Σταφυλοκοκκική λοίμωξη. Οι σταφυλόκοκκοι μπορεί να προκαλέσουν μία ποικιλία λοιμώξεων σε ανθρώπους και ζώα από μόλυνση ή παραγωγή τοξινών
Σταφυλοκοκκική λοίμωξη
Η σταφυλοκοκκική λοίμωξη είναι λοίμωξη από τους σταφυλόκοκκους που είναι Gram θετικά βακτήρια που μπορεί να προκαλέσουν μία μεγάλη ποικιλία λοιμώξεων σε ανθρώπους και άλλα ζώα από μόλυνση ή την παραγωγή τοξινών.
Οι σταφυλοκοκκικές τοξίνες είναι συχνή αιτία τροφικής δηλητηρίασης, καθώς, μπορούν να παραχθούν σε μη καλά αποθηκευμένα τρόφιμα.
Οι σταφυλόκοκκοι είναι, επίσης, γνωστό ότι είναι μια αιτία βακτηριακής επιπεφυκίτιδας.
Μεταξύ των νευροχειρουργικών ασθενών, μπορεί να προκαλέσει εξωνοσοκομειακή μηνιγγίτιδα.
Ο Staphylococcus aureus, είναι θετικός κοαγκουλάση, αν και δεν είναι όλα τα στελέχη του Staphylococcus aureus είναι κοαγκουλάση θετικοί.
Αυτά τα βακτήρια μπορούν να επιβιώσουν σε στεγνές επιφάνειες, αυξάνοντας την πιθανότητα μετάδοσης. Ο S. aureus εμπλέκεται, επίσης, στο σύνδρομο τοξικού σοκ από ταμπόν λόγω τοξινών που απορροφώνται στην κυκλοφορία του αίματος. Οποιαδήποτε μόλυνση του S. aureus μπορεί να προκαλέσει το σταφυλοκοκκικό σύνδρομο του δέρματος, μια δερματική αντίδραση σε εξωτοξίνη που απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος. Μπορεί, επίσης, να προκαλέσει σηψαιμία η πυαιμία. Η μόλυνση μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA/Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), είναι αιτία ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και προκαλούν αύξηση της συχνότητας στην κοινότητα των λοιμώξεων.
Οι σταφυλόκοκκοι είναι Gram-θετικά μη κινητά σφαιρικά βακτηρίδια που έχουν την τάση να αθροίζονται σε σφαιρίδια. Είναι υπεύθυνα για τις διαπυήσεις του δέρματος και του υποδόριου ιστού και προκαλούν, επίσης, φλεγμονή οστών, νεφρών, αυτιών και πνεύμονα κ.ά.
Ο κύριος παθογόνος είναι ο Χρυσίζων Σταφυλόκοκκος-Staphylococcus aureus παράγει:
- κοαγκουλάση, ένα ένζυμο που πήζει το πλάσμα
- κίτρινη χρωστική χρυσίζουσα χρωστική
- εξωτοξίνες με αιμολυτικές και νεκρωτικές ιδιότητες κι
- υαλουρονιδάση
Ο σταφυλόκοκκος επιδερμίδας (Staphylococcus epidermidis)
- δεν παράγει χρωστική
- δεν παράγει κοαγκουλάση
- δεν παράγει αιμολυσίνες
- προκαλεί σπάνια φλεγμονή του δέρματος κι ευθύνεται για βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα σε προσθετικές βαλβίδες ή παρουσία ξένων σωμάτων (π.χ. καθετήρας σε υδροκέφαλο κ.ά)
Ο σταφυλόκοκκος εισέρχεται μέσω λύσεως της συνέχειας του δέρματος ή κατά μήκος των πόρων των ιδρωτοποιών αδένων. Ο σταφυλόκοκκος πολλαπλασιάζεται τοπικά. Οι εξωτοξίνες προκαλούν νεκρωτική και φλεγμονώδη αντίδραση, η υαλουρονιδάση ευνοεί την επέκταση, η δε κοαγκουλάση προκαλεί θρόμβωση των πέριξ αγγείων.
Χαρακτηριστικό των σταφυλόκοκκων είναι η ύπαρξη λεπτών σχηματισμών στο τοίχωμα που είναι υποδοχείς για ιούς που παρασιτούν επί του Staphylococcus aureus του βακτηριοφάγου του σταφυλόκοκκου. Το τοίχωμα του Staphylococcus aureus είναι αντιγονικό και οι περισσότεροι ενήλικοι έχουν αντισώματα κατά του μικροργανισμού.
Οι κοαγκουλάση θετικοί σταφυλόκοκκοι είναι φυσιολογικοί κάτοικοι του κατώτερου τμήματος του παχέος εντέρου που μπορεί να διασπείρονται στο περίνεο.
Επίσης, η μύτη περιέχει, συχνά, Staphylococcus aureus.
Τα νεογέννητα εμφανίζουν σταφυλοκοκκική λοίμωξη οφθαλμών, δέρματος ή κολοβώματος του ομφάλιου λώρου. Ακόμη, η μόλυνση μπορεί να μεταφερθεί στο νεογέννητο από απόστημα μαστού.
Η αντίσταση του οργανισμού στους σταφυλόκοκκους οφείλεται στις οψωνίνες από το κλάσμα IgG/Immunoglobulin G/Ανοσοσφαιρίνη G, αλλά και στη δράση των λευκοκυττάρων.
Λοιμώξεις από Staphylococcus aureus
-Εντοπισμένες λοιμώξεις του δέρματος
Μικρά, επιφανειακά αποστήματα ιδρωτοποιών και σμηγματογόνων αδένων
Υποδόρια αποστήματα γύρω από ξένα σώματα
Μεγάλες, βαθιές, λοιμώξεις που προκαλούν βακτηριαιμία
-Διάχυτη λοίμωξη του δέρματος
Μολυσματικό κηρίο
-Βαθιές εντοπισμένες λοιμώξεις
Οξεία και χρόνια οστεομυελίτιδα
Σηπτική αρθρίτιδα
-Άλλες λοιμώξεις
Οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα
Σηψαιμία
Νεκρωτική πνευμονία
Λοιμώξεις των άκρων των δακτύλων, γνωστή ως παρονυχία
-Τοξίνες
Σύνδρομο τοξικού σοκ
Γαστρεντερίτιδα
Κυτταρίτιδα
Κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι
Ο Staphylococcus epidermidis, ένας κοαγκουλάση αρνητικός Staphylococcus και μπορεί να προκαλέσει σοβαρές μολύνσεις σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή και κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες.
Ο Staphylococcus saprophyticus, ένας κοαγκουλάση αρνητικό είδος Staphylococcus που είναι μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου, εμπλέκεται, κυρίως, σε λοιμώξεις του ουροποιογεννητικού συστήματος σε σεξουαλικά ενεργές νεαρές γυναίκες.
Κατά τα τελευταία έτη, αρκετά άλλα σταφυλοκοκκικά είδη έχουν ενοχοποιηθεί για ανθρώπινες λοιμώξεις, ιδίως Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus schleiferi και Staphylococcus caprae.
-Δοθιήνας ή ψευδάνθρακας
Διαβάστε, εδώ για τη δοθιήνωση
Ο δοθιήνας είναι μικρή φλύκταινα στη βάση θυλάκου της τρίχας και στη συνέχεια η φλεγμονή επεκτείνεται σε όλο το βάθος του δέρματος και υποδόριου ιστού, με κίτρινη προεξοχή. Το πύο είναι παχύ και κίτρινης απόχρωσης.
Θυλακίτιδα είναι η φλεγμονή που δεν επεκτείνεται πέρα από το θύλακο της τρίχας.
Ιδραδενίτιδα είναι η φλεγμονή στους ιδρωτοποιούς αδένες.
Δοθιήνωση είναι οι διαδοχικές εκθύσεις δοθιήνων.
Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς, γιατί η υψηλή ωσμωτικότητα λόγω υπεργλυκαιμίας εμποδίζει τη δράση των λευκοκυττάρων.
Η φλεγμονή στη μύτη και το χείλος είναι επικίνδυνες γιατί μπορεί να επεκταθούν στους φλεβώδεις κόλπους.
-Άλλες σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις του δέρματος
- Μολυσματικό κηρίο. Το μη φυσαλιδώδες κηρίον οφείλεται στο Staphylococcus pyogenes και το φυσαλιδώδες κηρίο οφείλεται στο Staphylococcus aureus που παράγει επιδερμολυσίνες. Οι φυσαλίδες πολλές φορές μεταβάλλονται σε φλύκταινες ανθεκτικές στην πενικιλλίνη.
Διαβάστε, εδώ για το μολυσματικό κηρίο
- Τοξική επιδερμική νεκρόλυση. Είναι το σύνδρομο του απολεπιζόμενου δέρματος και οφείλεται στην τοξίνη τύπου S1 ή 71 και όχι σπάνια προκαλεί σηψαιμία. Η τοξίνη προκαλεί διάσπαση του δέρματος και μεγάλες περιοχές της επιδερμίδας απομακρύνονται από το δέρμα. Η πρόγνωση είναι βαριά και προσβάλλει παιδιά κάτω των 10 ετών.
Διαβάστε, επίσης,
Kλίμακα SCORTEN για δερματολογικά νοσήματα
- Σταφυλοκοκκική πνευμονία
Σήμερα 2-5% των βακτηριδιακών πνευμονιών οφείλονται στο χρυσίζοντα στταφυλόκοκκο. Η πνευμονία αυτή εμφανίζεται ως επιπλοκή της γρίπης, ιλαράς ή κοκκύτη. Άλλοτε ο πνεύμονας μολύνεται αιματογενώς ως επί σταφυλοκοκκικής βακτηριαμίας. Χαρακτηρίζεται από ψηλό πυρετό, βαριά γενική κατάσταση, βήχα και πυώδη απόχρεμψη.
Συνήθως, εμφανίζονται πολλές πυκνωτικές εστίες. Χαρακτηριστικό της σταφυλοκοκκικής πνευμονίας είναι ο σχηματισμός πολλαπλών κύστεων και αποστημάτων ως και η συμμετοχή του υπεζωκότα.
Η σταφυλοκοκκική πνευμονία επί τοξικομανούς μπορεί να εγείρει σοβαρές υπόνοιες σταφυλοκοκκικής ενδοκαρδίτιδας της τριγλώχινας και επί απουσίας φυσήματος.
Η απλή εξέταση και καλλιέργεια πτυέλων θα αποκαλύψει αφθονία σταφυλόκοκκων.
Το εμπύημα επιπλέκει ενίοτε τη σταφυλοκοκκική πνευμονία. Ο Staphylococcus aureus είναι το συχνότερο αίτιο εμπυήματος. Περίπου τα 35% των εμπυήματων οφείλονται σε αυτόν.
- Οστεομυελίτιδα
Είναι φλεγμονή του οστού και του μυελού των οστών και συνήθως, η μόλυνση γίνεται αιματογενώς. Το 60% οφείλονται στο σταφυλόκοκκο, 10% σε στρεπτόκοκκο και 5% σε σαλμονέλα, ιδίως, επί πασχόντων εκ δρεπανοκυτταρικής αναιμίας. Το υπόλοιπο 15% οφείλεται σε εντεροβακτηρίδια (πρωτέας, κολοβακτηρίδιο, ψευδομονάδα) ή σπανιότερα είναι πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος γρίπης ή αναερόβια μικρόβια.
Στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται σε επέκταση από γειτονική φλεγμονή από τραύμα, κατακλίσεις ή επιπλεγμένο κάταγμα. Σε 80% των περιπτώσεων ευθύνεται ο Staphylococcus aureus, αν και αναερόβια μικρόβια δεν είναι σπάνια. Σε οστεομυελίτιδα της γνάθου μετά από εξαγωγή δοντιού ή σε χρόνια μολυσμένα δόντια το αίτιο είναι τα αναερόβια μικρόβια στόματος (bacteroides melaninogenicus).
Η οστεομυελίτιδα είναι συχνότερη επί ανδρών.
Είναι συχνή στις μεταφύσεις μακρών οστών κι εμφανίζεται οίδημα, υπεραιμία και συρροή πολυμορφοπύρηνων. Το πύον ασκεί πίεση με αποτέλεσμα ελάττωση παροχής αίματος και επακόλουθη νέκρωση. Καθώς, η οστεομυελίτιδα χρονίζει το νεκρωμένο οστό χωρίζεται από το υγιές με ζώνη πύου. Πάνω από το απόστημα σχηματίζεται υγιές οστό και το νεκρό οστό δρα ως ξένο σώμα και η εκρίζωση των μικροβίων είναι αδύνατη.
Η οστεομυελίτιδα χαρακτηρίζεται από ρίγος, υψηλό πυρετό, τοπικό και ισχυρό πόνο, οίδημα κι ερυθρότητα δέρματος. Αν η φλεγμονή είναι κοντά σε άρθρωση προκαλείται πυώδης αρθρίτιδα και υγρό πλούσιο σε λεύκωμα και φλεγμονώδη κύτταρα, αλλά στείρο μικροβίων αθροίζεται στις γειτονικές αρθρώσεις.
- Σταφυλοκοκκική σηψαιμία
Οι σταφυλόκοκκοι εισβάλλουν στην κυκλοφορία από δοθιήνα και ψευδάνθρακα, απόστημα πνεύμονα, οστεομυελίτιδα και παρανεφρικό απόστημα. Παράγοντες που ευνοούν την είσοδο μικροβίων στο αίμα είναι η προσπάθεια εξαγωγής πύου από το δοθιήνα ή το απόστημα με σύνθλιψη, η γενική αδυναμία ασθενών, η υποθρεψία, ο διαβήτης και η λευχαιμία.
Συνήθως, υπάρχει ψηλός πυρετός με ρίγος, ιδρώτας και εμφανίζονται πολλά αποστήματα σε διάφορα μέρη σώματος, όπως πνεύμονες, αρθρώσεις, οστά, μυς, δέρμα, περινεφρικό λίπος και ενδοκάρδιο.
Η διάγνωση γίνεται με τις αιμοκαλλιέργειες και το τεστ ευαισθησίας των αντιβιοτικών.
- Άλλες σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις
–Σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα
-Μαστίτιδα
-Αρθρίτιδα που είναι αποτέλεσμα βακτηριαμίας ή γειτονικής οστεομυελίτιδας. Τα αίτια της σηπτικής αρθρίτιδας σε όλες τις ηλικίες είναι με φθίνουσα σειρά συχνότητας: γονόκοκκος, σταφυλόκοκκος, Staphylococcus pyogenes, πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος γρίπης σε παιδιά κάτω των 2 ετών και η ψευδομονάδα. Ο γονόκοκκος ευθύνεται για τις περισσότερες αρθρίτιδες σε ηλικίες 16-50 ετών και ο σταφυλόκοκκος το συχνότερο σε άτομα κάτω των 15 και άνω των 50 ετών.
Διαβάστε, επίσης,
–Εγκεφαλικό απόστημα από φλεγμονή ωτός, κόλπων κρανίου ή από μετάσταση από απομακρυσμένο όργανο, κυρίως, πνεύμονα (πνευμονία, απόστημα πνεύμονα, βρογχεκτασία, εμπύημα). Τα αίτια του εγκεφαλικού αποστήματος είναι αερόβια και αναερόβια. Στα αερόβια κατά σειρά συχνότητας είναι ο πνευμονιόκοκκος, ο Staphylococcus pyogenes, το Escherichia coli, ο πρωτέας και η ψευδομονάδα.
-Περινεφρικό απόστημα από Staphylococcus aureus, σε ηλικιωμένους με αιματογενή διασπορά. Ευνοείται από το διαβήτη και τα κορτικοειδή.
