 50ml. Και πάλι, αποφύγετε τα μεσοπλεύρια νεύρα και τα αιμοφόρα. Αναρροφήστε ενώ προωθείτε τη βελόνα. 50-100ml υγρού είναι, συνήθως, επαρκή για διαγνωστικούς σκοπούς. Κοιτάξτε το υγρό, που λαμβάνετε και σημειώστε οποιαδήποτε οσμή (πυώδες υγρό προτείνει εμπύημα, γαλακτώδες υγρό, ιριδίζον σημαίνει χυλοθώρακα, αιματηρό υγρό σημαίνει αιμοθώρακας, η αναερόβια λοίμωξη έχει μια έντονη οσμή).

-Τοποθετήστε το πλευριτικό υγρό σε διαφορετικά αποστειρωμένα δοχεία για γενική, βιοχημικές, μικροβιολογικές, κυτταρολογικές και ανοσολογικές εξετάσεις. Για μοριακή ανάλυση του υγρού και έλεγχο για καρκινικά κύτταρα, καλό είναι να χρησιμοποιηθούν 150ml.

♦Θεραπευτική παρακέντηση πλευριτικής συλλογής

Εάν η διαδικασία διεξάγεται για να ανακουφίσει τη δύσπνοια, ένας μεγαλύτερος όγκος υγρού απαιτείται να αφαιρεθεί:

-Χρησιμοποιήστε ένα ενδοφλέβιο καθετήρα 14G, αντί τη βελόνα 21G.

-Χορηγήστε οξυγόνο και κάντε οξυμετρία, καθ’ όλη τη διαδικασία.

-Ακολουθήστε τα ίδια βήματα, που αναφέρονται παραπάνω.

-Όταν ο καθετήρας εισάγεται, ζητήστε από τον ασθενή να κάνει χειρισμό Valsava (μετά από βαθιά εισπνοή, έντονη σύσπαση μυών εκπνοής και πίεση κοιλιακών μυών 10 δευτερόλεπτα με κλειστή γλωτίδα, για αύξηση ενδοθωρακικής πίεσης), αφαιρέστε το στυλεό και συνδέστε το σύστημα 2 σωλήνων.

-Το υγρό θα πρέπει να σταλεί για ανάλυση.

-Είναι καλύτερο να αφαιρέσετε το υγρό αργά.

-Γίνεται παρακολούθηση για πίεση ή πόνο στο θώρακα, κατά την αφαίρεση του υγρού. Σπάνια, πάνω από 1,5 λίτρο υγρού αφαιρούνται, γιατί αυτό μπορεί να προκαλέσει αιμοδυναμική αστάθεια ή πνευμονικό οίδημα. Το συνιστώμενο όριο είναι 1-1,5 λίτρο.

Η βελόνη αφαιρείται, με χειρισμό Valsalva πάλι και γίνεται άμεση επίδεση με πολλές γάζες και λευκοπλάστη.

♦Οι εργαστηριακές εξετάσεις πλευριτικού υγρού

  • Μικροβιολογία: Καλλιέργεια για βακτηρίδια, μυκοβακτηρίδια, μύκητες και αντιβιόγραμμα (αερόβια και αναερόβια).
  • Βιοχημεία και γενική: Πρωτεΐνη, γαλακτική αφυδρογονάση (LDH/Lactate dehydrogenase), pH/potential hydrogen/δυνητικό υδρογόνο, ειδικό βάρος, γλυκόζη, λακτόζη, χοληστερίνη, αριθμός κυττάρων, είδος κυττάρων, μικροσκοπική εξέταση, για παρουσία τροφών, αμυλάση, λιπάση, και αιματοκρίτη (>2% αιμορραγία).
  • Κυτταρολογική εξέταση.
  • Μοριακή ανάλυση και έλεγχος για καρκινικά κύτταρα: Τα 150ml αυξάνουν την διαγνωστική επιτυχία.

Η ακτινογραφία θώρακος, για πνευμοθώρακα, δεν είναι γενικά αναγκαία, με την προϋπόθεση, ότι ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και η διαδικασία ήταν χωρίς επιπλοκές.

Αυτή η εικόνα δεν έχει ιδιότητα alt. Το όνομα του αρχείου είναι 8-3.jpg

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων πλευριτικού υγρού

Ανάλυση πλευριτικού υγρού
Διίδρωμα ή εξίδρωμα;
Διίδρωμα ορίζεται το πλευριτικό υγρό με συνολική αναλογία πρωτεΐνης μικρότερη από 0,5, αναλογία της LDH ορού < 0,6 και απόλυτη LDH του υγρού < 200 IU ή < 2/3 του φυσιολογικού στον ορό.
Εξίδρωμα είναι οποιοδήποτε υγρό, που φιλτράρεται από το κυκλοφορικό σύστημα από βλάβες ή φλεγμονές. Η σύνθεσή του ποικίλλει, αλλά περιλαμβάνει νερό και τις διαλυμένες ουσίες αίματος. Στην περίπτωση του αίματος: θα περιέχει ορισμένες ή όλες πρωτεΐνες του πλάσματος, λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και (στην περίπτωση τοπικής αγγειακής βλάβης) ερυθρά κύτταρα του αίματος.
Εξίδρωμα
• Αιμορραγία.
• Λοίμωξη.
• Φλεγμονή.
• Κακοήθειες.
• Ιατρογενής.
• Νοσήματα του συνδετικού ιστού.
• Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος.
• Διαταραχές του λεμφικού και συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Διίδρωμα
• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• Νεφρωσικό σύνδρομο.
• Υπολευκωματιναιμία.
• Κίρρωση.
• Ατελεκτασία.
• Παγιδευμένος πνεύμονας.
• Περιτοναϊκή κάθαρση.
• Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας.

  • Αμυλάση

Ένα υψηλό επίπεδο αμυλάσης (δύο φορές το επίπεδο του ορού ή η απόλυτη τιμή είναι μεγαλύτερη από 160 μονάδες Somogy) στο πλευριτικό υγρό είναι ενδεικτική, είτε για οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα, παγκρεατική ψευδοκύστη με ρήξη στην υπεζωκοτική κοιλότητα, καρκίνο του οισοφάγου ή ρήξη οισοφάγου.

  • Γλυκόζη

Αυτή, θεωρείται χαμηλή, αν η τιμή στο πλευριτικό υγρό είναι μικρότερη από 50% της κανονικής τιμής ορού.

Η διαφορική διάγνωση είναι:
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα (είναι χαρακτηριστικά χαμηλή (<15 mg / dL).
• Ερυθηματώδης Λύκος.
• Βακτηριακό εμπύημα.
• Κακοήθεια.
• Φυματίωση.
• Ρήξη του οισοφάγου (σύνδρομο Boerhaave).

  • pH

Το φυσιολογικό pH στο πλευριτικό υγρό είναι περίπου 7.60. Ένα πλευριτικό υγρό pH κάτω από 7.30, με φυσιολογικό pH αρτηριακού αίματος έχει την ίδια διαφορική διάγνωση με τη χαμηλή γλυκόζη πλευριτικού υγρού.

  • Τριγλυκερίδια και χοληστερόλη

Χυλοθώρακας (υγρό από διαρροή λεμφαγγείων στην πλευρική κοιλότητα) μπορεί να ταυτοποιηθεί με τον προσδιορισμό των τριγλυκεριδίων και τα επίπεδα χοληστερόλης, τα οποία είναι σχετικά υψηλά σε λεμφαδένες. Ένα επίπεδο τριγλυκεριδίων πάνω από 110mg/dl και η παρουσία χυλομικρών δείχνουν χυλώδη συλλογή. Η εμφάνιση είναι, γενικά, γαλακτώδης, αλλά μπορεί να είναι και ορώδης. Η κύρια αιτία του χυλοθώρακα είναι η ρήξη του θωρακικού πόρου, συχνότερα, ως αποτέλεσμα τραύματος ή κακοήθειας (όπως λέμφωμα).

  • Αριθμός κυττάρων

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να είναι ένδειξη της μόλυνσης. Οι ειδικοί υπότυποι μπορεί, επίσης, να δώσουν ενδείξεις ως προς τον τύπο της λοίμωξης. Το ποσό των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι μία προφανής ένδειξη αιμορραγίας.

  • Κυτταρολογική ή μοριακή ανάλυση ή έλεγχος για καρκινικά κύτταρα

Ο έλεγχος για καρκινικά κύτταρα είναι ένα σημαντικό εργαλείο, για τον εντοπισμό συλλογων λόγω κακοήθειας. Οι πιο συχνές αιτίες είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, η μετάσταση από αλλού και το μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα.

Διίδρωμα vs εξίδρωμα
Διίδρωμα Εξίδρωμα
Κύριες αιτίες Αυξημένη υδροστατική
πίεση,
μειωμένη κολλοειδοσμωτική πίεση
Φλεγμονή
Όψη Καθαρό Θολό
Ειδικό βάρος < 1.012 > 1.020
Πρωτεϊνη < 25g/L > 29g/L
Πρωτεΐνη υγρού
Πρωτεΐνη ορού
< 0.5 > 0.5
Διαφορά
περιεκτικότητας σε λεύκωμα
> 1.2g/dL < 1.2g/dL
LDH υγρού
Ανώτερο όριο ορού
< 0.6 or < 23 > 0.6 or > 23
Περιεκτικότητα χοληστερόλης < 45mg/dL > 45mg/dL

Κριτήρια του Light για την εξιδρωματική πλευριτική συλλογή

Σύμφωνα με τα κριτήρια Light, μία πλευριτική συλλογή είναι πιθανόν εξιδρωματική, εάν τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα υπάρχει:

  • Η αναλογία της πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού, προς τις πρωτεΐνες ορού είναι μεγαλύτερη από 0,5.
  • Η αναλογία της LDH του υγρού και του ορού LDH είναι μεγαλύτερη από 0,6 ή το LDH του υγρού είναι μεγαλύτερο από 0.6 ή τα 2/3 του LDH του ορού (ανώτατα φυσιολογικά επίπεδα). Διάφορα εργαστήρια έχουν διαφορετικές τιμές για το άνω όριο της LDH του ορού 200 – 300IU/l.

Η ευαισθησία και η εξειδίκευση των κριτηρίων είναι περίπου 98% και 80% αντίστοιχα. Ως εκ τούτου, εάν ένας ασθενής, σύμφωνα με τα κριτήρια έχει εξιδρωματική πλευριτική συλλογή, αλλά κλινικά εμφανίζεται ως νόσος από διίδρωμα, πρόσθετες δοκιμές είναι απαραίτητες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα επίπεδα λευκωματίνης στο αίμα και στο πλευριτικό υγρό μετρούνται. Εάν η διαφορά μεταξύ των επιπέδων της λευκωματίνης στο αίμα και στο πλευριτικό υγρό είναι μεγαλύτερη από 1,2 g/dL (12g/L), αυτό υποδηλώνει, ότι ο ασθενής έχει διιδρωματική πλευριτική συλλογή.

Πρόσθετα κριτήρια

  1. Συγκέντρωση LDH πλ. υγρού > 0.45 των ανώτερων φυσιολογικών ορίων.
  2. Συγκέντρωση χοληστερόλης πλ. υγρού > 45mg/ml.
  3. Συγκέντρωση πρωτεϊνών στο πλ. υγρό > 2.9gr/dl.

Αυτή η εικόνα δεν έχει ιδιότητα alt. Το όνομα του αρχείου είναι 4-2.jpg

Γράφει ο

Ιωάννης Κριαράς

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Διαβάστε περισσότερα για τον Γιάννη Κριαρά

Υψηλής Ποιότητας Συμπλήρωμα διατροφής για την πλευρίτιδα

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε το Υψηλής Ποιότητας Συμπλήρωμα διατροφής για την πλευρίτιδα

Serra Bomb EMEDI® 60 caps
Serra Bomb EMEDI® 60 caps

Τα καλύτερα βιολογικά προϊόντα για την πλευριτική συλλογή

Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα καλύτερα βιολογικά προϊόντα για την πλευριτική συλλογή

Αυτή η εικόνα δεν έχει ιδιότητα alt. Το όνομα του αρχείου είναι 5-2.jpg

Διαβάστε, επίσης,

Παρακέντηση φλέβας

Παρακέντηση ασκιτικού υγρού

Ρήξη σπλήνας

Αιμοθώρακας

Νεφρωσικό σύνδρομο

Πλευριτική συλλογή

Πνευμοθώρακας

Φυματίωση

Αιμορροφιλία ή αιμοφιλία

www.emedi.gr

Print Friendly, PDF & Email
Προηγούμενο άρθροΠλευρίτιδα
Επόμενο άρθροΗ ανάλυση του ασκιτικού υγρού
ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΑΡΘΡΑ

Πολύ καλή συνταγή για τον πονόδοντο

Πολύ καλή συνταγή για τον πονόδοντο. Υπάρχουν πολλές συνταγές για την ανακούφιση από τον πόνο στο δόντι, αλλά πια είναι η καλύτερη; Συνταγή για τον...

ΔΗΜΟΦΙΛΗ