Ο ασθενής με δύσπνοια στα επείγοντα

Από

1 Νοεμβρίου 2014

1051

Ο ασθενής με δύσπνοια στα επείγοντα. Αντιμετωπίζοντας τη δύσπνοια στο τμήμα επειγόντων περιστατικών είναι μια πρόκληση και απαιτεί διαφοροδιάγνωση

Γράφει ο

Δρ Ιωάννης Κριαράς,

Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, MD, PhD

Ο ασθενής με δύσπνοια στα επείγοντα

Δύσπνοια είναι η αναπνευστική δυσχέρεια με ρυθμό αναπνοής >25/min και SpO2/Peripheral Capillary Oxygen Saturation/Κορεσμός οξυγόνου περιφερικών τριχοειδών < 93%. Δύσπνοια είναι η αίσθηση αδυναμίας για άνετη αναπνοή και είναι υποκειμενικό αίσθημα και χρησιμοποιούνται διάφοροι όροι, όπως δυσκολία στην αναπνοή, δίψα για αέρα και κοντή αναπνοή, καθώς και εργώδης αναπνοή.

Τύποι αναπνοής είναι η εύπνοια, η άπνοια, η ταχύπνοια, η βραδύπνοια, η υπέρπνοια και η ορθόπνοια.

Η δύσπνοια μπορεί να αφορά την εισπνοή (εισπνευστική δύσπνοια) ή την εκπνοή (εκπνευστική δύσπνοια), αλλά μπορεί να υπάρχει και στις δύο φάσεις της αναπνοής.

Παθοφυσιολογία της αναπνοής

Η ομοιόσταση του οργανισμού ρυθμίζεται από τα αέρια αίματος (PaO2/Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood/Μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, PaCO2/Partial pressure of arterial carbon dioxide/Μερική πίεση αρτηριακού διοξειδίου του άνθρακα) και την οξεοβασική ισορροπία

Η δύσπνoια είναι μια σύνθετη διεργασία που εμπλέκονται διάφοροι μηχανισμοί:

Οι μηχανο-υποδοχείς (ανώτερο αναπνευστικό, αεραγωγοί, πνεύμονες, θωρακικό τοίχωμα)
Οι χημειο-υποδοχείς (καρωτιδικό σωμάτιο, μυελός)
Ψυχογενή αίτια

Αίτια της δύσπνοιας

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια – Βρογχικό Άσθμα
Πνευμονία
Πνευμοθώρακας
Πνευμονική Εμβολή
Τραύμα
Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο
Πνευμονικό Οίδημα
Ενδοκρινολογική εκτροπή (κετοξέωση)
Αιματολογικά νοσήματα (αναιμία)
Ψυχιατρικά νοσήματα (κρίση πανικού – υστερία)
Διάταση κοιλιάς
Νευρολογικά νοσήματα (νευρομυϊκά, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο)
Τοξικολογικά

Επιδημιολογία δύσπνοιας:

Το 3,5 % των ασθενών στα επείγοντα προσέρχεται με κύριο ενόχλημα τη δύσπνοια, ενώ το 7,6% αναφέρει σχετικά ενοχλήματα (βήχας, ενόχλημα στο θώρακα)

Συχνότερα αίτια της δύσπνοιας των ασθενών που προσέρχονται στα επείγοντα είναι:

Απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας
Πνευμονία
Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας
Πνευμονική εμβολή
Παρόξυνση άσθματος

Πρέπει να γίνει άμεση αξιολόγηση της βαρύτητας της δύσπνοιας

Αξιολόγηση της βαρύτητας της δύσπνοιας

Αν υπάρχει άμεσος κίνδυνος γίνεται άμεση λήψη ιστορικού και προσπάθεια γρήγορης διάγνωσης.

Σε άμεσο κίνδυνο γίνεται πρώτα υποστήριξη και μετά εκτίμηση για:

Βατότητα αεραγωγών (αποκατάσταση, διασωλήνωση;)
FiO2/Fraction of Inspired Oxygen/Κλάσμα εισπνεόμενου οξυγόνου (προσοχή στη ΧΑΠ)
Μηχανική υποστήριξη (επεμβατική ή μη)
Θωρακικός σωλήνας (πνευμοθώρακας, πλευριτική συλλογή)
Ενδοαγγειακός όγκος (υγρά, Αιματοκρίτης)
LVEF/Left Ventricular Ejection Fraction/Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας – (ινότροπα, αντιστηθαγχικά)
Πόνος (αναλγησία)
Πυρετός, πυώδεις εκκρίσεις (αντιβιοτικά)

Εκτίμηση της κλινικής εικόνας της δύσπνοιας

Όψη πάσχοντος
Επίπεδο συνείδησης
Ταχύπνοια (ρυθμός αναπνοών >25)
SpO2< 93%
Ακροαστική εικόνα (εισπνοή, εκπνοή, σιγή)
Εργώδης αναπνοή-χρήση επικουρικών μυών
Παρεκτόπιση τραχείας
Stridor (εισπνευστικός συριγμός)
Καθιστή θέση (ορθόπνοια)
Ταχυκαρδία – βραδυκαρδία
Παράδοξος σφυγμός
Εφίδρωση

Διαφορική Διάγνωση της δύσπνοιας

¨Το βρίσκεις αν το σκεφτείς¨

Η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη, υπάρχουν πολλά αίτια, συνδυασμοί καταστάσεων, απαιτεί εμπειρία, απαιτεί θεωρητική κατάρτιση, υποδομές και μέσα.

-Ανώτερο αναπνευστικό σύστημα

Εξωθωρακική μοίρα: εισπνευστική δύσπνοια, (αρχικά -> κόπωση -> κατάρριψη)
Ξένο σώμα: τροφή, χάπι, κλπ (παιδιά, υπερήλικες, Κεντρικό Νευρικό Σύστημα)
Αγγειοοίδημα: (χείλη, γλώσσα, στοματική κοιλότητα, +/- δερματικό ερύθημα (NSAD/Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug/Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ACE inhibitors/Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors/Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτασίνης, κ.λπ)
Αναφυλαξία: τροφές, φάρμακα, δήγματα, κ.λπ
Λοίμωξη: επιγλωττίτιδα, αμυγδαλίτιδα, απόστημα
Χωροκατακτιτική εξεργασία (κακοήθεια)
Τραύμα (κάκωση, αιμορραγία)

-Πνευμονική εμβολή

Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων
Πρόσφατο χειρουργείο ή τραύμα
Ακινησία
Εγκυμοσύνη
Κακοήθεια
Αντισυλληπτικά (κάπνισμα)
Σύνδρομο υπερπηκτικότητας
Χωρίς προδιάθεση

-Αποφρακτικά νοσήματα

ΧΑΠ:

Λοίμωξη (ιογενής – μικροβιακή)
Πνευμονική εμβολή (υποψία όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία, 25% των παροξύνσεων)

Άσθμα:

Λοιμώξεις
Αλλεργιογόνα και άλλοι εκλυτικοί παράγοντες (εποχή, περιβάλλον κ.λπ)
Χρήση επικουρικών μυών, δυσκολία στην ομιλία, έντονη εφίδρωση, ανησυχία, κόπωση, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, κυάνωση

-Πνευμοθώρακας

Πνευμομεσοθωράκιο
Αυτόματος πνευμοθώρακας

Προδιαθεσικοί παράγοντες
Κληρονομικό ιστορικό
ΧΑΠ
Κάπνισμα
Κυστική ίνωση
Σύνδρομο Marfan
Πνευμονική λοίμωξη

Τραυματικός πνευμοθώρακας

-Άλλα αίτια δύσπνοιας

Λοίμωξη

Βρογχιολίτιδα
Πνευμονία

ARDS/Acute Respiratory Distress Syndrome/Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

Λοίμωξη
Σήψη
Shock
Εισπνοή τοξικών παραγόντων
Εισρόφηση
Τραύμα
Πολυμετάγγιση

Άμεση πνευμονική κάκωση – θλάση
Πνευμονική αιμορραγία

-Καρδιακά αίτια δύσπνοιας

Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
Οξεία απορύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας
Υπερφόρτωση υγρών
Συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία
Βαλβιδοπάθεια
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Υπερτασική κρίση
Αρρυθμία
Επιπωματισμός
Καρδιομυοπάθεια

Σημεία:

Ταχύπνοια
Τρίζοντες
Διόγκωση σφαγίτιδων
S3, S4 στην ακρόαση

Η οξεία απορρύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι το συχνότερο αίτιο οξείας δύσπνοιας για την ηλικία >65 ετών

Καρδιακή κάμψη υψηλής παροχής:

Αναιμία

Εγκυμοσύνη

Θυρεοτοξίκωση

Έλλειψη θειαμίνης

Καρδιομυοπάθεια:

Ιογενής

Ισχαιμική

Υπέρταση

Κατάχρηση αλκοόλ

Κοκαΐνη – αμφεταμίνες

Αναβολικά στεροειδή

Χημειοθεραπεία (ανθρακυκλίνες)

Συστηματική νόσος

Παχυσαρκία

Θυροειδοπάθεια

Εγκυμοσύνη

Γονιδιακή

Αρρυθμία:

Υπερκοιλιακή (μαρμαρυγή, πτερυγισμός)

Κοιλιακή

Διαταραχή αγωγιμότητας (2^ου, 3^ου βαθμού A-V block/Atrioventricular block/Κολποκοιλιακός αποκλεισμός)

Βαλβιδοπάθεια:

Σοβαρή Aortic Valve Stenosis/Στένωση αορτικής βαλβίδας

Σοβαρή MVI/Mitral Valve Insufficiency/Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας

Οξεία ρήξη τενόντιας χορδής μιτροειδούς βαλβίδας

Επιπωματισμός:

Τραύμα

Κακοήθεια

Ουραιμία

Φάρμακα

Λοίμωξη

Αυτοάνοσο νόσημα – Dressler (το σύνδρομο Dressler (ή σύνδρομο μετά από περικαρδιοτομή) είναι ένας τύπος δευτεροπαθούς περικαρδίτιδας, δηλαδή, φλεγμονή του σάκου που περιβάλλει την καρδιά. Εμφανίζεται, συνήθως, εβδομάδες ή μήνες μετά από έμφραγμα, καρδιοχειρουργική επέμβαση ή θωρακικό τραύμα.

-Νευρολογικά αίτια δύσπνοιας

ΑΕΕ:

Εισρόφηση (χημική πνευμονίτιδα)
Μικροβιακή πνευμονία
Νευρογενές πνευμονικό οίδημα
Άρρυθμη αναπνοή
Άπνοια

Νευρομυϊκά νοσήματα:

Σκλήρυνση κατά πλάκας
Σύνδρομο Guillain-Barre
Μυασθένεια Gravis
Πλαγία αμυοτροφική σκλήρυνση

-Τοξικά-Μεταβολικά αίτια δύσπνοιας

Οργανοφωσφορικά (εντομοκτόνα, παρασιτοκτόνα)

Αύξηση βρογχικών εκκρίσεων
Βρογχόσπασμος

Παράγωγα πετρελαίου
Paraquat (ζιζανιοκτόνο)
Σαλικυλικά:

Υπεραερισμός -> αναπνευστική αλκάλωση -> μεταβολική οξέωση+/-Οξύ Πνευμονικό Οίδημα

Πυρετός

Εμβοές

Ίλιγγος

Έμετος

Διαταραχές επιπέδου συνείδησης

CO:

Ταχύπνοια

Οξύ Πνευμονικό Οίδημα

Κεφαλαλγία

Θωρακικό ενόχλημα

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης

Μεταβολική οξέωση από τοξίνες:

Μεθανόλη (ξυλόπνευμα)

Αιθυλέν-γλυκόλη (αντιψυκτικό)

Διαβητική κετοξέωση:

Υπέρπνοια (Kusshmaul-Η αναπνοή Kussmaul (Kussmaul breathing) είναι ένας βαθύς, γρήγορος και ρυθμικός τύπος αναπνοής (υπεραερισμός), που αποτελεί επείγουσα ιατρική ένδειξη σοβαρής μεταβολικής οξέωσης) (αντιρρόπηση)

Πολυουρία-πολυδιψία

Υπεραερισμός

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης

Κοιλιακά άλγη

Σήψη:

Ταχύπνοια-κόπωση-γαλακτική οξέωση (αντιρρόπηση)

Αναιμία:

Αιμορραγία, αιμόλυση

Οξύ Θωρακικό Σύνδρομο:

Δρεπανοκυτταρική αναιμία, θωρακικός πόνος, δύσπνοια, πυρετός, Α/α θώρακος με διηθήματα

Διάφορα αίτια δύσπνοιας

Καρκίνος Πνεύμονα:

Πίεση-Απόφραξη αεραγωγών (ατελεκτασία, πνευμονία, καταστροφή παρεγχύματος, σύνδρομο άνω κοίλης)
Λεμφική διασπορά
Καρκινικά έμβολα
Πνευμοθώρακας
Πλευριτική συλλογή
Περικαδιακή συμμετοχή

Πλευριτική συλλογή

Ενδοκοιλιακά προβλήματα

Εγκυμοσύνη:

Αύξηση των Κοιλιακών εκτοπιών
Μείωση Functional Residual Capacity/Λειτουργική Υπολειμματική Χωρητικότητα
Μείωση Αιματοκρίτη
Άνωση διαφράγματος

Παχυσαρκία

Κρίση πανικού-υστερία:

Διάγνωση εξ αποκλεισμού (εισπνοές μέσα από χάρινη σακούλα)

Ιστορικό σε δύσπνοια

Εξαιρετικά σημαντικό

Δυσκολία στη λήψη, κατάσταση ασθενούς

Αξιοποίηση όλων των ατόμων που μπορεί να γνωρίζουν

Πρόσφατο ιστορικό:

Πρόδρομα συμπτώματα

Συνθήκες κάτω από τις οποίες εκδηλώθηκε το πρόβλημα

Καταστάσεις που προηγήθηκαν

Απώτερο ιστορικό:

Χρόνια νοσήματα

Συμμόρφωση με φαρμακευτική αγωγή-οδηγίες

Χρόνος εγκατάστασης της δύσπνοιας

Βαρύτητα, κλίμακες ταξινόμησης δύσπνοιας:

Borg Scale (0 – 10)–Η Κλίμακα Borg (Αξιολόγηση της Αντιληπτής Άσκησης) είναι ένα εργαλείο που αναπτύχθηκε από τον Gunnar Borg για τη μέτρηση της υποκειμενικής σωματικής προσπάθειας κατά τη διάρκεια της άσκησης. Η αρχική κλίμακα 6–20 εκτιμά τον καρδιακό ρυθμό (πολλαπλασιασμένο επί 10), ενώ η κλίμακα αναλογίας κατηγοριών 0–10 (CR10) κατατάσσει την προσπάθεια από «καμία προσπάθεια» έως «μέγιστη».

MMRC – BODE index-Ο δείκτης BODE είναι ένα αποτελεσματικό εργαλείο πολυδιάστατου συστήματος βαθμολόγησης που προβλέπει καλύτερα τη σοβαρότητα της νόσου, τις ανάγκες νοσηλείας και τον κίνδυνο θανάτου από τον FEV1/Forced Expiratory Volume in 1 Second/Βιαίως εκπνεόμενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο– (ΧΑΠ)

ΝΥΗΑ (Ι – ΙV)–Λειτουργική Ταξινόμηση της Καρδιολογικής Εταιρείας της Νέας Υόρκης. Είναι ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο ιατρικό σύστημα που ταξινομεί τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σε τέσσερις κατηγορίες (I–IV) με βάση τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων τους και τους λειτουργικούς περιορισμούς κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας. Λειτουργική Ταξινόμηση της Καρδιολογικής Εταιρείας της Νέας Υόρκης. Είναι ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο ιατρικό σύστημα που ταξινομεί τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σε τέσσερις κατηγορίες (I–IV) με βάση τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων τους και τους λειτουργικούς περιορισμούς κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας.

Θωρακικός πόνος

Τραύμα

Πυρετός

Παροξυσμική Νυκτερινή Δύσπνοια

Αιμόπτυση

Βήχας – απόχρεμψη

Φάρμακα – ουσίες

Κάπνισμα

Ψυχιατρικές καταστάσεις

Κλινικά σημεία επικινδυνότητας της δύσπνοιας

Άμεσο screening, αναζήτηση σημείων κλινικής βαρύτητας

Σημεία επικείμενης αναπνευστικής ανακοπής:

Καταστολή επιπέδου συνείδησης
Κόπωση αναπνευστικών μυών
Κυάνωση

Σημεία σοβαρής αναπνευστικής δυσχέρειας:

Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών
Διακεκομμένη ομιλία
Αδυναμία κατάκλισης
Έντονη εφίδρωση, κολλώδες δέρμα
Διέγερση, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης

Χρήση επικουρικών μυών

Άσθμα

ΧΑΠ

Ξένο σώμα

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Μαζική πνευμονική εμβολή

Πνευμονικό οίδημα

Έντονη εφίδρωση

Έντονη διέγερση του συμπαθητικού σε συνδυασμό με σοβαρή νόσο:

Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

Οξύ πνευμονικό οίδημα

Status asthmaticus

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης

Διέγερση ή ληθαργικότητα:

Υποξυγοναιμία

Υπερκαπνία

Φάρμακα

Τοξίνες

Υπογλυκαιμία

Σήψη

Κλινική αξιολόγηση

1. Αξιολόγηση κινδύνου

2. Υποστήριξη

3. Διάγνωση:

RR: η συχνότητα αναπνοών δεν είναι πάντα αντίστοιχη της βαρύτητας της υποκείμενης κατάστασης

Οξυμετρία: Οι τιμές μπορεί να είναι αναξιόπιστες κάτω από συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις (υποθερμία, shock, δηλητηρίαση από CO, μεθαιμοσφαιριναιμία)

Φυσιολογικές τιμές > 95%
Παχύσαρκοι, βαρείς καπνιστές 92-95%
Χρόνια νοσήματα, τιμές αναφοράς < 90%, αξιολόγηση μεταβολής

Αναπνευστικό

Παθολογική ακροαστική εικόνα:

Stridor (εισπνευστικός συριγμός) = απόφραξη αεραγωγού

1. εισπνοή: οροφάρυγγας, εξωθωρακική μοίρα τραχείας, ενεργοποίηση εισπνευστικών βοηθητικών μυών

2. εκπνοή +/- εισπνοή: ενδοθωρακική μοίρα τραχείας, ενεργοποίηση εκπνευστικών +/- εισπνευστικών μυών

Συριγμός: απόφραξη κάτω από την τραχεία, γενικευμένος ή εντοπισμένος

Τρίζοντες: υγρό στις κυψελίδες, γενικευμένοι ή εντοπισμένοι

Μείωση Αναπνευστικού Ψυθιρίσματος: σοβαρή απόφραξη, περιορισμός (+ υποδυναμικού τύπου), γενικευμένη ή εντοπισμένη

Κυκλοφορικό

Δύσπνοια + Υπόταση = επικίνδυνος συνδυασμός

Διαταραχή ρυθμού: αιτία ή συνέπεια του προβλήματος

S3=συστολική δυσλειτουργία της AK (ADHF-Acute decompensated heart failure-οξεία μη αντιρροπύμενη καρδιακή ανεπάρκεια)

S4= το ίδιο σε srtain της ΑΚ (AVS-Aortic valve stenosis-στένωση αορτικής βαλβίδας,-Υπερτορφική μυοκαρδιοπάθεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, οξεία ανεπάρκεοα μιτροειδούς)

Διόγκωση σφαγίτιδων: επιπωματισμός (ηπατοσφαγιτιδικό σημείο)

Παράδοξος σφυγμός = κάμψη της Δεξιάς Καρδιάς (σοβαρή κρίση βαλβιδοπάθειας, μαζική πνευμονική εμβολή, περιοριστική παθολογία περικαρδίου) Εισπνοή -> μείωση της διατοιχωματικής πίεσης στη ΔΚ -> αυξημένη πλήρωση ΔΚ -> πρόπτωση ΜΚΔ αριστερά -> μείωση προφορτίου ΑΚ -> πτώση της συστολικής πίεσης στην εισπνοή (μεταβολή ΑΠ > 10mmHg, όχι εκ των ων ουκ άνευ συνθήκη)

Περιφερικά οιδήματα

Βοηθητικές εξετάσεις για τη διάγνωση δύσπνοιας

Οι διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να παραγγέλλονται με βάση το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης

Τυχαίες εξετάσεις χωρίς τη λογική της διαφορικής διάγνωσης μπορεί να παραπλανήσουν και να καθυστερήσουν την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας

Η συστηματική χρήση περισσότερων εξετάσεων για τη διερεύνηση της δύσπνοιας, δε βελτιώνει την πιθανότητα διάγνωσης περισσότερο από την σωστή κλινική εκτίμηση και την εστιασμένη προσέγγιση

-Ακτινογραφία Θώρακα

Ρουτίνα

Προσοχή:

Οξεία Απορρύθμιση Καρδιακής Ανεπάρκειας: καθυστέρηση, 20% μη διαγνωστική

Πνευμονία: αν πρώιμα, σε υπογκαιμία, -> μη διαγνωστική

Πνευμοθώρακας: λήψη σε εκπνοή, αν υπό τάση με χαρακτηριστική κλινική εικόνα -> πρώτα παρέμβαση

ΧΑΠ – Άσθμα: air trapping (παγίδευση αέρα). Σε μέτριας βαρύτητας έξαρση, συχνά φτωχά ευρήματα

-Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Αρρυθμία

Ισχαιμία: ST αλλαγή

Προσοχή, σε Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου, το αρχικό Ηλεκτροκαρδυογράφημα είναι:

0% αρνητικό
33% θετικό

Πνευμονική εμβολή: strain Δεξιάς κοιλίας

Περικαρδιακή συλλογή: χαμηλά δυναμικά, ηλεκτρικές εναλλαγές (προσοχή σε εμφύσημα, πνευμοθώρακα)

Αν υπάρχει προηγούμενο ΗΚΓ, συγκριτική εκτίμηση

-Καρδιακοί βιολογικοί δείκτες

Τροπονίνη, CPK-MB/creatine phosphokinase-MB/κρεατινοφωσφοκινάση-μυοκαρδίου

Υποστηρίζουν την διάγνωση του Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου

Προσοχή, αρχικά συχνά αρνητικοί

Διαδοχικές μετρήσεις -> καθυστέρηση

Όχι απόλυτη ειδικότητα, αυξημένοι σε:

Πνευμονική Εμβολή

Σήψη

Περικαρδίτιδα

Μυοκαρδίτιδα

Λήψη κουμαρινικών

Νεφρική ανεπάρκεια

Η μέτρηση επηρεάζεται από μονοκλωνικά αντισώματα και το ρευματοειδή παράγοντα

BNP/Brain Natriuretic Peptide/Νατριουρητικό Πεπτίδιο Εγκεφάλου, pro-BNP/Prohormone brain natriuretic peptide/Προορμόνη νατριουρητικό πεπτίδιο εγκεφάλου, NT-proBNP/N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide/Ν-τελικό άκρο του προορμόνης του νατριουρητικού πεπτιδίου του εγκεφάλου

BNP:

De novo σύνθεση

Ασταθέστερο μόριο

Βιολογική δράση

BNP, NT pro-BNP:

Η αύξηση όγκου ή πίεσης έχει σαν αποτέλεσμα αύξηση της παραγωγής του

Φυσιολογικά παράγεται στους υγιείς κόλπους

Σε καρδιακή ανεπάρκεια μεταφέρεται η παραγωγή στις κοιλίες

Σημαντική αύξηση των BNP, NT pro-BNP αν η αύξηση > 30% από την φυσιολογική τιμή σε καρδιακή ανεπάρκεια

Καλή πρόγνωση αν τιμή εξόδου των BNP, NT pro-BNP είναι μικρότερη της τιμής εισαγωγής

Ισχυροί ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες νοσηρότητας-θνητότητας σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, Πνευμονική Εμβολή, Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

D-Dimers

Υποψία Πνευμονικής Εμβολής

Όχι παθογνωμονικό

Αυξάνει σε:

Σήψη

Κακοήθεια

Πρόσφατο χειρουργείο

Τραύμα

Μεγάλη Ηλικία

Εγκυμοσύνη

Αέρια αίματος

Αρτηριακό:

Περιορισμένη αξία στη διάγνωση της οξείας δύσπνοιας

Οξυμετρία (άμεση, εύκολη)

Φλεβικό:

PCO2

Διττανθρακικά

Γαλακτικό οξύ

End Tidal CO2-Τελοεκπνευστικό διοξείδιο

Οξεία δύσπνοια + υπέρπνοια

Χαμηλό PCO2 = αρχική φάση

Φυσιολογικό ή αυξημένο PCO2 = προάγγελος αναπνευστικού arrest

Καπνογραφία

Δυναμική καταγραφή

Άμεση αξιολόγηση θεραπευτικού αποτελέσματος, πρόγνωσης

Υπερηχογράφημα

Bedside (πρέπει να υπάρχει δυνατότητα το υπερηχοχράφημα να γίνεται δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς)

Διαφορική διάγνωση αναπνευστικής-καρδιακής δύσπνοιας

Καρδιά:

LVEF, RVEF/Right Ventricular Ejection Fraction/Κλάσμα εξώθησης δεξιάς κοιλίας
Επιπωματισμός

Θώρακας

Πνευμοθώρακας
Πλευριτική συλλογή
Πνευμονία

Κάτω κοίλη φλέβα

collapsibility<50% -> Οξεία Κρδιακή Ανεπάρκεια

CT Θώρακος

Μπορεί να διαγνώσει πολλά προβλήματα

Συχνά μπορούν να διαγνωστούν χωρίς την αξονική τομογραφία θώρακος

Μειονεκτήματα:

Δεν είναι απλή (διαθεσιμότητα, μεταφορά, χρόνος)

Παρενέργειες από το σκιαγραφικό (Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια, αλλεργία)

Προτιμότερη από V/Q scan/Ventilation/Perfusion scan/Σάρωση αερισμού/αιμάτωσης

Σε επιλεγμένα περιστατικά

Λειτουργικές δοκιμασίες αναπνευστικού

PEFR/Peak Expiratory Flow Rate/Μέγιστη ταχύτητα εκπνευστικής ροής:

Χρήσιμο για την διάκριση αναπνευστικών – καρδιακών αιτίων.

Εκτίμηση του βαθμού βρογχοστένωσης

Σοβαρή όταν μειώνεται στο 50% από το standar (αν είναι γνωστό)

Αν < 25% -> υπερκαπνία

PFTs/Pulmonary Function Tests/Δοκιμές πνευμονικής λειτουργίας:

Bedside

Απόφραξη

Περιορισμός

Μεικτό σύνδρομο

NIF/Negative Inspiratory Force/Αρνητική Εισπνευστική Δύναμη:

Περιοριστικού -Υποδυναμικού τύπου παθολογία

Αν NIF < 30cm H2O ή FVC <20ml/kg, εισαγωγή στην ΜΕΘ

Επείγουσα αντιμετώπιση σε δύσπνοια

Σε επείγουσες καταστάσεις η προσπάθεια υποστήριξης-θεραπείας και διάγνωσης, ξεκινάει ταυτόχρονα.

Αρχικές παρεμβάσεις:

Χορήγηση Ο2

Επείγουσα εξέταση για εκτίμηση άμεσα ανατασσόμενων αιτίων:

Εκτίμηση αεραγωγού (υλικό που εμποδίζει τον αερισμό)

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Επιπωματισμός

Ενδοφλέβιος καθετήρας – εργαστηριακά

Οξυμετρία

Στις επείγουσες καταστάσεις, η ταυτόχρονη με την προσπάθεια διάγνωσης εφαρμογή θεραπείας, πολλές φορές ευνοεί την διάγνωση (εκ του αποτελέσματος)

Παραδείγματα:

Η σημαντική βελτίωση μετά από χορήγηση βρογχοδιαστολής δηλώνει βρογχόσπασμο

Η άμεση βελτίωση της οξυγόνωσης και της δύσπνοιας μετά από χορήγηση χαμηλής ροής Ο2, δηλώνει διαταραχή V/Q

Η άμεση ανταπόκριση στη διουρητική θεραπεία, δηλώνει καρδιακή κάμψη

Οξυγονοθεραπεία

Το Ο2 χορηγείται για την διόρθωση της υποξυγοναιμίας και όχι της δύσπνοιας

Το Ο2 είναι ισχυρό και άμεσα διαθέσιμο βοήθημα για όλες τις περιπτώσεις που το SpΟ2 είναι χαμηλό ασχέτως της υποκείμενης αιτίας

Μέτρια δύσπνοια με οριακό SpO2 σε FiO2 21%: είναι αρκετά 2 lt/min με ρινική κάνουλα

Σε σοβαρή δύσπνοια και χαμηλό SpO2: το FiO2 μπορεί να φτάσει σε 100% με μάσκα Venturi (πραγματικό 85%)

Στη ΧΑΠ το FiO2 μπορεί να είναι τόσο ψηλό, όσο χρειάζεται για να έχουμε SpO2 > του 90% (επιθυμητό 90-94%), άσχετα από την άνοδο του PaCO2 και την καταστολή της αναπνοής. Εφαρμόζεται πριν την απόφαση για μηχανική υποστήριξη

Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής

Η απόφαση για εφαρμογή μηχανικής αναπνοής (επεμβατική ή μη), βασίζεται στην αξιολόγηση της κλινικής εικόνας και όχι των εργαστηριακών ευρημάτων

Η μηχανική αναπνοή:

Βελτιώνει τον κυψελιδικό αερισμό

Μειώνει το έργο της αναπνοής

Επιστρατεύει τις κυψελίδες (recruitment)

Βελτιώνει την αιμοδυναμική κατάσταση

Μη επεμβατικός αερισμός

C-PAP/Continuous Positive Airway Pressure/Συνεχής θετική πίεση αεραγωγών
BiPAP/Bi-level Positive Airway Pressure/Θετική πίεση αεραγωγών δύο επιπέδων
Συνήθως, εφαρμόζεται πριν την διασωλήνωση
Καλλίτερα αποτελέσματα σε XAΠ, Οξεία απορύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας
Λιγότερο καλά σε σοβαρή οξεία παρόξυνση Άσθματος και καταστάσεις που δεν ανταποκρίνονται γρήγορα στην θεραπεία (ARDS, πνευμονία)

Διακίνηση του ασθενούς από τοΤΕΠ

Εξαρτάται από:

Κλινική κατάσταση

Αρχική διάγνωση

Εκτίμηση κινδύνου

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας-Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας:

Ασθενείς με σοβαρή νόσο και κίνδυνο για οξεία επιδείνωση, που έχουν ανάγκη στενής παρακολούθησης

Εισαγωγή σε κλινική:

Ασθενείς με πιο ελαφριά κλινική κατάσταση που δεν ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στην εφαρμοσθείσα θεραπεία

Εξιτήριο:

Σταθεροί ασθενείς στους οποίους η διερεύνηση απέκλεισε σοβαρή νόσο και είναι χαμηλού ρίσκου για σοβαρή επιπλοκή

Πρέπει να έχουν: