Η σαρκοείδωση είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα
Η σαρκοείδωση, ICD-10 D86, είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα που προσβάλλει πολλά συστήματα, αλλά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων προσβάλλει μόνο τους πνεύμονες ή και τους πνεύμονες.
Είναι νόσος με πολυσυστηματική ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού, που μοιάζει με τον φυματιώδη ιστό (φυμάτιο) πλην τυρεοειδοποιήσεως.
Αιτιολογία σαρκοείδωσης
Η αιτιολογία της είναι άγνωστη. Είναι πάντως αποδεκτό ότι η σαρκοείδωση είναι αποτέλεσμα υπερευαισθησίας των ιστών σε διάφορα αίτια. Διάφοροι παθογόνοι μικροοργανισμοί και ανόργανες ουσίες έχουν κατά καιρούς ενοχοποιηθεί, αλλά δεν έχει αποδειχθεί ότι κάποιος από αυτούς αποτελεί εκλυτικό αίτιο της νόσου.
Υπάρχει ψηλή συχνότητα αντιγόνου HLA-7 ιστοσυμβατότητας, κυκλοφορία άνοσων συμπλεγμάτων στην οξεία μορφή και ψηλός τίτλος δέσμευσης του συμπληρώματος έναντι του μυκοπλάσματος. Επίσης, παρατηρείται έκπτωση της ευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου και σύστοιχη αύξηση των κυκλοφορούντων αντισωμάτων, ευρήματα που ενισχύουν την εκδοχή ότι πρόκειται για διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος με έκπτωση της δραστηριότητας των κυττάρων του Τ- συστήματος.
Υπάρχει ανεργία προς τη φυματίνη και αντιγόνα άλλων δερμοαντιδράσεων.
Σημεία και συμπτώματα σαρκοείδωσης
Προσβάλλει τους λεμφαδένες, το δέρμα, τους πνεύμονες, τους οφθαλμούς (ιριδοκυκλίτιδα), το ήπαρ, σπλήνα, νευρικό σύστημα και οστά. Ο υπεζωκότας σπανιότατα προσβάλλεται γι’ αυτό αν υπάρχει πλευρίτιδα είναι στοιχείο κατά της διάγνωσης.
Οι αλλοιώσεις άλλοτε υποχωρούν με πλήρη ίαση και άλλοτε απολήγουν σε ίνωση.
Οι κλινικές εικόνες της σαρκοείδωσης
- Η πνευμονική σαρκοείδωση
Κατά 30% η νόσος ανακαλύπτεται σε τυχαία ακτινογραφία θώρακος.
Υπάρχουν τρεις τύποι πνευμονικής σαρκοείδωσης:
-Αμφοτερόπλευρος πυλαία αδενίτιδα, με ή χωρίς οζώδες ερύθημα (35%)
-Αμφοτερόπλευρος πυλαία αδενίτιδα με πνευμονική διήθηση (45%)
-Πνευμονική διήθηση χωρίς πυλαία αδενίτιδα (15%)
Η σαρκοείδωση περίπου στο 90% των περιπτώσεων επηρεάζει και τους πνεύμονες ή μόνο τους πνεύμονες.
Η διάγνωση της πνευμονικής σαρκοείδωσης υποδεικνύεται από την ύπαρξη στον ακτινολογικό έλεγχο των πνευμόνων διογκωμένων λεμφαδένων στις πνευμονικές πύλες και με ή χωρίς αλλαγές στον ιστό των πνευμόνων. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την ύπαρξη μιας χαρακτηριστικής διαταραχής στη βιοψία των βλαβών αυτών που ονομάζεται «μη τυροειδοποιημένο κοκκίωμα».
- Η συμμετοχή της καρδιάς στη σαρκοείδωση
Καρδιακή σαρκοείδωση, δηλαδή σαρκοείδωση με συμπτώματα από την καρδιά, εμφανίζεται σε ποσοστό 2-10% των ασθενών. Η βλάβη της καρδιάς στην σαρκοείδωση, αποτελεί έναν σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την εξέλιξη της νόσου. Η διάγνωση της συμμετοχής της καρδιάς στη νόσο απαιτεί αυξημένο βαθμό υποψίας, ιδιαίτερα σε εμφάνιση αρρυθμιών. Η πρώιμη θεραπεία, κυρίως με κορτικοειδή, προλαμβάνει ανεπανόρθωτες βλάβες στην καρδιά και σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση.
- Δερματικές εκδηλώσεις της σαρκοείδωσης
Οι δερματικές βλάβες στη σαρκοείδωση μπορεί να είναι οι μόνες ή οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου. Περίπου το 25% των ασθενών με σαρκοείδωση θα εμφανίσουν κατά την πορεία της νόσου τους διάφορες δερματικές βλάβες.
Το «οζώδες ερύθημα» είναι χαρακτηριστική βλάβη, συνήθως παρατηρείται στην οξεία έναρξη της νόσου και εξαφανίζεται μόνο του στη διάρκεια λίγων εβδομάδων ή λίγων μηνών από την εμφάνισή του. Το οζώδες ερύθημα συνοδεύεται με αμφοτερόπλευρη διεύρυνση των πυλαίων αδένων και πολλές φορές με πολυαρθρίτιδα. Σε αντίθεση άλλες δερματικές εκδηλώσεις μπορεί να υποδεικνύουν παρατεταμένη πορεία της νόσου. Ενδεικτικό παράδειγμα η εμφάνιση ενός εξανθήματος στο πρόσωπο, του «χειμετλοειδούς λύκου» που δείχνει μακροχρόνια και «βαρύτερη» πορεία της νόσου. Μεταξύ αυτών των δύο καταστάσεων, παρατηρούμε διάφορα είδη δερματικών εκδηλώσεων, όπως βλατίδες, κηλίδες, υποδόρια οζίδια και άλλα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των δερματικών εκδηλώσεων της σαρκοείδωσης είναι κατά βάση η ίδια με αυτήν της κύριας νόσου.
- Νευροσαρκοείδωση
Ως τέτοια αναφέρουμε τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος στη νόσο. Την παρατηρούμε περίπου στο 5-15% των ασθενών. Μπορεί να καταστεί σοβαρή και επικίνδυνη. Η νόσος εμφανίζεται με διάφορα συμπτώματα και έτσι υποδύεται διάφορες άλλες νευρολογικές παθολογικές καταστάσεις. Γι αυτό πολλές φορές είναι απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας από τον προσβεβλημένο ιστό για την επίτευξη μιας σαφούς διάγνωσης. Και εδώ τα κορτικοειδή αποτελούν την θεραπεία πρώτης επιλογής.
- Οφθαλμικές εντοπίσεις
Η εντόπιση της σαρκοείδωσης στον οφθαλμό αποτελεί ένα σχετικά συνηθισμένο φαινόμενο. Στην Ευρώπη παρατηρείται περίπου στο 1/3 των ασθενών. Επειδή η οφθαλμική βλάβη μπορεί αρχικά να μην παρουσιάζει συμπτώματα, είναι πάντα απαραίτητη η εξέταση ενός ασθενούς με σαρκοείδωση από οφθαλμίατρο. Η πιο κοινή εκδήλωση της νόσου ονομάζεται «ιριδοκυκλίτις». Σε μερικές περιπτώσεις η οφθαλμική νόσος αντιμετωπίζεται με τοπικά κορτικοειδή. Όταν χρειάζεται συστηματική χορήγηση κορτικοειδών, αυτά είναι συνήθως αποτελεσματικά και στις οφθαλμικές βλάβες.
- Εντοπίσεις στα οστά, τους συνδέσμους και τους μύες
Η πιο κοινή εκδήλωση της οξείας σαρκοείδωσης είναι το «σύνδρομο Lӧfgren». Τα ευρήματά του είναι διόγκωση των πνευμονικών πυλών από ερεθισμένους λεμφαδένες της περιοχής, οζώδες ερύθημα και αρθρίτιδα, ιδίως των μεγάλων αρθρώσεων, γονάτων και αγκώνων. Εκτός από αυτή την κλασσική τριάδα εκδηλώσεων η σαρκοείδωση μπορεί να επηρεάσει με διάφορους τρόπους οστά, συνδέσμους ή μύες δίνοντας μια πλειάδα συμπτωμάτων.
- Νεφρική σαρκοείδωση και υπερασβαιστιαιμία
Η σαρκοείδωση μπορεί να επηρεάσει τους νεφρούς προκαλώντας νεφρίτιδα ή αγγειίτιδα. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με βιοψία νεφρού. Η θεραπεία περιλαμβάνει κορτικοειδή, ανθελονοσιακά φάρμακα και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Η διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου στη σαρκοείδωση οφείλεται στην αυξημένη παραγωγή μιας ουσίας που ονομάζεται καλσιτριόλη και αυξάνει τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα προκαλώντας υπεραβεστιαιμία. Αυτή με τη σειρά της μπορεί να προκαλέσει νεφρασβέστωση, ή σπανιότερα νεφρική ανεπάρκεια. Συνηθισμένη είναι, επίσης, η εύρεση αυξημένων επιπέδων ασβεστίου στα ούρα.
- Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας και γενικά φαινόμενα
Συνοδεύουν πολλές φορές τη σαρκοείδωση. Η κόπωση παραμένει ένα σύμπτωμα που υποεκτιμάται στη σαρκοείδωση. Πιθανές αιτίες της αίσθησης κόπωσης μπορεί να είναι η γενικευμένη φλεγμονή του ασθενή, ο πόνος, διαταραχές στον ύπνο, βλάβες των νεύρων στο επίπεδο των μικρών νευριδίων και η κατάθλιψη που συχνά συνοδεύει τη νόσο.
- Η σαρκοείδωση στα παιδιά
Η σαρκοείδωση αποτελεί μια σπάνια νόσο στα παιδιά και εμφανίζεται συχνότερα στην εφηβεία. Τα συνηθέστερα όργανα που πάσχουν στη σαρκοείδωση στην παιδική και εφηβική ηλικία είναι οι πνεύμονες, οι οφθαλμοί, το δέρμα, οι λεμφαδένες και το ήπαρ. Η θεραπεία αυτής της μορφής της νόσου είναι κατά βάση η χορήγηση κορτιζόνης και η πρόγνωση είναι καλή.
Διάγνωση σαρκοείδωσης
Η διάγνωση γίνεται:
• με την κλινική εξέταση όπου διαπιστώνεται η παρουσία λεμφαδένων, σπληνομεγαλίας, δερματικού εξανθήματος κ.λ.π,
• με ακτινολογικό έλεγχο, αναπνευστικές δοκιμασίες, εξετάσεις νεφρικής λειτουργίας κ.λ.π,
• με εξετάσεις αίματος: ACE (μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης επειδή σε ενεργό νόσο παρατηρείται αύξηση), αυξημένες γ-σφαιρίνες, ασβέστιο ορού και ούρων, ΤΚΕ (ταχύτητα καθίζησης ερυθρών), ενζύμων ήπατος,
• λήψη βιοψίας από τις βλάβες: ανεύρεση κοκκιωμάτων. Δεν είναι παθογνωμονική. Η φυματίωση, η μυκητίαση, η βηρυλλίωση και αντιδράσεις από φάρμακα και η τοπική σαρκοειδική αντίδραση δίνουν ανάλογη ιστολογικά εικόνα,
• βέβαια θετική βιοψία και συνηγορητική κλινική εικόνα θέτει τη διάγνωση. Η βιοψία λαμβάνεται από λεμφαδένα περιφερικό, διογκωμένη παρωτίδα ή από τον πνεύμον,.
• με το σπινθηρογράφημα με γάλλιο (67 Ga) οι προσβεβλημένοι ιστοί και τα όργανα σκιαγραφούνται στην ενεργό φάση,
• Σε ενεργό νόσο παρατηρείται θετική αντίδραση Kweim, στο 70-90% των ασθενών με ενεργή νόσο. Στην αντίδραση Kweim, ενίεται ενδοδερμικώς αναιώρημα σαρκοειδικού ιστού. Σε θετική αντίδραση αναπτύσσεται οζίδιο σε 6 εβδομάδες και ιστολογικά έχει αλλοιώσεις σαρκοείδωσης. Η αντίδραση είναι δύσκολη γατί δεν μπορεί να βρεθεί κατάλληλο ιστικό εναιώρημα. Σε μη ενεργό νόσο είναι αρνητική. Απαιτείται μεγάλο χρονικό διάστημα μέχρι να διαβαστεί.
Aπόδειξη της νόσου αποτελεί η αμφοτερόπλευρη διόγκωση των πυλαίων αδένων με παρουσία οζώδους ερυθήματος ή ιριδοκυκλίτδας και αποκλείει άλλη λοιμώδη ή νεοπλασματική αιτιολογία.
Ένδειξη, άλλα όχι απόδειξη, είναι η αμφοτερόπλευρη πυλαία αδενίτιδα.
Η αντίδραση Mantoux είναι σχεδόν πάντοτε αρνητική και το ασβέστιο αίματος αυξημένο.
Πρόγνωση σαρκοείδωσης
Στο 50% των περιπτώσεων η νόσος υποχωρεί αυτόματα εντός 3 ετών. Μπορεί όμως να υπάρξει εκ νέου ενεργοποίηση στο μέλλον. Αν η νόσος εξελιχθεί καταλήγει σε βλάβη οργάνων και επιπλοκές οι οποίες μπορεί να είναι θανατηφόρες όταν προσβληθούν όργανα όπως ο εγκέφαλος ή η καρδιά.
Θεραπεία σαρκοείδωσης
Στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος υποχωρεί από μόνη της.
Ειδική θεραπεία απαιτείται:
-Σε πνευμονική (όχι αδενική) προοδευτική σαρκοείδωση με πνευμονική ανεπάρκεια. Σε περιορισμένη πνευμονική νόσο πολλοί συνιστούν αναμονή και παρακολούθηση ανά μήνα γιατί σε κάποιος ασθενείς παρατηρείται αυτόματη υποχώρηση.
-Σε οφθαλμική σαρκοείδωση με γλαύκωμα και κίνδυνο τύφλωσης.
-Σε μυοκαρδιακή σαρκοείδωση με αρρυθμίες ή αποκλεισμό που μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο.
-Σε επίμονη υπερασβαιστιαιμία και υπερασβεστιουρία με νεφρολιθίαση και νεφρική ανεπάρκεια.
-Σε εκτεταμένες δερματικές αλλοιώσεις με δυσμορφία.
-Σε γενικά φαινόμενα, πυρετό ή κόπωση.
- Τα Κορτικοστεροειδή είναι η αρχική θεραπεία. Χορηγείται πρεδνιζόνη 30-40mg ανά διήμερο. Η δόση αυτή συνεχίζεται για 2 μήνες και ελαττώνεται προοδευτικά στα 15-20 mg που συνεχίζεται για 8-18 μήνες, επιχειρώντας βαθμιαία ελάττωση της δόσης μέχρι της πλήρους κατάργησης. Σε πολλούς αθενείς όταν η δόση μειωθεί σε επίπεδα κάτω των 15 mg σημειώνεται υποτροπή της νόσου γι’ αυτό η θεραπεία παρατείνεται για έτη. Σε ασθενείς με πνευμονική σαρκοείδωση με πνευμονική ανεπάρκεια μπορεί να χρειαστεί να χορηγείται συνεχώς. Σε οφθαλμική και δερματική σαρκοείδωση γίνεται τοπική θεραπεία.
- Όταν η κορτιζόνη αποτύχει ή για να περιορίσουμε τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, χρησιμοποιούμε αντιφλεγμονώδη και κυτταροστατικά, όπως μεθοτρεξάτη και αζαθειοπρίνη. Η θαλιδομίδη είναι μια άλλη εναλλακτική θεραπεία, όπως πρόσφατα έχει χρησιμοποιηθεί και ο βιολογικός παράγοντας infliximab. Για θεραπεία δερματικών βλαβών η υδροξυχλωροκίνη έχει αποδειχθεί χρήσιμη. Όταν απαιτούνται αντιφλεγμονώδη και χλωροκίνη καθίσταται δυνατή η ελάττωση των στερεοειδών. Σε χορήγηση στερινοειδών και θετική mantoux και κίνδυνο φυματίωσης χορηγείται ισονιαζίδη.
www.emedi.gr