–Μετεγχειρητικές λοιμώξεις. 50% των μετεγχειρητικών λοιμώξεων οφείλονται στον Staphylococcus aureus, 40% στα εντεροβακτηρίδια και 3% στον Staphylococcus pyogenes. Οι οργανισμοί που μολύνουν το τραύμα προέρχονται από τον ίδιο τον ασθενή (δέρμα, αίμα, πεπτικό, ουροποιητικό) ή από το περιβάλλον από ατελή αποστείρωση.
–Λοίμωξη βλεφάρου, δηλαδή, κριθή που είναι οξεία φλεγμονή ή χαλάζιο που είναι χρόνια και ανώδυνη με ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού.
Διαβάστε, επίσης,
–Σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις του πεπτικού συστήματος.
Η τροφική δηλητηρίαση οφείλεται στην ισχυρή εντεροτοξίνη του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου που αναπτύσσεται στις τροφές και την παράγουν. Μολύνονται κονσέρβες, γαλακτοκομικά και αλλαντικά. Σε 1-6 ώρες από τη λήψη της ένοχης τροφής εμφανίζεται έμετος, ναυτία, κοιλιακός πόνος και διάρροια. Πυρετός, συνήθως, δεν υπάρχει, αλλά συμβαίνει κεφαλαλγία, ρίγη, ιδρώτες και μυαλγίες και τα συμπτώματα υποχωρούν εντός 8 ωρών. Τη σταφυλοκοκκική δηλητηρίαση την υποψιάζεται ο γιατρός από το μικρό χρονικό διάστημα λήψης τροφής και εκδηλώσεων από το πεπτικό. Ο σταφυλόκοκκος ανευρίσκεται στην ύποπτη τροφή και τα συμπτώματα επιδεινώνονται με το γάλα. Θεραπεία γίνεται με υγρά και ηλεκτρολύτες και τα αντιβιοτικά δεν βοηθούν.
Ακόμη μπορεί να συμβεί σταφυλοκοκκική εντερίτιδα ή ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα.
Διαβάστε, επίσης,
Θεραπεία σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων
Πρώτα χρησιμοποιήθηκε η πενικιλλίνη G αλλά αναπτύχθηκαν ανθεκτικά στελέχη με παραγωγή πενικιλλινάσης που καταστρέφουν ταχέως την πενικιλλίνη.
Οι ημισυνθετικές πενικιλλίνες αργότερα ήταν ανθεκτικές στην πενικιλλινάση του σταφυλόκοκκου (μεθικιλλίνη, οξακιλλίνη, κλοξακιλλίνη, δικλοξακιλλίνη, φλουκλοξακιλλίνη).
Οι κεφαλοσπορίνες χορηγούνται όταν το άτομο είναι αλλεργικό στην πενικιλλίνη (κεφαμανδόλη, κεφοξιτίνη, κεφαδρίνη κ.ά.)
Αναπτύχθηκαν, όμως, στελέχη χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου ανθεκτικά στις ημισυνθετικές πενικιλλίνες και κεφαλοσπορίνες.
Σε διαταραχή λευκοκυττάρων δίνονται ημισυνθετικές πενικιλλίνες και ριφαμπικίνη.
Για σταφυλόκοκκους ανθεκτικούς δίνονται αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη, βανκομυκίνη και φουσιδικό οξύ).
Σε ελαφρές λοιμώξεις δοθιήνα ή ψευδάνθρακα δίνεται από το στόμα κλοξακιλλίνη ή δικλοξακιλλίνη 50 mg ανά 6ωρο ή ερυθρομυκίνη 1-1,5 gr ημερησίως.
Σε βαριές λοιμώξεις, όπως πνευμονία, σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα χορηγείται μεθικιλλίνη 8-12 g ενδοφλέβια και συνεχίζεται για 7 ημέρες μετά την απυρεξία και μετά δίνεται αγωγή με ημισυνθετικές πενικιλλίνες 50 mg/kg κατανεμημένη σε 4 δόσεις ανά 6ωρο για 6 εβδομάδες. Σε ανθεκτικό σταφυλόκοκκο δίνεται γενταμυκίνη με κεφαλοσπορίνη ή βανκομυκίνη 2 gr ενδοφλέβια σε 2 δόσεις ανά 12ωρο. Μπορεί να προκαλέσει θρομβοπενία, ρίγος, πυρετό, νεφρική και ακουστική βλάβη.
Σε ανθεκτικό σταφυλόκοκκο και στη γενταμυκίνη δίνεται μινοκυκλίνη και ριφαμπικίνη.
Σε ενδοκαρδίτιδα δίνεται βανκομυκίνη 2 gr ενδοφλέβια + γενταμυκίνη (80 mg /8ωρο) ενδοφλέβια + ριφαμπικίνη 300 mg ανά 8ωρο από το στόμα ή κεφαλοσπορίνη 12 g ημερησίως ενδοφλέβια + γενταμυκίνη + ριφαμπικίνη ως ανωτέρω για 6 εβδομάδες και γίνεται παρακολούθηση για νεφροτοξικότητα και ωτοτοξικότητα.
Σε οστεομυελίτιδα 8-12 g μεθικιλλίνη ημερησίως ενδοφλέβια σε 4 δόσεις ανά 6 ωρο μια εβδομάδα μετά την απυρεξία και μετά δίνεται 3-4 gr ημερήσια δικλοξακιλλίνη για 4-8 εβδομάδες.
Φάρμακα εναντίον των Gram-θετικών βακτηρίων:
Βανκομυκίνη
Το πρώτο γλυκοπεπτίδιο που κυκλοφόρησε. Αποτελεί την θεραπεία πρώτης γραμμής για τον ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (Methicillin-resistant S. Aureus, MRSA) καθώς και για ανθεκτικό στην αμπικιλλίνη εντερόκοκκο. Έχει πτωχή διείσδυση στον πνευμονικό ιστό και δεν ενδείκνυται για θεραπεία της πνευμονίας.
Λινεζολίδη
Είναι το πρώτο αντιβιοτικό της τάξης των οξαζολιδινονών που κυκλοφόρησε. Δρα αναστέλλοντας τη βακτηριακή πρωτεϊνοσύνθεση και είναι εγκεκριμένη για τη θεραπεία λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων. Σημαντικότερη παρενέργεια (αν και αντιστρεπτή με τη διακοπή του φαρμάκου) είναι η καταστολή του μυελού των οστών.
Δαπτομυκίνη
Κυκλικό ενέσιμο λιποπεπτίδιο. Δρα μέσω της πρόσδεσης στη βακτηρακή μεμβράνη την οποία διαπερνά με μηχανισμό εξαρτώμενο από την αντλία ασβεστίου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αθρόα εισαγωγή καλίου στο βακτηριακό κύτταρο και τον ταχύτατο θάνατό του. Κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η αύξηση των επιπέδων της κρεατινοφωσφωκινάσης.
Τιγεκυκλίνη
Ημισυνθετική γλυκυλκυκλίνη εγκεκριμένη για τη θεραπεία επιπεπλεγμένων λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων, καθώς και επιπεπλεγμένων ενδοκοιλιακών λοιμώξεων. Σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, ο έμετος και οι διάρροιες.
Βιβλιογραφία
A.F. Gillaspy, J.J. Iandolo. Staphylococcus, Encyclopedia of Microbiology (Third Edition), 2009, Pages 293-303
Υψηλής Ποιότητας Συμπλήρωμα Διατροφής για τις σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις
Τα καλύτερα προϊόντα για τις λοιμώξεις
Πατήστε, εδώ, για να παραγγείλετε τα κατάλληλα προϊόντα για τις λοιμώξεις
Η καθοδήγηση για την επιλογή των ποιων συμπληρωμάτων διατροφής, από τα ανωτέρω, είναι κατάλληλα για την ασθένειά σας θα γίνει σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό.
Διαβάστε, επίσης,
Τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα
